История болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

(МЕТОДИЧЕСКОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ III КУРСА)



I. ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

Фамилия, имя, отчество.

Возраст больного.

Национальность.

Дата поступления.

Профессия, должность.

Место работы.

Домашний адрес.

Наименование лечебного учреждения.

Кем направлен больной.

Диагноз направительный.

Диагноз клинический.

Диагноз клинический окончательный (заключительный).

___________________ основное заболевание.

___________________ осложнения.

___________________ сопутствующие заболевания.

II. ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО

При расспросе больного необходимо помнить об основных деонтологических заповедях. Недопустим торопливый поверхностный беглый “экскурс” по основным датам заболеваний, мест и времени госпитализаций. Разговор должен быть глубоким, серьезным, тактичным, вместе с тем он должен показать компетентность и заинтересованность обследующего. Инициатива расспроса всегда должна быть в руках врача. Возможны две тактические линии поведения: “Расспрос активный ” - с постоянной инициативой со стороны врача: основные и уточняющие вопросы - ответы больного: Разговор идет в форме активного диалога.

При ажитированном поведении больного, при эмоциональной лабильности у больных с длительным стажем заболевания, особенно, с безуспешным лечением, полезно вести “пассивный расспрос”; больному дают возможность высказаться, не прерывая его повествования, фиксируя письменно те вопросы, которые в порядке уточнения могут быть заданы больному после того, как он закончит свой рассказ. Таким образом, эта тактика расспроса ведет к монологу со стороны больного.

Иногда пациенту предлагают изложить все свои жалобы и историю заболевания письменно или используя диктофон, или заполняя специально составленные опросники (скрининговое обследование с помощью ЭВМ).

Начиная беседу с больным, избегают вопросов типа: “Что у Вас болит?”, ”На что жалуетесь?”. Лучше начать с вопроса: ”Что вас беспокоит в настоящее время?”, ”Что Вас заставило обратиться к врачу?”. Жалобы могут быть и очень разнообразными, многочисленными и, напротив, очень скудными. Часто их изложение зависит от общей культуры больного, характера его нервной системы, осведомленности в медицинских вопросах, медицинской терминологии.

Надо следить, чтобы больной не смешивал жалоб настоящего времени и прошлых. Кроме того, по ходу их изложения надо пытаться подразделить их на две большие группы: главные и дополнительные. Главные, доминирующие жалобы, связанные с основным заболеванием больного и характеризующие особое состояние больного, и дополнительные, связанные с сопутствующими заболеваниями, надо записать по системе органов. И главные и дополнительные жалобы надо изложить четко, конкретно, подробно, используя часто выражения самого больного, не пытаясь их приукрасить, сократить и т.д. Некоторые проявления болезни пациент может и не отметить, не считая их существенными, поэтому полезно выяснить основные и дополнительные жалобы, используя опрос по органам и системам, максимально детализируя каждую жалобу. Например, при жалобе на боли отмечают их характер, интенсивность, частоту, ритм, локализацию, иррадиацию, факторы, усиливающие, уменьшающие и сопровождающие боли, время появления, длительность.

Надо помнить, что только детально описанная жалоба пригодна для распознавания болезни.

Система дыхания:

Уточняется наличие или отсутствие следующих признаков.

Кашель: постоянный или приступообразный, сухой или влажный - с мокротой. Условия, влияющие на его появление, усиление и уменьшение, время появления (утром, ночью), характер кашля (громкий, сильный, лающий, беззвучный).

Сон: нормальный или нарушенный (тревожный, прерывистый), бессонница или сонливость.

Головные боли: характер, интенсивность, частота, длительность, локализация; причины вызывающие или усиливающие боли, чем они сопровождаются, чем облегчаются, связь с метеоусловиями.

Головокружения: частота, интенсивность, продолжительность, “мелькание мушек”, обмороки, чем провоцируются.

Психическая сфера: память, мнительность, настроение, наличие навязчивых идей, галлюцинации.

Зрение: ослабление, близорукость, дальнозоркость.

Слух: ослаблен, глухота, шум в ушах.

Обоняние: ослабление, отсутствие изменения.

Расстройство чувствительности и движений: нарушение обычных восприятий холода, тепла, ощущение “ползания мурашек”, онемение, нарушение походки, наличие судорог, непроизвольных движений, изменение подчерка.

Обнаружение характерных жалоб для этого раздела расспроса отнюдь не всегда свидетельствует о самостоятельной неврологической патологии, очень часто неврологические симптомы выступают на первый план при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, при эндокринной патологии, при заболеваниях системы кроветворения, они либо входят в клиническую картину этих заболеваний, либо их осложнений.

