Операции по удалению желчного пузыря

Размещено на http://www.allbest.ru/

Эндоскопическая хирургия (эндохирургия) - область хирургии, позволяющая выполнять радикальные операции или диагностические процедуры без широкого рассечения покровов либо через точечные проколы тканей (лапароскопические, торакоскопические, риноскопические, артроскопические операции), либо через естественные физиологические отверстия (при фиброэзофагогастродуоденоскопии, колоноскопии, бронхоскопии, цистоскопии и др.).

История развития эндохирургии

Идею выполнять визуальный осмотр внутренних органов без широкого рассечения покровов в 1901 году выдвинул Георг Келлинг. Он произвел «целиоскопию» (лапароскопию) в эксперименте на собаке, введя цистоскоп в брюшную полость после вдувания (инсуффляции) в нее воздуха. В том же году гинеколог из Петрограда Отт сообщил о «вентроскопии» - обследовании брюшной полости при помощи свечи, лобного зеркала и трубки, введенной через кульдотомическое отверстие. В 1910 г. шведский врач Якобеус применил эту технику, оперируя человека, он же ввел в практику термин «лапароскопия». Дальнейший прогресс был связан с развитием оптики. Немецкий гепатолог Кальк в 1929 году разработал наклонные линзы для лапароскопа, в последний через 5 лет был встроены биопсийные щипцы. В 1947 году Рауль Палмер выдвинул принцип контроля внутрибрюшного давления при инсуффляции, а немецкий гинеколог и инженер, профессор Курт Земм разработал для этой цели автоматический инсуффлятор. Земм стал одним из наиболее продуктивных клиницистов и разработчиков в области лапароскопии. В 60-х годах Земм заменил 78 % открытых гинекологических операций лапароскопическими с общей частотой осложнений, равной 0.28 %. тем самым был продемонстрирована безопасность и эффективность лапароскопии.

В СССР лапароскопия получила широкое распространение в 70-80 годах. Значительные успехи был достигнуты хирургическими коллективами, которыми руководили В.С Савельев, О.С. Кочнев, В.С. Маят,

Ю.А. Нестеренко и др. В первую очередь это касалось неотложной лапароскопии при острых хирургических заболеваниях. Развивались не только диагностическая, но и лечебная лапароскопия: лапароскопические санация и дренирование брюшной полости, динамическая лапароскопия, различные виды органостомий. Особое внимание уделяли проблеме лечения острого холецистита и механической желтухе.

Революция в эндоскопической технике произошла в 1987 году, когда группа японских инженеров сконструировала матрицу, позволяющую трансформировать виодеосигнал для передачи на монитор. Это позволило (благодаря улучшению качества изображения, его увеличение в 30-40 раз, помощи ассистентов) начать выполнение радикальных хирургических вмешательств. желчный пузырь эндохирургия операция болезнь

В 1987 году французский хирург из Лиона Филипп Муре впервые успешно выполнил лапароскопическую холецистэктомию. Чуть позже такую же операцию сделали американские хирурги МакКерман и Сай (1988). Эндохирургическая техника за несколько месяцев кардинально изменила принципы лечения желчнокаменной болезни.

С начала 90-х годов началось стремительное распространение эндохирургии во всем мире. На сегодняшний день этим подходом выполняется 90 % операций при желчнокаменной болезни и в гинекологии. Стремительно развивается оперативная торакоскопия, лапароскопические операции на толстой кишке и желудке, при грыжах и в сосудистой хирургии. В середине 90-х годов лапароскопические вмешательства приобрели популярность и стали повседневными. В России первую лапароскопическую холецистэктомию выполнил в 1991 году Ю.И. Галлингер.

Хирургические методы лечения желчнокаменной болезни:

Ш видеолапароскопическая холецистэктомия;

Ш холецистэктомия из мини-доступа с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент»;

Ш традиционная холецистэктомия из срединного или косого лапаротомного доступа.

