Восстановление(реставрация) и пломбирование зубов современными материалами и технологиями

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Отчёт

О проделанной работе врача-стоматолога ГБУЗ «СОКСП» Пасько Сергея Борисовича

Отчет составил

Врач стоматолог ЛХО №4 Пасько С.Б.

Отчет проверила

Заведующая ЛХО №4 Сигачева Л.А.

Отчет проверила

Главный врач ГБУЗ «СОКСП» Шухорова Ю.А.

(за 2011-2012-2013 года.)



В феврале 2010 года я был принят на работу в ММУ Стоматологическую поликлинику № 4 г. Самары в лечебно-хирургическое отделение на должность врача-стоматолога.

1 ноября 2013 года произошла реорганизация ГБУЗ СО «ССП№4» в форме присоединения к ГБУЗ «СОКСП».

Поликлиника является базой для занятий и прохождения пропедевтики студентов стоматологического факультета СамГМУ. Поликлиника служит базой и для обучения врачей-интернов. В настоящее время учреждение работает в условиях обязательного медицинского страхования, а также оказывает платные услуги населению.

Оплата за лечение производится пациентами по утверждённому прейскуранту. кариес пародонт лечение пломбирование

На договорных условиях отделения поликлиники оказывают стоматологическую помощь рабочим и служащим промышленных предприятий и учреждений города Самары.

Поликлиника оказывает все виды амбулаторной стоматологической помощи. Приём пациентов осуществляется в две смены с 8.00 до 20.00 часов. В выходные и праздничные дни необходимая стоматологическая помощь оказывается дежурными врачами с 9.00 до 18.00. Существует предварительная запись к врачу по телефону и интернету. Помощь нетранспортабельным пациентам осуществляется врачом, вызванным на дом.

На сегодняшний день государственное учреждение здравоохранения «Самарская областная клиническая стоматологическая поликлиника» - это крупнейшее в Самарском регионе специализированное лечебное учреждение, оказывающее высококвалифицированную стоматологическую помощь жителям Самарской губернии. ГБУЗ СОКСП является центральным учреждением по организационно-методической и консультативной работе для всех стоматологических учреждений области и осуществляет координацию мероприятий по профилактике и лечению основных стоматологических заболеваний. Это единственное государственное учреждение высшей категории в Самарской области, которое оказывает амбулаторную стоматологическую помощь на уровне современных мировых стандартов.

Прием пациентов ведут 5 лечебно - хирургических отделений, 4 ортопедических отделения и 2 зуботехнических лаборатории, 1 ортодонтическое отделение, 1 профилактическое отделение на базе центра стоматологического здоровья. В поликлинике имеются пародонтологические кабинеты для лечения заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта.

Рентгенологические кабинеты оснащены аппаратом для панорамной рентгенографии, дентальным аппаратом 5Д-2 для проведения внутриротовой R-графии, так же есть дентальный компьютерный томограф Kodak 9000.

Для обработки инструментария имеется центральное стерилизационное отделение, где проводится стерилизация с контролем качества.

В настоящее время ГБУЗ СОКСП - это современное медицинское учреждение, где трудится профессиональная, творческая и инициативная команда, коллектив единомышленников, которые постоянно совершенствуют свой профессионализм, осваивая все лучшее и новое. Тесное и плодотворное сотрудничество поликлиники с кафедрами СамГМУ положительно сказывается на работе учреждения: позволяет не только готовить специалистов высокого уровня, оттачивать мастерство с опытными врачами - педагогами, но и интенсивно внедрять в лечебный процесс новейшие технологии. Междисциплинарная интеграция является приоритетным направлением в работе Самарской областной клинической стоматологической поликлиники, и это является заслугой творческого союза практического здравоохранения и науки.

Красивая улыбка сегодня - это не только уверенность в себе при общении с окружающими вас людьми, но и показатель вашего здоровья. Поэтому ГБУЗ СОКСП представляет полный спектр услуг амбулаторной стоматологической помощи - от профилактики до протезирования. Благодаря непрерывному обучению, врачи поликлиники владеют всеми технологиями, которые используются в мировой стоматологической практике. Командный подход при планировании и проведении лечения позволяет оказывать качественную, оперативную стоматологическую помощь. Врачи поликлиники владеют множеством различных способов, позволяющих достичь «голливудского» эффекта (так называемая эстетическая стоматология): всевозможные виниры, дентальная имплантация, протезирование на микрозамках, аквапилинг, фото и лазерное отбеливание.

За внедрение в работу поликлиники прогрессивных технологий в диагностике и лечении больных ГУЗ СОКСП в 2003 году была награждена почетным Кубком «Гран-при Еффи», а в 2006 году коллектив поликлиники одержал победу в Международном конкурсе за высокое качество оказания стоматологической помощи населению и завоевал высокую награду - золотую медаль «Европейское качество».

Я работаю в лечебно - хирургическом отделении №4 поликлиники на терапевтическом приёме. Кабинет, в котором я веду прием стоматологических больных, соответствует санитарно-гигиеническим нормам. Моё рабочее место оснащено стоматологической установкой «Performer» (США), электроодонтометром, апекслокатером, диатермокоагулятером. Имеется холодная и горячая вода, необходимый инструментарий, набор современных отечественных и импортных анестетиков и пломбировочных материалов.

