Характеристика клинической эффективности современных антиангинальных средств

Размещено на http://www.allbest.ru/

Реферат

Сравнительная характеристика клинической эффективности современных антиангинальных средств

Якутск 2014 г



Содержание

Введение

1. Антиангинальные средства

2. Бета-адреноблокаторы

3. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)

Заключение

Список использованной литературы



Введение

Ишемическая болезнь сердца ИБС в течение многих лет является главной причиной смертности населения во многих экономически развитых странах. В настоящее время ССЗ играют решающую роль в эволюции общей смертности в странах СНГ. Смертность от болезней системы кровообращения в Российской Федерации составила в 2006 г 56% смертности от всех причин. Основой снижения заболеваемости и смертности при ИБС является борьба с управляемыми факторами риска заболевания.Показано, что риск развития ИБС связан с повышенным артериальным давлением, высоким уровнем холестерина, курением, нарушением толерантности к глюкозе и гипертрофией левого желудочка. Использование антиангинальных средств устраняет риски развития ИБС.



1. Антиангинальные средства

Антиангинальные средства - это лекарственные средства, различной химической структуры и разного механизма действия, применяемые для профилактики и/или купирования приступов ИБС.

Название (АС) происходит от латинскогоanginapectoris - грудная жаба или стенокардия (С)

Ишемическая болезнь сердца (ИБС; лат. morbusischaemicuscordis) -- патологическое состояние, характеризующееся абсолютным или относительным нарушением кровоснабжения миокарда вследствие поражения коронарных артерий сердца. ИБС известна человечеству около 2 тыс. лет. Еще в I веке н.э. Плиний в своей книге «История природы» описал случаи внезапной смерти, сочетавшиеся с интенсивными болями за грудиной.

Стенокардия - проявление ишемической болезни сердца (ИБС).Стенокардия (грудная жаба) -- приступ внезапной загрудинной боли вследствие острого недостатка кровоснабжения миокарда. Стенокардия -- одна из самых распространенных форм ишемической болезни сердца.

Стенокардия:

* стенокардия напряжения:

а) впервые возникшая стенокардия напряжения;

б) стабильная стенокардия напряжения (с указанием функционального класса I, II, III, IV);

в) прогрессирующая стенокардия напряжения;

* спонтанная стенокардия.

Основой снижения заболеваемости и смертности при ИБС является борьба с управляемыми факторами риска заболевания.

1. Немодифицируемые (неизменяемые) факторы риска (ФР) ИБС:

-- возраст старше 50-60 лет;

-- пол (мужской);

-- отягощенная наследственность.

2. Модифицируемые (изменяемые) ФР:

-- дислипидемии (повышенное содержание в крови холестерина, триглицеридов и атерогенных липопротеинов и/или снижение содержания антиатерогенных ЛВП);

-- артериальная гипертензия (АГ);

-- курение;

-- ожирение;

-- нарушения углеводного обмена (гипергликемия, сахарный диабет);

-- гиподинамия;

-- хронический стресс;

-- нерациональное питание;

-- гипергомоцистеинемия и др.

Сочетание у одного человека нескольких факторов риска значительно повышает опасность заболевания ИБС и, как правило, отягощает ее течение.

Фармакотерапия ИБС предусматривает обязательное проведение профи­лактических мероприятий, направленных на устранение модифицируемых факторов риска ИБС. Важная роль при этом отводится коррекции АГ, нормализации уровня глюкозы у больных с сахарным диабетом, отказу от курения, комплексной модификации диеты, борьбе с избыточным весом, физическим тренировкам.

Лечение стенокардии напряжения предусматривает использование различных групп лекарственных средств, воздействующих на теили иные звенья патогенеза ИБС.

Основным патогенетическим фактором ИБС является нарушение кровотока в коронарных артериях, приводящее к дисбалансу между перфузией и метаболическими потребностями миокарда.

Потребность миокарда в кислороде определяется напряжением миокардиальной стенки, частотой сердечных сокращений и сократимостью миокарда и зависит от метаболических процессов, связанных в том числе и с трансмембранными то­ками ионов кальция, от объема желудочков сердца и от величины систолического АД. Сократимость зависит от характера органического поражения сердца. Снабжение сердечной мышцы кислородом напрямую связано с состоянием коронарного кровотока, а величина последнего зависит и от коронарного сопротивления, и от активности симпати­ческой нервной системы, и от уровня перфузионного давления, и от гемореологических свойств крови, в частности от уровня агрегации тромбоцитов.

