Размещено на http://www.allbest.ru/

Посттравматическое стрессовое расстройство

План

1. Исторические факты

2. Исследования возможных факторов риска ПТСР

3. Стадии формирования постстрессовых нарушений

4. Последствия посттравматического стресса

5. Особенности военных синдромов

1. Исторические факты

Известно, что стресс, переживаемый человеком в экстремальных и травматических ситуациях, выходящих за рамки обычного человеческого опыта, в ряде случаев приводит к психической травме и возникновению различных психических расстройств, которые, при отсутствии соответствующей психологической помощи в острую фазу, могут перейти в посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР).

До недавнего времени диагноз ПТСР как самостоятельная нозологическая форма в группе тревожных расстройств существовал только в США. Однако в 1995 г. это расстройство и его диагностические критерии были введены в десятую редакцию Международного классификатора болезней - основного диагностического стандарта, принятого в том числе и в России. стресс невроз травматический

Описания посттравматических стрессовых нарушений известны с давних времен. Снарядовый шок, боевое утомление, травматический военный невроз, командная истерия, синдром реакции острого горя, синдром реакции на стресс, синдром жертв землетрясения, синдром жертв концлагерей, вьетнамский синдром, афганский синдром - таков далеко не полный список обозначений, встречающихся в литературе.

Впервые понятие "посттравматическое стрессовое расстройство" появилось в США после войны во Вьетнаме. Американское общество столкнулось с массой социальных, медицинских и психологических проблем у ветеранов вьетнамской войны. Суициды, разводы, асоциальное поведение, алкоголизм и наркомания - все формы социальной и биологической дезадаптации наблюдались у тех, кто прошел эту войну. По данным Американской психиатрической ассоциации на 2010 г., из 3 млн 140 тыс. ветеранов, служивших во Вьетнаме, 379 тыс. страдали ПТСР и еще 450 тыс. обнаруживали частичные симптомы этого расстройства. Аналогичные проблемы возникли и после войны в Ираке.

В XX в. человечество пережило две мировые войны, унесшие 60 млн жизней. Наряду с гигантскими жертвами войны оставляют после себя значительное число инвалидов, сотни тысяч вдов и сирот, приносят огромные материальные и духовные потери. Однако этим последствия войн не исчерпываются. Имеются и другие скрытые последствия, имя которым - боевая психическая травма, преобразующаяся в посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР). Однако ПТСР может развиться и после чрезвычайных ситуаций, количество которых с каждым годом увеличивается, особенно в техногенной сфере.

С точки зрения истории проблемы ПТСР, одно из первых упоминаний о психотравме принадлежит историку и философу Геродоту (I век до н. э.), который рассказал об афинском воине Эпизелосе, ослепшем от переживаний после Марафонской битвы. Специфические трудности и проблемы, психологические изменения и психопатологические расстройства у участников боевых действий описывал также и Лукреций. В поэмах Гомера герои Троянской войны переживают "жестокую грусть", "страшную тревогу", у них "огорченные души" и "мрачное сердце"…

Во время Первой мировой войны американские исследователи выделяли две основные гипотезы психических расстройств.

Первую гипотезу можно условно назвать "снарядным шоком". В 1916 г. экспертами Союзной медицинской службы (США) предполагалось, что психологические нарушения у солдат вызваны действием повышенного давления во время "длительных артиллерийских дуэлей" как собственных выстрелов, так и разрывов бомб и снарядов противника. Назвав это явление "снарядным или артиллерийским шоком", специалисты того времени включили в него следующий симптомокомплекс: паралич, потеря ориентировки, слепота, возникновение фобий (страхов), повышение тревожности. Сюда же относятся приступы оцепенения, ступор, повышенная раздражительность, чувствительность к внезапному шуму, беспокойство, тремор, бессонница, повторяющиеся ночные кошмары военного содержания.

Вторая гипотеза базировалась на представлениях о возникновении "военного" и "травматического" невроза. Она имела два подхода в описании, первый основывался на признании ведущей роли органических нарушений, второй - на психической травматизации.

Сторонники первого подхода считали, что психопатологические синдромы, связанные с участием в войне, возникают только у тех, кто к этому предрасположен, имеет личностные "дефекты". Война ими рассматривалась как фактор, провоцирующий развитие психических нарушений у исходно "неполноценной" личности.

Второе направление представлял Зигмунд Фрейд (1919 г.), который главным фактором развития послевоенных неврозов считал не органические нарушения в головном мозге, а непосредственно психическую травматизацию во время войны (работа "Психоанализ и военный невроз"). Психические нарушения он связывал с невротическим конфликтом между содержанием "мирного" и "военного" эго. Причина психотравмы им виделась в моментах неожиданности и страха, присутствующих на войне.

По данным В. Менингера, в лечебные учреждения армии США во время Второй мировой войны (с 1 января 1942 г. по 30 июня 1945 г.) поступило около 1 млн лиц с нервно-психическими заболеваниями, в том числе 64 % с психоневрозами и 7 % с психозами. Одно из первых систематизированных исследований было проведено в 1941 г. А. Кардинером, который назвал изменения, вызванные военным стрессом, хроническим военным неврозом. Он считал, что военный невроз имеет физиологические и психологические причины, практически полностью описал весь комплекс симптомов:

1) возбудимость и раздражительность;

2) безудержный тип реагирования на внезапные раздражители;

3) фиксация на обстоятельствах травмировавшего события;

4) уход от реальности;

5) предрасположенность к неуправляемым агрессивным реакциям.

