Ишемическая болезнь сердца: стенокардия напряжения

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клинический диагноз

Основной диагноз

Ишемическая болезнь сердца: Стенокардия напряжения II ФК. Постинфарктный кардиосклероз (2012).

Гипертоническая болезнь III стадии, риск 4, с преимущественным поражением сердца и сердечной недостаточностью.

Осложнения основного диагноза

Пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Пароксизм фибрилляции предсердий от 29.08.2014.

НК II - А ст., II ФК (NYHA).

Диагноз сопутствующего заболевания

Ожирение II степени.

Подагра.

Двусторонний гонартроз.

Цереброваскулярная болезнь, хроническая ишемия головного мозга II степени.

Паспортная часть

1. ФИО

2. Пол женский

3. Год рождения 1930, возраст 83 года

4. Постоянное место жительства г.Москва

5. Профессия: пенсионерка

6. Дата поступления 29.08.2014

Жалобы на момент осмотра

На одышку при физической нагрузке, боли в голеностопных суставах, в коленных суставах.

сердце болезнь ишемический

Жалобы при поступлении

На головокружение, головные боли, шум в ушах, дискомфортные ощущения за грудиной, одышку при физической нагрузке.

Anamnesis morbi

Длительное время страдает гипертонической болезнью, примерно с 49 - 50 лет. Максимальное артериальное давление 200/110 мм рт.ст., адаптирована к цифрам 140/80 мм рт.ст. Постоянно принимает эналаприл. В течении последних 10 лет стала отмечать появление болей за грудиной ноющего характера, дискомфортных ощущений за грудиной при умеренной физической, купирующихся в покое, перебои в работе сердца, сердцебиение. Отеки отсутствуют. В течении последних 8 лет пароксизмальная форма фибрилляции предсердий. Пароксизмы с частотой 1 раз в 2 недели. Перенесла инфаркт миокарда в 2012 году. Постоянно принимает сотагексал, соталол по 20 мг в день, варфарин 3,75 мг в день.

Настоящее ухудшение состояния отмечает 29.08.2014 года, когда появились перебои в работе сердца, сердцебиение, одышка.

Госпитализирована в экстренном порядке по скорой помощи. Бригадой скорой помощи введен кордарон, синусовый ритм восстановлен, госпитализирована в ОРИТ 53 ГКБ.

02.09.2014 года переведена в 3 кардиологическое отделение.

Anamnesis vitae

Родилась в Москве. Замужем, имеет троих детей. Дети рождались в срок, доношенные, роды без особенностей. Менархе в 14 лет, далее менструации проходили регулярно, без осложнений. Климакс без осложнений. Менопауза с 55 лет, протекала без осложнений.

Питание регулярное, несбалансированное.

Пенсионерка с 55 лет.

Вредные привычки: употребление алкоголя, наркотических веществ отрицает. Не курит, профессиональных вредностей нет.

Перенесенные заболевания: двусторонний гонартроз, подагра, узловой зоб (гипотиреоз, принимает гормоны щитовидной железы Л тироксин 50 мкгр), холецистэктомия в 1996 году, грыжесечение.

Инфекционные заболевания, туберкулез, гепатиты отрицает.

Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.

Наследственность:

Мать страдала гипертонической болезнью, умерла в 83года от инфаркта миокарда. Отец умер от ИБС в 39 лет.

Status praesens

Общий осмотр

Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение пассивное из - за двустороннего гонартроза.

Кожа и видимые слизистые обычной окраски и влажности. Выявляется пастозность голеней, стоп.

Икроножные мышцы безболезненны, вены расширены.

Питание повышенное. Рост 164 см. вес 90 кг. ИМТ 34. Окружность живота 121см.

Деформация обоих коленных суставов, больше слева. Кости при поколачивании безболезненны.

Щитовидная железа не увеличена.

Лимфатические узлы: шейные, надключичные, подчелюстные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увеличены, при пальпации безболезненны.

Температура тела 36.6оС.

Система органов дыхания

Дыхание через нос свободное.

Грудная клетка правильной формы, симметрична, ЧДД 16 в мин. Ритм дыхательных движений правильный.

Пальпация грудной клетки безболезненная.

Перкуторный звук ясный легочный над всей поверхностью легких.

Аускультация: Дыхание везикулярное над всей поверхностью легкого. Хрипы не выслушиваются.

Сердечно-сосудистая система

Область сердца не изменена.

Верхушечный толчок пальпируется в VI межреберье по среднеключичной линии, усилен, не разлитой.

Границы относительной сердечной тупости:

правая -- VI межреберье по правому краю грудины,

левая -- III межреберье + 1 см влево от срединноключичной линии,

верхняя -- III межреберье.

Аускультация сердца: 1й и 2ой тоны приглушены. Ритм правильный, 70 уд/мин. Пульс умеренного наполнения, умеренного напряжения 70 ударов в минуту.

АД 160/90 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Язык влажный, чистый.

Глотание и прохождение пищи по пищеводу свободное.

Живот увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, послеоперационный рубец по средней линии живота. Вентральная грыжа без признаков ущемления. Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный.

Стул оформленный.

Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени выступает на 2 см ниже реберной дуги.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, свободное.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное. Контактна. Слух, зрение сохранены. Параличи, парезы отсутствуют. Чувствительность в норме. Менингиальных симптомов нет.

План обследования:

1. ЭКГ

2. Эхо-КГ

3. Общий анализ крови

4. Биохимический анализ крови

5. Клинический анализ мочи

Размещено на Allbest.ru