Сердечно-сосудистая система:

Уточняется наличие или отсутствие следующих жалоб.

Одышка: интенсивность, время появления (в какое время суток), характер (постоянная, приступообразная), связь с физическими напряжениями (ходьба по лестнице), в покое, при волнении, при разговоре, в каком положении уменьшается (вертикальном - сидя, в горизонтальном - на левом или правом боку, на спине).

Боль: локализация (в области сердца или за грудиной), время и условия возникновения (в покое, при физической нагрузке, при волнении, на холоде), характер и интенсивность, иррадиация, продолжительность, сопровождение болей чувством тоски, страхом смерти, слабостью, холодным потом, головокружением; чем купируется боль (валидол, нитроглицерин, наркотин, проходит без лекарств), частота болевых приступов.

Ощущение сердцебиений, перебоев: постоянные или приступообразные, интенсивность, длительность, частота, условия возникновения (при физическом напряжении, в покое, при волнении, после приема пищи, в горизонтальном положении, при изменении внешней температуры), чем купируется, (переменой положения тела, задержкой дыхания, рвотой и т.д.).

Отеки: локализация, интенсивность, постоянные или исчезающие, время появления (к вечеру, утром), связь с физическим напряжением, прием солевой пищи, жидкости; чувство тяжести или боль в правом подреберье, увеличение живота.

Ощущение пульсации: перемежающаяся хромота, ощущение “мертвого” пальца.

Система пищеварения:

Аппетит: хороший, повышенный, пониженный, отвращение к пище (какой), извращение аппетита (желание есть необычные продукты, несъедобные).

Насыщаемость: обычная, быстрая, постоянное ощущение голода, псевдодиабетическая триада (чувство голода, с полифагией, исхуданием, обильным мочеиспусканием).

Вкус во рту: кислый, горький, металлический, сладковатый, сухость во рту, извращение вкуса, жжение языка (глоссодиния).

Жажда: сколько выпивает жидкости за сутки.

Слюнотечение: приступообразное слюнотечение. Уменьшение или отсутствие выделения слюны.

Отрыжка: чем, время появления, громкость (обратить внимание на привкус кислый, горький, гнилостный, “тухлым яйцом”). Связь с приемом пищи и ее видами.

Икота: после еды, независимо от еды.

Изжога: частота, зависимость от приема пищи, ее характер, положение тела, интенсивность, продолжительность, чем купируется или облегчается (содомания).

Тошнота: зависимость от приема пищи, ее характера, время появления (после еды, натощак, связь с запахом пищи), при сотрясении тела, в наклонном положении.

Рвота: натощак или после приема пищи - сразу же или через определенный промежуток времени, частота, облегчение самочувствия после рвоты, характер рвотных масс - съеденной пищей, желчью, наличие крови (светлой, типа “кофейной гущи”), запах (гнилостный, кислый), без запаха, цвет.

Глотание и прохождение пищи: болезненное, безболезненное, затрудненное, какая пища не проходит.

Боли в животе: локализация и иррадиация, когда и при каких обстоятельствах возникают, до еды, после еды, через какое время, связь с характером пищи, ночные, “голодные” боли, связь с физической нагрузкой, что облегчает боль (положение тела, прием пищи, щелочной, применение медикаментов, тепла, рвота), интенсивность, характер боли, ритмичность (в течение суток), периодичность (в течение года - сезонность), длительность болей, наличие приступов, чем сопровождаются (рвота, тошнота, задержка или учащение стула, повышение температуры, вздутие живота, не появляется ли желтуха, изменение цвета мочи и кала, отхождение газов).

Система мочеотделения:

Боли в поясничной области: постоянные, приступообразные, с одной или обеих сторон, тупые, острые их иррадиация, обстоятельства, при которых они возникают, ослабевают.

Мочеиспускание: частота, наличие рези, жжения, затруднения при нем, ложные позывы, прерывистость струи мочи.

Моча: количество за сутки, цвет (нормальный, темный, «мясных помоев»), мутность, появление крови в моче (в начале, в конце мочеиспускания).

Нервная система:

При выяснении жалоб важно обратить внимание на самохарактеристику больного - спокойный, уравновешенный, вспыльчивый, раздражительный, общительный или замкнутый.

Сон: нормальный или нарушенный (тревожный, прерывистый), бессонница или сонливость.

Головные боли: характер, интенсивность, частота, длительность, локализация; причины вызывающие или усиливающие боли, чем они сопровождаются, чем облегчаются, связь с метеоусловиями.

Головокружения: частота, интенсивность, продолжительность, “мелькание мушек”, обмороки, чем провоцируются.

Психическая сфера: память, мнительность, настроение, наличие навязчивых идей, галлюцинации.

