Хронический посттравматический остеомиелит нижней челюсти справа

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО Башкирский Государственный Медицинский Университет Минздрава России

Кафедра хирургической стоматологии

Диагноз: Хронический посттравматический остеомиелит нижней челюсти справа

Уфа 2014

Паспортная часть

Ф.И.О.

Пол мужской

Возраст 21.10.1973г. (40 лет)

Место жительство РБ г. Уфа Орджоникидзевский р-н ул. Д.Донского общ.7

Место работы не работает

Дата и время поступления в стационар 15.10.14 время 12:40

Диагноз направившего учреждения хронический посттравматический остеомиелит нижней челюсти справа

Диагноз при поступлении хронический посттравматический остеомиелит нижней челюсти справа

Диагноз клинический(окончательный) хронический посттравматический остеомиелит нижней челюсти справа

История развития настоящего заболевания

Жалобы: на наличие свища с гнойным отделяемым в подчелюстной области, появления отечности в этой области. Боль в нижней челюсти.

Анамнез заболевания: Со слов больного травму-перелом нижней челюсти в области тела справа получил в апреле 2014г.. Нигде не лечился. Появления свища с гнойным отделяемым у себя отмечает с 14.10.2014г. В ГКБ №21 направлен из поликлиники № 27.

История жизни

1. Краткие биографические данные родился 21.10.1973г, рос и развивался соответственно возрасту.

Семейный половой анамнез не женат

Образование неполное среднее, среднее специальное.

Трудовой анамнез на данный момент не кем не работает.

Бытовой анамнез оценивается как удовлетворительный.

Питание регулярное и режим соблюдается.

Вредные привычки курение,алкоголь.

ИК(пачек/лет)количество выкуриваемых сигарет в день*стаж курения(годы)/20=20*20/20=20

ИК>10 пачек/лет является достоверным риска развития хронического острого бронхита легких.

Общий анамнез

Перенесенные заболевания, травмы: ОРВИ, цирроз печени и гепатит С в течении нескольких лет

Гемотрансфузии отрицает

Перенесенный гепатит С

Аллергический анамнез отрицает

Данные объективного исследования

Общие состояние больного: удовлетворительное

Состояние: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: нормостеническое.

Основные антропометрические показатели:

Рост(в см)183

Масса тела(кг)80

Индекс Брока=масса(кг)*100%=80*100%=96

рост(см)-100 183-100

Показатель меньше 90%-свидетельствует о недостаточности питания, в пределах 90-100%-об удовлетворительном питании, больше 110%-об ожирении

У пациента 96%- об удовлетворительном питании.

Выражение лица: обычное, осмысленное.

Кожные покровы: бледно-розовые, чистые. Тургор кожи сохранен.Видимые слизистой бледно-розового цвета.

Подкожная жировая клетчатка развита умерено, равномерно.

Мышцы: степень развития мышечной системы умеренная. Тонус мышц нормальный. Сила не снижена. При пальпации и движениях мышцы безболезненны.

Кости: развитие соответствующих частей скелета симметричное. Болезненности при движениях, пальпации и поколачивании нет. Голова округлой формы. Нос прямой. Деформации и искривлений позвоночника не наблюдается.

Суставы: нормальной формы, при пальпации безболезненные. Движение сохранены в полном объеме, безболезненны(кроме III пальца правой руки).

Живот мягкий, принимает участие в акте дыхания.

Система органов дыхания

Нос: дыхание через нос. Носовое кровотечения нет.

Гортань: деформации и припухлости в области гортани не обнаружено.

Форма грудной клетки: грудная клетка нормостеническая, симметричная, вспомогательные дыхательные мышцы не задействованы. Тип дыхание смешанный.

Частота дыхательных путей 18 в минуту, дыхание везикулярное, хрипов нет.

Пальпация: грудная клетка упругая. Межреберные промежутки нормальной ширины. Болезненности при пальпации не отмечается.

