Ложный сустав в левой бедренной кости

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Паспортная часть

Ф.И.О.: ***

ПОЛ: жен.

ДАТА РОЖДЕНИЯ: 14.07.1947г.(67 лет)

МЕСТО ЖИТЕЛЬСТВА: г.Тейково, ул. Нерльская, д. 27

МЕСТО РАБОТЫ: пенсионерка, инвалид 3гр.

ДАТА ПОСТУПЛЕНИ: 06.10.14

ДАТА ВЫПИСКИ: По настоящий момент

ДАТА КУРАЦИИ: 14.10.14

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ: Ложный сустав в левой бедренной кости. Состояние после эндопротезирования головки бедренной кости.

ЖАЛОБЫ.

1. НА МОМЕНТ КУРАЦИИ: Пациент предъявляет жалобы на умеренные боли в области левого тазобедренного сустава при движении ноги.

2. НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ: жалобы на боли в области левого тазобедренного сустава при движении ноги и ходьбе.

2. Анамнез

14 ноября 2013 года упала на улице на левый бок, ударилась левой ногой об асфальт. Почувствовала резкую боль в области левого тазобедренного сустава, отмечала невозможность стояния на левой ноге. Была доставлен бригадой “Скорой помощи” в отделение травматологии и ортопедии по месту жительства, где был поставлен диагноз “перелом шейки бедра слева трансцервикальный”. Было проведено скелетное вытяжение сроком на 2 месяца, после которого была проведена операция закрытого остеосинтеза трехлопастным гвоздем и винтом, а через 2 недели больная была выписана домой. Вопреки предписаниям врача больная стала давать нагрузку на больную ногу уже через полтора-два месяца после операции, а в апреле 2014 года произошла травма в быту. В конце сентября 2014 года стала отмечать дискомфорт и боли в левом тазобедренном суставе при движениях ноги и нагрузке на ногу, в связи с чем обратилась в отделение травматологии и ортопедии, где был диагностирован несросшийся перелом шейки левой бедренной кости с образованием ложного сустава.

Росла и развивалась нормально. Детскими инфекциями не болела. Социально-опасные инфекции отрицает. Группа крови первая, резус-фактор положительный. Гемонтрансфузии не проводились. Аллергические реакции на лекарственные средства и другие аллергены отрицает. Не курит, алкоголь не употребляет. Сопутствующее заболевание: гипертоническая болезнь.

3. Обследование

Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное. Положение пассивное. Телосложение правильное, пропорциональное, гиперстенический тип конституции. Сколиоза нет, осанка сутуловата.

t°C тела = 36,8°C.

Кожные покровы и слизистая физиологической окраски, эластичность сохранена; тургор не изменён. Сыпей, следов расчёсов, петехиальных кровоизлияние нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

Пастозности не наблюдается. Ногтевые пластинки чистые, розовые.

Затылочные, заушные, шейные, под/надключичные, подмышечные и локтевые лимфатические узлы не пальпируются.

Верхние и нижние конечности симметричны, пропорциональны.

Мышцы развиты удовлетворительно, тонус сохранён.

Внешне левая конечность в области тазобедренного сустава без особенностей, находится в пассивном положении. Пользуется опорой, самостоятельно удерживать конечность не может.

Система органов дыхания.

Жалоб по системе органов дыхания нет.

Дыхание через нос свободное. ЧДД = 16 в 1'. Тип дыхания - смешанный. Грудная клетка симметрична, без деформаций; обе половины грудной клетки в дыхании участвуют одинаково. Голосовое дрожание не изменено. При перкуссии на симметричных участках грудной клетки выслушивается ясный лёгочный звук. Болезненности нет. Аускультативно дыхание везикулярное, симметричное с обеих сторон. Патологических шумов и хрипов нет.

Сердечно-сосудистая система.

Жалоб со стороны органов ССС не предъявляет.

Видимых пульсаций сосудов не наблюдается. Цианоза не выявляется.

Пульс одинаковый на обеих руках ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС = 80 в 1'. АД = 130/90 мм.рт. ст.

Верхушечный толчок пальпаторно определяется в V межреберье на 1 см снаружи от левой средне-ключичной линии. Границы относительно тупости сердца смещены влево на 1 см.

При аускультации в области верхушки сердца выслушивается правильный ритм 2х тонов. Патологических шумов нет, раздвоений и расщепления тонов не выявляется; акцент II тона над аортой.

Система органов пищеварения.

Жалоб со стороны органов ЖКТ не предъявляет.

Живот симметричен, правильной формы. Видимых выбуханий не наблюдается, видимой перистальтики не определяется. При пальпации живот мягкий, безболезненный; грыжи белой линии живота, напряжения мышц передней брюшной стенки нет. Асцита не определяется. Печень из-под края рёберной дуги не выходит; край печени острый, ровный, безболезненный. Размеры печени по Курлову: 9х8х7см. Желчный пузырь и селезёнка не пальпируются. Пузырные симптомы не выявляются.

Система мочевыделения.

Жалоб со стороны органов мочевыделительной системы нет.