Видеолапароскопическая холецистэктомия

Первая эндоскопическая холецистэктомия - операция по удалению желчного пузыря - была проведена в 1987 году. В том же году стартовала эпоха эндоскопической хирургии. С тех пор лапароскопическая холецистэктомия стала «золотым стандартом» в лечении желчнокаменной болезни.

Преимущества лапароскопической холецистэктомии:

} Боли в послеоперационном периоде незначительные, и, как правило, отмечаются только в первые сутки.

} Больной сразу после выхода из наркоза (через несколько часов после операции) может ходить и самостоятельно себя обслуживать.

} Длительность пребывания в стационаре намного сокращается (до 1-4 дней), также как и сроки восстановления трудоспособности.

} Количество послеоперационных грыж снижается в несколько раз.

} Лапароскопическая операция - это операция косметическая, через несколько месяцев рубцы после проколов у большинства больных становятся практически незаметны.

Показания к проведению холецистэктомии с использованием лапароскопической техники:

· хронический калькулезный холецистит;

· полипы и холестероз желчного пузыря;

· острый холецистит (в первые 2-3 сут. от начала заболевания);

· хронический бескаменный холецистит;

· бессимптомный холецистолитиаз (крупные и мелкие конкременты).

Противопоказания к лапароскопической холецистэктомии:

Общие противопоказания:

- выраженные легочно-сердечные нарушения;

- некоррегируемые нарушения свертываемости крови;

- разлитой и общий перитонит;

- поздние сроки беременности;

- ожирение 2-3 степени.

Местные противопоказания

- внутрипеченочный желчный пузырь;

- выраженные рубцово-инфильтративные изменения в области шейки пузыря и печеночно-дуоденальной связки;

- механическая желтуха и острый панкреатит;

- злокачественное поражение желчного пузыря;

- перенесенные операции на верхнем этаже брюшной полости.

Дооперационное обследование.

Перед лапароскопической операцией больные должны подвергаться всестороннему клиническому обследованию. Во время лапароскопической операции отсутствует возможность мануальной ревизии органов брюшной полости и малого таза, велика нагрузка на дыхательную и сердечно-сосудистую системы.

Эти факторы следует учитывать при дооперационном обследовании пациентов, планируемых на лапароскопическую холецистэктомию.

У данной категории больных в настоящее время является обязательным проведение ультразвукового обследования, направленного на возможно более полное выявление изменений не только в печени, желчных путях и поджелудочной железе, но и почках, мочевом пузыре, матке и придатках. Это связано с необходимостью решения вопроса об одномоментном вмешательстве по поводу сопутствующих заболеваний и знания о возможности их манифестации в послеоперационном периоде. По показаниям выполняются холецистохолангиография и эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография.

Следует подчеркнуть, что тщательное дооперационное обследование не только облегчает выбор метода и объема вмешательства, но и уменьшает необходимость интраоперационной холангиографии, которая удлиняет общее время проведения лапароскопического вмешательства.

Анестезия.

Холецистэктомия с использованием лапароскопической техники должна выполняться под общим обезболиванием с интубацией трахеи и применением мышечных релаксантов. После интубации трахеи необходимо ввести в желудок зонд для опорожнения его от воздуха и жидкости и оставить его там на протяжении всего вмешательства.

Техника выполнения

Лапароскопическая холецистэктомия выполняется бригадой хирургов. Все внутрибрюшные манипуляции визуализируются цветным изображением на мониторе, передаваемым с лапароскопа, который представляет собой небольшую видеокамеру. Выполняются четыре небольших разреза кожи передней брюшной стенки для троакаров, через которые вводятся лапароскоп и другие необходимые инструменты. Большинство операторов используют четыре основные точки введения троакаров в брюшную полость:

1) «умбиликальную» непосредственно выше или ниже пупка - выполняют полулунный разрез 10-12 мм;

2) «эпигастральную» на 2-3 см ниже мечевидного отростка по средней линии;

3) по передней подмышечной линии на 3-5 см ниже реберной дуги;

4) по среднеключичной линии на 2- 4 см ниже правой реберной дуги.