Зрение: ослабление, близорукость, дальнозоркость.

Слух: ослаблен, глухота, шум в ушах.

Обоняние: ослабление, отсутствие изменения.

Расстройство чувствительности и движений: нарушение обычных восприятий холода, тепла, ощущение “ползания мурашек”, онемение, нарушение походки, наличие судорог, непроизвольных движений, изменение почерка.

Обнаружение характерных жалоб для этого раздела расспроса отнюдь не всегда свидетельствует о самостоятельной неврологической патологии, очень часто неврологические симптомы выступают на первый план при заболеваниях сердечно-сосудистой системы, при эндокринной патологии, при заболеваниях системы кроветворения, они либо входят в клиническую картину этих заболеваний, либо их осложнений.

Эндокринная система:

Уточняется наличие или отсутствие следующих признаков.

У больных с данной патологией при расспросе ориентируются не на отдельные симптомы, а на симптомокомплексы. Очень часто выявляется неврологическая симптоматика (см. выше описанный раздел); жалобы со стороны сердечно-сосудистой системы и органов пищеварения.

Изменения со стороны психической сферы: раздражительность и повышенная возбудимость, бессонница, плаксивость характерна для гипертиреоза, напротив, вялость, апатия, адинамия, ослабление памяти при гипотиреозе.

Изменения двигательной активности: мышечная слабость, судороги, изменение походки, мышечные боли, спонтанные переломы характерны для заболевания паращитовидных желез.

Изменение основного обмена: повышение двигательной активности, усиленная перистальтика, тахикардия, умеренная лихорадка, потливость, повышенный аппетит, с наклонностью к поносам, похуданием - характерны для гипертиреоза; понижение основного обмена с гипотермией, избыточным весом, отеками - свидетельствует о гипотиреозе.

Ожирение: лунообразное лицо, повышенная сальность кожи, толстое туловище, тонкие руки и ноги, гипертония, гипергликемия, гирсутизм, аменорея, импотенция, сниженная сопротивляемость к инфекциям - является типичным симптомокомплексом для первичного или вторичного гиперкортицизма, при гипоталамическом синдроме.

Изменение вторичных половых признаков: гипертрихоз, маскулинизация у женщин при опухоли надпочечников, евнухоидизм, феминизация при гипогонадии.

Исхудание вплоть до кахексии при болезни Симмондса, Шиена. Редкие скудные месячные или аменорея, бесплодие, гипертрихоз, склонность к ожирению при болезни Штейна-Левенталя.

Гигантизм, явления акромегалии: увеличение надбровных дуг, носа, челюсти, тяжелый подбородок, расхождение зубов, увеличение кистей и стоп свидетельствует о заболевании гипофиза.

Карликовость, олигофрения, брадикардия, запоры характерны для врожденного гипотиреоза, эндемического зоба.

Редкая пигментация кожи, похудание, слабость, анорексия, диарея, гипотония, гипертермия - при надпочечниковой недостаточности.

Зуд кожи, повышенный аппетит, жажда, частое обильное мочеиспускание характерны для сахарного диабета.

III. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАЕНИЯ (Anamnesis morbi)

При собирании анамнеза заболевания вначале выясняется примерная дата начала заболевания и его первые проявления, при каких обстоятельствах оно возникло. При этом интересуются мнением больного о возможных причинах развития болезни (хотя и отдают себе отчет, что это мнение может быть неправильным). В дальнейшем выясняют, как протекало заболевание, то есть, изменялись ли с течением времени различные симптомы болезни: их возникновение, усиление или ослабление, появление новых симптомов излагается в хронологическом порядке.

Необходимо установить, когда больной впервые обратился к врачу, чем лечился (что запомнил больной), какой эффект давало лечение. Если больной лечился в стационаре, то выяснить продолжительность пребывания в нем. Следует отразить в анамнезе известные больному результаты проводившихся ему лабораторных и инструментальных исследований, хотя нередко он знает это весьма приблизительно (“нашли изменения на ЭКГ”, “был плохой анализ крови” и т.д.).

Необходимо, чтобы все жалобы, предъявленные при поступлении, были согласованы с определенными моментами анамнеза, чтобы было ясно, когда появилось то или иное болезненное ощущение. История развития заболевания должна быть “доведена” до начала курации, независимо от срока поступления в стационар.

IV. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ (Anamnesis vitae)

Это медицинская биография больного c момента рождения до поступления в больницу. В начале необходимо собрать сведения о родителях больного: о состоянии их здоровья, возрасте ко времени рождения больного, продолжительности жизни родителей, причинах их смерти, перенесенных ими заболеваниях; особое внимание обратить на туберкулез, сифилис, злокачественные новообразования, заболевания сердечно-сосудистой системы, психические заболевания, нарушения обмена веществ. Затем целесообразно вести расспрос по основным периодам жизни.