Нагрузка на приеме складывается из первичных талонов и повторных больных.

Я работаю по принципу максимального количества санаций при первом посещении.

Основными задачами на приеме являются:

1. Оказание квалифицированной помощи населению.

2. Проведение санитарно-просветительной работы, обучение гигиене полости рта.

3. Профилактика стоматологических заболеваний.

4. Конечным результатом работы должна являтся полная санация каждого пациента.

Критерием оценки работы врача являются качественные показатели.

В нашей поликлинике они базируются на:

1)применении современных методов диагностики и лечения;

2) применении современных материалов для пломбирования кариозных полостей и корневых каналов;

3) процентах санированных больных от первично обратившихся;

4) качественном пломбировании корневых каналов при лечении осложнённых форм кариеса;

5) сроках сохранности пломб.

Таблица № 1 Количественные показатели работы врача-стоматолога Пасько Сергея Борисовича на терапевтическом приёме

Показатели работы	2011 год	2012 год	2013 год
Количество отработанных часов	1399	1407	1405
Посещений всего	1618	1920	1856
Первичные посещения	534	635	612
Пломб всего	1489	1471	1520
По поводу не осложнённого кариеса	1100	1109	1097
По поводу осложненного кариеса	389	362	423
Санаций	414	502	473
Трудовых единиц	4854	5720	5567
Вылечено пульпитов в 1 сеанс	279	284	325

Из таблицы видно, что наибольший процент заболеваний полости рта приходится на кариес. Количество пульпитов вылеченных в 1 сеанс растёт с каждым годом. Высокая интенсивность кариеса (КПУ 5-6) характерна и для нашей области, поэтому так важно вовремя диагностировать и правильно выбирать наиболее рациональные методы лечения.

Таблица № 2 Качественные показатели работы врача-стоматолога Пасько Сергея Борисовича на терапевтическом приёме

Качественные показатели работы	2011 год	2012 год	2013 год
Число посещений в час	1,16	1,36	1,36
Запломбировано зубов в час	1,06	1,045	1,05
Санаций в час	0,3	0,36	0,34
% санированных от первично обратившихся	77	79	77
Соотношение не осложнённого кариеса к осложненному	2,82	3,06	2,7

Анализируя данные таблиц можно отметить, что улучшаются или по некоторым позициям остаются стабильными качественные и количественные показатели. Так например, уменьшается количество пациентов с осложнённым кариесом.

Рост основных показателей удалось достичь за счёт современного оборудования , различной диагностической аппаратуре, путем применения современных качественных пломбировочных материалов, правильным методам препарирования кариозных полостей, использования профилактических мероприятий.

Из методов диагностики начальных форм кариеса в поликлинике применяется метод визуального исследования при естественном и дополнительном освещении: после удаления мягкого зубного налёта и высушивания поверхности эмали зубов хорошо видны подповерхностные меловидные или пигментированные пятна.

Ведущим фактором начала кариозного поражения и заболеваний пародонта являются зубные отложения. Поэтому я на своем приеме провожу профессиональную гигиену полости рта пациентам и рекомендую повторять им данную процедуру 1 - 2 раза в год. Профессиональную гигиену полости рта самое действенное средство в профилактике кариеса и заболеваний пародонта.

Для местного воздействия при начальных формах кариеса использую один из методов реминерализующей терапии:

· Методика Леуса - Боровского - чередование аппликаций 10% раствора глюконата кальция в течение 20 минут с аппликацией 2% раствора фторида натрия на 2-3 минуты через день в течение 20-30 дней;

· Аппликации 4% раствора ремодента;

· Аппликации фтористого лака или препарата Fluocal Solute - Septodont (фторпротектор) по одной процедуре в неделю в течение месяца;

· Аппликация фторосодержащих гелей.

· Глубокое фторирование с использованием препарата «Глуфторед» и «Эмали герметизирующего «ликвида».

Кроме этого, даю рекомендации пациентам по поводу гигиены полости рта и выбору средств ухода за полостью рта. Профилактика кариеса зубов осуществляется на протяжении всей жизни человека. Здоровый образ жизни включает соблюдение гигиены полости рта, рациональное питание, устранение вредных привычек и действия неблагоприятных факторов внешней среды.

В основе рекомендаций по уходу за полостью рта лежит положение, что эффективная гигиена полости рта возможно лишь при регулярной чистке зубов и очищение всех поверхностей.

Наиболее распространенной классификацией является клинико-анатомическая, которая учитывает глубину распространения кариозного процесса:

кариес зубов в стадии пятна;

фиссурный кариес;

поверхностный кариес;

средний кариес;

глубокий кариес.

Анатомическая классификация полостей по Блэку, учитывающая поверхность локализаций очага поражения:

1 класс - локализация кариозных полостей в области естественных фиссур моляров и премоляров, в слепых ямках резцов и моляров.

2 класс - на боковых поверхностях моляров и премоляров.

3 класс - на боковых поверхностях резцов и клыков без нарушения целостности режущего края.

