Впервые диагностированный туберкулез правого легкого

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Паспортная часть

2. Жалобы

инфильтрация туберкулез иммунодефицит терапия

Жалоб нет.

Анамнез жизни

С больными туберкулезом контакт отрицает. Туберкулезом ранее не болела. Трудовой стаж 10 лет. В заключении не пребывала, сопутствующие заболевания - нет. Вредные привычки: не курит, алкоголь не принимает, наркотики употребляла. Вич-инфицирование-09.2013.Анализ крови CD4+ 65 кл.(24.10.13) ВН-487119 РНК копий\мл(24.10.13) АРТ получает с 05.11.13.Флюорографию проходила последний раз 3 года назад(со слов-норма).Перенесенные заболевания 2003г.- корь. Вирусный гепатит отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен. Гемотрансфузий за последние 5 лет не было. Проживает с мамой.

3. Анамнез заболевания

Считает себя больной с 11.09.13, когда во время отдыха на Кубе повысилась температура до 38,2 С, появилась резкая слабость. После возвращения в Украину, 18.09.13 обратилась к участковому терапевту. При Po-обследовании выявлена патология в легких. Выявлено при обращении 18.09.13 в Городскую Больницу . Анализ мокроты обнаружены 1+. 20.09.13 консультирована в ГТД. Стационарное лечение ТО №3 ОКТБ с 20.09.13 по 18.12.13 с Диагнозом: В 20.0 ВДТБ(09.13) Верхняя доля правого легкого(Инф) Дестр+ МБТ + М+ К+ Р- Г0 Кат1 Ког3(13). Лечение по 1 кат. ИФ-90 доз(HRZE) на фоне АРВТ. Повторно госпитализирована в ТО №3 для продолжения лечения ПФ. Госпитализирована 19.12.13. 30.09 ЦВКК- Диагноз: ВДТБ(09.13) в/д правого легкого(инф) Дестр+ М+ К+ Р- Г0 Кат1 Ког3(13). ЦВКК от 15.11.13 - Диагноз прежний К+ резист -.В связи с присоединением АРВТ ИФ продлена на 90 доз. ЦВКК от 16.12.13 - Диагноз прежний. Перевод в ПФ

4. Данные объективного обследования

Общее состояние удовлетворительное. Достаточного питания. Слизистая языка покрыта белым налетом. Кожные покровы бледно-розового цвета, чистые. Периферические лимфоузлы одиночные, размером до 1 см в диаметре, мягко-эластичной консистенции, подвижны, не спаяны с мягкими тканями и между собой, нечувствительны, безболезненные при пальпации. Грудная клетка конусовидной формы. Над легкими легочный звук, везикулярное, ритмичное дыхание, хрипы не выслушиваются. АД 120/90.

Относительные границы сердца:

правая- 1 см от правого края грудины

верхняя-3 ребро слева

левая-5межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии

Абсолютные границы:

Правая-правый край грудины

Верхняя-4ребро слева

Левая-5 межреберье на 1,5см кнутри от левой среднеключичной линии

Тоны сердца ясные, звучные, ритмичные. Пульс симметричный, удовлетворительного наполнения, напряжения, аритмичный, нормальной формы, с частотой 80 ударов в минуту. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не увеличены. Нижняя граница печени на уровне реберной дуги. Симптом Пастернацкого отрицательный. Периферические отеки не выявлены. Стул и мочеиспускание в норме.

Предварительный диагноз

ВИЧ-инф IV клин. ст. Иммуносупрессия СД4 - 65 кл ВН-2107927 РНК копий ВДТБ(09.13) в/д прав. легкого(Инф) дестр + МБТ+ М+ К+ резист - Гист0 Кат1 Ког3(13)

План обследования

-микроскопическое ( двукратная микроскопия мокроты на КУБ);

-Культуральное ( посев на жидкую среду BACTEC, тест лекарственной чувствительности, на твердую среду Левенштейна-Йенсена);

-лучевое(рентгенологическое,рентгенотомографическое.,СКТ);

-Инструментальное (ФБС ЭКГ ФВД) ;

-Гистологическое ;

-биохимический анализ крови, общий клинический анализ крови, анализ крови на РВ;

-общий клинический анализ мочи.