Младенчество:

Место рождения, каким по счету ребенком родился, как протекали роды у матери, как протекало развитие в раннем детстве. Условия жизни в детском возрасте, вскармливание.

Детство:

Перенесенные детские инфекции, физическое развитие, прививки, вакцинация.

Школьные годы:

В каком возрасте начал учиться, способности, перенесенные в этом периоде болезни, занятия спортом.

Пубертатный период:

Начало полового созревания, начало месячных, сразу ли установился цикл.

Юность:

Образование, начало трудовой деятельности, ее условия, быт больного, вредные привычки, соблюдение гигиенических правил.

В зрелом возрасте:

- перенесенные заболевания, операции, травмы;

- семейный анамнез: наличие жены /мужа, сколько лет в браке, наличие детей. Состояние здоровья членов семьи, психологический климат в семье. Половая жизнь - у женщин: регулярность менструального цикла, когда была последняя менструация, наблюдается ли регулярно гинекологом; количество беременностей, абортов, родов, способы контрацепции. У мужчин - наличие или отсутствие либидо, половая активность (в браке, вне брака).

- жилищные условия: частный дом, квартира, наличие удобств, гигиеническая характеристика.

- характер питания: регулярность, качественная и количественная характеристика, периоды голодания, злоупотребление какими-либо видами.

- условия труда, профессиональные вредности: место работы, характер, гигиенические условия, у мужчин - служба в армии.

- привычные интоксикации: употребление алкоголя, количество, частота приема, толерантность. Курение (регулярность, качественная и количественная характеристика), употребление наркотиков.

- аллергологический анамнез: непереносимость каких-либо лекарств, запахов, пищевых продуктов, реакции на введение вакцин и сывороток.

- лечение гормонами: глюкокортикостероиды и т.д., причины применения, длительность приема, дозировка, переносимость.

- гемотрансфузии: группа крови, причины переливания, количество, реакции.

- эпидемиологический анамнез: перенесенные инфекции, контакты с инфекционными больными, нарушение стула, повышение температуры тела, наличие сыпей в течение последнего месяца, пребывание в эпидемиологически неблагоприятных регионах.

V. НАСЛЕДСТВЕННО-ГЕНЕТИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

жалоба самохарактеристика анамнез больница

Уточняя сведения о семье, родителях, ближайших родственниках в случаях выявления наследственной патологии (психические заболевания, патология системы крови, онкологические болезни, наличие дисплазий развития: необычная форма черепа, седловидный нос, аномалии прикуса, деформация грудины и позвоночника), необходимо составить семейную родословную.

Обследуемый больной называется пробандом, все родные братья и сестры располагаются в схеме в порядке появления на свет слева направо: римской цифрой, поставленной слева, обозначается последовательность поколений. Значки, обозначающие родственников, с теми же заболеваниями, что и пробанд заштриховываются. Лица мужского пола обозначают квадратиками, женского - кружками.

Различают три основные типа наследования:

- аутосомно-доминантный, когда происходит прямая передача болезни от отца или матери детям с полным проявлением мутантного гена и заболевает половина детей мужского и женского пола;

- аутосомно-рецессивное наследование, когда гетерозиготное носительство гена не приводит к возникновению болезни, а заболевание проявляется у гомозиготных носителей;

- наследование, сцепленное с полом, когда мутантные гены связаны с Х-хромосомой, при доминантном наследовании заболевание одинаково проявляется у мужчин и женщин, при рецессивном - только у мужчин.



VI. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО. ОБЩИЙ ОСМОТР (Status praesens)

На основании общего осмотра делается вывод об общем состоянии больного.

Первичная оценка тяжести больного идет прежде всего по оценке состояния сознания, психики, положении больного в постели.

Сознание больного может быть ясным: (контактен по существу, хорошо ориентирован в месте, во времени, сохранена критика к своему состоянию).

Помраченное сознание: ступор, сопор, кома.

Состояние психики: спокойное, уравновешенное или апатия, подавленность, возбужденность, ажитированность, бред, галлюцинации, агрессивность.

Положение больного в постели: активное, пассивное, вынужденное, на каком боку, на спине, с притянутыми коленями, на животе, коленно-локтевое.

У ходячих больных описывают осанку: прямая, вялая, согнутая.

Походку: ровная, старческая, спастическая, утиная, пьяная.

Выражение лица: бодрое, спокойное, страдальческое, апатичное, маскообразное, хорея, тик.