4 класс - на боковых поверхностях резцов и клыков с нарушением целостности угла и режущего края коронки.

5 класс - в пришеечной области.

6 класс - полости расположенные на вершинах бугров моляров и премоляров, а также на режущих краях резцов и клыков.

При лечении поверхностного среднего и глубокого кариеса использую оперативно-восстановительный метод, который складывается из инструментальной обработки кариозной полости с последующим восстановлением анатомической формы зуба пломбировочным материалом.

Основные принципы и последовательность местного лечения кариеса:

Обезболивание. Выбор метода обезболивания определяется клиническими и индивидуальными особенностями больного. На рабочем месте имеются как отечественные (лидокаин), так и импортные анестетики.

В настоящее время широко использую карпульные анестетики: Ultracain D-S; Ultracain D-S forte; Убистезин 3%; Артифрин, Артифрин форте и другие. Основными достоинствами анестетиков с вазоконстрикторами являются:

1) Уменьшается токсичность анестетика за счёт устранения сосудорасширяющего действия ряда препаратов, так как замедляется процесс всасывания;

2) Удлиняется и углубляется анестезия вследствие уменьшения скорости поступления местного анестетика в кровоток и создания депо лекарственного вещества в области его введения;

3) Пролонгирующий эффект сосудосуживающих средств позволяет уменьшить количество вводимого анестетика;

4) Уменьшается обильность кровотечения.

При применении анестетиков, содержащих вазоконстрикторы (ВК), учитываю противопоказания:

1) Декомпенсированные формы сердечно-сосудистой патологии, тахикардия, гипертоническая болезнь;

2) Патология эндокринной системы (тиреотоксикоз, сахарный диабет);

3) Нефропатия;

4) У лиц, принимающих ингибиторы моноаминоксидазы (МАО), трициклические антидепрессанты, гормоны щитовидной железы, средства, блокирующие бета-адренорецепторы.

Препаратом выбора в таких случах являются «Ultrakain-D», не содержащих вазоконстрикторов.

В целом же в каждой конкретной ситуации, для полного обезболивания использую один из следующих методов:

1) Инфильтрационное обезболивание;

2) Региональную проводниковую анестезию;

3) Интралигаментарную анестезию;

4) Интрасептальную анестезию;

5) Внутрипульпарную анестезию;

6) Внутрикостная анестезия (по показаниям).

В настоящий период мы можем твердо сказать, что решена проблема лечения зубов без боли. Применяемые обезболивающие препараты на основе артикаина снимают болевые ощущения как при лечении кариеса любой локализации и глубины полости, так и всех форм пульпита. Эффективность приближается к 100%. На верхней челюсти применяются в основном инфильтрационная анестезия в области верхушки корня. На нижней челюсти наибольший эффект достигается проводниковой анестезией.

2. Раскрытие кариозной полости: удаление нависающих краев эмали, что позволяет расширить входное отверстие в кариозную полость.

3. Расширение кариозной полости. Выравниваются эмалевые края, иссекаются пораженные фиссуры.

4. Некроэктомия. Удаление из полости всех пораженных тканей и применение детектора кариеса для выявления поражённого дентина и не оставляющего следов на здоровых участках.

5. Формирование кариозной полости. Создание условий для надежной фиксации пломбы.

Задача оперативной техники - формирование полости, дно которой перпендикулярно длинной оси зуба (нужно определить направление наклона), а стенки параллельны этой оси и перпендикулярны дну. Если наклон в вестибулярную сторону - для верхних жевательных зубов и в оральную- для нижних более 10-15°, а толщина стенки незначительна, то правило формирования дна изменяется: оно должно иметь наклон в противоположную сторону. Это требование обусловлено тем, что окклюзионные силы, направленные на пломбу под углом и даже вертикально, оказывают смещающее действие и могут способствовать отколу стенки зуба. Это требует создания в направлении дна дополнительной полости для распределения сил жевательного давления на боле толстые а, следовательно, и более механически прочные участки тканей. В указанных ситуациях дополнительная полость может быть создана на противоположной (вестибулярной, оральной) стенке по поперечной межбугорковой борозде с переходом на сторону основной полости. Необходимо определить оптимальную форму дополнительной полости, при которой можно достигнуть наибольшего эффекта перераспределения всех компонентов жевательного давления при минимальном оперативном удалении эмали и дентина и наименее выраженной реакции пульпы. Я придерживаюсь этих правил и данной последовательности препарирования в своей работе.

При лечении начального и среднего кариеса, благодаря наличию современных композиционных материалах адгезивных бондинговых систем, чаще всего, не требуется специальных изолирующих прокладок. Глубокий кариес лечу в 1 или 2 посещения. При отсроченном лечении глубокого кариеса постоянная пломба ставится через несколько дней после наложения лечебной прокладки, при отсутствии реакции пульпы. При лечении глубокого кариеса в качестве лечебных прокладок я использую:

1) «Септокальцин-ультра» (производитель Франция) - это

самотвердевающий препарат на основе гидрата окиси кальция, применяемый в случае прямого или непрямого покрытия пульпы и изоляции пульпы зуба от материалов для пломбирования.