Основными целями лечения больных ИБС являются: улучшение качества жизни пациента за счет снижения частоты приступов стенокардии и других актуальных для больного симптомов, профилактика острого инфаркта миокарда, улучшение выживаемости.

Лекарственные средства, используемые для лечения ИБС:

1. Антиангинальные средства:

-- донаторы оксида азота -- нитраты (нитроглицерин, изосорбидадинитрат, изосорбида-5-мононитрат);

-- сиднонимины (молсидомин (Сиднофарм));

-- b-адреноблокаторы (атенолол, бисопролол, пропранолол и др.);

-- антагонисты кальция (верапамил, дилтиазем и др.).

Целью антиангинальной терапии приИБС является уменьшение числа приступов стенокардии в течение суток вплоть до полного их устранения. Это дает возможность больному быть в повседневной жизни достаточно активным, не чувствовать жизненного дискомфорта в связи со многими ограничениями, предшествовавшими лечению. Подобные изменения физического и психологического статуса больного объективно приводят к существенному улучшению качества его жизни. Кроме того, во многих случаях симптоматическая терапия позволяет больному продолжать профессиональную деятельность, если она не сопряжена с тяжелым физическим трудом.

Успешным антиангинальное лечение считается в случае полного или почти полного устранения приступов стенокардии и возвращения больного к нормальной активности (стенокардия не более I функционального класса (ФК), когда болевые приступы возникают только при значительных нагрузках) и при минимальных побочных эффектах терапии [13-15].

1. Донаторы оксида азота -- нитраты

Препараты нитратов при грудной жабе применяются уже около полутора столетий. Нитроглицерин был открыт АсканиоСобреро в 1847 г. в Турине. Собреро также первым обратил внимание на сильную головную боль, вызываемую при пробе на язык малых количеств нитроглицерина. В 1849 г. К. Геринг, исследуя на добровольцах фармакологическое действие нитроглицерина, подтвердил, что его применение достаточно закономерно вызывает головную боль. Уильям Меррелл (WilliamMurrell) впервые использовал нитроглицерин при стенокардии в 1876 г., хотя в то время препарат был занесен в Британскую фармакопею лишь как лекарственное средство от повышенного кровяного давления. Меррелл, врач-практик, работавший в двух лондонских госпиталях одновременно, экспериментально определил оптимальную дозировку из соотношения эффективности и безопасности: 1% спиртовой раствор нитроглицерина по 3 капли на пол-унции воды трижды в сутки. В таком виде препарат действовал значительно дольше, нежели амилнитрит, и более мягко. Публикация Меррелла, подводившая итоги нескольких лет исследований сначала на себе, а потом на пациентах со стенокардией, вошла в золотой фонд медицины. Год спустя фармацевтом Уильямом Мартиндейлом (WilliamMartindale) была разработана твердая форма препарата -- 1/100 грана нитроглицерина в шоколаде, которая, помимо удобства в использовании, имела лучшую усвояемость.

Механизм антиангинального действия нитратов заключается в уменьшении потребности миокарда в кислороде, что обусловлено снижением напряжения стенки желудочков, систолического артериального давления и объема желудочков. Кроме того, антиангинальное действие реализуется путем улучшения снабжения миокарда кислородом -- за счет увеличения коронарного кровотока, снижения коронарного сопротивления, уменьшения спазма коронарных артерий и увеличения коллатерального кровотока. Они обладают также ингибирующими адгезию и агрегацию тромбоцитов и, очевидно, антитромботическими свойствами. Антиагрегационные эффекты нитратов могут рассматриваться как важное дополнение их антиишемического действия.

Нитраты легко проникают через все слизистые оболочки, а также через кожу, поэтому они доступны в многочисленных лекарственных формах. Можно выделить следующие лекарственные формы:

1. Всасывающиеся через слизистую оболочку рта. К ним относятся:

а) классические таблетки нитроглицерина для приема под язык, так называемые буккальные (т.е. предназначенные для аппликации на слизистую оболочку щеки или десны) лекарственные формы нитроглицерина и изосорбидадинитрата;

б) аэрозоли нитроглицерина и изосорбидадинитрата, которые способны оказывать столь же быстрое действие, как и сублингвальные таблетки нитроглицерина (эффект начинается в течение 60-90 с), но значительно более удобны в применении.