Интерес к проблеме ПТСР усилился в середине 1970-х гг., когда американское общество столкнулось с дезадаптивным поведением ветеранов Вьетнамской войны. Было отмечено, что у 25 % участников боевых действий, даже не имеющих увечья, впоследствии развились различные психические и психологические нарушения, а среди раненых и покалеченных ПТСР развилось у 42 %. По имеющимся данным, от 54 тыс. до 108 тыс. ветеранов в различное время покончили с собой, а от 35 тыс. до 45 тыс. ведут замкнутый образ жизни, почти не общаясь с внешним миром.

В СССР также занимались изучением данного вопроса во время и после окончания Отечественной войны. Советские психиатры пришли к выводу, что боевая психическая травма не дает новых, неизвестных в мирное время, психических изменений, а лишь в некоторой степени их видоизменяет. Практический интерес к данной проблеме начал оживать во время и после войны в Афганистане.

Статистика

По статистическим данным обследования ветеранов Афганистана, у 81,3 % ветеранов наблюдаются случаи проявления невротических реакций и неврозов, основными клиническими проявлениями которых являются: неврастения - 26,9 %, истерия - 17,9 %, невроз навязчивых состояний - 14,9 %, алкоголизм - 16,4 %, депрессия - 21,6 %, шизофрения - 2,6 %.

По данным американских экспертов, ПТСР встречается:

· Почти у 30% ветеранов войны во Вьетнаме

· Практически у 10% ветеранов войны в Персидском заливе (операции "Буря в пустыне")

· Почти у 25% ветеранов войны в Афганистане (операции "Внедрение свободы") и ветеранов войны в Ираке (операции "Иракская свобода")

Другие факторы военной обстановки могут послужить дополнительным стрессом к и так стрессовой ситуации и могут способствовать развитию ПТСР и других психических проблем. Среди этих факторов следующие: ваша военная специальность, политические аспекты войны, где происходит битва и кто ваш враг.

Еще одной причиной, способствующей ПТСР у военнослужащих, может послужить сексуальное насилие в армии (MST) - любой вид сексуальных домогательств или сексуального насилия, происшедшего во время службы в армии. MST может случиться с мужчинами и женщинами, и может произойти в мирное время, во время военной подготовки или во время войны.

Среди ветеранов, пользующихся страховкой Veterans Affairs (VA) health care, примерно:

· 23 из 100 женщин (23%) заявили о сексуальном насилии во время службы в армии

· 55 из 100 женщин (55%) и 38 из 100 мужчин (38%) подвергались сексуальным домогательствам во время службы в армии

Несмотря на то, что травма сексуального насилия в армии более распространена среди женщин, больше половины ветеранов, перенесших травму сексуального насилия в армии - это мужчины.

2. Исследования возможных факторов риска ПТСР

Сегодня, внимание многих ученых сосредоточено на генах, играющих роль в возникновении страшных воспоминаний. Понимание механизма "создания" страшных воспоминаний может помочь усовершенствовать или найти новые способы облегчения симптомов ПТСР. К примеру, исследователи ПТСР определили гены, которые ответственны за:

Статмин - белок, участвующий в процессе формирования страшных воспоминаний. Во время одного эксперимента, мышей помещали в обстановку, призванную вызывать у них страх. В этой ситуации мыши с отсутствующим геном статмина, в отличие от нормальных мышей, были менее склонны "замирать" - т.е. проявлять естественную защитную реакцию на опасность. Также в обстановке, призванной вызывать у них врожденный страх, они демонстрировали его в меньшей степени, чем нормальные мыши, более охотно осваивая открытое "опасное" пространство.1

ГВП (гастрин-высвобождающий пептид/ GRP) - сигнальное вещество головного мозга, высвобождающееся во время эмоциональных событий. У мышей ГВП помогает контролировать ответную реакцию страха, а нехватка ГВП может привести к возникновению более продолжительной памяти о страхе.2

Ученые также обнаружили разновидность гена 5-HTTLPR, контролирующего уровень серотонина (вещества головного мозга, связанного с настроением), который, как оказалось, питает реакцию страха.3 Похоже, что как и в случае с другими психическими расстройствами, в развитии ПТСР участвуют разные гены, каждый из которых вносит свой вклад в формирование болезни.