«Септокальцин-ультра» играет роль для защитного барьера между дентином и пульпой, с одной стороны, и материалами - кислотными генераторами, с другой стороны. Это способствует образованию вторичного дентина при контакте с пульпой.

«Септокальцин-ультра» не мешает полимеризации композитов при пломбировании. Препарат, полученный в результате смешивания пасты А и В, рентгеноконтрастен, стерилен и быстро затвердевает. Время затвердевания полости рта 2 минуты, «септокальцин-ультра» не взаимодействует с композитами и другими материалами для пломбирования.

2) «Лайф» (Life) фирмы Kerr - прочный материал на основе гидроокиси кальция для создания прокладок. Рентгеноконтрастный прочный материал на основе гидроокисикальция, применяется для прямого и непрямого покрытия пульпы зуба, а также в качестве цементирующей основы под все восстановительные пломбировочные материалы, включая амальгаму. Life легко смешивается и обеспечивает достаточное время для работы, чтобы осуществить лекарственное покрытие. Фиксируется он прочно и легко поддается удалению.

Лечебные прокладки применяются в сочетании с изолирующими, т.к. первые не обладают значительной механической прочностью, имеют длительный срок высыхания, что требует изоляции лечебной прокладки каким-либо индифферентным материалом, в частности, искусственным дентином. Далее накладывается изолирующая прокладка до эмалево-дентинной границы. В качестве изолирующих прокладок использую стеклоиономерные цементы (стион, керамлайн, глассин бейз), а так же компомер «Ионосит» применяя технику открытого и закрытого сэндвича. И последний слой - это постоянная пломба из материала, который способен выдерживать жевательную нагрузку, т.к. при глубоком кариесе мы имеем дело с обширными дефектами.

При пломбировании кариозных полостей я использую современные пломбировочные материалы:

· Стеклоиономерные цементы: Fudgi, Keramfil, Ketak N-100, Глассин Рест, Vetrimer;

· Композиты химического отверждения: Charisma PPF, Alfadent, Degufiel, Composite, Compolite, Diamondbrite и другие;

· Светоотверждаемые композиты: Charisma, Filtek-Z550, Filtek Suprime XT, Filtek Ultimate.

К пломбировочным материалам должны предьявляться повышенные требования:

· тканевая совместимость, т.е. безвредность для дентина, пульпы, пародонта и всего организма в целом;

· функциональная ценность, т.е. сохранение физической стабильность формы и химического сопротивления;

· эстетические свойства - аналогичные живому зубу, прозрачность и естественность.

Реставрация зубов

Этапы проведения реставрации:

1 этап - гигиеническая обработка зубов. Цель этого этапа - механическое удаление с поверхности зуба всех отложений. Для этого использую абразивные пасты такие как Detartrin Z.

2 этап - подбор цвета реставрационного материала. Этот этап очень важен. Выбирая цвет, учитываю локализацию дефекта зубов, т.к. более светлые тона использую для реставрации режущего края, а более темные - пришеечной области.

3 этап - изоляция рабочего поля от слюны.

4 этап - подготовка зуба к реставрации. После удаления всех измененных тканей, придаю кариозной полости округлую форму, провожу амелопластику: алмазной головкой делаю скос эмали под углом 45 С⁰ по всему периметру и снимаю беспризменный слой эмали от скоса на величину, определяемую размером дефекта.

5 этап - наложение изоляционных и лечебных прокладок после изоляции слюны. Все прокладки накладываю на дно кариозной полости без механического давления.

6 этап - травление эмали. Правильное выполнение этого очень важно для избежания отдаленных осложнений после реставрации, таких как - изменение цвета пломбы, выпадения ее, появление темного ободка и т.д. Время травления эмали варьируется от 15 до 60 секунд в зависимости от возраста пациента, цвета эмали, локализации дефекта и д.

7 этап - нанесение адгезивной системы, её высушивание и полимеризация в течении 10 секунд.

8 этап - наложение суперадаптационного слоя из жидкотекучего материала на дно и стенки полости позволяет компенсировать напряжение полимеризации.

9 этап - наложение пломбировочного материала. Материал накладывается слоями не более 2 мм с последующей полимеризацией каждого слоя 20 - 40 с, в зависимости от рекомендаций производителя. Восстанавливаю анатомическую форму зуба.

10 этап - провожу отделку и полировку реставрируемой поверхности. Формирую окклюзиоонные поверхности.

Так же за исключением некоторых этапов восстанавливаю форму зуба из материалов СИЦ и композитов химического отверждения.

Не менее актуальной проблемой является лечение атипичного кариеса. В этих случаях, как правило, коронковая часть сильно разрушена. Для восстановления анатомической формы зуба применяю армирующие системы. Наиболее часто использую анкерные и стекловолоконные корневые штифты, которые довольно прочно фиксируются в корне зуба, а на выступающей его части формирую и моделирую коронковую ее часть.

В практике кроме неосложненного кариеса встречаются и его осложнения - пульпит и периодонтит.

При лечении пульпитов использую классификацию ММСИ:

1. Острый пульпит:

- острый очаговый;

- острый диффузный.