Лапароскопия требует создания определенного пространства внутри брюшной полости для осмотра органов и выполнения операции. За последнее время появились специальные устройства (лапаролифты), позволяющие механически приподнять брюшную стенку без инсуффляции газа. Все же большинство лапароскопических вмешательств традиционно выполняют с использованием напряженного пневмоперитонеума.

Для образования пневмоперитонеума используют углекислый газ, воздух, закись азота, инертные газы. Предпочтение отдают углекислому газу. Его выбор обусловлен доступностью, дешевизной и тем, что СО₂ не поддерживает горение. Двуокись углерода быстро выделяется при дыхании, легко абсорбируется тканями, имеет высокий коэффициент диффузии, что важно для профилактики газовой эмболии. Пневмоперитонеум создают инсуффляцией углекислого газа под давлением 10-12 мм. рт. ст. через иглу Вереша. Затем брюшную стенку прокалывают 10 мм троакаром со стилетом. Для введения лапароскопа этот доступ применяют чаще остальных.

После введения лапараскопа, начиная с правого поддиафрагмального пространства, последовательно (по часовой стрелке) осматривают органы брюшной полости, обращают внимание на состояние печени, селезенки, желудка, сальника, петель тонкой и толстой кишок. При горизонтальном положении операционного стола желчный пузырь обычно плохо доступен осмотру, так как прикрыт сальником или петлями кишечника. Поэтому после окончания обзорного осмотра, еще до введения трех инструментальных троакаров, положение операционного стола меняют, приподнимая на 20-25° головной конец и наклоняя стол влево. В таком положении петли кишечника и большой сальник несколько отходят вниз, а желудок смещается влево, и желчный пузырь, если он не спаян с окружающими органами, становится более доступным осмотру.

Если на стадии обзорного осмотра органов брюшной полости не были выявлены противопоказания к лапароскопической холецистэктомии, в брюшную полость вводят еще три троакара для инструментов, их проводят в брюшную полость под контролем глаза, наблюдая прохождение троакара на мониторе.

Основные этапы лапароскопической холецистэктомии:

1) выделение желчного пузыря из сращений с окружающими органами;

2) выделение, клипирование и пересечение пузырного протока и одноименной артерии;

3) отделение желчного пузыря от печени;

4) извлечение желчного пузыря из брюшной полости.

Каждый из этих этапов лапароскопического вмешательства может быть достаточно сложным, что зависит от выраженности патологических изменений в желчном пузыре и окружающих его органах.

Нередко между желчным пузырем и окружающими его органами имеются сращения. Чаще всего к желчному пузырю бывают припаяны пряди сальника, реже - желудок, двенадцатиперстная и толстая кишки.

Для выделения желчного пузыря его захватывают зажимом в области дна и приподнимают вместе с печенью кверху. Затем, если сращения между пузырем и сальником достаточно «нежные», пряди сальника механически снимают с желчного пузыря, используя «мягкий» зажим. Для разделения более плотных сращений можно использовать для их разделения ножницы или электрохирургический крючок. При выполнении этих манипуляций важно, чтобы механическое или высокочастотное пересечение спаек производилось непосредственно у самой стенки желчного пузыря. По мере разделения спаек желчный пузырь вместе с печенью все более «запрокидывают» под диафрагму, пока не доходят до области шейки пузыря.

Манипуляции в этой зоне следует проводить наиболее осторожно.

После выделения желчного пузыря из сращений с окружающими органами на область гартмановского кармана накладывают «жесткий» зажим, которым шейка пузыря подтягивается вверх и вправо, после чего становится доступной наблюдению и манипуляциям область пузырного протока и пузырной артерии. После рассечения листка брюшины в области шейки обнажение пузырного протока осуществляется с помощью препаровочного тупфера, диссектора и электрохирургического крючка. Если вокруг пузырного протока имеется рыхлая соединительнотканная прослойка, то ее сдвигают тупфером книзу, в сторону гепатикохоледоха. Плотные тяжи и мелкие сосуды в этой зоне захватываются и пересекаются электрокрючком. Для выполнения последующих манипуляций на пузырном протоке (наложения клипс и пересечения) его желательно освободить на протяжении 1-1,5 см. На выделенный пузырный проток с помощью аппликатора накладывают клипсы и затем его пересекают. Слизистую оболочку культи пузырного протока можно дополнительно коагулировать с помощью электрохирургического крючка кратковременным включением тока высокой частоты. При выделении пузырного протока может быть повреждена артерия пузырного протока, диаметр которой существенно меньше диаметра пузырной артерии, а потому и кровотечение из нее менее интенсивное.

