Характеристика внутриутробных инфекций

Размещено на http://allbest.ru

1. Социально-гигиенические значения ВБИ в хирургическом стационаре

История сохранила высказывания и наблюдения известных врачей о значении проблемы внутрибольничного заражения. Среди них слова Н.И. Пирогова: "Если я оглянусь на кладбище, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и общества. Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительства не выступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм".

Четкое определение какого-либо понятия исключает его неоднозначное толкование. Это правомерно и в отношении определения такого явления, как "внутрибольничные инфекции" (ВБИ). Наиболее удачным и достаточно полным следует считать определение ВБИ, предложенное Европейским региональным бюро ВОЗ в 1979 г.: внутрибольничная инфекция (больничная, госпитальная, внутригоспитальная, нозокомиальная) - любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения в нее за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице.

Естественно, что наиболее значительная часть ВБИ приходится на заражение пациентов в стационарах. Частота ВБИ составляет не менее 5%. Официальные отчеты отражают лишь небольшую часть хирургических ВБИ, а по данным, приведенным зарубежными исследователями, на долю хирургических инфекций приходится 16,3-22%.

Стало классическим наблюдение I. Semmelweis, установившего связь высокой заболеваемости "родильной горячкой" в акушерских палатах Венской больницы во второй половине XIX века с несоблюдением врачами правил гигиены.

Такие примеры в полном смысле слова внутрибольничного заражения можно найти и в более позднее время. В 1959 г. были описаны случаи вспышки гнойных послеродовых маститов у женщин, рожавших в родильном отделении одной из крупных московских больниц. Большинство из заболевших обращались и лечились затем в хирургическом отделении поликлиники при той же больнице. Во всех случаях возбудителем был белый стафилококк, выделенный из абсцессов молочной железы. Характерно, что аналогичный стафилококк был выделен при систематических бактериологических исследованиях, осуществляемых в родильном отделении. После проводимых в отделении плановых санитарных мероприятий число больных маститом уменьшалось, а по мере бактериального загрязнения помещений родильного отделения вновь увеличивалось. В настоящее время не вызывает сомнений тот факт, что нарушение санитарно-гигиенического режима в лечебных учреждениях приводит к росту заболеваемости и возникновению вспышек ВБИ. Это наиболее характерно для возникновения респираторных и кишечных инфекций.

Однако существует особая категория ВБИ, которая привлекает внимание различных специалистов, прежде всего хирургов, и не имеет однозначного решения. Речь идет о послеоперационных осложнениях в хирургических отделениях больниц различного профиля и мощности коечного фонда, удельный вес которых достаточно велик.

2. Послеоперационные осложнения

Большинство инфекций хирургических ран связано собственно с проведением операции. Небольшая часть инфекций развивается в послеоперационном периоде и связана с первичным закрытием раны. В связи с этим сокращение длительности пребывания пациента в стационаре и проведение операции в день поступления существенно не снижает частоту развития послеоперационных раневых инфекций.

Нагноение инфекционных ран по хирургическому стационару г. Валуек в течение 3-х лет не зарегистрировано.

После операций выполненных при диффузном перитоните осложнений не наблюдалось. Случаев ВБИ связанных с парентеральным вмешательством по стационару и амбулаторному лечению не наблюдалось, однако, ежегодно регистрируется до пяти случаев абсцессов не больничного происхождения.

По данным Н.Н. Филатова и соавт. частота гнойно-септических осложнений у оперированных в стационарах хирургического профиля Москвы составляет 7,1%. Более высокую частоту хирургических раневых инфекций (от 11,5% до 27,8%) приводят М.Г. Аверьянов и В.Т. Соколовский, причем осуществленный ими мониторинг выявил высокий уровень гнойных осложнений (9,7%-9,8%) при I-II классах операционных ран, при которых практически не должно быть осложнений, а при допустимом варианте - не более 1%. На более чем 53 тыс. операций частота гнойно-септических послеоперационных осложнений составляет только 1,51%.