2. Хронический:

- фиброзный;

- гангренозный;

- гипертрофический.

3. Обострение всех форм хронического пульпита.

Так же использую классификацию по МКБ - 10.

К04 Болезни пульпы и периапикальных тканей:

К04.0 Пульпит

Пульпарный:

абсцесс;

полип.

Пульпит:

острый;

хронический (гиперпластический);

язвенный;

гнойный.

К04.1 Некроз пульпы. Гангрены пульпы.

К04.2 Дегенерация пульпы.

Дентикли.

Пульпарные - кальцификации.

- камни.

К04.3 Неправильное формирование твердых тканей в пульпе.

Образование вторичного или иррегулярного дентина.

Задача при лечении пульпита: снять боль, воспалительный процесс, предотвратить распространение процесса в периодонт, восстановить форму и функцию зуба. Успех лечения обеспечивается индивидуальным решением каждого отдельного случая, степенью распространенности кариеса, возраста и индивидуальными особенностями пациента.

При лечении пульпитов использую метод витальной и девитальной экстирпации пульпы зуба, стараюсь шире применять в своей практике лечение пулбпита под анестезией в 1 сеанс.

Основные этапы эндодонтического лечения

1. Обследование и постановка клинического диагноза с обязательной оценкой жизнеспособности пульпы.

2. Первое рентгенологическое исследование.

3. Местная анестезия.

4. Восстановление стенок коронки зуба (если нужно).

5. Создание первичного эндодонтического доступа и ампутация коронковой части пульпы.

6. Экстерпация пульпы.

7. Раскрытие устевой части.

8. Создание, по необходимости, вторичного эндодонтического доступа.

9. Измерение рабочей длины корневого канала (расчетная длина зуба и корня, электрометрический метод, рентгенологический метод).

10. Механическая обработка канала.

11. Внутриканальная лекарственная терапия

12. Заполнение корневого канала.

13. Контрольное рентгенологическое исследование корневого канала.

14. Реставрация зуба.

Эндодонтический инструментарий и аксессуары

Основным признаком, по которым разделяются инструменты Е.В.Боровский и Н.С.Жохова считают назначение. По этому признаку инструменты делятся на 5 групп:

1. Для расширения устье корневого канала:

- Gates Glidden, Largo

2. Для прохождения корневого канала:

- К -Reamer, K-Flexoreamer

3. Для расширения корневого канала:

- K-File, K-Flexofile, Hedstroem File, ручные протейперы.

4. Для определения размера корневого канала:

- глубиномер круглый, корневая игла для ватных турунд, корневая игла Миллера граненая

5. Для пломбирования корневого канала:

- каналонаполнитель Lentulo, спредер, плаггер, конденсор.

Также применяю эндодонтический шприц, эндодонтическую линейку, бумажные штифты. Для определения рабочей длины корневого канала применяю рентгенологический метод, апекслокатор, таблицы.

Прохождение, медикаментозная обработка и заполнение корневых каналов

АПИКАЛЬНО-КОРОНАРНЫЙ МЕТОД «шаг назад» или «Step-Back», при этом методе устанавливаю рабочую длину инструмента, а затем провожу подготовку канала на всем протяжении, шаг за шагом увеличиваю размер канала до необходимого диаметра.

Основные этапы метода «Step-Back»:

1) Определение длины корневого канала начальным файлом под рентгенологическим контролем.

2) Формирование апикального уступа. Канал расширяется на всю рабочую длину на 2-3 размера инструмента, но не менее, чем до 25 размера.

3) обработка возрастающими по диаметру файлами, каждый раз отступив на 1 мм. После каждого инструмента необходимо возвращаться к мастер файлу. Инструменты - чередование Reamer и H-File, или только K-Flexofile, или

К-File. Обработка устья проводится инструментами типа Gates Glidden, либо К-File - большими размерами.

4) Окончательное выравнивание стенок корневого канала H-File.

Я же в своей практической работе чаще всего использую методику CROWN-DOWN «от коронки вниз.

Она предусматривает расширение корневого канала от устья к апексу, с последовательным использованием инструментов от большого размера к меньшему. Преимущество метода: снижение риска проталкивания инфицированного материала в апекальный участок и за верхушку корня, уменьшение опасности расширения апекального отверстия. Метод эффективен в труднопроходимых каналах. Эта техника позволяет хорошо формировать канал преимущественно с круглым сечением, поскольку в основном используют технику ротации.

Целью применения этой техники является послойное удаление содержимого корневого канала от устья до апекса.

Преимущество техники:

· Предотвращение послеоперационных болей, связанных с вытеснением инфицированного содержимого корневого канала за апекс;

· Повышение эффективности промывания корневого канала на каждом этапе обработки;

· Инструменты меньших размеров подвергаются меньшей нагрузки;

· Создание конусообразной формы, близкой к идеальной.

При проведении техники «CROWN-DOWN» придерживаюсь следующих этапов:

1) Обнаруживаю устье корневых каналов ручным К-файлом;

2) Расширении устьевой части канала;

3) Определяю рабочую длину канала;

4) Ввожу файлы по убывающей, от большего размера к меньшему.