Топографическая перкуссия легких

Топографическая линия	Правое легкое	Левое легкое
Верхняя граница легких
1.Высота стоящих верхушек спереди	На 2-3 см выше ключицы	На 2-3 см выше ключицы
2.Высота стоящих верхушек сзади	На уровне ост.отростка 7-го шейн. позвонка	На уровне ост.отростка 7-го шейн. позвонка
Нижняя граница легких
1.Окологрудинная линия	5 ребро	не определ.
2.Среднеключичная линия	6 ребро	не опред.
3.Передняя подмышечная линия	7ребро	7ребро
4.Средняя подмышечная линия	8ребро	8ребро
5.Задняя подмышечная линия	9ребро	9ребро
6.Лопаточная линия	10ребро	10ребро
7.Околопозвоночная линия	На уровне ост.отр. XI гр. позвонка	На уровне ост.отр. XI гр. позвонка

Активная и пассивная подвижность нижних краев легких

Топографические линии	Правое легкое	Левое легкое
	активн.	пассивн.	активн.	пассивн.
Средняя подмышечная линия	7см	2см	5м	1см
Задняя подмышечная линия	6см	1см	4см	1см
Лопаточная линия	5см	1см	4см	1см

Аускультация: над всей поверхность легких выслушивается везикулярное дыхание. Патологических дыхательных шумов нет. Бронхофония отрицательная.

Сердечно-сосудистая система

Частота сердечных сокращений 66в минуту, пульс на обеих руках одинаковый, ритм правильный, пульс удовлетворительного напряжения.

Артериальное давление 120/80 мм. рт. ст. на обеих руках.

Перкуссия сердца: границы абсолютной и относительной тупости сердца

Граница тупости	Относительная	Абсолютная
Правая в IV межреберье	На 0,5-1см кнаружи от правого края грудины	По левому краю грудины
Левая в V межреберье	По левой средино-ключичной линии или на 0,5 см кнутри	Совпадает с границей относительной сердечной тупости
Верхняя	На уровне III ребра	На уровне IV ребра

Аускультация сердца Тоны сердца ясные, ритмичные. Соотношение тонов не изменено. Ритм правильный, частота сердечных сокращений 66 ударов в минуту. Шумы не выслушиваются. Пульсация лучевых, сонных, височных нормальная. Поверхность сосудов гладкая, артерии не не извитые. При аускультации сонных, лучевых, височных артерий патологических шумов и тонов не выслушивается. При осмотре и пальпации вен их набухание и видимая пульсация отсутствует. Расширение вен грудной клетки, передней брюшной стенки, конечностей нет.

Печень увеличена и пальпируется ниже края реберной дуги. Левая доля выступает в левое подреберье ниже мечевидного отростка. Уменьшенная, каменистой плотности, сморщенная. Край печени плотный.

Селезенка: видимого выбухания области селезенки нет. Пальпация селезенки не пальпируется.

Мочеполовая система: мочеиспускание безболезненное, не частое Почки не пальпируются. Болезненности по ходу мочеточников нет.

Локальный статус

Зубная формула:

КООО К О КО

8765432112345678

О К О

Асимметрия лица за счет отека и инфильтрации в нижней части щечной и поднижнечелюстной области справа. Кожа над инфильтратом слегка гиперемирована, с синюшным оттенком, в складку не собирается. В поднижнечелюстной области рана размером 2 на 2 см., имеется скудное гнойное отднляемое, наложена повязка с «левомиколем». Поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы увеличены, при пальпации безболезненны. Гипестезия в области подбородка и нижней губы слева.

Открывание рта на 3,5 см, безболезненное. Слизистая оболочка физиологической окраски, язык покрыт белесоватым налетом.

Зев чистый, небные миндалины не увеличены.