Противоречивость приведенных данных не снижает значимость проблемы послеоперационных раневых осложнений, развитие которых заметно отягощает течение основного заболевания, увеличивает время пребывания больного в стационаре и стоимость лечения, нередко служит причиной летальных исходов и негативно сказывается на сроках восстановления трудоспособности оперированных больных.

Все операции необходимо разделить по степени возможного инфицирования. Риск послеоперационных инфекционных осложнений возрастает по мере нарастания факторов, влияющих на инфицирование во время операции.

Следует учитывать разницу в частоте осложнений после экстренных и плановых операций, влияние возраста пациента, степень кровопотери, продолжительность операции, время нахождения больных в стационаре до операции и многие другие факторы, влияющие на частоту инфицирования операционных ран и других гнойно-септических осложнений.

Среди этих факторов особое значение имеют запущенные формы острых заболеваний, когда операция по различным причинам выполняется в поздние сроки. Это видно на примере гангренозного и перфоративного аппендицита, при которых частота гнойных осложнений достигает 50% и более.

Интересно отметить, что, по многим данным, частота нагноения операционных ран зависит от того, в какое время суток выполняется операция. Наиболее часто осложнения возникают при выполнении операций в ночное время, причем это относится и к чистым операциям.

Однако для понимания сущности различий как в проявлениях ВБИ, так и в обоснованных рекомендациях по их профилактике следует рассмотреть не только некоторые бактериологические аспекты проявлений ВБИ, но также и характер возбудителей тех инфекций, которые явились причиной основного заболевания, потребовавшего хирургического вмешательства.

Если многие проявления ВБИ связаны с характером госпитальных штаммов, циркулирующих в конкретном лечебном учреждении, то развитие послеоперационных осложнений нередко зависит от характера возбудителя основного заболевания, послужившего причиной госпитализации и явившегося показанием к хирургической операции.

3. Характер микробной флоры

Возбудителями большинства инфекций хирургических ран являются представители микрофлоры пациента, которые контаминируют рану при прямом контакте. Таким образом, для того, чтобы уменьшить угрозу развития инфекции со стороны микроорганизмов, колонизирующих кожу, кишечник, дыхательные, мочеполовые пути или другие органы пациента, необходимо проводить тщательную предоперационную подготовку хирургических больных в зависимости от характера предполагаемого оперативного вмешательства.

* Микробная флора, выделенная из очагов инфекции оперированных больных с острыми заболеваниями или повреждениями органов брюшной полости, при всем несовершенстве больничных бактериологических лабораторий и возможных погрешностях забора материала выявляет определенную картину (табл. 1) с преобладанием Escherichia coli, Staphylococcus spp., Pseudomonas spp, различных видов стафилококков и стрептококков. На протяжении последних лет заметных изменений в характере микробной флоры не происходит.

За последние 3 года в посевах, взятых при развитии послеоперационных осложнений из гнойных ран, послеинъекционных абсцессов и других очагов, которые можно рассматривать как проявления ВБИ, выделяется близкая к этому микробная флора (табл. 2).

В то же время характер госпитальной микробной флоры отличается достаточным разнообразием, что зависит от многих особенностей хирургических стационаров. Разные авторы отмечают высокий уровень P.aeruginosa (18,1%) и E.coli (26,9%) обращают внимание на преобладание энтеробактерий (42,2%) и золотистого стафилококка (18,1%) [16]; стафилококк был выделен в 36,6% случаев, E.coli - в 13,6, P.aeruginosa - в 5,1%.

Отмечены различия в характере выделенной микробной флоры в отделении ран и раневой инфекции, где 55% составили грамположительные и 38% - грамотрицательные микроорганизмы и преобладали стафилококки (44%), синегнойная палочка (21%) и представители семейства Enterobacteriaceae (10%), и в отделениях, в которых больные перенесли операции, относящиеся к условно-чистым и загрязненным, где удельный вес стафилококков был ниже (33%), а представители кишечной группы были на уровне 18%, а P.aeruginosa составляла только 6%.