Чаще всего выделение пузырной артерии, особенно у больных с выраженной жировой клетчаткой в области печеночно-двенадцатиперстной связки, удобнее осуществлять после пересечения пузырного протока. Выделение пузырной артерии целесообразно производить с помощью электрохирургического крючка и диссектора. Диссектором обходят пузырную артерию, выделяя ее на протяжении 1 см, и накладывают клипсы.

Пересечение артерии между наложенными клипсами можно выполнить ножницами или электрохирургическим крючком, если между клипсами имеется достаточный промежуток. Вполне допустимо клипировать только проксимальную часть артерии, а ее дистальную часть или ее ветви пережигать вплотную у стенки пузыря, используя электрохирургический крючок.

Необходимость в интраоперационной холангиографии при выполнении лапароскопической холецистэктомии возникает реже, если проведено полноценное дооперационное обследование желчных путей. Основным показанием к выполнению холангиографии являются трудности в идентификации топографо-анатомических взаимоотношений пузырного протока и гепатикохоледоха.

Технические детали выделения желчного пузыря из ложа печени в определенной степени зависят от особенностей анатомических взаиморасположений между этими двумя органами.

Желчный пузырь расположен в углублении на нижней поверхности печени, называемом ложем желчного пузыря. Глубина залегания пузыря в печени достаточно вариабельна. Редко он расположен глубоко в паренхиме, так, что на поверхности определяется только 1/2 или 1/3 части его нижней полуокружности; чаще всего он лежит неглубоко, а в некоторых случаях имеет даже подобие брыжейки. Между стенкой желчного пузыря и тканью печени имеется прослойка рыхлой соединительной ткани, которая, однако, в целом ряде случаев может уплотняться и истончаться в результате воспалительных процессов. В соединительнотканной прослойке ложа желчного пузыря и в брюшине, переходящей с поверхности печени на боковые стенки желчного пузыря; расположено много артериальных и венозных сосудов, из которых возможны довольно значительные кровотечения, если рассечение или тупая препаровка производятся без предварительной коагуляции.

Желчный пузырь можно отделять от печени, отслаивая его небольшим марлевым тупфером или лопаточкой; захватывая и пережимая соединительнотканные тяжи, содержащие сосуды, электрохирургическим крючком; препарируя пограничную зону между пузырем и печенью инструментом типа лопаточки с помощью тока высокой частоты. В процессе отделения пузыря от печени его шейка и тело постепенно все более закидываются кверху, чтобы переходная зона между задней стенкой пузыря и ложем печени все время была доступна визуальному наблюдению.

При выделении желчного пузыря из ткани печени, несмотря на применение электрокоагуляции, могут возникать различной интенсивности кровотечения из области ложа, остановку которых обычно осуществляют дополнительной коагуляцией.

Извлечение желчного пузыря из брюшной полости может осуществляться через умбиликальный или эпигастральный троакары. Умбиликальный разрез для выполнения данной манипуляции имеет определенные преимущества. В эпигастральной области толщина брюшной стенки, как правило, больше, чем в умбиликальной зоне; эпигастральный троакар вводится в косом направлении через прямую мышцу живота, в связи с чем раневой канал оказывается еще длиннее; при необходимости расширения раны в эпигастрии приходится рассекать и передний, и задний листки влагалища прямой мышцы живота, что, в свою очередь, требует существенного увеличения и кожного разреза; в эпигастральной зоне технически сложнее выполнять послойное ушивание раны передней брюшной стенки; кроме того, возможно инфицирование не только предбрюшинной и подкожной клетчатки, но и мышечной ткани. Умбиликальный троакар проводится обычно непосредственно над пупком через среднюю линию, прямые мышцы живота не повреждаются, раневой канал прямой и короткий, в связи с чем облегчается и последующее его зашивание. К тому же при необходимости увеличения кожного разреза (обычно он окаймляет пупок сверху) он менее заметен, так как обычно втягивается в пупочное углубление.