Предварительный диагноз

Наличие четких клинических, рентгенологических признаков, характерных для данной патологии, а так же убедительных анатомических данных дают основание для постановки следующего предварительного диагноза: Хронический травматический остеомиелит нижней челюсти в области тела нижней челюсти справа.

План обследования

1. Рентгенограмма

2. Общий анализ крови

3. Иследование мочи

4. Анализ на ВИЧ

5. ЭКГ

Результаты дополнительного обследования

На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции определена линия перелома в области тела справа с тенью секвестра.

Общий анализ крови:

Эритроциты 4,7*10(12)/мм3

Гемоглобин 136 г/л

Тромбоциты 118*10 в ст.g/л

Лейкоциты 3,6*10 в ст. g/л

Цветовой показатель 0,95

Палочкоядерные 3%*10 в ст. g/л

Сегментоядерные 66%*10 в ст. g/л

Лимфоциты 27%*10 в ст.g/л

Моноциты 4%*10 в ст. g/л

Скорость оседания эритроцитов 33мм/час

СОЭ 4,2 мл/г

Анализы мочи

Эритроцицы неизмененные не обнаружены

Билирубин не обнаружен

Мочевина 1,0 mg/dL

Кетоновые тела не обнаружены

Белок не обнаружен

Глюкоза не обнаружена

pH 5,5

Удельный вес 1,020

Цвет мочи светло-желтый

Прозрачность полная прозрачность

Флюорография органы грудной клетки без патологии

Анализ на ВИЧ-отрицательный, RW-отрицательный, HB S-положительный.

ЭКГ

Заключение: синусный ритм, регулярный, не отклонена.

Клинический диагноз и его обоснования

На основании жалоб на наличие свища с гнойным отделяемым в подчелюстной области, появления отечности в этой области. Боль в нижней челюсти. На основании анамнеза Со слов больного травму-перелом нижней челюсти в области тела справа получил в апреле 2014г.. Нигде не лечился. Появления свища с гнойным отделяемым у себя отмечает с 14.10.2014г. На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции определена линия перелома в области тела справа с тенью секвестра. В ГКБ №21 направлен из поликлиники № 27. Окончательный диагноз: Хронический посттравматический остеомиелит нижней челюсти справа.

Дифференциальный диагноз

хронического посттравматическим остеомиелитом с туберкулезом обусловлена тем, что при далеко зашедших стадиях туберкулезного процесса, когда после размягчения и вскрытия инфильтрата образуются свищи, этот процесс имеет значительное сходство с хроническим остеомиелитом челюстей. Это сходство заключается в том, что при обоих заболеваниях имеются асимметрия лица за счет утолщения мягких тканей и деформации челюсти, свищи с гнойным отделяемым, при зондировании которых обнаруживается костная полость, выполненная грануляционной тканью, или шероховатая кость. Увеличение лимфатических узлов, которым сопровождается туберкулезный процесс в кости челюсти, может быть и при хроническом остеомиелите челюсти.

Отличием туберкулезного процесса челюстей от хронического остеомиелита служат данные анамнеза, на основании которых можно установить характер развития процесса. При туберкулезном процессе с центральным расположением очага, как уже указывалось, заболевание начинается и протекает в большинстве случаев без значительных болевых ощущений и характеризуется постепенным утолщением кости на месте поражения, и только затем происходит постепенная инфильтрация мягких тканей с последующим размягчением и образованием «холодного» абсцесса. Хроническому остеомиелиту предшествует острый процесс, начинающийся с резких болей в области зуба с гангренозной пульпой, с быстрым появлением отечности и инфильтрации мягких тканей и быстрым образованием флегмонозного процесса. Процесс сопровождается выраженной общей реакцией организма. Вторым отличительным признаком является различный характер гнойного отделяемого из свища. При туберкулезном поражении челюстных костей из свища выделяется водянистый гной с примесью творожистых комочков. При микроскопическом его исследовании можно обнаружить туберкулезные палочки. При хроническом остеомиелите из свищей выделяется густой гной желтого цвета. И, наконец, третьим отличительным признаком являются данные рентгенологического обследования. При туберкулезном поражении на рентгенограмме определяются мелкие «точечные» секвестры, в то время как при хроническом остеомиелите в большинстве случаев выявляются более крупные секвестры.