Для выделенных госпитальных штаммов характерна высокая устойчивость к антибиотикам; устойчивость к наиболее применяемым антибиотикам может достигать 70-90%. Отмечена высокая резистентность к пенициллинам и хорошая чувствительность к фторхинолонам.

По нашим данным, в отделении гнойной хирургии в посевах из ран чаще всего выделяли золотистый стафилококк (41,5%), эпидермальный стафилококк (22%), кишечную палочку (22,1%); в отделениях абдоминальной хирургии, где преимущественно выполняются экстренные операции, в посевах из нагноившихся послеоперационных ран преобладали микробы кишечной группы (49,6%), а доля стафилококка составила 26,5%.

Если сравнивать эти данные с приведенными ранее сведениями о характере микробной флоры, выделяемой из очагов инфекции при первой операции у больных, госпитализированных в отделение абдоминальной хирургии, где преобладала микробная флора кишечной группы (E.coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp.), а стафилококки составляли не более 15%, становится очевидным, что микробная флора гнойных послеоперационных ран гораздо ближе по своему видовому составу к микробной флоре, выделенной из очагов при первой операции (см. табл. 2). Основным источником бактерий, находящихся в воздухе операционной, являются члены операционной бригады, с кожи которых выделяются различные микроорганизмы, и что особенно важно - стафилококки.

Таблица 1. Характер микробной флоры, выделенной из очагов инфекции у хирургических больных

Таблица 2. Бактериальная флора, наиболее часто выделяемая из брюшной полости, желчи и послеоперационных ран

4. Роль иммунного статуса в развитии послеоперационных осложнений

Это сопоставление позволяет считать доминирующей причиной послеоперационных гнойных раневых осложнений не столько госпитальные штаммы, сколько микробную флору, которая уже была в организме больного до его госпитализации. Это обстоятельство имеет немаловажное, а возможно, и решающее значение в трактовке причин послеоперационных раневых осложнений, которые по определению относятся к проявлениям ВБИ, а по существу являются продолжением того гнойно-воспалительного заболевания (острый аппендицит, острый холецистит, перитонит и др.), с которым больной был госпитализирован, или отражением эндогенной микробной флоры пациента, которая проявила свои агрессивные свойства в связи с ослаблением факторов антиинфекционной защиты, обусловленным основным заболеванием, операционной травмой или кровопотерей.

Однако нельзя отрицать значение госпитальных штаммов в развитии послеоперационных раневых осложнений, что, в частности, подтверждается данными о преимущественной зависимости структуры возбудителей раневой инфекции после одномоментной и исчерпывающей хирургической обработки от характера внутрибольничной инфекции.

Оценивая факторы, влияющие на частоту послеоперационных раневых осложнений, нельзя не учитывать значение нарушений иммунной реактивности.

Роль иммунного статуса в развитии послеоперационных осложнений особенно ярко проявляется в высокой частоте внутрибольничных инфекционных осложнений у больных с пересаженной почкой, что обусловлено в первую очередь иммуносупрессией. Многолетние исследования о роли иммунодефицита в развитии послеоперационных осложнений позволили определить приоритетное значение не только довольно узкого круга изучаемых показателей иммунного статуса, но предложить более широкое понимание антиинфекционной защиты в виде системы адаптации, включающей широкий круг показателей иммунной, эндокринной и вегетативной нервной системах и их взаимовлияющих отношений.

Существует точка зрения о том, что антибиотики отрицательно влияют на функциональное состояние иммунной системы. Попытка использовать антибиотики для профилактики послеоперационных осложнений нередко оборачивается иммуносупрессией и прогрессированием инфекционного процесса. Это достаточно категоричное утверждение не имеет убедительных доказательств, однако неправильное применение антибиотиков действительно может сопровождаться проявлениями раневой инфекции в послеоперационном периоде.

Вопросы внутрибольничных инфекционных осложнений, в первую очередь обращают внимание на значение госпитальных штаммов микробной инфекции.

5. Санитарно-бактериологический контроль

Санитарно-бактериологический контроль является наиболее доступным и показательным тестом, характеризующим уровень микробной загрязненности лечебных учреждений и преобладание тех или иных госпитальных штаммов.

