Туберкулема нижней доли правого легкого

Размещено на http://www.allbest.ru/

Министерство здравоохранения РБ

Гродненский государственный медицинский университет

История болезни

Интерн:

Асанович Б.И.

Гродно, 2014 год

Паспортная часть:

- Ф.И.О.;

- Возраст: 05.04.1966 г. - 48 лет;

- Пол: мужской;

- Образование: среднее специальное;

- Профессия: рабочая;

- Занимаемая должность: сварщик;

- Место работы: г. Новогрудок;

- Диагноз: туберкулема нижней доли правого легкого S6, БК-. Состояние после резекции (05.09.2014);

- Сопутствующие заболевания: хронический гепатит не уточненный, минимальная активность, болезнь Маделунга.

Жалобы: Больной жалоб не предъявляет.

История настоящего заболевания. Считает себя больным с июля 2014 года, когда при проведении профилактической флюорографии были выявлены изменения на флюорограмме. С 05.09.2014 по 17.09.2014 находился в торакальном отделении. 05.09.2014 была произведена резекция в S6, торакотомия. Гистологически - туберкулема. В прошлом туберкулезом не болел. Направлен в УЗ ГОКЦ «Фтизиатрия».

История жизни больного. Родился в Новогрудке в 1966 году. В школу пошел в 7 лет, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал. Перенесенные детские болезни не помнит. Учеба в школе давалась нормально. Образование среднее специальное.

Семейный анамнез: не женат.

Наследственность не отягощена.

Бытовой анамнез: проживает в доме со всеми удобствами.

Питается регулярно 3 раза в день, горячей пищей в достаточном количестве.

Привычные интоксикации: курит с 18 лет по одной пачке сигарет в день, после начала заболевания ограничивает себя в курении (одна пачка на 2-3 дня), спиртные напитки употреблял до начала заболевания в большом количестве, употребление наркотиков отрицает.

Аллергический анамнез: аллергические реакции на лекарственные препараты, продукты питания, запахи - отрицает.

Эпидемиологический анамнез: хронический гепатит не уточненный, минимальная активность. Дизентерию, брюшной тиф, малярию, холеру, сальмонеллез, венерические заболевания - отрицает. Данные о результатах туберкулиновых проб (Манту) не помнит. В контакте с инфекционными больными и животными не находился. Гемотрансфузии не производились. Санация зубов не производилась.

Настоящее состояние больного:

1) Общее состояние. Общее состояние удовлетворительное, положение активное, сознание ясное, выражение лица обычное, телосложение нормостеническое. Рост 167 см. Вес 66 кг. Температура тела 36,7 С. Кожные покровы чистые, бледные, умеренной влажности. Видимые слизистые розового цвета. Подкожно-жировая клетчатка умеренно выражена, толщина кожной складки на уровне пупка 1,5 см. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Мышцы средней степени развития, тонус нормальный, при пальпации безболезненный. Суставы не деформированы, безболезненны. Активная и пассивная подвижность в суставах в полном объеме;

2) Органы дыхания. Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки нормостеническая. Обе половины участвуют в дыхании одинаково, тип дыхания грудной. Частота дыхания 17 уд./мин, средней глубины, ритм дыхания правильный. Грудная клетка эластичная, при пальпация безболезненна. Сравнительная перкуссия, ясный лёгочной звук, голосовое дрожание нормальное, одинаковое с обеих сторон. Бронхофония одинаковая с обеих сторон:

3) Сердечнососудистая система. Пальпация: верхушечный толчок пальпируется в 5 м/р. Пульс одинаковый на обеих руках, полный, нормального напряжения, 76 ударов/мин. Ритм правильный, равномерный. Перкуссия сердца и сосудистого пучка: правая граница относительной сердечной тупости: 3 м/р по правому краю грудины, 4м/р 1 см. кнаружи от правого края грудины. Левая граница: 3 м/р 2 см. кнаружи от левого края грудины, 4 м/р 2 см. внутри от l. mediaclavicularis, 5 м/р 1.5 см. внутри от l. mediaclavicularis. Верхняя граница на уровне 3-го ребра. Ширина сосудистого пучка 5 см. Аускультация сосудов: тоны сердца ритмичные, ясные;

4) Органы пищеварения. Запах изо рта обычный. Губы: цвет нормальный, сухие. Слизистая оболочка рта розового цвета. Язык влажный, не обложен;

5) Мочевыводящая и половая система. Мочеиспускание свободное, безболезненное, не учащенное. Почки не пальпируются, область их безболезненна, симптом поколачивания справа и слева отрицательный;

6) Эндокринная система. Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная;

7) Нервно-психическая сфера и органы чувств. Отдает себе отчет о своих поступках и чувствах, общителен, речь без отклонений. Продолжительность сна - 7-8 часов в сутки, засыпает быстро, по ночам не просыпается. Головные боли отрицает, слух и зрение в норме. Ассиметрию лица, сглаженности носогубной складки, отклонения языка в сторону нет. Зрачки синхронно двигаются, реакция на свет и аккомодацию одинаковая, нормальная. Движения координированные, уверенные. Патологических рефлексов не выявлено, сухожильные рефлексы без особенностей. Болевая, тактильная и термическая чувствительность сохранена. В позе Ромберга устойчив.

Данные лабораторных исследований.