При вытягивании желчного пузыря следует соблюдать осторожность, так как при чрезмерном усилии через микроотверстия в его дне, возникающие от наложенного ранее зажима, может происходить подтекание остатков желчи в брюшную полость. Более того, может возникнуть разрыв стенки пузыря с выпадением конкрементов в брюшную полость, поиск и извлечение которых технически достаточно сложны. Извлечение желчного пузыря из брюшной полости происходит значительно легче, если имеется хорошая медикаментозная мышечная релаксация, а также при удалении из брюшной полости большей части инсуффлированного углекислого газа.

Так как при извлечении желчного пузыря может произойти инфицирование раневого канала брюшной стенки, то последний лучше промыть антисептическим раствором. Дефект в апоневрозе зашивают 1-3 швами. Затем вновь создают пневмоперитонеум и осуществляют повторный контрольный осмотр брюшной полости, а при необходимости - ее промывание и тщательное осушивание.

Лапароскопическая холецистэктомия, как и любая хирургическая и эндоскопическая операция, может сопровождаться различными осложнениями, в том числе и очень серьезными, требующими немедленной лапаротомии. Частота этих осложнений, их своевременные диагностика и устранение во многом зависят от опыта хирурга.

Большинство ошибок и осложнений возникают в процессе проведения лапароскопической операции, меньшая их часть - в послеоперационном периоде, однако, они нередко бывают связаны с техническими погрешностями и ошибками, допущенными при выполнении вмешательства.

Интраоперационные осложнения (могут возникнуть на всех этапах проведения лапароскопического вмешательства):

· повреждение сосудов брюшной стенки;

· перфорация желудка, двенадцатиперстной и толстой кишок;

· повреждение гепатикохоледоха;

· кровотечение из пузырной артерии и ее ветвей;

· кровотечение из ложа печени.

Послеоперационные осложнения:

• подпеченочный, поддиафрагмальный абсцесс;

• абсцессы печени;

• желчеистечение;

• резидуальный холедохолитиаз;

• механическая желтуха;

• парезы кишечника.

Послеоперационное ведение

Уже через несколько часов после операции больному можно разрешить поворачиваться на бок и садиться, а к концу 1-х суток - вставать и самостоятельно передвигаться. На следующий день после лапароскопической холецистэктомии, несмотря на общее хорошее самочувствие, пациенту следует ограничиться только употреблением жидкости, к концу 2-х суток можно назначить стол 5А, если нет признаков нарушения моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта. Слишком ранний прием пищи не оправдан, так как он может спровоцировать или усилить тяжесть еще скрытопротекающих послеоперационных осложнений.

Оптимальный срок выписки больных с неосложненным послеоперационным периодом - на 3-5 сутки.

Холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа

Этот способ операции холецистэктомии состоит из открытого малого оперативного доступа с элементами эндохирургии. Операцию осуществляют с помощью комплекта инструментов со специально приспособленными зеркалами, изменяющими свою геометрию. Для выполнения операции из мини-доступа производят вертикальный разрез длиной 4-5 см в правом подреберье. Зеркала создают значительное по объему операционное пространство, позволяющее оперировать на глубине 5-20 см, визуально контролировать ход операции и свободно манипулировать инструментами. Применение мини-лапаротомного доступа при холецистэктомии целесообразно в тех случаях, когда имеются противопоказания к лапароскопическому вмешательству. Однако операции из мини-доступа присуща несколько повышенная травматичность из-за длины разреза брюшной стенки, введения инструментов и тампонов в брюшную полость.