Лицо: соответствующее возрасту и полу, моложавое, старое, лукообразное, отекшее, с ярким румянцем, (односторонний румянец), красное, синюшное, Корвизара, Травиаты, Гиппократа и т.д.

Рост: средний, высокий, карликовый, гигантский.

Телосложение: правильное, неправильное (кифосколиоз, хондродистрофия, акромегалия).

Конституция: нормостеническая, астеническая, гиперстеническая, индекс Пинье. Вес в кг. Упитанность средняя, хорошая, чрезмерная, ожирение, пониженная, плохая, кахексия.

Кожа: обычной окраски, пигментированная, бледная, гиперемированная, синюшная, желтая, землистая, цвета “кофе с молоком”, эластичная, дряблая, атрофированная, средней влажности (гипергидроз), сухая, шелушащаяся, отекшая в области голеней, стоп, поясницы, анасарка, расширение подкожных вен (указать их локализацию). Наличие рубцов, сыпей, кровоизлияний, сосудистых “звездочек”, пролежни (какой формы, величины, где?).

Видимые слизистые - розовокрасные, бледные, синюшные, желтые. Губы бледные, синюшные, наличие пузырьковой сыпи. Склеры - белые, желтые, голубые, с наличием кровоизлияний, “старческая дуга”.

Развитие волосяного покрова: на голове, лице, в подмышечных впадинах, на лобке (по мужскому или женскому типу). Гипертрихоз.

Лимфатическая система: лимфатические узлы не пальпируются, пальпируются, подчелюстные, шейные, паховые, подколенные, подмышечные, локтевые, величиной с горох, фасоль, орех, единичные, множественные, эластичные, плотные, болезненные, безболезненные, неспаенные или спаенные между собой и окружающими тканями и кожей, покрытые неизмененной гиперемированной кожей, гноящимися свищами, рубцами.

Опорно-двигательный аппарат: мышцы - развиты хорошо, удовлетворительно, плохо, атрофированы, тонус мышц хороший, удовлетворительный, плохой, мышечная сила. Наличие болезненности при ощупывании и поколачивании.

Суставы - правильной формы, деформированы, опухшие, гиперемированные, подвижные, анкилоз, флюктуация, хруст.

Осевая нагрузка на позвоночник - болезненная, безболезненная.

Ощупывание, поколачивание по осистым отросткам, паравертебральныым точкам - болезненные, безболезненные.

Конечности - симметричные, длинные, утолщенные, парализованные, деформированные. Голени - прямые, саблевидные, бугристые, с варикозными венами, трофическими язвами, рубцами.

Кисти - правильные, большие, холодные, синюшные, деформированные по типу “плавников”, пальцы в виде “барабанных палочек”, с боковыми утолщениями (узлы Гебердена), дрожащие, бледнеющие на холоде (синдром “мертвого пальца”).

Стопы - пропорциональные, большие, деформированные, плоские, косолапые.

Ногти - розовые, ломкие, с наличием продольной и поперечной исчерченности, выпуклые по типу “часовых стекол”, прозрачные, непрозрачные, блестящие, матовые.

Температура во время исследования: субфебрильная, фебрильная (цифры), при длительной лихорадке указать тип (постоянная, ремитирующая, гектическая, интермиттирующая,волнообразная, возвратная).

Система органов дыхания.

Осмотр. Нос: состояние слизистой носа, характер отделяемого, лихорадочные высыпания, характер дыхания (носом, ртом, свободное, затрудненное), придаточные пазухи носа - есть ли болезненность при пальпации, выделения из носа - скудные, отсутствуют, обильные, слизистые, гнойные, кровянистые.

Гортань: голос - охриплость, афония.

Грудная клетка: форма грудной клетки - правильной формы (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологические изменения (бочкообразная, паралетическая, рахитическая, воронкообразная).

Характеристика эпигастрального угла. Выраженность над- и подключичных ямок.

Ассиметрия грудной клетки, выпячивание или выпадение. Ширина межреберных промежутков. Направление ребер. Положение лопаток: плотность прилегания, отставание их (крыловидные лопатки), симметричность. Движение грудной клетки при дыхании - равномерное, отставание той или иной стороны. На коже грудной клетки не заметны или заметны: расширение вен, капилляров, наличие сыпи, кровоизлияний.

Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный.

Глубина и ритм дыхания: поверхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное (тип аритмии). Число дыханий в минуту. В акте дыхания грудная клетка участвует равномерно, отстает левая, правая половина, участие вспомогательных мышц.

Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная; ее выраженность.

Пальпация: резистентность грудной клетки. Болезненность при пальпации грудной клетки с указанием локализации, отечность. Определение голосового дрожания (неизменное, усиленное, ослабленное, отсутствует). Локализация изменений. Определение трения плевры на ощупь. Произвести определение окружности грудной клетки на уровне 4 межреберья: при спокойном дыхании, при глубоком вдохе и выдохе (определить степень экскурсии). Утолщение ребер, хруст, подкожная эмфизема.

