Острый гастроэнтерит

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Дата рождения, возраст: 25

Пол: женский

Семейное положение: не замужем

Образование: высшее

Место постоянного жительства: г

Место работы, профессия: ТДРК главный инженер

Ф И О, адрес, телефон ближайших родственников: сестра Екатерина Олеговна 89124556908

Дата поступления: 21.09.2014 в 20.45

Кем направлен: БСМП

Дата выписки: 23.09.14

Диагноз направившего учреждения: острый гастроэнтерит

Диагноз при поступлении: острый гастроэнтерит

Диагноз клинический: Острый гастроэнтерит ротавирусной и аденовирусной этиологии.



ЖАЛОБЫ

Слабость, недомогание, снижение аппетита, спастические боли в эпигастрии, однократный жидкий водянистый стул.

ANAMNESIS MORBI

Заболела остро в среду 17.09.14, был жидкий стул: каловый, водянистый, наличие примесей не помнит, 3-4 раза, тошнота, рвоты не было, температура не поднималась, перед этим ела пирог с рыбой (горбуша), который готовила сестра. У сестры были те же симптомы. Для лечения пациентка и ее сестра ничего не принимали. К пятнице состояние обеих улучшилось. Вечером 19.09.14 наша пациентка съела сельд, после чего почувствовала слабость, недомогание, жидкий стул (каловый, водянистый, наличие примесей, 2-3 раза ), тошноту, рвоты не было, температуры не поднималась. Для лечения ничего не принимала. В последующие дни состояние не улучшилось, 21.09.14 вечером поднялась температура до 37.2. Вызвана БСПМ и была госпитализирована с \\\\\\

ANAMNESIS VITAE

Росла и развивалась в соответствии с возрастом.

Перенесенные в детском возрасте заболевания: ОРЗ, ветряная оспа, пиелонефрит с 1998; последнее обострение 3 года назад, на данный момент снята с «Д» учета.

Бытовые условия удовлетворительные. Питание разнообразное, достаточное.

Имеет высшее образование. Работает главным инженером в ТДРК. Проф. вредностей: нет

Вредные привычки: отрицает.

Туберкулез, гепатиты, венерические заболевания, СД, ИМ, травмы, АГ, гемотрансфузии отрицает.

Гинекологический анамнез: б\о

Акушерский анамнез: месячные с 13 лет, регулярные, умеренные, безболезненные. Последние были в начале сентября. Беременностей 0, абортов 0, родов 0.

Наследственность: не отягощена

Аллергологический анамнез: на цитрусы, проявляется в виде сыпи. На лекарственные вещества отрицает.

Эпидемиологический анамнез: живет одна в благоустроенной квартире, контакт с инфекционными больными отрицает, за пределы РФ не выезжала, контакта с приезжими людьми не было, пребывание в дороге, разъездах, рыбалке, охоте отрицает. Домашних животных нет. Пьет только кипяченую воду, в основном питается рыбой, курицей, овощами, фруктами. Перед употреблением в пищу всегда моет овощи и фрукты, смотрит на даты изготовления, сроки годности продуктов. Иногда питается в общепитах. Накануне ела рыбный пирог домашнего приготовления, у ее сестры были такие же проявления после приема данного пирога. Затем по мере улучшения ела сельдь и снова почувствовала ухудшение.

Иммунологический анамнез: со слов пациентки привита от гепатита В, краснухи, клещевого энцефалита (2013); реакция на прививку без особенностей.

ОБЩИЙ ОСМОТР

Общее состояние: удовлетворительное.

Сознание: ясное. Выражение лица спокойное.

Положение: активное.

Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Температура тела 36.8 С (со слов больного).

Рост - 178см, вес-58 . ИМТ= 18,3 дефицит массы тела

Кожные покровы бледно-розовые, де и гиперпигментации, сыпи, рубцов, расчесов нет. Влажность кожи умеренная. Тургор не изменен. Видимые слизистые бледно-розового цвета, без высыпаний и гемморагий. Склеры глаз обычного цвета.

Подкожная клетчатка развита нормально, распространена равномерно.

Лимфатические узлы не пальпируются.

Отеков нет.

Костно-мышечная система без видимых изменений.

Дыхательная система

Грудная клетка правильной формы, симметричная, нормостеническая, патологических деформаций нет. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Дыхание ровное, ритмичное, преимущественно грудного типа, ЧДД=17 в мин. При пальпации грудная клетка нормостеническая, эластичная, безболезненная. В симметричных точках голосовое дрожание определяется с одинаковой силой.