Одонтогенную подкожную гранулему лица с хроническим остеомиелитом челюсти имеют следующие общие симптомы: наличие длительно существующих свищей; распространение патологического процесса на новые участки при ползучей (мигрирующей) гранулеме лица и при вяло текущей форме хронического остеомиелита. Признаки, отличающие одонтогенную подкожную гранулему лица от хронического остеомиелита челюсти: одонтогенная подкожная гранулема лица развивается без предшествующей острой фазы; асимметрии лица не наблюдается; расположенная в очаге грануляционная ткань состоит из вялых грануляций; из свища выделяется небольшое количество кровянисто-гнойной жидкости; при зондировании свища зонд не проникает до кости. При рентгеновском исследовании обнаруживается гранулирующий периодонтит. При пальпации со стороны полости рта под слизистой оболочкой определяется тяж, идущий от лунки зуба с гранулирующим периодонтитом к одонтогенной подкожной гранулеме. Хроническому остеомиелиту всегда предшествует острый процесс, характеризующийся как местными, так и общими симптомами. Отмечается выраженная асимметрия лица. Из свищей выступают пышные грануляции и выделяется густой, желтого цвета гной. При зондировании свища удается проникнуть к кости. Осмотр полости рта выявляет наличие группы резко подвижных зубов. При рентгенологическом исследовании определяется деструкция костной ткани с наличием секвестров.

Необходимость дифференциальной диагностики сифилитического остеомиелита с хроническими остеомиелитами определяется одинаковой локализацией обоих процессов и сходными клиническими проявлениями.

При сифилитическом остеомиелите отсутствует одонтогенный источник инфекции и ему не предшествует острый процесс с выраженной общей реакцией организма. Хроническому остеомиелиту всегда предшествует острый процесс, имеющий одонтогенный источник инфекции со значительной припухлостью мягких тканей, образованием остеофлегмоны и выраженными общими реакциями организма (высокой температурой тела, повышенной СОЭ, изменениями в белой крови). При сифилитическом остеомиелите после разрушения кортикального слоя кости, надкостницы и вскрытия гуммозного очага через кожу выделяется не гной, а гуммиарабикообразная жидкость. При этом после вскрытия внутрикостной гуммы кожа спаивается с костью с образованием типичной гуммозной язвы, окруженной валом плотного инфильтрата. Присоединение вторичной инфекции и изменение характера отделяемого происходят позднее, после вскрытия гуммозного очага. При хроническом остеомиелите отмечаются выделения из свища, из устья которого выступают пышные грануляции густого желтого гноя. Валикообразного инфильтрата вокруг свища не имеется. В сомнительных случаях диагноз сифилитического поражения устанавливается на основании обнаружения у больного других проявлений сифилиса.

Дифференциальная диагностика хронического остеомиелита челюсти с раком нижней челюсти: для рака нижней челюсти характерны симптомы: атипичность течения перечисленных воспалительных процессов; отсутствие в анамнезе указаний на острое начало заболевания; отсутствие виновного гангренозного зуба почти во всех случаях рака челюсти, или наличие, наоборот, кистозной полости и периодических обострений воспаления кистозной опухоли; кахексия, упадок сил у больного. На рентгенограмме в начальной стадии ракового процесса видна зона костной деструкции округлой формы с неровными, бухтообразными изъеденными краями; окружающая кость-- порозная. В дальнейшем отмечается прорастание опухоли в межзубные промежутки при отсутствии процессов репарации -- периостита и склероза кости.