2. Для приема внутрь. Это различные таблетки и капсулы изосорбидадинитрата, изосорбидамононитрата и нитроглицерина. Таблетки могут быть обычными либо специальными, сделанными таким образом, чтобы про­длить действие препарата.

3. Для накожного применения. Мази нитроглицерина и специальные наклейки (пластыри) нитроглицерина для аппликации на кожу. Такие пластыри рассчитаны на действие в течение 24 ч.

4. Для внутривенного введения. Ампулы с раствором нитроглицерина и изосорбидадинитратаСОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К АНТИАНГИНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА: В ФОКУСЕ СИДНОНИМИНЫАвторы: В.В. Косарев, д.м.н., профессор, С.А. Бабанов, ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», Россия .

При назначении нитратами иногда приходится сталкиваться с определенными проблемами.

Побочные явления при назначении нитратов связаны с их способностью вызыватьвазодилятацию. Наиболее частым явлением, которое наблюдается при лечении нитратами является головная боль. Обычно головная боль уменьшается или полностью исчезает через несколько дней после начала лечения, при этом клиническая эффективность препарата не ослабевает. Гораздо реже встречаются гипотензия, синкопальные состояния. При использовании сублингвальных форм нитратов возможно развитие гипотензии и брадикардии.

Развитие привыкания.

Серьезной проблемой при длительном регулярном приеме нитратов является развитие толерантности, т. е. снижение как антиангинального, так и гемодинамического действия нитратов. Считается, что толерантность развивается у 60-70% больных, регулярно получающих нитраты, при этом у 10-15%больных может регистрироваться полное отсутствие эффекта препарата. Привыкание к нитратам -- явление обратимое и после отмены препарата чувствительность к нему, как правило, восстанавливается.

Поэтому, несмотря на причины, которые лежат в основе развития толерантности, наиболее эффективным и приемлемым для клинической практики способом борьбы с ней является уменьшение, если это возможно, кратности приема нитратов и создание интервалов, свободных от их действия (8-12часов).

Развитие синдрома отмены.

Однако, прерывистый способ назначения нитратов имеет ряд недостатков. Во-первых, он не обеспечивает профилактики приступов стенокардии в течение суток и, следовательно, неприменим у больных с частыми приступами стенокардии. Во-вторых, при его использовании вполне реально появление синдрома отмены нитратов, возникающего в ответ на быстрый спад концентрации препарата в крови. При использовании лекарственных форм нитратов пролонгированного действия не происходит резкого спада концентрации препарата в крови, соответственно, на фоне их приема развитие синдрома отмены наименее вероятно. Кроме того, синдром отмены не наблюдается или его проявления не так выражены у пациентов, получающих комбинированную терапию.

Принципы терапии нитратами.

Для того, чтобы лечение нитратами осуществлялось правильно и эффективно, необходимо назначать нитраты дифференцированно, в зависимости от особенностей течения болезни у каждого конкретного больного, тяжести стенокардии, стабильности ее течения, особенностей образа жизни. Наличие многочисленных лекарственных форм нитратов позволяет справиться с этой задачей.

В соответствии с современным руководством по стабильной стенокардии для быстрого купирования приступов стенокардии рекомендуется использовать нитроглицерин или в виде сублингвальных таблеток или в виде аэрозоля. Буккальная форма нитроглицерина также приводит к быстрому прекращению приступа стенокардии.

При стенокардии 1-2-го функционального класса, нитраты, как правило, назначают прерывисто, перед предполагаемой физической или любой другой нагрузкой, провоцирующей обычно развитие приступа стенокардии. Для этого наиболее удобны лекарственные формы нитроглицерина и изосорбидадинитрата и мононитрата обычной продолжительности действия (таблетки для приема внутрь либо буккальный нитроглицерин).

Для предупреждения частых приступов стенокардии используются нитраты пролонгированного действия. 0сновными формами нитратов для перорального приема являются мононитраты и динитраты. Как показала практика, лечение нитратами пролонгированного действия эффективно в том случае, если создается достаточный интервал, свободный от действия нитратов.

Противопоказания.