В большинстве публикуемых данных количество неудовлетворительных результатов по бактериологическому контролю невелико и составляет 0,5-2%.

Состояние внутрибольничной среды определяет вероятность развития госпитальной инфекции, однако оно играет преимущественную роль в отношении кишечных и респираторных инфекций или в развитии гнойных инфекций новорожденных и родильниц. Что касается раневых послеоперационных осложнений, то их связь с состоянием внутрибольничной среды менее выражена.

В этом убеждает ретроспективный анализ бактериальной загрязненности, выявленной в ходе систематических бактериологических исследований, осуществляемых в лечебных учреждениях на основании приказа Минздрава РФ №720. Я использовала данные, полученные в течение трех лет (2006 - 20008 гг.) Валуйской ЦРБ. Характер микробной флоры постинъекционных абсцессов выявляет определенную картину с преобладание стафилококка энтеритис. Наименьшая бактериальная загрязненность сохраняется в операционных отделениях (0,8%) и наибольшая - в отделениях реанимации (3,6%). Доминирует в посевах эпидермальный стафилококк (84,6% по больнице и только 2,3% в хирургических отделениях). На долю золотистого стафилококка и кишечной палочки приходится 13,9% и 6,7% в хирургических отделениях, 3,1% - в операционном блоке и 28,4% - в отделениях реанимации.

При сопоставлении этих данных с результатами бактериологического исследования гнойных послеоперационных ран в "чистых" хирургических отделениях (более 100 посевов) на долю эпидермального стафилококка приходится 26,5%. Наиболее часто в посевах из послеоперационных ран выделяли E.coli - 49,6%. В отделении гнойно-септической хирургии на долю эпидермального стафилококка приходится 22,0%, золотистого стафилококка - 41,5%, E.coli - 22,1%.

При закономерных различиях в характере микробной флоры, выделенной из послеоперационных ран в "чистых" и гнойном хирургических отделениях, эта микробная флора в большей степени соответствует доминирующим возбудителям основного заболевания, послужившего причиной первой операции (E.coli и Enterobacter spp. - 51%, стафилококки - 12,6%).

При оценке механизмов ВБИ нельзя не принимать во внимание возможное бактериальное носительство медицинского персонала. При обследовании 22 сотрудников больницы (посевы брали из верхних дыхательных путей), золотистый стафилококк выделен у 2, при этом у медицинского персонала хирургического отделения, носительство золотистого стафилококка составило 0,6%.

Изложенные сведения позволяют считать, что, оценивая роль ВБИ в развитии послеоперационных гнойных раневых осложнений, не следует придавать основное значение состоянию внутрибольничной среды.

Среди причин, порождающих рост ВБИ, традиционно называют формирование внутригоспитальных штаммов большого числа микроорганизмов, характеризующихся множественной лекарственной устойчивостью, высокой устойчивостью по отношению к неблагоприятным факторам окружающей среды. Справедливо указывают, что внутрибольничные штаммы сформировались у золотистого и эпидермального стафилококков, синегнойной палочки, протея, энтеробактера, ряда сероваров сальмонелл и др. Заметная разница в частоте гнойных осложнений после плановых и экстренных операций, отмеченная во многих исследованиях, подтверждает значимость так называемой уличной инфекции или роль эндогенного инфицирования по сравнению с госпитальными штаммами.

Не все инфекционные осложнения, возникающие после хирургических операций, связаны с госпитальными штаммами микроорганизмов, и хотя эти осложнения по определению относятся к ВБИ, по своему происхождению они различны, и к их оценке и к мерам профилактики нужно относиться дифференцированно.

Большинство из этих послеоперационных осложнений являются продолжением или следствием основного заболевания или повреждения, послужившего показанием к хирургической операции, которая в ряде случаев способствовала проявлению эндогенной инфекции самого больного, находившейся до того в неактивном состоянии. Сюда же следует отнести и транслокацию инфекции, послужившей причиной сепсиса.