При остеомиелите, наоборот, рентгенографически определяются более или менее крупные секвестры (отличающиеся большей плотностью, чем окружающая их нормальная кость) и реактивные изменения со стороны надкостницы в виде периостальных наслоений.

План лечения

1. Операция секвестэктомия.

2. Антибактериальная терапия.

Протокол операции: Под общей анестезией производят разрез подчелюстной области справа отступя на 2 см медиально от края нижней челюсти длиной 5 см. Рассекают подкожную мышцу шеи с сохранением лицевого нерва, затем делают разрез по переходной складке от 33 до 37 зуба. Тупо-острым отсепарируем надкостницу нижней челюсти от 33 до 37 зуба.

Выделенный секвестр удаляем, гемостаз, ставим дренаж. Препарат отправляем на гистологическое исследование удалён секвестр размером 1,0х0,5, удалена грануляционная ткань. Рана промыта Sol.Furacillini 1/5000. Рана послойно ушита. Наложен аппарат для внеочагового остеосинтеза.

Прогноз:

Для жизни - благоприятный.

Для работы - благоприятный.

Для здоровья - благоприятный.

Антибактериальная терапия

1) Произведена антибиотикотерапия

Rp: Sol. Lincomycini 2%-2ml

D.t.d. №10 in amp.

S. Вводить внутримышечно 3 раза в день.

2) Противоболевая терапия:

Rp: Sol. Analgini 50%-1,0ml

D.t.d. №10 in amp.

S. Внутримышечно при сильных болях.

Дневник

25.10.14 Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. AD 110/75 мм. рт. ст. пульс 76/мин. Повязка сухая. Местно: затруднение жевания. Прикус не изменён.

27.10.14 Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Отёков нет. AD 110/70 мм. рт. ст. пульс 71/мин. Лекарственная терапия та же.

28.10.14 Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Отёков нет. AD 115/70 мм. рт. ст. пульс 78/мин. Лекарственная терапия та же.

29.10.14 Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Отёков нет. AD 120/80 мм. рт. ст. пульс 66/мин. Лекарственная терапия та же.

30.10.14 Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Отёков нет. AD 120/70 мм. рт. ст. пульс 70/мин. Лекарственная терапия та же.

31.10.14 Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Отёков нет. AD 120/80 мм. рт. ст. пульс 68/мин. Лекарственная терапия та же.

1.11.14 Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Отёков нет. AD 120/80 мм. рт. ст. пульс 65/мин. Лекарственная терапия та же.

5.11.14 Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Отёков нет. AD 115/70 мм. рт. ст. пульс 78/мин. Лекарственная терапия та же.

6.11.14 Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Отёков нет. AD 115/75 мм. рт. ст. пульс 70/мин. Лекарственная терапия та же.

7.11.14 Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Отёков нет. AD 120/75 мм. рт. ст. пульс 70/мин. Лекарственная терапия та же.

8.11.14Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Отёков нет. AD 120/800 мм. рт. ст. пульс 66/мин. Лекарственная терапия та же.

10.11.14 Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Отёков нет. AD 120/70 мм. рт. ст. пульс 68/мин. Лекарственная терапия та же.

11.11.14 Общее состояние больного удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Температура тела нормальная. Отёков нет. AD 120/800 мм. рт. ст. пульс 68/мин. Лекарственная терапия та же.

Эпикриз

остеомиелит посттравматический заболевание лечение

Больной поступил 15.10.14 в отделение челюстно-лицевой хирургии в ГКБ №21. Было назначено: ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, RW, анализ на ВИЧ, рентгенография нижней челюсти, ЭКГ. На основании анамнеза, данных дополнительных методов обследования поставлен диагноз: «Хронический посттравматический остеомиелит нижнее челюсти справа», в связи, с чем было произведено лечение:

1) Консервативное - антиботикотерапия (линкомицин)

2) Оперативное - секвестэктомия под общим обезболиванием.

Состояние больного к моменту окончания курации удовлетворительное, жалоб нет.

Размещено на Allbest.ru