Большинство противопоказаний к назначению нитратов являются относительными. Их следует осторожно назначать при артериальной гипотензии, гиповолемии, а также пациентам с пролапсом митрального клапана. Нитраты не следует применять у пациентов с обструктивнойкардиомиопатией, их применение противопоказано при повышенном внутричерепном давлении, кровоизлиянии в мозг.

Представляет интерес вопрос о влиянии нитратов на прогноз жизни больных хронической ишемической болезнью сердца. В нескольких исследованиях было показано, что назначение нитратов способно уменьшать смертность больных, однако строгих контролируемых исследований, посвященных этой проблеме, до сих пор проведено не было.

Таким образом, нитраты остаются высокоэффективными антиангинальными препаратами, способными существенно улучшить состояние больных ИБС. Их можно рассматривать как препараты выбора в тех случаях, когда терапия бета-адреноблокаторами противопоказана или на фоне их приема регистрируются нежелательные эффекты.

Разнообразие лекарственных форм нитратов дает возможность подобрать больному индивидуальную схему лечения, которая, с одной стороны, позволяет максимально использовать их терапевтические свойства, а с другой стороны -- свести к минимуму риск нежелательных побочных эффектов. Нитраты в международных и национальных стандартах лечения ИБС С. Ю. Марцевич, Н. П. Кутишенко

Нитроглицерин (изосорбидатринитрат)

Показания к назначению нитроглицерина

* Приступ стенокардии (сублингвально).

* Нестабильная стенокардия (сублингвально, внутривенно).

* Острый период инфаркта миокарда (как правило, внутривенно).

* Спазм коронарных артерий при коронароангиографии (внутривенно).

* Эффект при сублингвальном приеме наступает через 1-3 мин, продолжается 20-30 мин.

Следует иметь в виду, что срок хранения препарата в фабричной упаковке 1 год, а после вскрытия конвалюты при правильном хранении около 1-2 мес, после чего конвалюта должна быть замененана новую. Более удобны в этом плане аэрозольные формы нитроглицерина, лекарственное вещество в которых не имеет контакта с воздухом.

Критерии достаточности дозы препаратов нитроглицерина при пероральном (сублингвальном) приеме.

* Снижение артериального давления (АД) на 10-15 мм рт. ст.

* Увеличение ЧСС на 10-15 уд./мин.

* Прирост времени нагрузки на парной велоэргометрии 2 мин и более (один тест до приема, один на максимуме действия препарата).

Для профилактики приступов стенокардии и продления антиангинального действия нитроглицерина ранее использовали препараты депо-нитроглицерина: Сустакмите (2,6 мг), Сустак форте (6,4 мг), Нитронгмите (2,8 мг), Нитронг форте (6,5 мг), Нитро-Макретард (2,5 мг,5 мг), Нит-Рет (2,5 мг). Доза препаратов депо-нитроглицерина устанавливается индивидуально в зависимости от чувствительности больного к нитратам и тяжести заболевания. Разовая доза обычно составляет 1- 2 таблетки (2,6-6,4 мг), максимальная разовая доза не более 13 мг, суточная - 39 мг. Таблетки ретард назначают 2 раза в сутки, остальные - 4-6 раз в сутки. Следует отметить, что эффект форм мите практически не отличается от эффекта плацебо, так как экспериментально установлено, что формы препаратов с содержанием нитроглицерина до 5 мг практически полностью разрушаются в печени, не достигая системного кровотока. В настоящее время депо-препараты нитроглицерина ввиду их малой эффективности могут быть рекомендованы только больным с очень высокой чувствительностью к нитропрепаратам. антиангинальный лекарственный болезнь сердце

Трансдермальные формы нитроглицерина (накожный пластырь, наклеивающийся 2-3 раза в сутки; нитродиск, применяемый 1 раз в сутки; 2% нитроглицериновая мазь, наносимая на кожу каждые 3-6 ч) в настоящее время практически не применяются, что обусловлено очень быстрым развитием резистентности к ним.

Изосорбидадинитрат

Как и нитроглицерин, изосорбидадинитрат оказывает антиангинальное действие за счет «гемодинамической разгрузки» миокарда в результате преимущественного (на 40%) снижения венозного тонуса. При сублингвальном приеме (после разжевывания таблетки) эффект развивается через 3-5 мин и сохраняется до 60 мин. При приеме внутрь скорость и длительность действия препарата составляют соответственно 20-30 мин и 2-3 часа, поэтому нитросорбидможет использоваться и для лечения ИБС, и для купирования приступа стенокардии.