При перкуссии над всей поверхностью лёгких определяется ясный лёгочный звук. Границы легких в пределах нормы.

При аускультации - везикулярное дыхание над всей поверхностью лёгких, единичные сухие хрипы. Бронхофония не изменена.

Сердечно-сосудистая система

При осмотре области сердца сердечного горба, сердечного толчка, верхушечного толчка, патологических пульсаций в области сердца, яремной ямки и подложечной области нет.

При пальпации сердечной области в V межреберье на 0.5 см внутрь от срединно-ключичной линии ощущается ограниченный, умеренной силы, средневысокий верхушечный толчок.

При перкуссии границы сердца в пределах нормы.

При аускультации сердца сердечные тоны ясные, ритмичные. Патологических шумов нет. ЧСС = 78 уд. в мин.

Пульс на лучевых артериях синхронный, регулярный, достаточного наполнения и напряжения, скорый, высокий сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпируется AD=110/70мм. рт. ст. на обеих руках.

Пищеварительная система

Аппетит снижен, выраженной жажды, сухости во рту, слюнотечения нет. Дискомфорта при глотании не испытывает. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет. Слизистые полости рта без патологических изменений, без высыпаний, язык обложен белым налетом. Небные миндалины бледно-розового цвета, не увеличены. Зев не гиперемирован. Кариозных зубов нет . Живот правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхании. Подкожная венозная сеть не видна. Пальпаторно патологических образований в передней брюшной стенке не определяется, живот мягкий, болезненный в эпигастрии.

Селезенка не пальпируется, по Курлову 7х5см, печень по Курлову11х8х7см. Желчный пузырь не пальпируется.

С-м раздражения брюшины отр., свободной жидкости в брюшной полости при перкуссии нет.

Стула при осмотре не было, со слов пациентки однократный жидкий водянистый стул без примесей.

Мочеполовая система

Мочеиспускание: 3-4 раза в сутки, безболезненное, свободное. Моча обычного цвета. Поясничная область безболезненна, почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеточниковые точки безболезненны, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система

Щитовидная железа пальпируется, безболезненна. Экзофтальма и тремора нет. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Нарушений менструального цикла неотмечает.

Нервно-психический статус

Сознание сохранено. Больная ведет себя адекватна, охотно отвечает на вопросы. Головных болей, эйфории, бреда, галлюцинаций не отмечает. Перепадов настроения, депрессии не отмечает. Менингеальные симптомы отрицательны. Зрения, слух, осязание без особенностей. Сон удовлетворительный. Двигательных и чувствительных расстройств нет. Дермографизм белый, степень выраженности умеренная, не стойкий.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1) учитывая жалобы пациентки: на слабость, недомогание, снижение аппетита, спастические боли в эпигастрии, однократный жидкий водянистый стул без примесей.

2) анамнез заболевания: заболела остро, был жидкий стул: каловый, водянистый, наличие примесей не помнит, 3-4 раза, тошнота, рвоты не было, температура не поднималась, перед этим ела пирог с рыбой; для лечения ничего не принимала. После улучшения состояния снова было ухудшении после приема сельди: почувствовала слабость, недомогание, жидкий стул (каловый, водянистый, наличие примесей и количество раз не помнит), тошнота, рвоты не было, температуры не поднималась. Для лечения ничего не принимала. В последующие дни состояние не улучшилось, 21.09.14 вечером поднялась температура до 37.2.

3) эпидемиологический анамнез: накануне ела рыбный пирог, после этого начались вышеописанные симптомы, которые так же были у ее сестры, которая тоже ела пирог с рыбой.