В процессе смены инструмента на меньший диаметр содержимое каналов удаляю, промывая его из эндодонтического шприца раствором гипохлорита натрия. После этого файлом обрабатываю каналы на 2/3 или ѕ длины. После этого меняю файл на меньший, дохожу до физиологической верхушки. Затем последовательно меняю инструменты на больший размер, расширяю до требуемого результата.

Различие механической обработки каналов при пульпите и периодонтите

При пульпите удаление пульпы, расширение канала и его пломбировании производится на уровне физиологического отверстия, а при периодонтите требуется обработка верхушечного отверстия и пломбирования канала на длину. Все этапы обработки корневых каналов сочетаются с антисептической обработкой.

Я использую следующие антисептики, а именно хлорсодержащие - 2% раствор хлоргекседина, растворы гипохлорита натрия - оказывают растворяющие действия на некротизированные ткани, обладают высокой проникающей способностью, противомикробным действием широкого спектра. Легко получаемый раствор используется в концентрации от 0,5 до 5,25%. Я использую в своей работе стабилизированный раствор с 3% содержанием очищенного гипохлорита натрия под названием «Паркан» обычно применяю его при лечении пульпитов после применения гипохлорита натрия канал промывается дистиллированной водой.

Необходимо постоянное поступление раствора для ирригации во время разработки корневых каналов, не менее 10 мл на канал в процессе обработки.

Для усиления действия антисептиков иногда в своей практике пользуюсь низкочастотным ультразвуком 26,5-28,0 КГЦ с помощью VDW.ULTRA - ультразвуковой эндодонтический аппарат с эргономичными эндонасадками. Режим ирригации с использованием предварительно введенных в канал растворов медикаментов. При лечении периодонтита чаще всего использую в качестве антисептика 2% хлоргекседин, так как он в меньшей степени оказывает раздражающее влияние на периодонт, чем гипохлорит натрия.

Правильно подготовленный корневой канал обеспечивает надежную обтурацию в процессе дальнейшего лечения. От качественного заполения корневого канала во многом зависит успех эндодонтического лечения.

Цель пломбирования - предупреждение обмена между каналом и периодонтом.

Материалы для пломбирования корневого канала зуба должны обладать следующими свойствами:

- биологической совместимостью;

- непроницаемостью;

- нерастворимостью в тканевых жидкостях;

- бактерицидностью и бактериостатичностью;

- создавать герметизацию (герметичную обтурацию);

- обладать пространственной стабильностью (стабильность обьема и формы);

- соответствующим сцеплением с твердыми тканями зуба;

- отсутствием окрашивания твердых тканей зуба;

- рентгеноконтрастностью;

- достаточным рабочим временем;

- обладать стабильной плотностью, чтобы после затвердевания не образовались поры.

В настоящее время наиболее используемым методом является - метод латеральной конденсации. Это более надежный и подактильно чувствительный метод. В своей работе я использую этот метод. Начинаю пломбирование корневых каналов с подбора основного гуттаперчевого штифта (мастер-конуса). Размер штифта соответствует размеру последнего инструмента, с помощью которого обрабатывала апикальную часть корневого канала. В промытый и высушенный канал ввожу мастер-конус, не доходя до апекального отверстия на 0,5мм. На этом этапе провожу рентгенологический контроль. При соответствии мастер-конуса каналу погружаю его в стерилизующий раствор (3% раствор гипохлорита натрия), провожу подбор спредера. Он должен без препятствий входить в корневой канал на всю рабочую длину. Затем произвожу внесение силлера в канал. Он позволяет запечатать латеральные отверстия и промежутки между штифтами, после этого штифт медленно вводится, чтобы силлер не вышел за верхушку и не протолкнул пузырьки воздуха в периодонт. Для этого мастер-конус нужно слегка вращать и покачивать. После этого осуществляю конденсацию мастер-конуса ручным спредером. Эту процедуру провожу очень аккуратно.

Мастер-конус уплотняю латерально и вертикальными движениями по дуге 180 градусов и создаю место для дополнительных конусов. Ввожу дополнительные конусы обычно на 1-2 номера меньше основного. Первые 2-3 дополнительных конуса вводятся на туже длину, что и спредер. Канал считаю запломбированным, когда спредер проникает на глубину не более 2-3мм. Отрезаю штифты разогретым инструментом, уплотняю гуттаперчу в коронковой части плаггером и закрываю временной пломбой. В качестве силлера использую гуттасиллер, акросил, AH plus.

AH PLUS - двухкомпонентный паста-паста силер для корневых каналов основаный на химии эпоксидно-аминовых смол.

Этот легко замешиваемый силер плотно прилегает к стенкам канала, обладает минимальной усадкой, его химические и физические свойства не изменяются в течение длительного времени.

Acroseal - материал на основе искусственных смол, содержащий гидроксид кальция, для постоянного пломбирования корневых каналов. Acroseal силер на основе искусственных смол DGEBA. Для улучшения биосовместимости материала в матрицу смолы DGEBA добавлен гидроксид кальция. Гидроксид кальция не активный в данном материале, так как он связан матрицей смолы. Однако его добавление существенно повлияло на снижение цитотоксичности силера, а также значительно улучшило биосовместимость материала. Это доказано рядом экспериментов, проведенных компанией Septodont, по изучению влияния материала на активность митохондриальной дегидрогеназы культуры фибробластов.