Преимущества холецистэктомии из мини-лапаротомного доступа:

- минимальная травма передней брюшной стенки;

- адекватный доступ к желчному пузырю, общему печеночному и желчному протокам;

- возможность выполнения вмешательства у пациентов, перенесших ранее операции на брюшной полости;

- отсутствие пневмоперитонеума (необходимости закачивать в брюшную полость газ), что облегчает переносимость операции для больных пожилого и старческого возраста;

- прямой визуальный контроль и применение традиционных приемов хирургической диссекции тканей позволяют относительно безопасно манипулировать в условиях выраженного инфильтрата;

- отграничение операционного поля от свободной брюшной полости позволяет полностью опорожнить желчный пузырь и не бояться его перфорации во время операции. Полное опорожнение пузыря и удаление крупных конкрементов из его шейки значительно облегчает доступ к элементам желчного пузыря;

- возможно выделение желчного пузыря от дна;

- возможно проведение интраоперационной ревизии внепеченочных желчных протоков практически при всех клинических формах калькулезного холецистита;

- возможность выполнения вмешательства при осложнённом течении заболевания, синдроме Мирицци (это возникшее сращение стенки желчного пузыря с внепеченочными желчными протоками, при котором лапароскопическая операция становится чаще всего невыполнимой).

Показания:

· Хронический или острый калькулезный холецистит на начальной стадии (симптомы появились не более, чем 1 неделю до предполагаемой операции);

· Третий триместр беременности;

· Больным с сердечно-сосудистой недостаточностью и гипертоникам;

· Пациентам с различными пороками сердца или тем, кто ранее успел перенести операции на данный орган либо вынужден был согласиться на имплантацию кардиостимулятора;

· Людям с заболеваниями дыхательной системы, в том числе и бронхиальной астмой;

· Больным старшего и пожилого возраста, а также тем пациентам, которым иные виды хирургического вмешательства (эндоскопический, традиционный и другие) не принесли нужный результат из-за недостаточной визуализации желчного пузыря или неэффективности методов в силу каких-либо особенностей отдельного организма.

Противопоказания для проведения холецистэктомии из мини-доступа:

· Пациентам, у которых число сопутствующих заболеваний холециститу является критическим;

· Больным, у которых удаление патологически измененного желчного пузыря может вызвать последствия, несовместимые с нормальным функционированием организма в целом и отдельных органов (таких как кишечник) в частности, а также послужить началом дисбаланса гомеостаза.

Техника выполнения

Разрез передней брюшной стенки выполняют с отступом на 2 поперечных пальца вправо от средней пинии, начиная от реберной дуги вертикально вниз длиной 3-5 см. Следует избегать очень маленьких разрезов, так как при этом производится слишком сильная тракция зеркалами, что увеличивает число раневых осложнений в послеоперационном периоде. Кожу, подкожную клетчатку, наружную и внутреннюю стенки влагалища прямой мышцы рассекают, а саму мышцу расслаивают вдоль оси доступа на одинаковую длину. Важен тщательный гемостаз. Брюшину, как правило, рассекают вместе с задней стенкой влагалища прямой мышцы. Важно войти в брюшную полость правее круглой связки печени.

Основным этапом операции является установка системы крючков - зеркал и системы освещения («открытая» лапароскопия). Первыми устанавливают два небольших крючка в направлении, перпендикулярном оси раны. Основная задача этих крючков - растянуть рану в поперечном направлении и зафиксировать кольцевидный ранорасширитель.

Между крючками устанавливают хирургические салфетки с длинными «хвостами» из толстых лавсановых лигатур. Салфетки вводят в брюшную полость полностью и устанавливают между зеркалами: влево - под левую долю печени, влево и вниз - для отведения желудка и большого сальника, вправо и вниз - для фиксации печеночного угла ободочной кишки и петель тонкой кишки. Чаше всего трех зеркал и салфеток между ними бывает достаточно для создания адекватной зоны операции, практически полностью отграниченной от остальной брюшной полости. Зеркало со световодом устанавливают в верхнем углу раны; оно одновременно выполняет роль печеночного крючка. В случае большой «нависающей» правой доли печени требуется дополнительное зеркало для ее отведения.