4) данные объективного исследования: кожные покровы бледно-розового цвета, аппетит снижен, язык обложен белым налетом, живот мягкий, болезненный в эпигастрии. ИМТ= 18,3 дефицит массы тела

Можно поставить диагноз

Основное заболевание: Острый гастроэнтерит

Сопутствующие заболевание: дефицит массы тела

ПЛАН ЛАБОРАТОРНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

1.Общеклиническое исследование (ОАК, ОАМ, кал на я\г, копрограмма)

2. Биохимическое исследование крови

3. Бактериологическое и вирусологическое исследования (посев крови на м\о; кала на м\о, а\г вирусных инфекций (копрофильтрат); кал на дизентерию и сальмонеллез)

4. Иммунологическое исследование крови (маркеры вирусных гепатитов, RW) гастроэнтерит пациент эпигастрия

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. ОАК от 22.09.14

Эритроциты 4, 77х10*12

Гемоглобин 135 г/л

ЦП 0,85

Гематокрит 39

MCH 28 пг

Тромбоциты 184 х10*9/л

Лейкоциты 4.5х10*9/л

П/ядерные 8

С/ядерные 69

Лимфоциты 17

Моноциты 3

СОЭ 22мм/ час

Заключение: ускорение СОЭ.

2. ОАМ от 22.09.14

Цвет соломенный

Прозрачность прозрачная

Удельный вес 1025

Билирубин -

РН 5.5

Эритроциты -

Лейкоциты ед в п/з

Заключение: без патологии

Кал на я\г от 22.09.14 отр.

3. Копрограмма от 22.09.14

Лейкоциты: 2- 3

Эритроциты: 1-1

Эритроциты встречаются в кале при кровотечениях из нижних отжелов кишечника (трещины ануса и прямой кишки, геморрой, полипы, язвенный колит.

4. Б/х крови от 22.09.14

Общий белок 80 г/л

- альбумин 45.6 г\л

Глюкоза 3.8 ммоль\л

Тимоловая проба 1.9 у.е.

АСТ 25 Ед\л

АЛТ 21 Ед\л Билирубин общий 43.8 мкмоль\л

Билирубин прямой 11.1 мкмоль\л

Амилаза 49.4 ед\л

Щелочная фосфатаза 174 ед\л

Гипербилирубинемия, увеличение амилаза, ЩФ.

5. Бак. посев крови от 22.09.14: обнаружен RotaAg.

6. Копрофильтрат на RotaAg: положительный результат. ОП= 1.378\0.216

Копрофильтрат на AdenoFAg: положительный результат. ОП= 0.451\0.238

7. Кровь на гепатиты, RW от 22.09.14: отр.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

1) С дизентерией. Возбудитель дизентерии не передается с пищей. В данном случаи имеется связь с употреблением продуктов и заболеванием ( симптомы были и у сестры, которая ела рыбный пирог). Чаще при дизентерии встречается колитический вариант, который характеризуется схваткообразными болями в левой подвздошной области, тенезмами, ложными позывами. Данные симптомы не были у нашей пациентки. Испражнения каловые с примесью слизи и прожилками крови. Стул по типу « ректального плевка» У нашей пациентки стул жидкий, каловый, водянистый, без примесей. При пальпации утолщенная, болезненная, плотная сигмовидная кишка, в нашем случаи таких симптомов не было. Могут встречаться и другие варианты гастроэнтероколитический , здесь у пациентки были бы вышеописанные симптомы плюс рвота и боли по всему животу. Гастроэнтерический: не было бы тенезмов, ложных позывов Ну и самый главный диагностический критерий при лабораторных исследованиях были бы положительные анализы кала на дизентерию ( шигеллы), в данном случаи анализы отрицательны, а положительны на рота и аденовирусы.

2) С пищевой токсикоинфекций. Чаще возникает после употребления мясных продуктов, молока, кондитерских изделий, наша пациентки ела рыбный пирог. При ПТИ возникает тошнота и рвота, которая может быть во много раз чаще, чем жидкий стул. У нашей пациентки рвоты вообще не было. Боль схваткообразная по всему животу, в нашем случае боль локализуется в эпигастральной области при пальпации. Часто сопровождается лихорадкой до 39, миалгиями, артралгиями Испражнения при ПТИ сначала жидкие, каловые, затем водянистые, зловонные, с примесью слизи и прожилками крови. У нашей пациентки стул жидкий, водянистый, неприятного запаха, примесей не было. При бактериологическом исследовании были бы положительные кал и кровь на S.aureus, P. vulgaris, C. perfringers и др.