Рабочее время для материала составляет 45 минут. Время полного отверждения 23 часа. Это дает возможность работать без спешки и при необходимости провести коррекцию обтурации. Толщина пленки при конденсации может достигать 73мкг, что позволяет закрыть даже самые тонкие разветвления и дельты в корневом канале.

Рентгеноконтрастность материала -- 4 мм алюминия. Что несколько ниже, чем у гуттаперчи, но выше чем у тканей зуба. Это делает возможным точно на рентгеновском снимке определить расположение силера по отношению к гуттаперче и тканям зуба.

Консистенция материала такова, что можно вносить его в канал любым способом -- как на каналонаполнителе, так и на штифтах.

Материал не дает усадки, хорошо прилегает к стенкам корня и гуттаперче. Не растворяется под воздействием тканевой жидкости и не рассасывается в корневом канале.

В настоящее время разработана технология обтурации корневых каналов системой «термафил», которая представляет собой конусообразный гибкий стержень - носитель, изготовленный из нержавеющей стали, титана или рентгенопластмассы и сверху покрытый слоем гуттаперчи в состоянии альфа-фазы. Стержень по размеру и конусу соответствует размерам ISO от 20 до 140. Гуттаперча альфа-фаза обладает низкой температурой нагрева, высокой текучестью и прилипаемостью. Высокая текучесть гуттаперчи обеспечивает хорошее проникновение ее в микроканальцы корня.

Одним из недостатков обтурации канала термопластической гуттаперчей является ее усадка в канале после охлаждения. В результате образуется микропространство между наполнителем и стенкой канала. Применение термафила сводит к минимуму этот недостаток в связи с тем, что основное пространство канала заполняется центральным стержнем-уплотнителем, а гуттаперча занимает незначительный обьем, и поэтому ее усадкой практически можно пренебречь.

При сильно искривленных и трудно проходимых каналах для обтурации, применяю пасты с содержанием гидроокиси кальция или пасты на основе кризола, фенола, резорцин-формалина.

Одной из актуальных проблем стоматологии является лечение периодонтитов.

В поликлинике пользуемся классификацией периодонтитов МКБ10:

К04.4 Острый апикальный периодонтит пульпарного происхождения.

Острый апикальный периодонтит.

К04.5 Хронический апикальный периодонтит.

Апикальная или периапикальная гранулема .

Апикальный периодонтит.

К04.6 Периапикальный абсцесс с полостью

Зубной (дентальный) абсцесс с полостью.

Дентоальвеолярный абсцесс с полостью.

К04.7 Периапикальный абсцесс без полости.

Зубной (дентальный) абсцесс.

Дентоальвеолярный абсцесс.

Периапикальный абсцесс.

К04.8 Корневая киста.

Киста - апикальная (периодонтальная);

- периапикальная;

- остаточная корневая.

К04.9 Другие и неутонченные болезни пульпы периапикальных тканей.

Чаще всего я провожу лечение периодонтитов в несколько посещений. При лечении острых и обострение хронических форм периодонтитов, перед врачом стоят следующие задачи:

· Купировать воспалительный процесс;

· Качественно обработать макро и микро каналы и их обтурировать;

· Стимулировать регенерацию тканей периодонта.

После стихания воспалительного процесса и традиционной инструментальной и медикаментозной обработки заполняю корневые каналы временной пломбировочной пастой. Использую такие пасты, как каласепт, метапаста. Они обладают хорошим антибактериальным и противовоспалительным действием, а также влияет на процесс апексификацию, за счёт содержания соединений кальция.

При постоянной обтурации корневых каналов при лечении всех форм периодонтитов в качестве силлера наиболее часто использую препарат «AH plus», «Акросил». Эти силлеры за счет компонентов входящих в их состав ускоряют регенерацию периапикальных тканей.

Лечение провожу под рентгенологическим контролем.

На своем приеме я провожу так же и лечение различных форм гингивита и пародонтита легкой степени.

При осмотре пациента всегда обращаю внимание на состояние тканей пародонта. В развитии заболеваний тканей пародонта играют роль местные и общие факторы. Среди местных факторов имеют значение:

1. низкий уровень гигиены полости рта;

2. недостаточное самоочищение зубов;

3. изменение количественного и качественного состава и повышение патогенности микрофлоры полости рта;

4. местные травматические факторы;

5. аномалии развития зубо - челюстной системы;

6. функциональная перегрузка или недостаточность тканей пародонта;

7. качественные и количественные изменения слюны и ротовой жидкости.

К общим факторам относятся:

1. атеросклеротические изменения сосудов;

2. нарушение нейро - гуморальной регуляции гомеостаза;

3. изменение иммунологической реактивности;

4. заболевания внутренних органов;

5. гипо - и авитаминозы, интоксикации;

6. генетическая предрасположенность.

Лечение катарального гингивита начинаю с антисептической обработки полости рта, удаления зубных отложений, провожу полировку пломб, аппликацию противовоспалительными препаратами (бутадионовая, индометациновая мази и др.).

