Лапаростомия в лечении перитонитов

Размещено на http://www.allbest.ru/

УО “Гродненский государственный медицинский университет”

1-ая кафедра хирургических болезней

УИРС на тему:

“Лапаростомия в лечении перитонитов”

Подготовила: студентка 4 курса, лечебного факультета

группы № 27 Степаненко М.Г.

Преподаватель: Батаев С. А.

Гродно, 2013

Современные методики лечения разлитого и общего перитонита основываются на использовании широкого комплекса лечебных мероприятий, предусматривающих сочетание различных способов воздействия на разные звенья патологического процесса.

Составными частями такого комплексного подхода считаются:

1) хирургическое вмешательство;

2) дезинтоксикационная терапия;

3) коррекция гомеостаза;

4) рациональная антибактериальная терапия;

5) борьба с парезом кишечника.

Вместе с тем нельзя не согласиться, что при внедрении в комплексное лечение новых, казалось бы, совершенных технологий (гемо- и лимфосорбция, плазмаферез и других методов), воздействующих на ведущее звено в патогенезе перитонита -- эндогенную интоксикацию, показатели летальности остаются стабильными. Это положение подтверждает, что элиминация токсических продуктов из крови и лимфы, хотя и представляется весьма перспективной, но решает лишь часть проблемы в борьбе с эндотоксикозом.

Возникновение токсемии является важным, но не определяющим моментом патогенеза перитонита. Сохранение дезинтоксикационной функции печени, защитно-компенсаторных механизмов при полном устранении источника интоксикации, экстракорпоральные методы детоксикации, безусловно, оказывают положительный эффект и способствуют обратному развитию процесса. Однако отсутствие надежной санации брюшной полости (источника интоксикации) приводит к декомпенсации функциональных систем, включению в транспорт токсинов лимфатического русла, появлению тяжелых метаболических расстройств во всех тканях, которые сами становятся источником интоксикации. В результате процесс выходит на тканевый уровень, развивается эндотоксикоз, и события приобретают необратимый характер. В этих условиях применение вышеперечисленных чрезвычайно важных методов детоксикации оказывается несостоятельным вследствие поступления секвестрированных токсинов из микроциркуляторного русла и не предотвращает развитие патологических состояний, проявляющихся полиорганной недостаточностью. Эти состояния становятся самостоятельными, принимают манифестирующее течение и являются основной причиной летальных исходов.

Следовательно, решающее значение в предотвращении эндотоксикоза принадлежит радикальному устранению источника перитонита и санации брюшной полости на операционном столе, а также ее санации после хирургического вмешательства. Если эти основные мероприятия проведены неполноценно, то даже самые новейшие средства детоксикации не в силах спасти многих больных. Поэтому понятно стремление хирурга активно воздействовать на источник инфекции не только во время операции, но и в послеоперационном периоде, предупреждать или выявлять инфекционные осложнения в самом начале их развития, предотвращая тем самым не только образование, но и поступление токсинов во внутренние среды организма, которые выполняют функции транспорта токсичных продуктов -- своеобразного триггера, запускающего механизмы аутодеструкции в различных органах.

Принципиально новым тактическим решением этой важной задачи явилось открытое ведение брюшной полости -- лапаростомия. Приоритет в разработке и применении одного из вариантов лапаростомии во взрослой хирургии принадлежит отечественному хирургу Н.С. Макохе (см. рис. 1 прилож. 1), а в детской хирургии Я.Б. Юдину и соавт., которые начали применять открытое ведение операционной раны при общем и разлитом перитоните в 1982 г.

В 1949 г. Н.С. Макоха разработал и применил открытое ведение брюшной полости при лечении наиболее тяжелых форм перитонита. По сути это была модификация дренирования по Микуличу. Выполняли нижнесрединную лапаротомию, на петли кишок по окончании операции укладывали двухслойную марлевую салфетку и сверху 6-- 8 марлевых тампонов, подводили трубку для введения антибиотиков. Тампоны меняли через сутки. По стихании воспалительного процесса салфетки удаляли и накладывали швы. Летальность составила 17,2 %. Небывалый для того времени результат. Тем не менее метод не получил широкого распространения, и только спустя 30 лет после публикаций D. Steinbeig, F.Dupre лапаростомия возродилась вновь. Показанием к применению лапаростомии D. Steinbeig считал распространенный гнойный перитонит. Он сравнивал брюшную полость с огромным абсцессом сложной конфигурации, дренировать который можно только широким вскрытием. Автор использовал парамедианный доступ. (см. рис. 2 прилож. 1) После туалета брюшной полости кишечные петли укрывали большой марлевой салфеткой в 3--4 слоя. На рану, отступя от краев 1,5--2 см, накладывали швы, не прошивая при этом кожу и подкожную клетчатку. Швы оставляли незавязанными. Через 48--72 ч, когда количество отделяемого из брюшной полости уменьшалось либо прекращалось, что свидетельствовало об излечении перитонита, салфетку, предупреждающую эвентрацию, обильно смачивали 2 % раствором ксилокаина и удаляли. После этого кожу и подкожную клетчатку ушивали отдельно. Открытом методом автор излечил 13 из 14 больных с тяжелыми формами калового перитонита, отметив, что в сравнении с закрытым методом тяжелые метаболические нарушения у них были скорригированы в ближайшем послеоперационном периоде.