3) С холерой. Эпид. анамнез: холера чаще встречается в южных странах: Африка, Латинская Америка, Индонезия. Наша пациентка в данных странах не была. Болезнь начинается с урчания, метеоризма, императивного позыва на дефекацию. Испражнения по типу « рисового отвара». Далее появляется рвота

Данных проявлений у пациентки не было. При пальпации живот безболезненный, у нашей пациентки имеется боль в эпигастрии. Быстро наступает обезвоживание( в течение 1-2 дней) , которое характеризуется: снижением массы тела, сухостью во рту, сильная жаждой, слабость, снижение тургора кожи ( кожная складка не расправляется), «руки прачки», симптом «темных очков», акроцианоз, конечности холодные, возможны судороги, непрерывные позывы на дефекацию до 20 раз в сутки, глухость сердечных тонов, тахикардия, снижение АД. Данных клинических проявлений у нашей пациентки нет. При лабораторном исследовании в рвотных массах и в испражнения будет найден холерный вибрион, в ОАК - увеличение гематокрита. У нашей пациентки найдены Аг рота- и аденовирусов.

4) С сальмонеллезом. Чаще возникает после употребления мясных продуктов. Наша пациентка употребляла рыбный пирог. Для данного заболевания характерны: высокая температура до 39, артралгии, миалгии, озноб. Сначала появляется тошнота, схваткообразные боли в эпигастрии, которые затем быстро принимают разлитой характер, рвота, чего не было у нашей пациентки, а затем появляется жидкий стул по типу «болотной тины». У нашей пациентки стул жидкий, водянистый, без примесей, без неприятного, зловонного запаха. Сальмонеллез очень часто приводит к обезвоживанию организма, у нашей пациентки признаков обезвоживания нет. При лабораторных исследованиях: ОАК можем увидеть повышение гематокрита, будет положительным бак. посев на сальмонеллу. В данном случаи гематокрит в норме, бак. посев на сальмонеллу отрицательный, а положительный на рота-аденовирусы.

5) С острым аппендицитом. Острый аппендицит начинается с болей в эпигастрии, затем переходит в правую подвздошную область через 2- 3 часа - симптом Кохера. Одновременно или позже возникает тошнота, однократная рвота. При пальпации болезненность в правой подвздошной области. Положительные симптомы Щеткина - Блюмберга, Воскресенского, Раздольского, Ровзинга, Ситковского, Бартомье-Михельсона. В крови лейкоцитоз, ускорение СОЭ и т.д. В данном случае у нашей пациентки имеются боли в эпигастрии, которые сохраняются постоянно, никуда не переходят и не распространяются, симптомы раздражения брюшины отрицательны, в крови нет изменений соответствующих картине острого аппендицита, так как СОЭ неспецифичный показатель - может проявляться при многих воспалительных заболеваниях.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

1) учитывая жалобы пациентки: на слабость, недомогание, снижение аппетита, спастические боли в эпигастрии, однократный жидкий водянистый стул без примесей.

2) анамнез заболевания: заболела остро, был жидкий стул: каловый, водянистый, наличие примесей не помнит, 3-4 раза, тошнота, рвоты не было, температура не поднималась, перед этим ела пирог с рыбой; для лечения ничего не принимала. После улучшения состояния снова было ухудшении после приема сельди: почувствовала слабость, недомогание, жидкий стул (каловый, водянистый, наличие примесей и количество раз не помнит), тошнота, рвоты не было, температуры не поднималась. Для лечения ничего не принимала. В последующие дни состояние не улучшилось, 21.09.14 вечером поднялась температура до 37.2.

3) эпидемиологический анамнез: накануне ела рыбный пирог, после этого начались вышеописанные симптомы, которые так же были у ее сестры, которая тоже ела пирог с рыбой.

4) данные объективного исследования: кожные покровы бледно-розового цвета, аппетит снижен, язык обложен белым налетом, живот мягкий, болезненный в эпигастрии. ИМТ = 18.3

5) данные лабораторных исследований: ОАК от 22.09.14 ускорение СОЭ; б\х крови от 22.09.14: гипербилирубинемия, увеличение амилазы, ЩФ; бак. посев крови от 22.09.14: обнаружен RotaAg; копрофильтрат на RotaAg от 22.09.14: положительный результат. ОП= 1.378\0.216; Копрофильтрат на AdenoFAg от 22.09.14: положительный результат. ОП= 0.451\0.238

Можно поставить диагноз

Основное заболевание: Острый гастроэнтерит аденовирусной и ротавирусной этиологии средней степени тяжести.

Сопутствующие заболевание: Нарушение обмена билирубина неуточненной этиологии. Доброкачественная билирубинемия. Дефицит массы тела.

Размещено на Allbest.ru