Лечение отечной формы гипертрофического гингивита начинаю с удаления зубных отложений, аппликаций противовоспалительными и антимикробными средствами, назначаю физиотерапевтические процедуры (электрофорез, дарсонвализация).

Лечение пародонтита начинаю с удаления зубных отложений ручным способом и ультразвуковым скейлером , провожу беседу о правилах гигиены полости рта, рекомендую лечебно - профилактические зубные пасты, щетки, ополаскиватели. Рекомендую удаление разрушенных зубов, зубов с подвижностью III степени, замену пломб и протезов. Провожу аппликации с антисептиками, назначаю местное и общее лечение.

К местным препаратам относятся:

1. Метрогил - дента;

2. Холисал - гель;

3. Пленка «Диплен» с хлоргексидином, лидокаином, метронидазолом;

4. 3% мазь индометациновая;

5. 5% мазь бутадионовая.

Также назначаю общее лечение:

1. противовоспалительные средства (ибупрофен, диклофенак, индасол, мовалис);

2. инзимы (флогензим);

3. остеогенные препараты (остеогенон, тридин, фосамакс, кальций Д3 Никомед);

4. десенсибилизирующие препараты (зиртек, диазолин, супрастин);

5. стимулирующие препараты (алоэ, женьшень, метилурацил);

6. имуномодуляторы (тимолин, тимоген, иммунал);

7. витаминотерапия.

Научно - практическая и санитарно - просветительная работа

Постоянно работаю над повышением своей квалификации. Слежу за периодической медицинской литературой, журналами «Клиническая стоматология», «Новое в стоматологии», «Дент Арт», газеты «Дантист», Медицинское обозрение.. Стараюсь внедрить в своей практике все передовые методы и технологии. Выступаю на поликлинических врачебных конференциях с докладами.

Участвовал в симпоузиме «Гигиенист стоматологический и его медико - социальная роль в обществе».

Регулярно занимаюсь санпросветработой. Читаю лекции и провожу беседы на различные темы с пациентами и коллегами: «Уход за полостью рта», «Рациональное питание», «Средства гигиены полости рта», «Профилактика острых респираторных вирусных инфекций» и др.

Провожу санитарно - просветительные беседы с пациентами, обучаю правильному уходу за полостью рта, даю рекомендации о правильном выборе зубной щетки и зубной пасты. Цель моих бесед - убедить пациента в здоровом образе жизни, рациональном питании (ограничение углеводов, приеме жесткой пищи), в правильной гигиене полости рта, т.к. общее оздоровление организма препятствует возникновению заболеваний полости рта.



Список литературы

1.Е.В. Боровский, М.Ю. Пробасов « Распространённость осложнений кариеса и эффективность эндодонтического лечения». 2005г.

2.Е.В. Боровский «Клиническая эндодонтия». 2008г.

3.А.И. Николаев, Л.М. Цепов «практическая, терапевтическая стоматология». 2010г.

4.А.И. Николишин. «Восстановление(реставрация)» и пломбирование зубов современными материалами и технологиями.» 2006г.

5. Е.М. Иоффе « Зубоврачебные заметки»

6. А.В, Салова « Особенности эстетической реставрации». 2008г.

7. Л.М. Ломиашвили Л.Г.Аюпова « Художественное моделирование и реставрация зубов». 2007г.



Приложения

Показатели работы	2011 год	2012 год	2013 год
Количество пломб из композитов химического отверждения	739 52%	590 40%	502 35%
Количество пломб из СИЦ	506 32%	633 43%	640 43%
Количество пломб из фото композитов	253 16%	248 17%	278 20%

Анализирую данные таблицы и диаграммы можно делать вывод что с каждым годом увеличивается количество поставленных пломб из СИЦ и фото композитов, количество пломб из композитов химического отверждения уменьшается. Растет количество реставраций из фото композитов, это связано с их повышенной износостойкостью и эстетическими свойствами. С их помощью можно наиболее точно можно воссоздать анатомическую форму зуба.

Диаграммы соотношения, не осложненного кариеса к осложненному за 3 года

Проводя анализ ниже представленных диаграмм можно сделать вывод, что количество осложнений кариеса уменьшается с каждым годом. Это связано прежде всего с применением современных пломбировочным средств и материалов, а так же из-за широко проводимых мероприятий по профилактике и снижению распространенности стоматологических заболеваний.



Диаграмма соотношения пульпитов вылеченных в 1 сеанс к пульпитам, леченным с применением девитализирующей пасты

Из представленной диаграммы видно, что количество пульпитов вылеченных в 1 сеанс растет с каждым годом моей работы. Так как девитальный метод имеет ряд отрицательных свойств, в связи с этим он должен применяться строго по показаниям. Девитализирующая паста оказывает токсическое действие на мягкие ткани зубов и особенно на периодонт. Из-за отсутствия у мышьяковистой кислоты противомикробных свойств может наблюдаться активизация пульпарной инфекции, что ведет к развитию острого инфекционно - токсического периодонтита. («Стоматология» №4, 2005 г.)

Размещено на Allbest.ru