Основные правила выполнения открытой лапароскопической холецистэктомии:

· при выделении элементов треугольника Кало следует отчетливо видеть стенку общего печеночного протока и ОЖП;

· выделяемые трубчатые структуры нельзя перевязывать и пересекать до их полной идентификации;

· если в течение 30 мин от начала выделения ЖП из воспалительного инфильтрата или рубцовых сращений анатомические взаимоотношения остаются неясными, целесообразен переход на традиционную холецистэктомию.

После выделения пузырного протока последний дистально перевязывают, и в этот момент может быть выполнена интраоперационна холангиография через пузырный проток, для чего в наборе имеется специальная канюля.

Далее пузырный проток пересекают, а культю его перевязывают двумя лигатурами. Завязывание узла происходит с помощью палочки Виноградова: узел формируют вне брюшной полости и с помощью вилки низводят и затягивают.

Следующим этапом производят выделение, пересечение и перевязку пузырной артерии. Для обработки культи пузырной артерии и пузырного протока возможно применение клипирования.

Этап отделения ЖП от ложа следует выполнять максимально прецизионно. Как и в классической хирургии, главное условие: «попасть в слой» и, двигаясь от дна или от шейки (после того как пузырный проток и артерия пересечены, это не принципиально), поэтапно отделить ЖП от ложа. Как правило, используют диссектор и ножницы с тщательной коагуляцией (в наборе имеется специальный электрокоагулятор). Качество и безопасность выполнения этапа во многом зависят от характеристик электроблока.

Извлечение удаленного ЖП при открытой лапароскопической холецистэктомии из мини-доступа никогда не вызывает затруднений. Операцию заканчивают подведением силиконового перфорированного дренажа к ложу ЖП через контрапертуру. Рану брюшной стенки ушивают послойно наглухо.

Осложнения холецистэктомии из мини-лапаротомного доступа

} Интраоперационные осложнения:

• повреждение сосудов брюшной стенки;

• перфорация желудка, двенадцатиперстной и толстой кишок;

• повреждение гепатикохоледоха;

• кровотечение из пузырной артерии и ее ветвей;

• кровотечение из ложа печени

• желчеистечение.

} Послеоперационные осложнения:

• подпеченочный, поддиафрагмальный абсцесс;

• серома ;

• нагноение раны;

• желчеистечение;

• механическая желтуха;

• парезы кишечника;

• резидуальный холедохолитиаз.

Традиционная холецистэктомия

С момента первого применения в 1882 г. (С. Langenbuch) вплоть до 1987 г. холецистэктомия оставалась единственным эффективным методом лечения желчнокаменной болезни.

Преимущества:

- обеспечивание широкого доступа к желчному пузырю и внепеченочным желчным протокам:

· осмотр и измерение наружного диаметра общего печеночного протока и ОЖП;

· пальпация супрадуоденального и (после использования приема Кохера) ретродуоденального и интрапанкреатического отделов ОЖП;

· трансиллюминация супрадуоденального отдела ОЖП;

· ИОХГ;

· ИОУЗИ;

· холедохотомия с ИОХГ, исследованием терминального отдела ОЖП калиброванными бужами, холангиоманометрия; возможны любые варианты завершения холедохотомии в зависимости от конкретной клинической ситуации и вытекающих из нее показаний;

· при использовании традиционного доступа возможно выполнение сочетанных (симультанных) оперативных вмешательств.

Недостатки:

- операционная травма средней тяжести, ведущая к развитию пареза кишечника, нарушениям функции внешнего дыхания, ограничению физической активности больного;

- значительная травма структур передней брюшной стенки (при некоторых вариантах доступа - нарушение кровоснабжения и иннервации мышц передней брюшной стенки), значительное число ранних и поздних раневых осложнений (в частности, послеоперационных вентральных грыж);

- существенный косметический дефект;

- длительный период посленаркозной и послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности.