Разобраться в причинах ПТСР помогает также изучение различных участков головного мозга, отвечающих за страх и стресс. Один из таких участков - мозжечковая миндалина, отвечающая за эмоции, усвоение знаний и память. Оказалось, что она играет активную роль в появлении страха (или другими словами, "учит" бояться чего-то, например, прикасаться к горячей плите), а также в ранних фазах погашения страха (или другими словами, "учит" не бояться).4

Хранение угасших воспоминаний и ослабление изначальной реакции страха связаны с префронтальной корой (ПФК/ PFC) головного мозга,4 отвечающей за принятие решений, решение проблем и оценку обстановки. У каждой зоны ПФК своя роль. Например, когда ПФК полагает, что источник стресса поддается контролю, медиальная префронтальная зона ПФК подавляет центр тревоги глубоко в стволе головного мозга и контролирует ответную реакцию на стресс. 5Вентромедиальная ПФК помогает поддерживать долгосрочное угасание страшных воспоминаний, а на ее способность выполнять эту функцию может влиять ее размер.6

Индивидуальные различия генов или характеристик участков головного мозга могут только подготовить почву для ПТСР, но сами по себе не вызывают никаких симптомов. Факторы окружающей обстановки, такие как детские травмы, травмы головы или наличие психических заболеваний в семье, благоприятствуют развитию болезни и увеличивают риск заболевания, оказывая воздействие на головной мозг на ранних этапах его роста. 7 Кроме того, на то, как люди адаптируются к психотравме, влияют, по всей видимости, и особенности характера и поведения, такие, как оптимизм и тенденция рассматривать проблемы в позитивном или негативном ключе, а также социальные факторы, такие, как наличие и использование социальной поддержки. 8 Дальнейшие исследования могут показать, какая комбинация этих факторов или какие другие факторы позволят когда-нибудь предсказывать, у кого травмирующее событие вызовет ПТСР, а у кого нет.

Определение

Посттравматическое стрессовое расстройство представляет собой отставленную и (или) затяжную реакцию на стрессовое событие или ситуацию (кратковременную или продолжительную) исключительно угрожающего или катастрофического характера. К подобным ситуациям относится достаточно большое количество разнообразных событий, таких как природные или техногенные катастрофы, боевые сражения, террористические акты, несчастные случаи и т. д. В качестве травматических признаются любые ситуации (не обязательно всегда "выходящие за рамки человеческого опыта"), в которых человек участвовал непосредственно как свидетель, если они были связаны с восприятием смерти или реальной ее угрозы, тяжелых травм и страданий других людей, испытывая при этом интенсивный страх, ужас или чувство беспомощности.

Травматический стресс - это нормальная реакция на ненормальные обстоятельства. Его можно определить как состояние, возникающее у человека, который пережил ситуацию, с которой ранее никогда не сталкивался. Например, это может быть: угроза жизни, смерть или ранение другого человека, участие в боевых действиях, стихийные бедствия, катастрофы и т. д.

Психологическая реакция на травму включает в себя три относительно самостоятельные фазы, что позволяет охарактеризовать ее как развернутый во времени процесс.

Первая фаза - фаза психологического шока - содержит два основных компонента:

· угнетение активности, нарушение ориентировки в окружающей среде, дезорганизация деятельности;

· отрицание происшедшего (своеобразную охранительную реакцию психики). В норме эта фаза достаточно кратковременна.

Вторая фаза - "воздействие" - характеризуется выраженными эмоциональными реакциями на событие и его последствия. Это могут быть сильный страх, гнев, ужас, тревога, плач, обвинение - эмоции, отличающиеся непосредственностью проявления и крайней интенсивностью. Постепенно эти эмоции сменяются реакцией критики или сомнениями в себе. Фаза протекает по типу "что было бы, если бы…" и сопровождается болезненным осознанием неотвратимости происшедшего, признанием собственного бессилия и самобичеванием. Характерным примером является описанное в литературе чувство "вины выжившего". Это чувство нередко достигает уровня глубокой депрессии.

Рассматриваемая фаза является критической в том отношении, что после нее возникает

Третья фаза: либо начинается процесс выздоровления (человек отреагировал, принял реальность и адаптировался к вновь возникшим обстоятельствам), либо происходит фиксация на травме и возникает хронизация постстрессового состояния (развитие ПТСР).

Начало данного расстройства возникает вслед за травмой после латентного периода, длительность которого может варьировать от нескольких недель до месяцев (около 6 месяцев). Симптомы могут появиться сразу после пребывания в травматической ситуации (если они не проходят через месяц после травматической ситуации, то ставится этот диагноз), а могут возникнуть спустя много лет - в этом особая каверзность посттравматического стрессового расстройства. Последствия травмы могут проявиться внезапно, через продолжительное время, на фоне общего благополучия человека, и со временем ухудшение состояния становится все более выраженным.

В соответствии с особенностями проявления и течения различают три подвида посттравматических стрессовых расстройств:

· острое, развивающееся в сроки до 3 месяцев (его не следует смешивать с острым стрессовым расстройством, которое развивается в течение первого месяца после критического инцидента);

· хроническое, имеющее продолжительность более 3 месяцев;

· отсроченное, когда расстройство возникло спустя 6 и более месяцев после травматизации.

При ПТСР наблюдаются следующие клинические симптомы:

- Немотивированная бдительность. Человек пристально следит за всем, что происходит вокруг, словно ему постоянно угрожает опасность.

- "Взрывная" реакция. При малейшей неожиданности человек делает стремительные движения (бросается на землю при звуке низко пролетающего вертолета, резко оборачивается и принимает боевую позу, когда кто-то приближается к нему из-за спины).

- Притупленность эмоций. Бывает, что человек полностью или частично утратил способность к эмоциональным проявлениям. Ему трудно устанавливать близкие и дружеские связи с окружающими, ему недоступны радость, любовь, творческий подъем, игривость и спонтанность.