Отражение в истории результатов исследования с указанием патологических изменений

Рентгенография от 24.09.13: справа в/д(С-2ах) участок инфильтрации с полостью распада до 1,5 см, очаги мелкие, лимфангит. Корни расширены. Сердце в норме.

СКТ от 30.09.13 в С-2ах правого легкого определяется инфильтрация легочной ткани неоднородного характера за счет полостей распада 14 и 3 мм в диаметре.

Камеры сердца не расширены. Видимые отделы печени и надпочечники без патологических изменений. В грудном отделе позвоночника, на уровне исследования, деструктивных изменений не выявлено. Заключение: инфильтративный туберкулез С-2ах правого легкого.

Биохимический анализ крови

Вывод: Положительная тимоловая проба свидетельствует о вирусной инфекции

Общий клинический анализ крови

Вывод: Нормохромная Анемия ,повышение СОЭ

Общий клинический анализ мочи

Вывод: Протеинурия, лейкоцитурия.

Анализ крови на РВ - отрицательный

ЭКГ:ритм синусовый, регулярный. Нормальное положение ЭОС. Диффузные нарушения реполяризации.

ФВД: НВСЛ 1ст. обстр. тип

Дифференциальный диагноз

Инфильтративный туберкулез легких следует дифференцировать с негоспитальной пневмонией. Острое начало, лихорадка, слабость и другие признаки интоксикации, которые обнаружены у нашей больной, типичны для пневмонии. Но при объективном обследовании над легкими перкуторно слышен ясный легочный звук, аускультативно выявлено везикулярное ритмичное дыхание, хрипов нет, что характерно для туберкулеза. В общем анализе крови пациентки лейкоциты в пределах нормы, повышение СОЭ, что не характерно для пневмонии. На рентгенограмме больной мы обнаруживаем участок инфильтрации с деструкцией, а также очаги-отсевы, что может свидетельствовать о туберкулезе. Кроме того, в мокроте обнаружены КУБ, что подтверждает диагноз туберкулеза.

Обоснование клинического диагноза

На основании анамнеза заболевания (острое начало, интоксикация (температура 38,2 С слабость), данных микроскопии (КУБ в мокроте 1+), бак. посева на BACTEC, рентгенограммы с патологией легких(справа в/д(С-2ах) участок инфильтрации с полостью распада до 1,5 см, очаги мелкие, лимфангит. Корни расширены), СКТ (в С-2ах правого легкого определяется инфильтрация легочной ткани неоднородного характера за счет полостей распада 14 и 3 мм в диаметре),а также ВИЧ-инфицированности выставлен диагноз туберкулеза.

Развернутый клинический диагноз

ВИЧ-инф IV клин.ст. Иммуносупрессия СД4 - 65 кл ВН-2107927 РНК копий

ВДТБ(09.13) в/д прав. легкого(Инф) дестр + МБТ + М+ К+ резист - Гист0 Кат1 Ког3(13)

Схема лечения с указанием названия и дозы препаратов патогенетическое лечение, АРТ

ПЕРЕВОД НА ПФ 4HR-120доз

Изониазид (Н)-0,3 г

Рифампицин(R)-0,6 г

АРТ(тенвир,эфамат 600, Эстива 200)

5. Эпикриз

Больная госпитализирована 20.09.13 в ГТД с диагнозом ВИЧ-инфицирование IV клин.ст. Иммуносупрессия СД4 - 65 кл ВН-2107927 РНК копий ВДТБ(09.13) в/д прав. легкого(Инф) дестр + МБТ М+ К+ резист - Гист0 Кат1 Ког3(13).Была назначена противотуберкулезная терапия, АРТ. На фоне лечения общее состояние улучшилось, пациентка посвежела, стала активней. На рентгенограмме отмечается положительная динамика, уменьшение инфильтрации, отсутствие новых очагов-отсевов. Выделение МБТ 1+ сохраняется. В данный момент переведена ПФ. Рекомендации: соблюдение схемы лечения туберкулеза и ВИЧ-инфекции, дальнейшее регулярное наблюдение в СПИД-центре и у фтизиатра. Прогноз болезни сомнительный, неисключено неблагоприятное течение.

Размещено на Allbest.ru