Перкуссия легких: Данные сравнительной перкуссии: характер перкуторного звука над различными областями грудной клетки (область верхушек сзади и спереди, передние, боковые, лопаточные и подлопаточные). Каков характер перкуторного звука - ясный над всеми отделами, притупленный, коробочный, тимпанический. Топографическая перкуссия: определение высоты стояния верхушек легких спереди и сзади, ширина полей Кренига, определение нижней границы легких по всем общепринятым линиям, определение подвижности нижних легочных краев (в см) по серединно-ключичной, средней подмышечной и лопаточной линиям с обеих сторон. При выявлении изменения перкуторного звука (например притупления, тупости) описать границы участка по вертикалям и по межреберьям.

Оформить данные в виде таблицы:



границы легких	справа	слева
Верхние
Спереди
Сзади
поля Кренига
Нижние
окологрудинная линия
срединно-ключичная
передняя подмышечная
средняя подмышечная
задняя подмышечная
Лопаточная
Околопозвоночная
подвижность легочных краев
срединно-ключичная
средняя подмышечная
Лопаточная

Аускультация легких: Сравнительная аускультация легких в тех же участках, что и сравнительная перкуссия. Указать характер основных дыхательных шумов (нормальное везикулярное или патологическое - жесткое, ослабленное, бронхиальное, которое может быть ослабленным, амфорическое и т.д.). Определить точную локализацию измененного дыхания. Побочные дыхательные шумы: сухие (тембр на вдохе и выдохе) или влажные хрипы (их звучность, колибр), крепитация (звучная, тихая), шум трения плевры, плевро - перикардиальный шум. Побочные дыхательные шумы после кашля. Бронхофония на симметричных участках.

Сердечно-сосудистая система.

Исследование артерий и шейных вен: Видимая пульсация артерий: сонных, в яремной ямке, артерий конечностей. Состояние шейных вен (набухание и видимая пульсация). Венный пульс: не выражен, положительный, отрицательный. Выслушивание яремной вены (шум волчка). Артериальный пульс - сравнение пульса на обеих лучевых артериях (нет ассиметрии, отсутствия пульса), ритм, частота, наличие дефицита пульса, состояние сосудистой стенки вне пульсовой волны, исследование височных, плечевых и сонных артерий, пульс на тыльной стороне стопы. Выслушивание сонной и бедренной артерии - двойной тон Траубе, двойной шум Виноградова-Дюрозье. Артериальное давление на верхних и нижних конечностях.

Осмотр и ощупывание сердечной области: выпячивание области сердца - сердечный горб. Видимая пульсация: в области сердца, в других областях. Верхушечный толчок: местоположение, характер (положительный или отрицательный), площадь (локализованный или разлитой), высота (высокий, низкий), сила (нормальный, ослабленный, приподнимающий, куполообразный), смещаемость при изменении положения тела исследуемого. Дрожание в области сердца (“кошачье мурлыканье”), локализация, в какую фазуработы сердца определяется. Чувствительность кожи над областью сердца, в межреберных промежутках.

Перкуссия: границы относительной и абсолютной тупости. Определение верхней границы (правой и левой) относительной сердечной тупости проводится по всем межреберьям, определение верхней границы по парастернальной линии слева.

Оформите данные в виде таблицы:

граница	относительной тупости	абсолютной тупости
справа	от края грудины в см. в IY межреберье	по отношению (левому) правому краю грудины
слева	от сердечно-ключичной линии кнутри, кнаружи в Y межреберье	по отношению к левой срединно-ключичной линии
сверху	по парастернальной линии	по парастернальной линии

Сосудистый пучок не выступает, выступает за края грудины, его поперечник в см.

Ширина сосудистого пучка (в см.). Определение конфигурации сердца.

Аускультация: выслушивание сердца в обязательных пяти точках. При выслушивании каждой точки (верхушка в области верхнего толчка, основание сердца над аортой, над легочной артерией, в области 3-х створчатого клапана, в точке Боткина-Эрба).

Опишите аустультативную картину, отвечая на следующие вопросы: ритм сердца - правильный, неправильный (экстрасистология, мерцательная аритмия), сколько слышно тонов, два, один, три?, какой тон сильнее I или II, нет ли раздвоения тонов, нет ли шумов, если есть каков их тембр, отношение к фазам сердечной деятельности (систолический, диастолический - прото, мезо, пресистолический), места их наилучшего выслушивания и проведения. Изменение их силы звучности в зависимости от положения больного (стоя, лежа, на правом боку, на левом боку), после физической нагрузки, на вдохе, на выдохе, при поднятии руки вверх (симптом Сиротинина-Куковерова). Шум трения перекарда, место наилучшего выслушивания.