Пролонгированные формы изосорбида динитрата (Изомак-ретард) назначаются 2-3 раза в сутки. Изокет-ретард и Кардикет-ретард - препараты более длительного действия - могут назначаться 1-2 раза в сутки.

Изосорбида мононитрат (Мономак, Оликард-ретард) значительно отличается от других нитратов по своим фармакокинетическим показателям. Биодоступность его составляет 100%; кроме того, у препарата отсутствует эффект первого прохождения, а период полувыведения составляет 4-5 ч, что позволяет назначать его 2 или 3 раза в сутки, причем даже обычные, не пролонгированные формы. Препарат используется для лечения ИБС, начиная со стенокардии II функционального класса. Клиническая фармакология: избранные лекции / С.В. Оковитый, В.В. Гайворонская, А.Н. Куликов, С.Н. Шуленин.



2. Бета-адреноблокаторы

Препараты этой группы применяются в лечении больных ИБС на протяжении более сорока лет. b-блокаторы являются препаратами первого выбора для лечения стенокардии, особенно у больных, перенесших инфаркт миокарда, так как они оказывают быстрый антиангинальный эффект и к тому же приводят к уменьшению смертности и частоты повторного инфаркта при длительном применении.

b-адреноблокаторы вызывают антиангинальный эффект путем снижения потребности миокарда в кислороде (за счет урежения частоты сердечных сокращений?-- ЧСС, снижения АД и сократительной способности миокарда), увеличения до­ставки к миокарду кислорода (в силу усиле­ния коллатерального кровотока, перераспределения его в пользу ишемизи­ро­ванных слоев миокарда -- субэндокарда), антиаритмического и антиагрегационного действия, снижения накопления кальция в ишемизированныхкардиомиоцитахСОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К АНТИАНГИНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА: В ФОКУСЕ СИДНОНИМИНЫАвторы: В.В. Косарев, д.м.н., профессор, С.А. Бабанов, ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», Россия .

Показания к применению в-адреноблокаторов при ИБС

1. Лечение стабильной стенокардии, начиная со II функционального класса.

2. Нестабильная стенокардия.

3. Инфаркт миокарда (острый период).

4. Постинфарктный период (1-3 года после инфаркта миокарда)

5. Желудочковые аритмии у больных ИБС.

Роль в-АБ в лечении больных с инфарктом миокарда. Эффективность и безопасность назначения в-АБ при остром коронарном синдроме доказана в крупных контролируемых исследованиях. В плацебоконтролируемом исследовании ВНАТ назначение пропранолола способствовало снижению риска смерти больных с инфарктом миокарда (ИМ) на 25%, в исследовании ISIS-1 снижению внутрибольничной смертности от сердечно-сосудистых причин на 13-15% . В норвежском исследовании 25-месячное лечение тимололом больных, перенесших ИМ, приводило к снижению смертности на 26%. В исследовании CAPRICORN-- контролируемое исследование влияния карведилола на выживаемость при левожелудочковой дисфункции после ИМ) была показана способность карведилола улучшать выживаемость больных с дисфункцией левого желудочка сердца вследствие ИМ

Лечении больных с ИМ обладают как кардиоселективные, так и кардионеселективные в-АБ: атенолол, карведилол, метопролол, пропранолол и тимолол. Большинство в-АБ, относительно которых доказана эффективность у больных ИМ, являются липофильными, что связывают с их способностью проникать через гематоэнцефалический барьер и непосредственно влиять на блуждающий нерв, что может играть важную роль в предотвращении фибрилляции желудочков сердца и внезапной смерти у больных группы высокого риска.

При отсутствии противопоказаний в-АБ рекомендованы всем больным в острый период ИМ в целях профилактики реинфаркта, внезапной смерти и улучшения выживаемости. Важным условием эффективности в-АБ является использование их в дозах, оказывающих явный эффект в1-блокады, критерием которой называют достижение ЧСС 56-60 в 1 мин в покое. Такая рекомендация обусловлена тем, что нарастание риска смерти при ИМ ассоциировано с ЧСС, в то время как уменьшение величины этого показателя сопровождается улучшением прогноза. Рассматривать как цель назначения в-АБ, а не повод к снижению их дозы рекомендовано ЧСС 56-60 в 1 мин.