- Агрессивность. Стремление решать проблемы с помощью грубой силы. Хотя, как правило, это касается физического силового воздействия, но встречается также психическая, эмоциональная и вербальная агрессивность.

- Нарушения памяти и концентрации внимания. Человек испытывает трудности, когда требуется сосредоточиться или что-то вспомнить, по крайней мере, такие трудности возникают при определенных обстоятельствах. В некоторые моменты концентрация может быть великолепной, но стоит появиться какому-либо стрессовому фактору, как человек уже не в силах сосредоточиться.

- Депрессия. В состоянии посттравматического стресса депрессия достигает самых темных и беспросветных глубин человеческого отчаяния, когда кажется, что все бессмысленно и бесполезно. Этому чувству депрессии сопутствуют нервное истощение, апатия и отрицательное отношение к жизни.

- Общая тревожность. Проявляется на физиологическом уровне (ломота в спине, спазмы желудка, головные боли), в психической сфере (постоянное беспокойство и озабоченность, "параноидальные" явления, например необоснованная боязнь преследования), в эмоциональных переживаниях (постоянное чувство страха, неуверенность в себе, комплекс вины).

- Приступы ярости. Не приливы умеренного гнева, а именно взрывы ярости, по силе подобные извержению вулкана. Многие пациенты сообщают, что такие приступы чаще возникают под действием наркотических веществ, особенно алкоголя. Однако бывают и в отсутствие алкоголя или наркотиков.

- Злоупотребление наркотическими и лекарственными веществами. В попытке снизить интенсивность посттравматических симптомов многие пациенты употребляют марихуану, алкоголь и (в меньшей степени) другие наркотические вещества

- Непрошеные воспоминания. Пожалуй, это наиболее важный симптом, дающий право говорить о присутствии ПТСР. В памяти пациента внезапно всплывают жуткие, безобразные сцены, связанные с травмирующим событием. Эти воспоминания могут возникать как во сне, так и во время бодрствования. Наяву они появляются в тех случаях, когда окружающая обстановка чем-то напоминает случившееся "в то время", т. е. во время травмирующего события: запах, зрелище, звук, словно бы пришедшие из той поры. Яркие образы прошлого обрушиваются на психику и вызывают сильный стресс. Главное отличие от обычных воспоминаний состоит в том, что посттравматические "непрошеные воспоминания" сопровождаются сильным чувством тревоги и страха.

- Непрошеные воспоминания, приходящие во сне, называют ночными кошмарами. У ветеранов войны эти сновидения часто (но не всегда) связаны с боевыми действиями. Сны такого рода бывают, как правило, двух типов. Первые, с точностью видеозаписи, передают травмирующее событие так, как оно запечатлелось в памяти пережившего его человека. Во снах второго типа обстановка и персонажи могут быть совершенно иными, но по крайней мере некоторые из элементов (лицо, ситуация, ощущение) подобны тем, которые имели место в травмирующем событии. Человек пробуждается от такого сна совершенно разбитым; его мышцы напряжены, он весь в поту.

- Галлюцинаторные переживания. Это особая разновидность непрошеных воспоминаний о травмирующих событиях с той разницей, что при галлюцинаторном переживании память о случившемся выступает настолько ярко, что события текущего момента как бы отходят на второй план и кажутся менее реальными, чем воспоминания. В этом галлюцинаторном, отрешенном состоянии человек ведет себя так, словно он снова переживает прошлое травмирующее событие; он действует, думает и чувствует так же, как в тот момент, когда ему пришлось спасать свою жизнь. Они чаще возникают под влиянием наркотических веществ, в частности алкоголя, однако галлюцинаторные переживания могут появиться у человека и в трезвом состоянии, когда внезапно очень ярко всплывает травмирующее событие ("флэш-бэк").

- Бессонница (трудности с засыпанием и прерывистый сон). Когда человека посещают ночные кошмары, есть основания считать, что он сам невольно противится засыпанию и именно в этом причина его бессонницы: человек боится заснуть и вновь увидеть это. Регулярное недосыпание, приводящее к крайнему нервному истощению, дополняет картину симптомов посттравматического стресса. Бессонница также бывает вызвана высоким уровнем тревожности, неспособностью расслабиться, а также непроходящим чувством физической или душевной боли.

- Мысли о самоубийстве. Пациент постоянно думает о самоубийстве или планирует какие-либо действия, которые в конечном итоге должны привести его к смерти. Когда жизнь представляется более пугающей и болезненной, чем смерть, мысль покончить со всеми страданиями может показаться заманчивой. Когда человек доходит до той грани отчаяния, где не видно никаких способов поправить свое положение, он начинает размышлять о самоубийстве.

- "Вина выжившего". Чувство вины из-за того, что выжил в тяжелых испытаниях, стоивших жизни другим, нередко присуще тем, кто страдает от "эмоциональной глухоты" (неспособности пережить радость, любовь, сострадание и т. д.) со времени травмирующих событий. Многие с ПТСР готовы на что угодно, лишь бы избежать напоминания о трагедии, о гибели товарищей. Сильное чувство вины иногда провоцирует приступы самоуничижительного поведения, по типу "я один во всем виноват", "нет мне прощения". Нарушения, развивающиеся после пережитой психологической травмы, затрагивают все уровни человеческого функционирования (физиологический, личностный, уровень межличностного и социального взаимодействия), приводят к стойким личностным изменениям не только у людей, непосредственно переживших стресс, но и у членов их семей и очевидцев.