Показания к открытой холецистэктомии:

§ Частые приступы печеночной колики (до 4-5 раз в год)

§ Симптомы закупорки камнями желчных протоков (механическая желтуха);

§ Нарушение сократительной и эвакуаторной функции желчного пузыря

§ Наличие в желчном пузыре камня размером более 2-3 см

§ Наличие множественных камней в желчном пузыре

§ Водянка желчного пузыря и др.

Техника выполнения

При операции холецистэктомии открытым способом положение больного на операционном столе стандартное - на спине, с поднятым валиком, нижний край которого расположен на уровне мечевидного отростка. Открытую холецистэктомию проводят из широкого лапаротомного разреза в правом подреберье (по Кохеру, Фёдорову), трансректального или верхнесрединного разреза. Оптимальны разрезы в правом подреберье, обеспечивающие широкий доступ к жёлчному пузырю, внепечёночным жёлчным протокам и двенадцатиперстной кишке. Однако они чаще дают раневые осложнения и более травматичны. При этих доступах удлиняется послеоперационная реабилитация и срок нетрудоспособности. Верхнесрединный лапаротомный разрез следует предпочесть в случаях неясного диагноза и при осложнении острого холецистита распространённым перитонитом.

Удаление жёлчного пузыря выполняют либо от шейки, либо от дна. Холецистэктомия от шейки имеет явные преимущества: первоначально выделяют пузырный проток и пузырную артерию, их пересекают и перевязывают. Разобщение жёлчного пузыря с жёлчным протоком предупреждает возможную миграцию камней в протоки, а предварительная перевязка артерии обеспечивает бескровное выделение жёлчного пузыря из ложа печени. Чтобы приступить к этому этапу операции, в области шейки пузыря накладывают зажим Люэра и подтягивают его вверх. После этого ножницами надсекают брюшину в области шейки жёлчного пузыря и тупым путём сдвигают её к печёночно-двенадцатиперстной связке. Этот приём позволяет выделить пузырный проток до впадения в общий жёлчный проток и пузырную артерию, затем, убедившись в том, что эти три анатомических элемента образуют треугольник Кало, приступают к их лигированию. Для перевязки культи пузырной артерии используют нерассасывающуюся нить (шёлк, капрон и др.); надёжной герметичности культи пузырного протока, длина которой не должна превышать 1 см, достигают двойной перевязкой (рассасывающейся нитью), причём один раз с прошиванием. Завершив этот этап операции, приступают к выделению жёлчного пузыря из ложа печени ретроградным или антеградным путём, при этом следует использовать электрокоагулятор для коагуляции сосудов. При хорошем гемостазе ушивание ложа пузыря в печени не требуется.

К холецистэктомии от дна прибегают в случае определения плотного воспалительного инфильтрата в области шейки жёлчного пузыря и печёночно-двенадцатиперстной связки, затрудняющего идентификацию важных анатомических элементов этой зоны. Выделение жёлчного пузыря от дна позволяет ориентироваться в расположении пузырного протока и артерии и их топографо-анатомическом отношении к элементам печёночно-двенадцатиперстной связки.

Осложнения открытой холецистэктомии:

} Интраоперационные осложнения:

• повреждение сосудов брюшной стенки;

• перфорация желудка, двенадцатиперстной и толстой кишок;

• повреждение гепатикохоледоха;

• кровотечение из пузырной артерии и ее ветвей;

• кровотечение из ложа печени

• желчеистечение.

} Послеоперационные осложнения:

• подпеченочный, поддиафрагмальный абсцесс;

• нагноение раны;

• желчеистечение;

• механическая желтуха;

• парезы кишечника;

• резидуальный холедохолитиаз.

Послеоперационное ведение

Больному после операции требуется время на восстановление. Реабилитация после операции открытого типа длится дольше, нежели при проведении лапароскопического хирургического вмешательства.

После традиционной операции швы снимают на шестой или восьмой день. Прооперированный выписывается из стационара, в зависимости от того, какое у него состояние через десять дней или две недели. Довольно долго в этом случае восстанавливается общая трудоспособность - от одного до двух месяцев.После холецистэктомии больной должен пожизненно соблюдать диету №5.

Размещено на Allbest.ru