A. Dupre и соавт. считали применение лапаростомы показанным при лечении послеоперационных перитонитов, осложненных обширными флегмонами передней брюшной стенки.

E. Matiani, T. Toble использовали лапаростомию у больных с несостоятельностью швов анастомозов или перфорацией толстой кишки. Показания к лапаростомии они определяли явлениями полиорганной недостаточности, неэффективностью дренирования брюшной полости традиционными методами, наличием обширных флегмон передней брюшной стенки. Из 13 больных лишь 1 умер от перитонита.

Е.Р. Anderson и соавт. высказали отрицательное отношение к лапаростомии. Анализируя опыт лечения 20 больных, из которых умерли 12, авторы подчеркивают, что в процессе лечения лапаростомией у 13 развился септический шок, у 9 больных не удалось справиться с внутрибрюшной инфекцией. Осложнений в процессе лечения не было лишь у 2 из 20 больных. Летальность составила 33 %.

Б.К. Шукалин и соавт. показанием к лапаростомии считают послеоперационный перитонит с множественными абсцессами брюшной полости и флегмоной брюшной стенки, распространяющейся на все слои. Из 7 больных с лапаростомией умерли 4. Двое больных умерли от продолжающегося перитонита, одна -- от раневого истощения и присоединения синегнойной инфекции. У одной больной причиной смерти явилась кахексия, обусловленная высоким кишечным свищом.

На XXXI съезде хирургов СССР лапаростомия была расценена как «операция отчаяния». Однако с течением времени она заняла прочные позиции при лечении запущенных форм перитонита и была признана отечественными хирургами.

Таким образом, можно сказать, что сущность метода открытого ведения брюшной полости при перитоните -- лапаростомии -- заключается в том, что после выполнения основных этапов оперативного вмешательства лапаротомная рана не ушивается, чтобы в послеоперационный период имелась возможность для систематической ревизии брюшной полости с оценкой ее состяния и повторной санации. Окончательно закрывается брюшная полость и ушивается лапаротомная рана только после полного купирования перитонита.

На сегодняшний день этот метод в комплексном лечении распространенного перитонита раскрывает широкие возможности и перспективы в плане снижения послеоперационной летальности и осложнений. Вместе с тем, лапаростомию следует относить к сложным методам дренирования брюшной полости, требующего не только высокой квалификации хирурга, анестезиолога и реаниматолога, но и высокого уровня организации работы всего лечебного учреждения.

Касаясь показаний к лапаростомии, следует отметить, что большинство отечественных и зарубежных ученых, использующих в своем арсенале борьбы сперитонитом лапаростомию (на современном этапе), считают ее абсолютно показанной при:

1) терминальной и токсической стадиях распростаненного перитонита (фаза полиорганной недостаточности);

2) остром распространенном послеоперационном перитоните;

3) эвентрации в гнойную рану при распространенном перитоните;

4) анаэробном перитоните.

Относительным показанием к лапаростомии можно назвать распространенный перитонит на фоне заболеваний, приводящих к снижению реактивных процессов в организме (анемия, сахарный диабет, раковая интоксикация и т.п.).

Выбирая метод обезболивания при лечении больного распространенным перитонитом методом лапаростомии, предпочтение необходимо отдать продленной перидуральной анестезии с искуственной вентиляцией легких, преимущества которой очевидны как во время операции (введение малых доз наркотических препаратов, лучшая защита организма от операционного стресса, поддержание микроциркуляции внутренних органов на более стабильном уровне), так и в послеоперационный период (малая частота легочных осложнений, снижение кратности введения и дозы наркотических аналгетиков или полный отказ от их использования при хорошем обезболивающем эффекте, более раннее восстановление перистальтической деятельности кишечника, умеренная релаксация мышц передней брюшной стенки).

Техника лапаростомии сводится к следующему: после лапаротомии или релапаротомии и устранения источника перитонита, одномоментной санации брюшной полости раствором антисептика, дренирования подпе-ченочного, поддиафрагмального пространства, фланков и малого таза, выполнения назогастроинтестинальной интубации (см. рис. 3 прилож.1) поверх петель кишечника и сальника укладывают стерильную перфорированную полиэтиленовую пленку, которая должна заходить за края раны на 1,5-2 см. Поверх пленки устанавливают для орошения микроирригатор из полихлорвиниловой трубки и рыхло укладывают салфетки с антисептиком. По обеим сторонам от лапаротомной раны накладывают кольцевые швы, прошивая брюшную стенку на всю глубину, за исключением брюшины. Эти швы завязывают на резиновых трубках. Поперечными лигатурами края раны сближают до расстояния 1,5-2 см, поверх укладывают салфетку с антисептиком и осуществяляют медленное (15-20 капель в минуту) круглосуточное орошение раны. (см. рис. 4 прил. 1).