Возможными механизмами, связанными с пользой применения в-АБ у больных, перенесших ИМ, являются:

Уменьшение потребности миокарда в кислороде вследствие снижения ЧСС и САД. Увеличение периода диастолического наполнения коронарных сосудов.Снижение уровня свободных жирных кислот, обладающих аритмогенным действием. Перераспределение кровотока в уязвимые субэндокардиальные зоны. Снижение адгезивности тромбоцитов. Увеличение порога фибрилляции желудочков. Снижение риска разрыва миокарда. Снижение риска повторного развития ИМ.

В лечении больных с хроническими формами ИБС в-АБ имеют доказательную базу при наличии ИМ в анамнезе. Однако, несмотря на многочисленные данные относительно клинической эффективности в-АБ у больных со стабильной стенокардией без ИМ в анамнезе, их влияние на прогноз не является абсолютно доказанным в связи с отсутствием контролируемых исследований с «твердыми» конечными точками. Тем не менее в рекомендациях Европейского общества кардиологов 2006 г. в-АБ рассматривают в качестве препаратов первого выбора у больных со стабильной стенокардией независимо от наличия или отсутствия сопутствующих АГ, ИМ в анамнезе и ХСН. Согласно этим рекомендациям при лечении больных со стабильной стенокардией предпочтительнее селективные в-АБ из-за меньшего количества побочных эффектов. Доказанной антиангинальной эффективностью обладают метопролол, атенололол и бизопролол.

Из реальной клинической практики известно, что в-АБ часто не назначают или назначают в неадекватно низких дозах пациентам пожилого возраста, больным с сахарным диабетом (СД) и метаболическим синдромом, хронической обструктивной болезнью легких (ХОБЛ). Это связано с повышенным риском развития у них нежелательных последствий блокады в-адренергических рецепторов.

Еще одной проблемой при назначении в-АБ является их способность вызывать (усугублять) метаболические нарушения. Влияние на углеводный и липидный обмены, чувствительность тканей к инсулину обусловлены блокадой в2-адренорецепторов. В последнее время интерес исследователей вызывают также в3-адренорецепторы (рисунок), представленные в жировой ткани и скелетных мышцах. Блокада в3-адренорецепторов, также как и блокада в2-адренорецепторов, может способствовать развитию метаболических нарушений и увеличению массы тела. В связи с этим нарушения метаболизма следует ожидать при приеме неселективных в-АБ (пропранолола, тимолола) или в-АБ с низкой в1-селективностью (атенолола и метопролола). Препараты, обладающие высокой кардиоселективностью (бизопролол), в рекомендованных дозах не вызывают метаболические нарушения.

Таким образом, в-АБ в настоящее время широко используют в лечении ИБС. Их популярность обусловлена доказанной эффективностью для вторичной профилактики ХСН у больных, перенесших ИМ, в связи с антиангинальным эффектом, выраженными антиаритмическими свойствами и способностью улучшать долгосрочный прогноз.

Необходимо учитывать, что в-АБ существенно различаются по ряду фармакологических параметров: селективности действия относительно в1-адренорецепторов, периоду полувыведения, наличию собственной симпатомиметической активности, липофильности, а также наличию или отсутствию дополнительных свойств (способность вызывать вазодилатацию, оказывать антиаритмическое действие).

Стабильность антиангинального эффекта в-АБ определяется в первую очередь равномерностью нейрогормональной блокады. В связи с этим для лечения больных с приступами стенокардии предпочтение следует отдавать препаратам с длительным периодом полувыведения.

Доказанной эффективностью и безопасностью при лечении больных стабильной стенокардией обладают атенолол, бизопролол и метопролол. При выборе препарата для лечения больного со стабильной стенокардией целесообразно учитывать наличие липофильности, которая обеспечивает дополнительное снижение риска фибрилляции желудочков и внезапной смерти; внутренней симпатомиметической активности, которая может оказать неблагоприятное влияние на прогноз;продолжительного периода полувыведения, так как такие препараты обеспечивают большую стабильность нейрогормональной блокады и более стабильный антиангинальный эффект; кардиоселективности, обеспечивающей меньшее количество нежелательных эффектов терапии и метаболическую нейтральность в рекомендованных дозах.