Отёков не выявляется. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон. Дизурии нет.

Органы чувств.

Жалоб не предъявлено.

Зрение, вкус и слух не изменены.

Опорно-двигательная система.

Жалоб на умеренные боли при движении левой конечностью в области тазобедренного сустава.

Мышечная система развита хорошо, тонус сохранён, болезненности нет. Искривления позвоночника нет. Внешне левая конечность в области тазобедренного сустава без особенностей, находится в пассивном положении. Пациентка пользуется опорой, самостоятельно удерживать конечность не может.

Нервная система.

Жалобы отсутствуют.

Сознание ясное, в пространстве и времени ориентирована. На поставленные вопросы отвечает пулно. Речевых нарушений не выявлено. Менингеальные симптомы отрицательны. Зрительные поля соответствуют норме.

Чувствительность лица не нарушена. Девиаций языка не выявлено. Патологические рефлексы не выявлены. Глубокие сухожильные рефлексы не изменены.

Эндокринная система.

Со стороны эндокринной системы жалоб нет.

Щитовидная железа визуально не определяется, пальпации не поддаётся. Новообразований на шее не обнаруживается. Жалобы на сдавления или дискомфорт в области шеи не предъявляет. Экзофтальм не определяется.

4. План обследования

1. ОАК;

2. ОАМ;

3.Биохимический анализ крови

4. Рентген

Интерпретация лабораторных анализов:

1.ОАК:

Эр-4,20*10^12

ЦП-1,05

Лейк-6*10^9

Гемоглобин-148 г/л

Эозинофилы-2%

Лим-35%

Моноциты-4 г/л

СОЭ-12 мм/ч

Вывод: повышенный уровень гемоглобина.

2. ОАМ:

Цвет-желтый

Реакция-кислая

Уд. Вес-1020

Прозрачность-мутная

Белок- следы

Слизь ++

Лейкоциты - 10-13 в п.зр.

Плоские эпит. кл.-2-4 в п.зр.

Эритроциты единичные

Вывод: протеинурия, лейкоцитурия

3. Биохимический анализ крови:

Сахар-7,8 ммоль/л

Общий белок-75

Мочевина-7,0 ммоль/л

Общий билирубин-16,3 ммоль/л

АЛТ-16 Ед/л

АСТ-19 Ед/л

Креатинин- 79 мкмоль/л

Холестерин-4,5 мкмоль/л

Вывод: нарушение толерантности к глюкозе.

4. Рентген.

5. Клинический диагноз

Несросшийся трансцервикальный перелом левого бедра с образованием ложного сустава.

Данный клинический диагноз поставлен на основании жалоб больной на умеренные боли при движении конечности и ходьбе, объективном осмотре, данных анамнеза (перелом шейки бедра однолетней давности, безуспешность остеосинтеза гвоздем и винтом) и подтвержден рентгенологически.

6. Лечение

Операция (плановая).

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава протезом «Stryker».

Ход операции: под СМА, боковой доступ к тазобедренному суставу. Резекция шейки, удаление головки. Обработка впадины. Установка тазового компонента № 52 E, фиксация винтом, установлен вкладыш E. Подготовка канала бедра. Установка бедренного компонента №4. Головка 40 «+4». Вправление. Тест на вывих. Послойное ушивание раны на дренаже. Йод, спирт, асептическая повязка, эластичный бинт.

Жалобы на умеренные боли в области операции. Состояние удовлетворительное, t=36,8C. Кожа и слизистые физиологической окраски. Дыхание везикулярное над всей поверхностью. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧД=16 в мин. ЧСС=80 в мин., ритмичный. АД=130/90 мм.рт.ст. Живот мягкий безболезненный. Дизурии нет.

В послеоперационном периоде: послеоперационная рана заживает первичным натяжением без особенностей. По дренажу около 150 мл крови. Дренаж оставлен. Швы оставлены. Туалет. Спиртовая повязка.

Прогноз: Прогноз для жизни и здоровья благоприятный - при эндопротезировании тазобедренного сустава отмечается хороший эффект и длительная ремиссия. Рекомендуется замена протеза через 10 лет в связи с выработкой его ресурса.

7. Дневник наблюдения

эндопротезирование перелом бедренная кость

14.10.14. Состояние удовлетворительное. Беспокоят умеренные боли в области раны. Кожа и слизистые умеренно бледные. Дыхание везикулярное. Хрипов нет. Язык влажный. Живот не вздут, мягкий, безболезненный. Симптомом раздражения брюшины нет. Мочится достаточно. T= 36.0C, ЧСС=74 в 1',ЧДД=18 в1'. АД= 120/80 мм.рт.ст.

15.10.14. Состояние удовлетворительное. Сохраняются периодические боли в области операции. Живот мягкий безболезненный. Т=36,2, ЧСС=65в1', ЧДД=16в1'.

16.10.14. Состояние удовлетворительное. Живот мягкий, безболезненный. t=36,6С, ЧСС=78 в 1', ЧДД= 16в 1', АД=100/60 мм.рт.ст.

Размещено на Allbest.ru