В настоящее время ряд зарубежных авторов предлагает дополнить диагностику постстрессовых нарушений еще одной категорией - посттравматическими личностными расстройствами, что представляется достаточно логичным шагом, учитывая, что присутствие хронических симптомов ПТСР часто отмечается на протяжении всей последующей жизни человека, пережившего массированную психотравму. Безусловно, такая травма способна оставить неизгладимый отпечаток в душе человека и привести к патологической трансформации всей его личности.

"Черной дырой травмы" назвал состояние посттравматического стресса американский исследователь Р. Питман. Это тяжелая ноша, которую носит в своем сердце и мыслях вернувшийся в мирную, нормальную жизнь человек.

ПТСР оказывает влияние на всю жизнь, лишая человека одних из самых важных, определяющих поведение чувств - безопасности и самоконтроля. Это вызывает сильное, порой непереносимое напряжение. И если это напряжение не снимается, то целостности психики угрожает реальная опасность быть нарушенной. В общих чертах - это и есть тот путь, по которому идет развитие посттравматического стрессового состояния.

3. Стадии формирования постстрессовых нарушений

· травматический стресс (во время критической ситуации и сразу после нее - до 2 суток);

· острое стрессовое расстройство (в течение 1 месяца после критического инцидента);

· посттравматическое стрессовое расстройство (спустя более месяца после экстремальной ситуации);

· посттравматическое расстройство личности (на протяжении последующей жизни человека, пережившего травму).

В международной классификации психических нарушений в травматическом стрессе выделяют три группы симптомов: симптом повторного переживания (или "вторжения"), симптом избегания и симптом физиологической гиперактивации.

В практических целях, для выбора правильной стратегии лечения заболевания была создана клиническая классификация типов течения ПТСР.

1) Тревожный тип посттравматического синдрома характеризуется высокой частотой приступов навязчивых воспоминаний (от нескольких раз в неделю до нескольких раз в сутки), возникающих на фоне постоянного нервного перенапряжения. Таких пациентов мучают ночные кошмары, поэтому они подсознательно бояться заснуть и страдают от бессонницы. Также весьма характерны ночные приступы ощущения нехватки воздуха, сопровождающиеся ощущением ужаса, потливостью и жаром, сменяющимся ознобом. Больные с тревожным типом ПТСР страдают от нарушения социальной адаптации, которое, однако, связано не с патологическими изменениями черт характера, а с тяжелым психологическим состоянием и повышенной раздражительностью. Такие пациенты легко идут на контакт и нередко самостоятельно обращаются за медицинской помощью. Они готовы обсуждать свои проблемы с врачом-психологом, хотя в повседневной жизни всячески избегают ситуаций, напоминающих о полученной травме.

2) Астенический тип посттравматического стрессового расстройства отличается преобладанием симптоматики истощения нервной системы (в переводе астения означает отсутствие тонуса) - на первый план выходят такие симптомы, как слабость, вялость, резкое снижение умственной и физической работоспособности. Для пациентов с астеническим типом ПТСР характерна потеря интереса к жизни и ощущение собственной ущербности. Приступы навязчивых воспоминаний не столь ярки, поэтому не сопровождаются ощущением ужаса и симптомами нарушения деятельности вегетативной нервной системы. Такие больные, как правило, не жалуются на бессонницу, но им трудно с утра подняться с постели, а днем они нередко находятся в состоянии полудремы. Как правило, пациенты с астеническим типом посттравматического синдрома не избегают разговоров о пережитом и часто самостоятельно обращаются за медицинской помощью.

3) Дисфорический тип ПТСР можно охарактеризовать как озлобленно-взрывоопасное состояние. Пациенты постоянно находятся в мрачно-подавленном настроении. При этом их внутреннее недовольство время от времени прорывается во вне вспышками немотивированной или слабо мотивированной агрессии. Такие больные замкнуты и стараются избегать окружающих. Они никогда не предъявляют каких-либо жалоб, так что попадают в поле зрения врачей исключительно в связи со своим неадекватным поведением.

4) Соматофорный тип посттравматического синдрома, как правило, развивается при отсроченном ПТСР и характеризуется наличием большого количества разнородных жалоб со стороны нервной и сердечно-сосудистой системы, а также желудочно-кишечного тракта. Пациентов беспокоят головные боли по типу мигрени, ощущение замирания сердца или/и сердцебиения, боли в области сердца и в эпигастрии (под ложечкой), кишечные колики, изжога, горечь во рту, нарушения стула и т.п. Характерно, что при большом количестве жалоб данные объективного обследования (лабораторные анализы, ЭКГ и т.п.) не обнаруживают выраженных нарушений. При соматоформном типе ПТСР больных также беспокоят приступы навязчивых состояний, которые сопровождаются выраженной реакцией со стороны вегетативной нервной системы. Но пациенты фиксируют внимание не на эмоциональных переживаниях картинки из прошлого, а на состоянии собственного здоровья. Они избегают всякого напоминания о травмирующем событии, поскольку уверенны, что могут умереть во время одного из приступов от инфаркта, инсульта, остановки сердца и т.п. Как правило, такие пациенты не избегают общения с окружающими, но обращаются не к психологу, а к врачам других профилей (кардиолог, гастроэнтеролог, невропатолог).