Оптимальным набором фармакологических свойств обладает липофильный высокоселективный в-АБ бизопролол (таблица), клиническая эффективность которого в лечении больных со стабильной стенокардией доказана в исследовании TIBBS (TotalIshemicBurdenBisoprololStudy).

3. Блокаторы кальциевых каналов (антагонисты кальция)

Основной точкой приложения препаратов данной группы на уровне клетки являются медленные кальциевые каналы, по которым ионы кальция переходят внутрь гладкомышечных клеток кровеносных сосудов и сердца. В присутствии ионов кальция происходит взаимодействие актина и миозина, обеспечивающих сократимость миокарда и гладких мышечных клеток. Кроме того, кальциевые каналы задействованы в генерации пейсмейкерной активности клеток синусового узла и проведении импульса по атриовентрикулярному узлу. Установлено, что вазодилатирующий эффект, вызванный антагонистами кальция, осуществляется не только посредством прямого действия на гладкую мускулатуру сосудистой стенки, но и опосредованно -- через потенцирование высвобождения NO эндотелием сосудов. Этот феномен был обнаружен у большинства дигидропиридинов и исрадипина, в меньшей степени -- у нифедипина и негидропиридиновых препаратов. Для длительного лечения стенокардии из производных дигидропиридинов рекомендуется использовать только пролонгированные лекарственные формы или длительно действующие препараты антагонистов кальция. Блокаторы кальциевых каналов -- мощные вазодилататоры, они снижают потребность миокарда в кислороде, расширяют коронарные артерии. Препараты могут применяться при вазоспастической стенокардии, сопутствующих обструктивных легочных заболеваниях.СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К АНТИАНГИНАЛЬНОЙ ТЕРАПИИ ПРИ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА: В ФОКУСЕ СИДНОНИМИНЫАвторы: В.В. Косарев, д.м.н., профессор, С.А. Бабанов, ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», Россия

Блокаторы кальциевых каналов

Достоинства и недостатки различных поколений блокаторов кальциевых каналов (Белоусов Ю. Б., ТхостоваЭ. Б., 2000)



Механизм антиангинального действия фенилалкиламинов связан с уменьшением поступления кальция в типичные кардиомиоциты, клетки синусового узла и проводящей системы сердца. Следовательно, снижаются сила и частота сердечных сокращений, работа сердца и кислородный запрос миокарда. Антиангинальный эффект производных ди- гидропиридина преимущественно обусловлен снижением поступления кальция в гладкомышечные клетки как коронарных, так и периферических сосудов, что приводит к их расширению. Результатом этого является улучшение коронарного кровотока, снижение пред- и постнагрузки.

Основные компоненты антиангинального действия блокаторов кальциевых каналов

* Прямое снижение потребления кислорода миокардом вследствие отрицательного ино- и хронотропного эффектов.

* Непрямое уменьшение потребления кислорода миокардом, благодаря снижению пред- и постнагрузки.

* Улучшение доставки кислорода к миокарду вследствие расширения коронарных сосудов.

* Наличие антиагрегантного эффекта.

* Непрямое антиатерогенное действие.

Показания к применению блокаторов кальциевых каналов

1. Стабильная стенокардия, начиная со II функционального класса.

2. Вариантная стенокардия (Принцметала).

В настоящее время короткодействующий нифедипин не используется для систематического лечения ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии, так как при длительном применении пре- парата увеличивается смертность больных с данными заболеваниями Клиническая фармакология: избранные лекции / С.В. Оковитый, В.В. Гайворонская, А.Н. Куликов, С.Н. Шуленин.

Блокаторы медленных кальциевых каналов в терапии ИБС

* Лечение больных со стабильной стенокардией начинают с БМКК II и III поколения только в случае наличия противопоказаний к назначению b-адреноблокаторов. Это положение отнесено к лечебным вмешательствам I класса - полезность/эффективность вмешательства доказана или не вызывает сомнения у экспертов.

* БМКК II и III поколения добавляют к b-адреноблокаторам, если монотерапия b-адреноблокаторами не дает достаточного эффекта. Это положение также отнесено к лечебным вмешательствам I класса.

* Если b-адреноблокаторывызывают выраженные нежелательные реакции их заменяют БМКК II и III поколения. Это положение также отнесено к лечебным вмешательствам I класса.