Система органов пищеварения.

Осмотр полости рта: язык - величина, окраска, влажность, наличие трещин, корочек, язв, выраженность сосочков (“кардинальский язык”, “географический язык”, гунтеровский глоссит), наличие налетов, отпечатки зубов, запах изо рта. Зубы - зубная формула, наличие протезов, кариеса, парадонтоза. Десны - окраска, разрыхленность, кровоточивость, наличие воспаленного набухания десен гиперемии, некрозов, болезненность. Мягкое и твердое небо - окраска, налеты, геморрагии. Задняя стенка глотки, миндалины - величина, цвет, консистенция, состояние лакун.

Исследование живота: осмотр (в вертикальном и горизонтальном положении); конфигурация обычная, имеется ли выпячивание (равномерное, неравномерное; симметричность живота, втянутый живот, отвисший, наличие грыжи (пупочной, паховой); состояние средней линии живота, пигментация, наличие стрий, следов расчесов, рубцов, выраженность подкожных вен (локализация, направленность крови), участие брюшной стенки в дыхательных движениях. Пупок - наличие выпячивания, воспаления, мокнутия, изменение окраски пупка и околопупочной области, симптом “головы медузы”, признак Куллена, эпигастральная пульсация.

Окружность живота на уровне пупка.

Ориентировочная пальпация (вертикальное, горизонтальное положение больного). Соблюдение принципов В.П. Образцова (пальпация снизу вверх, слева направо): степень напряжения брюшной стенки, локализация, состояние кожи, болезненность, перитонеальный симптом Щеткина-Блюмберга, зоны гиперстезии, расхождение прямых мышц живота, наличие грыжи, симптом Менделя, наличие болевых аппендикулярных симптомов Мак-Бурнея, Ланца, Абражанова, Розанова, Губергрица, определение аппендикулярных симптомов Ровзинга, Ситковского, Кохера, Раздольского.

Данные перкуссии и сукуссии живота: наличие болезненности живота, место максимальной болезненности, направление, область распространения, определение скопления жидкости в брюшной полости, изменения границ притупления перкуторного тона сидя или стоя, лежа, в отлогих местах живота, наличие темпанического тона в необычной области (в области легких, печени), ограничен ли он определенной постоянной областью либо распространяется по всему животу шум плеска (в терминальном отрезке подвздошной кишки - симптом Стражеско, справа в эпигастрии натощак - симптом Василенко).

Глубокая пальпация (в горизонтальном положении больного): при наличии любого необычного образования определяются его локализация, размеры, форма, поверхность, консистенция, болезненность, связь с окружающими тканями и органами, подвижность, при выявлении болезненности, если она ограничена небольшим участком, можно применять пальпацию одним пальцем.

Пальпация кишечника - локализация, форма, подвижность, болезненность, консистенция, поверхность различных отделов, урчание.

Пальпация желудка (большая, малая кривизна, привратник) - определение болевых точек в эпигастрии, около пупка, около позвоночника Гербста, Боаса, Опенховского, определение границ желудка (аускульто-пальпацией).

Пальпация поджелудочной железы - определение болезненности в зоне Шоффара (болевые точки А.Я. Губергрица, Майо-Робсона, симптом Н.Д. Стражеско).

Пальпация печени - видимое увеличение области печени, свойство края, поверхности, болезненности, консистенция. В случаях асцита применение “баллотирующей пальпации”.

Определение верхней и нижней границы перкуторно (размеры по М.Г. Курлову, по правой срединно-ключичной линии, по средней линии, по левой реберной дуге).

Пальпация желчного пузыря - болезненность, прощупываемость, симптом Кера, Василенко, Мюсси-Георгиевского, Захарьина, Ортнера, Мерфи, Пекарского.

Пальпация селезенки - определение продольных и поперечных размеров органа (перкуторно), пальпаторно обращают внимание на: 1) локализацию; 2) форму; 3) наличие специфических вырезок; 4) консистенцию; 5) подвижность; 6) пальпаторную болезненность; 7) характер поверхности.

Пальпация проводится в положении лежа на спине и на правом боку (метод Сали). Определяют степень увеличения селезенки: 1 - селезенка выходит из-под левой реберной дуги на I поперечный палец; 2 - селезенка доходит до середины расстояния между пупком и левым подреберьем; 3 - селезенка доходит до срединной линии живота (занимает левую половину брюшной полости); 4 - селезенка не только занимает левую половину брюшной полости, но и заходит в правую и тазовую область.