Основными диагностическими критериями для выделения психических расстройств в ПТСР являются следующие:

1. Наличие в анамнезе (истории жизни) события, выходящего за рамки обычного человеческого опыта; воздействие данного события для большинства людей является травмирующим (стрессогенным) фактором.

2. Постоянное возвращение человека к переживаниям, связанным с травмировавшим его событием. В эту группу входят четыре симптома (для диагноза ПТСР достаточно наличия одного из них):

1) навязчивые, постоянно повторяющиеся, вызывающие неприятные эмоциональные переживания воспоминания о пережитом;

2) постоянно повторяющиеся сны и ночные кошмары, связанные с травмировавшим событием (событиями) и вызывающие неприятные переживания;

3) "флэшбэк" - эффект внезапного, не мотивированного никакими внешними обстоятельствами (как удар, вспышка молнии) воскрешения в памяти различных аспектов травмировавших событий (события);

4) интенсивные вспышки негативных эмоциональных состояний, спровоцированных какими-либо событиями, ассоциирующимися с обстоятельствами, послужившими причиной травмы или похожие в чем-либо на них.

3. Устойчивое стремление человека избегать или "блокировать" всё, что хотя бы отдаленно может напомнить ему о травме. По этому критерию для заключения о проявлении ПТСР требуется наличие не менее трех из семи ниже перечисленных симптомов:

1) стремление избегать мыслей и чувств, ассоциирующихся с обстоятельствами, повлекшими за собой травму;

2) стремление избегать любых форм активности или ситуаций, которые пробуждают воспоминания об обстоятельствах травмы;

3) неспособность воспроизвести в памяти основные, важные элементы травмировавшей ситуации (психогенная амнезия);

4) очевидная потеря всякого интереса к тем формам активной деятельности, которые до травмы имели большое значение в жизни человека;

5) чувство отчужденности, отстраненности от всех окружающих;

6) сниженный уровень аффективных реакций, эмоциональная блокада, "оцепенение";

7) ощущение "укороченного" будущего, "отсутствия завтрашнего дня".

4. Устойчивые симптомы, отражающие повышенный уровень возбудимости и появившиеся после травмы. Для диагностики ПТСР необходимо наличие у субъекта не менее двух из шести симптомов:

1) нарушения сна;

2) повышенная раздражительность или вспышки гнева;

3) затруднения при необходимости сконцентрировать внимание, рассеянность;

4) гипертрофированная бдительность;

5) гипертрофированная стартовая реакция (на внезапный стук, окрик и т. п.);

6) повышенный уровень физиологической реактивности на события, которые могут по ассоциации или непосредственно напомнить об обстоятельствах травмы.

Срок, в течение которого у больного наблюдалось проявление всех остальных симптомов, должен быть как минимум не меньше месяца. Только в этом случае может идти речь о наличии посттравматических стрессовых нарушений - ПТСР-синдрома.

Это наиболее частая травма, которая с большой вероятностью продуцирует симптоматику близкую к ПТСР. Можно выявить три фазы в процессе реагирования на изнасилование: краткосрочная, промежуточная и долговременная. Краткосрочная реакция характеризуется набором травматических симптомов типа соматических жалоб, расстройств сна, ночных кошмаров, страха, подозрительности, тревожности, общей депрессии и дезадаптации в социальной деятельности. На кризис, немедленно следующий после изнасилования, воздействует стиль эмоционального реагирования женщины. Некоторые женщины выражают свои чувства, проявляют страх, тревожность; они часто плачут и находятся в состоянии напряжения. Другие женщины пробуют управлять своим поведением, маскируют свои чувства и пытаются выглядеть спокойными.

Симптоматика остается относительно устойчивой в течение 2-3 месяцев. В промежуточной фазе, от 3 месяцев до 1 года после ситуации нападения, диффузная тревожность обычно становится специфической, связанной с изнасилованием. Женщины испытывают состояние депрессии, социальной и сексуальной дисфункции. В период долговременной реакции, более 1 года после нападения, к текущему состоянию добавляется гнев, гиперактивность к опасности, сексуальная дисфункция и снижение способности наслаждаться жизнью. Есть сведения о том, что всего лишь 10 % жертв насилия не проявляют никакого нарушения своего поведения после нападения. Поведение 55 % жертв умеренно изменено, жизнь 35 % жертв сопровождается серьезной дезадаптацией. 55 % жертв испытывают длительные воздействия травмы.

Из всего вышесказанного можно сделать вывод: у более половины жертв изнасилования проявляется симптоматика ПТСР. Выход из депрессии и социальная коррекция обычно занимают несколько месяцев после травмы. С другой стороны, страх, тревожность, переживание травмы, расстройства сна, ночные кошмары, избегание стимулов, напоминающих о нападении, - это симптомы, которые сохраняются у многих жертв изнасилования на многие годы, если не навсегда. У переживших нападение женщин удовлетворенность трудом ниже, чем у большинства, и существует выраженный негативизм в отношении их надежд на будущее. Дополнительно, их самооценка (самоуважение) ниже, чем у других женщин даже по прошествии двух лет после ситуации нападения.