* Назначение производных фенилалкиламина и бензодиазепина II поколения в качестве средств первого ряда больным со стабильной стенокардией является лечебным вмешательством IIа класса - полезность/эффективность вмешательства убедительно не доказаны или мнения экспертов неоднозначны, хотя больше данных в пользу полезности/эффективности.

При вазоспастической стенокардии (вариантная стенокардия, стенокардия Принцметала) для профилактики приступов стенокардии применяются БМКК производные дигидропиридина I, II, III поколений. Дигидропиридины в большей степени чем другие БМКК устраняют спазм коронарных артерий и поэтому являются препарами выбора при вазоспастической стенокардии. Данных о неблагоприятном действии короткодействующих нифедипинов на прогноз больных с вазоспастической стенокардии нет. Однако, скорее всего, в этой ситуации следует отдавать предпочтение дигидропиридинам II и III поколений (амлодипину и др.)

При нестабильной стенокардии дигидропиридины не используется т.к. было показано, что применение этих препаратов у больных с нестабильной стенокардией ухудшают прогноз (увеличивается общая смертность, риск возникновения инфаркта миокарда). В отношении эффективности при нестабильной стенокардии «кардиоселективных» БМКК ситуация иная: верапамил и дилтиазем обладают выраженным антиангинальным эффектом при нестабильной стенокардии, при этом прогноз больных не ухудшается. «Кардиоселективные» БМКК могут быть рекомендованы при нестабильной стенокардии при наличии противопоказаний к назначению b-адреноблокаторов.

При остром инфаркте миокарда назначение короткодействующих нифедипинов в остром периоде приводило к значительному ухудшению прогноза. Данных по эффективности и безопасности дигидропиридинов II и III поколения при остром инфаркте миокарда нет. В отличие от дигидропиридинов, применение верапамила и дилтиазема при инфаркте миокарда улучшает прогноз больных и поэтому эти препараты могут быть рекомендованы при наличии противопоказаний к назначению b-адреноблокаторов.



Заключение

Антиангинальные средства - это препараты, которые снижают потребность миокарда в кислороде, улучшают венечное кровообращение, повышают доставку кислорода к кардиомиоцитам, активизируют энергетический обмен в клетках миокарда. Антиангинальное действие нитратов реализуется за счет уменьшения венозного притока к сердцу, уменьшения конечно-диастолического давления в левом желудочке, уменьшения напряжения его стенки, что ведет к снижению потребности миокарда в кислороде. В свою очередь, вазодиятирующее влияние нитратов на эпикардиальные коронарные артерии ведет к улучшению перфузии миокарда. Широкое использование в-адреноблокаторов при ИБС обусловлено выраженными антиишемическими свойствами препаратов этой группы, что связано с их способностью уменьшать адренергические влияния на сердце и тем самым снижать частоту сердечных сокращений (ЧСС) и систолическое артериальное давление (САД). Эти эффекты в-адреноблокаторов способствуют снижению потребления кислорода миокардом и устраняют дисбаланс между его потребностью и доставкой. Кроме того, бета-адреноблокаторы улучшают кровоснабжение ишемизированных участков миокарда за счет удлинения диастолы и увеличения времени перфузии миокарда, а также увеличения сопротивления коронарных артерий в области неишемизированных участков. Блокаторы медленных кальциевых каналов (БМКК) представляют собой лекарственные средства, избирательно блокирующие деятельность потенциал-зависимых кальциевых, в результате чего ограничивается поступление Са2+ в клетку. В основе механизма действия БМКК на молекулярном уровне является торможение входа ионов кальция внутрь клеток через цитоплазматические потенциал-зависимые кальциевые L-типа.



Список использованной литературы

1. Современные подходы к антиангинальной терапии при ишемической болезни сердца: в фокусе сиднонимины Авторы: В.В. Косарев, д.м.н., профессор, С.А. Бабанов, ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет», Россия

2. К49 Клиническая фармакология и фармакотерапия : учебник. -- 3-є изд.,?доп. и перераб. / под ред. В. Г. Кукеса, А. К. Стародубцева. -- М. :?ГЭОТАР-Медиа. 2012. - 832 с.: ил.

3. Нитраты в международных и национальных стандартах лечения ИБС С. Ю. Марцевич, Н. П. Кутишенко

4. Клиническая фармакология: избранные лекции / С.В. Оковитый, В.В. Гайворонская, А.Н. Куликов, С.Н. Шуленин

Размещено на Allbest.ru