Аускультация области кишечника (выслушивание перистальтики, шума трения брюшины). Осмотр области заднего прохода (трещины, геморроидальные узлы). Исследование через прямую кишку при необходимости через влагалище (“острый живот”, подозрение на внутрибрюшное кровотечение, непроходимость кишечника, подозрение на опухоль).

Мочевыделительная система.

Осмотр поясничной области: сглаживание контуров, выбухание, гиперемия кожи, припухлость почечной области.

Пальпация почек (вертикальное и горизонтальное положение больного): определение их формы, локализация, характер поверхности, болезненность, степень подвижности.

Определение болевых точек, мочеточников: 1) реберно-позвоночная (в углу, образованном позвоночником и XII ребром); 2) реберно-поясничная (в углу между XII ребром и поясничными мышцами); 3) подреберная (у переднего конца X ребра); 4) верхняя мочеточниковая (на пупочной линии на три пальца или слева от пупка, у наружного края прямой мышцы живота); 5) средняя мочеточниковая (на горизонтали, соединяющей обе передне-верхние ости подвздошных костей, на месте ее перекреста с вертикальной линией, проходящей на стыке внутренней и двух наружных третьей пупартовой связки).

Поколачивание сзади в области почек: определение болезненности при этом с одной или с обеих сторон (cимптом Пастернацкого).

Перкуссия и пальпация мочевого пузыря. Диурез. Отеки.

Эндокринная система.

Осмотр: соответствие физического и умственного развития возрасту. Первичные и вторичные половые признаки: (явление вирилизма, евнухоидизма, феминизма). Нарушение роста тела (гигантизм, карликовость), размеров и соотношения частей лицевого скелета и других частей тела. Пропорциональность.

Ожирение: (общее, степень выраженности, неравномерность развития подкожной жировой клетчатки), кахексия.

Состояние кожи: гиперпигментации, истончение, огрубление, влажность, стрии, вителиго.

Распределение волосяного покрова: лицо - его выражение, изменение со стороны глаз, экзофтальм резкий, умеренный.

Глазные симптомы: симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Елинека, Дальримпля, Розенбаха, Штельвага и т.д.

Пальпация щитовидной железы: не увеличена, увеличена, соответственно 11-5 степени: форма, равномерность или неравномерность консистенции (узловатость), болезненность.

Тремор рук. Основной обмен по формуле Рида 0,75 (П+0,74 ПД) - 72=+-10%, где П - частота пульса, ПД - пульсовое давление. Симптомы Труссо, Хвостека.

Нервная система.

Высшая нервная деятельность: поведение больного: адекватное, не адекватное, ориентировка в пространстве, во времени. Настроение: спокойное, возбужденное, угнетенное.

Осмотр.

Двигательная функция.

Глазные щели одинаковы, не одинаковы, птоз, нистагм. Симметричность лица, положение языка, высовывается прямо, отклоняется в сторону. Речь свободная, скандированная, афазия, дизартрия, голос громкий, тихий.

Движение верхних и нижних конечностей в полном объеме или ограничено. Сила мышц одинакова или снижена. Координация движений сохранена, нарушена.

Поза Ромберга устойчивая, неустойчивая. Функция тазовых органов нарушена, не нарушена.

Рефлекторная функция: зрачки одинаковые, не одинаковые, реакция на свет быстрая, замедленная. Сухожильные рефлексы усиленные, ослабленные. Патологические рефлексы.

Рецепторная функция: зрение, слух, обоняние - хорошие, ослабленные, отсутствуют. Болевая чувствительность усилена, ослаблена, где? Температурная чувствительность - усилена, ослаблена, где? Ригидность затылка.

Вегетативная функция: дермографизм - красный, белый, усилен, ослаблен. Гипергидроз - не отмечается или выражен. Частота пульса в горизонтальном и вертикальном положении.

Система кроветворения.

Осмотр.

Особенности окраски кожи - “мраморность”, бледность, иктеричность, ”восковой” оттенок, вишнево - красный цвет.

Наличие геморрагической сыпи, изменение языка (“лакированный”, красный, трещины, сглаженность сосочков). Некротические и гангренозные поражения в полости рта - состояние миндаликовой зоны, десен. Наличие ассиметрии живота, увеличение первой половины, состояние суставов, опорно - двигательного аппарата.

Пальпация:

Состояние лимфатической системы, болезненность при пальпации костей, печени, селезенки, дать характеристику поверхности, консистенции.

Перкуссия:

Определение размеров печени и селезенки. Перкуссия по длинным трубчатым костям, по грудине, ребрам - наличие болезненности, проверка симптомов жгута, щипка.

Размещено на Allbest.ru