Официальная статистика по ВБИ и сепсису не учитывает всех особенностей послеоперационных септических осложнений, равно как не учитывают их происхождения специалисты центров государственного санитарно-эпидемиологического надзора, что наряду с нередко репрессивным характером расследований, проводимых эпидемиологами, приводит к сокрытию многих случаев гнойно-септических осложнений и искажению статистики.

Об этом свидетельствует опыт ряда лечебных учреждений и сопоставление микробной флоры, выделенной из основных очагов при первичной операции и очагов послеоперационных осложнений.

6. Факторы развития послеоперационных инфекций

Достаточно высокий риск развития послеоперационных инфекций обусловлен многими обстоятельствами, среди которых - наличие операционной раны с поврежденными тканями; значительное число больных, госпитализированных с различными гнойно-воспалительными заболеваниями, у которых риск инфицирования раны очень высок; выполнение значительной части операций по экстренным показаниям; снижение резистентности к инфекции за счет основного и сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ожирение); неблагоприятные операционные факторы (неадекватная обработка операционного поля, неудовлетворительная техника оперирующего хирурга, продолжительность операции, качество шовного материала) и др.

Тип повязки, закрывающей рану, влияет на частоту нагноений, которых бывает почти вдвое больше при использовании липких пластиковых повязок.

Особенно расположены к развитию гнойно-септических осложнений онкологические больные.

Во многом определяющей частоту послеоперационных осложнений является классификация операций в зависимости от степени возможной контаминации на чистые, условно-чистые, загрязненные и грязные (инфицированные). Это подтверждается цифрами, характеризующими вероятность инфицирования операционной раны для чистых операций, - 1-5%, для условно-чистых - 3-11%, загрязненных - 10-17% и грязных - более 27%.

Профилактика ИОХВ

* Не удалять волосяной покров с области операционного поля, за исключением случаев, когда он может препятствовать выполнению операции.

* При необходимости удаления волосяного покрова проводить не бритье, а обрезание с помощью ножниц или депиляцию. Частота послеоперационных раневых инфекций при удалении волос с помощью бритвы в 10 раз выше по сравнению с таковой при использовании депилятора, обрезании волос или в тех случаях, когда они вообще не удаляются.

* Удалять волосяной покров необходимо непосредственно перед выполнением кожного разреза, а не за ночь до операции.

* Очищать операционное поле обычным моющим средством, затем в направлении от предполагаемого места разреза проводить обработку антисептическим мылом.

* Для обработки кожи в области операционного поля рекомендуется использовать хлоргексидин, йодофоры или препараты на основе йода.

* Обкладывание стерильным бельем проводить только после соответствующей обработки операционного поля антисептиком.

* Введение антибиотика с целью профилактики осуществляют менее чем за 2 ч до, а, в идеале непосредственно перед проведением кожного разреза. Риск развития послеоперационных раневых инфекций увеличивается в 2-3 раза, если антибиотик назначается после операции, и более чем в 6 раз, если он вводится слишком рано, то есть более чем за 2 ч до проведения кожного разреза. Таким образом вводить антимикробные препараты предпочтительно тогда, когда пациент уже находится в операционной.

* При использовании во время операции жгута на конечности (например, при ортопедических операциях) антибиотик следует вводить не менее чем за 60 мин до проведения кожного разреза.

внутриутробный инфекция хирургический антибиотик

7. Профилактика послеоперационных раневых осложнений

Профилактика основана на устранении перечисленных факторов риска развития раневых хирургических осложнений. Среди этих мер значительное место занимает обоснованная рациональная антибактериальная профилактика, хотя использование антибиотиков для профилактики послеоперационных осложнений в определенной степени дискредитировано неправильным их применением.

Прежде всего, не следует применять антибиотики при выполнении чистых операций, за исключением очень длительных, сопровождающихся значительной кровопотерей сердечно-сосудистых операций, особенно с применением искусственного кровообращения, и костно-пластических операций с имплантацией протезов.