Дальнейший план лечения больного с лапаростомой строится индивидуально.

Число повторных санаций и сроки открытого ведения брюшной полости зависят от особенностей послеоперационного периода, тяжести перитонита, причин, его вызвавших, а также от индивидуальных особенностей организма больного. Как правило, в первые сутки не возникает необходимости в повторной санации брюшной полости и это время посвящается ликвидации гиповолемических растройств, борьбе с интоксикацией и ее проявлениями. В этот период следует ограничиться сменой повязок вокруг дренажей и раны, без снятия сводящих ее края лигатур. Через 48-72 часа после первой операции необходимо выполнение повторной ревизии и санации брюшной полости. С этой целью под общим обезболиванием больному в условиях операционной снимают швы и разводят края раны. Выполнив тщательный осмотр брюшной полости, удаляют эксудат из подпеченочного, поддиафрагмального пространства, фланков, малого таза и межкишечных участков, снимают пленки фибрина. Промывают брюшную полость раствором антисептика по общепринятым правилам и, уложив большой сальник поверх петель кишечника, сводят края раны описанным выше способом. Подобные санации выполняют регулярно каждые 48-72 часа до тех пор, пока не наступит купирование перитонита (стихание воспалительных явлений в брюшной полости и ране, уменьшение количества и характера экссудации, восстановление тонуса и перистальтической деятельности кишечника, освобождение его от налетов фибрина, появление грануляций в ране). Как правило, время, необходимое для ликвидации перитонита при открытом ведении брюшной полости, колеблется от 6-8 дней до 2-4 недель, а число повторных санаций может колебаться от 3 до 15 и более.

Купирование распространенного перитонита с очищением раны брюшной стенки от некротических тканей и появлением грануляций служит показанием к закрытию лапаростомы (ушиванию лапаростомной раны). Говоря об этом виде оперативного вмешательства, следует выделить тот факт, что при более раннем закрытии лапаростомы (8-10 сутки) возможно свободное отделение краев операционной раны от прилегающих органов и наложение полиспастных или вертикальных П-образных швов (см. рис. 5 прилож. 1), что способствует неосложненному ее заживлению. В более поздние сроки (12-18 сутки лечения) обычно петли кишечника и прилегающие к ним края раны покрыты сочным, достаточно толстым слоем активных грануляций, что ограничивает их подвижность. В этом случае следует прибегать к пластическим операциям для закрытия раны передней брюшной стенки. Это, как правило, приводит к образование обширных вентральных грыж, требующих в последующем повторного оперативного вмешательства, но на ранних этапах лечения больного перитонитом является оправданным.

Приведенный выше метод лапаростомии в лечении больных распространенными формами перитонита при правильном его использовании является достаточно высокоэффективным, позволяющим добиться выздоровления крайне тяжелых больных. Вместе с тем, он также не лишен своих недостатков, недооценка которых и необоснованное его применение, а также стандартное, схематичное лечение больного распространенным перитонитом может привести к неблагоприятным последствиям.

лапаростомия перитонит лечение патологический

Программированная релапаротомия

По своему значению и многим деталям программированная релапаротомия очень близка лапаростомии, с которой ее путают многие авторы.

Суть метода состоит в том, что после одномоментной санации брюшной полости и ее дренирования в отлогих местах трубками, отдельными швами ушивается только кожная рана (отдельные хирурги применяют специальные застежки-молнии, которые вшивают в лапаротомную рану (см. рис. 6 прилож. 1).

Через 24-48 часов кожные швы снимают, производят ревизию раны и повторную санацию брюшной полости. Число повторных санаций брюшной полости зависит от того, как быстро удается ликвидировать явления перитонита, так же, как это производят при лечении больного методом лапаростомии.

Принципиальное различие этих двух методов заключается в том, что при лапаростомии, в отличие от программированной релапаротомии, брюшная полость все время остается открытой, т.е. внутрибрюшное давление равно атмосферному и значительно ниже, чем в закрытой (пусть временно) брюшной полости при наличии в ней воспаления. Повышение внутрибрюшного давления сопровождается ухудшением микроциркуляции в кишечной стенке и препятствует раннему восстановлению ее моторной активности. Немаловажно также то обстоятельство, что открытая брюшная полость (лапаростомия) способствует лучшей аэрации ее, что существенно при наличии анаэробного компонента микрофлоры.

Список использованных источников

1) http://mednecropol.ru/m/makoha-ns/makoha-ns.htm.

2) http://ref.by/refs/50/34763/1.html.

3) http://www.hyrurgrus.com/2011-03-22-19-24-07/511-2012-03-18-15-06-35.html.

4) http://www.findpatent.ru/img_show/3289577.html.

5) http://www.myrtus.ru/catalog/peritonit.html.

6) http://dc428.4shared.com/doc/iIhJki32/preview.html.

Размещено на Allbest.ru