4. Последствия посттравматического стресса

Негативные последствия посттравматического стресса включают: психопатизацию личности пациента (необратимое патологическое изменение черт характера, затрудняющее адаптацию человека в обществе); развитие вторичной депрессии; появление навязчивостей и фобий (страхов), таких, к примеру, как агарофобия (страх открытого пространства (площадь и др.)), клаустрофобия (паника при попадании в замкнутое пространство (лифт и т.п.)), боязнь темноты и др.; возникновение приступов немотивированной паники; развитие разного рода психологических зависимостей (алкоголизм, наркомания, игровая зависимость и т.д.); асоциальное поведение (агрессия по отношению к окружающим, криминализация образа жизни); суицид.

Лечение

Лечение ПТСР является комплексным, в начале болезни медикаментозным и психотерапевтическим, после - преимущественно психотерапевтическим.

Медикаментозная терапия

Медикаментозная терапия посттравматического стрессового расстройства проводится при наличии показаний, таких как: постоянное нервное перенапряжение; тревожность с повышенной реакцией на испуг; резкое снижение общего фона настроения; частые приступы навязчивых воспоминаний, сопровождающиеся ощущением ужаса и/или вегетативными нарушениями (сердцебиение, ощущение перебоев в работе сердца, холодный пот и др.); наплывы иллюзий и галлюцинаций. При этом следует отметить, что медикаментозная терапия, в отличие от психотерапии и психокоррекции, никогда не назначается как самостоятельный метод лечения. Прием лекарственных средств проводится под наблюдением врача-профессионала и сочетается с сеансами психотерапии.

При легком течении посттравматического синдрома с преобладанием симптомов нервного перенапряжения назначают седативные средства, такие, как корвалол, валидол, настойка валерианы и др. Однако эффект седативных средств является недостаточным для купирования выраженной симптоматики ПТСР. В последнее время большую популярность приобрели антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС), такие, как флуоксетин (Прозак), сертралин (Золофт), флувоксамин (феварин). Данные препараты характеризуются широким спектром эффектов, а именно: повышают общий фон настроения; возвращают желание жить; снимают тревогу; стабилизируют состояние вегетативной нервной системы; уменьшают количество приступов навязчивых воспоминаний; снижают раздражительность и уменьшают вероятность возникновения вспышек агрессии; снижают тягу к алкоголю. Прием данных препаратов имеет свои особенности: в первые дни назначения возможен противоположный эффект в виде повышения тревожности. Поэтому СИОЗС назначают в малых дозах, которые впоследствии увеличивают. При выраженных симптомах нервного напряжения в первые три недели приема дополнительно назначают транквилизаторы (феназепам, седуксен). К базовым препаратам терапии ПТСР относятся также бета-блокаторы (анаприлин, пропранолол, атенолол), которые особенно показаны при выраженных вегетативных расстройствах. В тех случаях, когда вспышки агрессии сочетаются с лекарственной зависимостью, назначают карбамазепин или соли лития. При наплывах иллюзий и галлюцинаций на фоне постоянной тревоги используют нейролептики успокаивающего действия (хлорпротиксен, тиоридазин, левоменромазин) в малых дозах. В тяжелых случаях ПТСР при отсутствии психотической симптоматики предпочтительней назначение транквилизаторов из группы бензодиазепина. При тревожности, сочетающейся с выраженными вегетативными нарушениями, используют Транксен, Ксанакс или Седуксен, а при ночных приступах тревоги и тяжелых нарушениях сна - Хальцион или Дормикум. При астеническом типе посттравматического синдрома назначают лекарственные средства из группы ноотропов (Ноотропил и др.), которые оказывают общестимулирующее воздействие на центральную нервную систему. Это относительно безобидные медикаменты, не имеющие серьезных противопоказаний. Однако следует учитывать, что побочным действием стимуляции нервной системы может быть бессонница, поэтому принимать ноотропы следует в первой половине дня

2) Недавно в ходе небольшого исследования, ученые NIMH обнаружили, что если пациентам, которые уже принимают дозу лекарства празозин (Minipress) перед сном, добавить дневную дозу, то это ослабляет общую симптоматику ПТСР и стрессовую реакцию на напоминания о пережитой травме.9

Другой представляющий интерес препарат - это D-циклосерин (Seromycin), который повышает активность вещества головного мозга под названием N-метил-D-аспартат, необходимого для погашения страха. В ходе исследования, в котором принимали участие 28 человек, страдающих боязнью высоты, ученые обнаружили, что пациенты, получавшие перед сеансом терапии "сталкивания" D-циклосерин, во время сеанса демонстрировали более низкий уровень страха по сравнению с теми, кто не получал лекарство. 10 В настоящее время ученые изучают эффективность комбинированного использования D-циклосерина и терапии для лечения посттравматического стресса.