Второе очень важное обстоятельство касается выбора времени и режима введения антибактериальных препаратов. Максимальная концентрация антибиотика в тканях достигается только при интраоперационном введении, желательно не позднее чем за 30 мин до начала операции. Так называемые грязные операции требуют антибактериальной терапии.

При выборе антибактериального препарата с целью профилактики следует исходить, прежде всего, из требования обеспечения необходимого антимикробного спектра в отношении наиболее распространенных возбудителей хирургической инфекции. Эти препараты должны обладать способностью постепенно проникать в ткани, наиболее подверженные риску инфицирования во время операции, а также минимальной токсичностью и не влиять на фармакокинетические свойства средств, используемых для анестезии. Большое значение имеет период полувыведения, который должен обеспечивать достаточную бактерицидную концентрацию в течение всего времени операции.

Этим основным требованиям лучше всего отвечают цефалоспорины II-III поколения (цефуроксим, цефазолин, цефамандол, цефоперазон, цефтриаксон). При необходимости их можно сочетать с метронидазолом.

Использование препаратов III поколения, которые обычно применяют для лечения, обосновано их определенными особенностями. Так, применение цефоперазона целесообразно при операциях на желчевыводящих путях при остром холецистите, холангите, так как он обладает наибольшей способностью проникновения в желчь и стенку желчного пузыря.

Использование цефтриаксона показано при необходимости длительного эффекта, так как он имеет наибольший период полувыведения по сравнению с другими цефалоспоринами.

Хорошо зарекомендовал себя в качестве препарата для интраоперационной профилактики амоксициллин/ клавулановая кислота, особенно при операциях на ободочной и прямой кишке.

Это профилактика снижает число гнойных осложнений в разных группах больных в 1,5 - 2 раза.

При проведении необходимо следить за вентиляцией и качеством воздуха в операционной.

* Оптимальным является оснащение операционных системами положительного давления воздуха (вытяжными системами), обеспечивающими его движение из операционных (стерильная зона) в соседние помещения ("чистая" и "защитная" зоны).

* Для удаления из воздуха операционной микроорганизмов, выделяемых во время операции пациентами или членами операционной бригады, вентиляция должна обеспечивать как минимум 20-кратный обмен воздуха в час, при этом как минимум 4 раза должна осуществляться замена на свежий воздух.

* Температура воздуха в операционной должна быть в пределах 18-24°С, относительная влажность - 50-55%.

* При невозможности подобного оснащения операционной вследствие ограниченных экономических ресурсов, следует использовать менее дорогие способы поддержания максимально возможной чистоты воздуха в операционной: по возможности максимально уменьшить количества персонала в операционной и ограничить вход в нее в процессе выполнения операции, избегать лишних разговоров в операционной, а также держать закрытыми двери и окна.

Подготовка операционной бригады

* В операционной обязательно следует носить маску, головной убор, который полностью закрывает волосы, и соответствующий хирургический костюм.

* Вместо бахил можно надевать обычную обувь, которая используются исключительно в операционной, так как с точки зрения контаминации пола в операционной это не имеет эпидемиологического значения (более того, бахилы требуют дополнительных затрат со стороны стационара).

* Для уменьшения попадания микроорганизмов с открытых участков кожи необходимо использовать скраб. Ежедневно у человека слущивается 109 эпителиальных клеток, многие из которых содержат на своей поверхности бактерии. Весь персонал, находящийся в операционной, а не только операционная бригада, должны использовать скраб для обработки открытых участков кожи.

* Перед первым хирургическим вмешательством следует обрабатывать кисти и предплечья хлоргексидином, йодофором или препаратом на основе гексахлорофена минимум в течение 5 мин, перед последующими операциями от 2 до 5 мин.

* Стерильные перчатки должны быть хорошего качества, так как около 10% перчаток случайно повреждаются во время операции.

* При выполнении ортопедических операций (более 48% перчаток повреждаются), а также других хирургических манипуляций с высоким риском повреждения костными отломками (например, при стернотомии), следует надевать 2 пары перчаток.

* Соблюдение техники операции снижает риск развития инфекций хирургических ран.

Размещено на Allbest.ru