Общий анализ мочи №10 от 18.09.2014:

- Цвет - соломенно-желтый;

- Мутность - прозрачная;

- Реакция - кислая;

- Относительная плотность 1006;

- Белок - нет;

- Глюкоза - отрицательная;

- Лейкоциты - 0-1 в поле зрения.

Общий анализ крови №1:

- Эритроциты - 4.40;

- Гемоглобин - 139;

- Гематокрит- 0.41;

- Тромбоциты - 195;

- Лейкоциты - 7.70;

- Эозинофилы - 2;

- Нейтрофилы: палочкоядерные - 4, сегментоядерные - 73, лимфоциты - 16, моноциты - 5.

Биохимический анализ крови от 22.09.2014:

- Общий белок - 79;

- Мочевина - 4.2;

- Креатинин - 72;

- Билирубин общий - 12.4;

- АСат - 29;

- АЛат - 37;

- Холестерин общий - 3.2;

- Триацилглицериды - 0.86.

Бактериоскопия:

- 18.09.2014 №1626 микобактерии туберкулеза не обнаружены;

- 19.09.2014№13676 микобактерии туберкулеза не обнаружены;

- 24.09.2014№1669 микобактерии туберкулеза не обнаружены;

- 23.09.2014 Р. Микропроципитации отрицательная;

- 23.09.2014 №32264 ИФА ВИЧ отрицательный;

- 22.09.2014 р. Манту с 2ТЕ - 6 мм.

Обзорная рентгенограмма грудной клетки №1573от 18.09.2014г. снимок за 25.07.14: в правом легком в области 5 ребра определяется участок округлой формы. Левое легкое без особенностей. Может быть при туберкулеме в нижней доле правого легкого. УЗИ №1397 от 30.09.2014: в плевральной полости свободной жидкости нет.

Диагноз туберкулеза и его обоснование.

На основании: анамнеза жизни - курит с 18 лет по одной пачке сигарет в день. Обзорная рентгенограмма грудной клетки №1573от 18.09.2014 г. снимок за 25.07.14. Заключение: в правом легком в области 5 ребра определяется участок округлой формы. Левое легкое без особенностей.

Выставлен диагноз - туберкулема нижней доли правого легкого БК.

Дифференциальный диагноз: при дифференциальной диагностике круглых инфильтратов от доброкачественных опухолей следует руководствоваться следующим: тень туберкулёзного инфильтрата менее резко отграничена от окружающей легочной ткани, нередко наличие очаговых теней вокруг инфильтрата, наличие изменений гемограммы, характеризующих воспалительный процесс (не всегда), локализация патологического круглого образования в передних сегментах лёгкого (III, IV, V) больше говорит в пользу наличия доброкачественной опухоли. Трудней дифференцировать доброкачественные опухоли от туберкулемы. Стабильно устойчивое клиническое состояние наблюдают и при туберкулемах и при доброкачественных новообразованиях, наличие известковых отложений в туберкулеме также не может являться отличительным её признаком, например от хондромы. Аденомиоз: обращают на себя внимание некоторые отличия в рентгенологической картине туберкулемы и ограниченного аденомиоза. Последний характеризуется наличием чаще в 3-м, 4-м, 5-м сегментах и в нижней доле легкого единичного фокуса диаметром от 1 до 5-6 см. Контуры его неровные, бугристые, с выпячивания, подобно «пламени костра». Фокусная тень неоднородная, иногда мелкоячеистой структуры (симптом Муара).

Рост опухоли медленный и не сопровождается образованием метастазов во внутригрудные лимфатические узлы. При прогрессировании процесса в средних и нижних отделах легких образуются новые сливающиеся между собой очаги и фокусы. Окончательный диагноз: туберкулема нижней доли правого легкого БК.

Лечение включает: туберкулез эндокринный инкапсулированный

- Рифампицин (Р) - препарат первого ряда. Оказывает выраженное бактериоцидное и бактериостатическое действие. Его действие основано на ингибировании ДНК-зависимой РНК-полимеразы. Действует на внутриклеточные и внеклеточные формы. Побочные эффекты: гепатотоксичен;

- Пиразинамид(П) - назначается при сохраненной чувствительности к изониазиду для повышения эффективности. Препарат хорошо проникает в очаги туберкулезных поражений.

Прогноз возможен благоприятный исход при условии проведения адекватной терапии и соблюдении больного всех предписаний. Возможно формирование очага уплотнения, что не будет влиять на самочувствие и трудоспособность пациента.

Дневник:

- 07.10.2014. Жалоб нет. Общее состояние удовлетворительное. Температура - 36,7. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. При аускультации дыхание везикулярное, ритмичное, ЧДД-16 мин. Тоны сердца ритмичные. PS 78 ударов в минуту, удовлетворительных качеств. АД 120/80 мм. рт. ст. Язык влажный, у корня обложен белым налетом. Живот не вздут, мягкий, при пальпации безболезненный. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Жалоб на субъективные ощущения, связанные с приемом препаратов нет. Объективных признаков непереносимости не выявлено. Живот мягкий, безболезненный;

- 08.10.2014. Общее состояние удовлетворительное, жалоб нет. Кожные покровы чистые. Периферических отеков нет. Дыхание в легких везикулярное. ЧД 17/мин. Сердечные тоны ритмичные, ясные. АД - 130/80. Пульс - 73 удара в минуту. Аппетит нормальный. Живот мягкий, безболезненный. Стул 1 раз в сутки. Симптом поколачивания отрицательный, мочеиспускание в норме.

Размещено на Allbest.ru