Пропранолол (Inderal) - лекарство из группы бета-блокаторов - тоже изучается на предмет того, можно ли с его помощью ослабить посттравматический стресс и прервать цепочку возникновения страшных воспоминаний. Первые эксперименты дали утешительные результаты: удалось успешно ослабить и, похоже, предотвратить ПТСР у небольшого числа жертв травмирующих событий. 11

Например, в ходе одного предварительного исследования, ученые создали сайт самопомощи, основанный на использовании психотерапевтического метода внедрения в стрессовую ситуацию. Сначала пациенты с ПТСР лично встречаются с врачом. После этой встречи, участники могут заходить на сайт, чтобы найти больше информации о ПТСР и способах как справиться с проблемой; их доктора тоже могут заходить на сайт, чтобы при необходимости давать советы или инструктаж. В целом, ученые считают, что терапия в таком виде - перспективный метод лечения большого количества людей, страдающих ПТСР.12

Ученые также работают над совершенствованием методов проверки, раннего лечения и наблюдения за пережившими массивные травмы, над разработкой способов обучения их навыкам самопроверки и самоанализа и механизма направления к психиатрам (при необходимости).

Психотерапия

Когнитивная поведенческая терапия (КПТ) помогает научиться по-другому думать и реагировать на пугающие события, являющиеся толчком развития ПТСР, и может помочь взять симптомы болезни под контроль. Существует несколько типов когнитивно-поведенческой терапии, в том числе:

Метод "сталкивания" - использует ментальные образы, записи или посещение места пережитой травмы, чтобы помочь пострадавшим взглянуть в лицо подавляющему их страху и взять его под контроль.

Реструктуризация поведения (когнитивная реструктуризация) - побуждает переживших тяжелое событие высказывать удручающие (часто ошибочные) мысли о пережитой травме, оспаривать эти мысли и заменять их более сбалансированными и подходящими.

Внедрение в стрессовую ситуацию - учит способам уменьшения тревоги и умению с ней справляться, помогая ослабить симптомы ПТСР, и помогает корректировать ошибочный ход мыслей, связанных с пережитой травмой. NIMH в настоящее время проводит исследования по изучению реакции головного мозга на когнитивно-поведенческую терапию в сравнении с реакцией на сертралин (Zoloft) - один из двух препаратов, рекомендованных и утвержденных Американским Управлением по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (FDA) для лечения посттравматического стресса. Это исследование может помочь выяснить, почему некоторые люди лучше реагируют на лекарства, а другие - на психотерапию

5. Особенности военных синдромов

Наиболее изученным причинным фактором являются военные конфликты, вызывающие у активных участников ПТСР с некоторыми характерными особенностями ("военный невроз", "вьетнамский синдром", "афганский синдром", "чеченский синдром"). Дело в том, что симптоматика ПТСР при военном неврозе усугубляется трудностями адаптации бывших участников боевых действий к мирному существованию. Опыт военных психологов свидетельствует, что посттравматический синдром крайне редко развивается у людей, достаточно быстро включившихся в жизнь социума (работа, семья, друзья, хобби и т.п.). В мирное время наиболее сильным стрессовым фактором, вызывающим развитие посттравматического синдрома более чем у 60% жертв, является плен (похищение, захват заложников). Такой вид ПТСР также имеет свои отличительные черты, заключающиеся в первую очередь в том, что серьезные психологические нарушения возникают уже в период воздействия стрессового фактора. В частности, многие заложники теряют способность адекватно воспринимать ситуацию и начинают испытывать искреннюю симпатию к террористам (стокгольмский синдром). Следует отметить, что такое состояние частично объясняется объективными причинами: заложник понимает, что его жизнь представляет ценность для захватчиков, в то время как государственная машина редко идет на уступки и проводит антитеррористическую операцию, подвергая жизнь заложников серьезной опасности. Длительное пребывание в состоянии полной зависимости от действий террористов и планов силовиков, состояние страха, тревоги и униженности, как правило, вызывают посттравматический синдром, требующий длительной реабилитации у психологов, специализирующихся на работе с данной категорией пациентов. При этом у многих пациентов с "синдромом выживших" развивается чувство виновности (часто абсолютно неоправданное) в гибели близких или посторонних людей.

Как правило, лица с половой и возрастной предрасположенностью к развитию ПТСР (дети, женщины, старики), посттравматический синдром протекает особенно тяжело. Состояние таких пациентов во многом напоминает состояние бывших узников концентрационных лагерей. Жертвам, как правило, крайне сложно адаптироваться к нормальной жизни, они ощущают свою беспомощность, униженность и ущербность, нередко у них развивается комплекс неполноценности и тяжелая депрессия.

Перспективы исследований ПТСР

В последнее десятилетие, быстрый прогресс в изучении психических и биологических основ ПТСР привел ученых к выводу о необходимости сосредоточить внимание на профилактике, как наиболее реалистичной и важной цели.

Например, в целях поиска путей предотвращения ПТСР, при финансировании NIMH проводятся исследования по разработке новых лекарств, направленных на борьбу с основными причинами болезни. В ходе другого исследования ученые ищут пути усиления поведенческих, личностных и социальных защитных факторов и сведения к минимуму факторов риска для предотвращения развитие ПТСР после травмы. Еще одно исследование занимается изучением вопроса, какие факторы влияют на разницу реакции на тот или иной способ лечения, что поможет в разработке более индивидуальных, эффективных и продуктивных методов лечения.

Размещено на Allbest.ru