Доброкачественная гиперплазия предстательной железы II стадии, цистостома

Размещено на http://www.allbest.ru/

Алтайский государственный медицинский университет

Кафедра урологии и нефрологии

Клиническая история болезни

Больной Х, 71 год

Клинический диагноз:

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы II стадии, цистостома

Барнаул, 2014



Формальные данные

Возраст: 71год.

Пол: муж.

Национальность: русский

Место жительства: г. Заринск

Семейное положение : женат.

Место работы :пенсионер.

Время курации: 16.09.14

Жалобы

Ощущение дискомфорта в уретре из-за катетера.

История заболевания (Anamnesis morbi)

Яковлев, считает себя больным в течение 1 года --- с мая 2014 года, когда впервые появились жалобы (на учащение позывов на мочеиспускание, особенно в ночное время до 4--6 раз, затруднение акта мочеиспускания, большая его продолжительность, уменьшение ширины и вялость струи, остается ощущение остаточной мочи после акта мочеиспускания).Обратился к урологу по месту жительства, было назначено лечение двумя таблетированными препаратами. В связи с прогрессированием заболевания, была проведена цистостомия, а больной направлен в г. Барнаул для дальнейшего лечения. Поступил в урологическое отделение в больнице НУЗ ОКБ на ст. Барнаул ОАО "РЖД»

Anamnesis vitae

Родился Х 26.09.1942г. Рос и развивался нормально, в умственном и физическом развитии от сверстников не отставал.

Перенесенные заболевания : скарлатина (6 лет).

Операции: не проводилось.

Гемотрансфузий не проводилось.

Эпидемический анамнез: туберкулёз, болезнь Боткина, венерические заболевания отрицает.

Наследственный анамнез не отягощен.

Вредные привычки: курит, выпивает.

Аллергологический анамнез: непереносимость лекарственных средств, бытовых веществ и пищевых продуктов не отмечает.

Status praesens communis

Общее состояние больного удовлетворительное, сознание ясное. Положение больного в постели активное. Выражение лица спокойное, поведение обычное, эмоции сдержаны. Осанка и телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Кожные покровы , температура и влажность в норме. Тургор кожи не снижен. Подкожно жировая клетчатка выражена умеренно. Слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, патологических изменений не выявлено. Периферические лимфоузлы не увеличены.

Органы дыхания:

Частота дыхания 16 дыхательных движений в минуту, дыхание ритмичное. Носовое дыхание не затруднено. Голос не приглушен. Грудная клетка нормостенического типа, обе половины симметричны, в акте дыхания участвуют одинаково.

При пальпации грудной клетки температура кожи на симметричных участках одинаковая, болезненность не выявлена. Резистентность не изменена, голосовое дрожание одинаково проводится в обеих половинах грудной клетки.

Аускультативно: выслушивается везикулярное дыхание по всем точкам. Хрипов нет.

Сердечнососудистая система:

Пульс 66 удара в минуту, ритмичный. Тоны сердца звучные, ритмичные. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии.

Границы сердца в норме.

Аускультативно: тоны сердца ясные ритмичные, шумов нет.

ЧСС 82 уд/мин, артериальное давление 140/80 мм рт. ст.

Система пищеварения:

При осмотре ротовой полости язык влажный, розовый.

Аппетит удовлетворительный. Отрыжки, изжоги, тошноты, рвоты нет.

Стул не изменен, регулярный.

Область живота симметрична, передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания.

Пальпация: живот при пальпации мягкий, незначительная болезненность в проекции мочеточников напряжения передней брюшной стенки нет. грыжевых ворот нет, симптом Щеткина - Блюмберга отрицательный.

При перкуссии передней брюшной стенки выслушивается тимпанический звук, в области печени и селезенки - бедренный звук. Размеры печени по Курлову: 9, 8, 8 см. Нижний край печени не выходит из под края реберной дуги. Поверхность ровная, гладкая.

Желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Нейроэндокринная система:

Сознание больного ясное. Чувствительность не изменена. Вторичные половые признаки по мужскому типу. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна при пальпации.



Status localis

Мочевыделительная система:

Поясничная область симметричная, гиперемии, отеков, рубцов, припухлостей нет. Почки не пальпируются. Наружные половые органы сформированы правильно, развитие по мужскому типу. Признаков воспаления нет. Мочевой пузырь, над лоном не выступает. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.

Осмотр прямой кишки: палец введен в прямую кишку свободно, простата плотной консистенции, гладкая, безболезненная, контуры четкие, междолевая борозда сглажена.

Данные лабораторных методов исследования

1. Общий анализ крови

Гемоглобин - 142 г/л

Эритроциты - 5.0

Лейкоциты - 11.1

Эозинофилы - 1%

Палочкоядерные - 2%

Сегментоядерные - 79%

Лимфоциты - 17%

Моноциты - 1%

2. Исследование крови на RW и ВИЧ

Результат отрицательный.

3. Исследование мочи .

Белок - отрицательно

Эпителиальные клетки плоские - отрицательно

Лейкоциты - 3-4 в поле зрения

Эритроциты-1-2 в поле зрения

4.Биохимические исследования крови:

Общий билирубин -17,0 мг %

Прямой билирубин -4,0 мг %

Непрямой билирубин -13,0 мг %(до 5.2)

Глюкоза-4.9 мк/моль

Мочевина 5.1

Креатинин 0.087

Коагулограмма:

Фибриноген -3.4гл

Протромбиновое время- 16сек. к 12сек.

УЗИ:

5.Предстательная железа, округлая:

Поперечник-50см

Передне-задний размер-33см

Верхне-нижний размер-44 см

Обьем-67, 3 см куб.

Контуры четкие, ровные.

6.Мочевой пузырь:

Обьем-350мл

Форма-обычная

Стенки-ровные

Содержимое-однородное.

Семенные пузырьки- без особенностей

Узлы центральной зоны V-до 55см куб.

8.Анализ крови на ПСА в норме.

При УЗИ мочевого пузыря выявлена остаточная моча в объеме 60 мл.

Результаты биопсии подтверждают доброкачественную гиперплазию.

9. Рентгенорадиологические методы исследования.

1) Обзорная урография.

На обзорной урограмме тени конкрементов в проекции мочевыводящих путей не определяются. Явления деформирования спондилоартроза L₁- L₅и S₁позвонков.

2) Экскреторная урограмма.

Sol. omnipaque 350 mg - 20 ml в/в.

Заполнение контрастом полостей почек своевременное. Внутрипочечные лоханки с деформацией ЧЛС.

Пассаж контраста из обеих почек не нарушен.

Контуры мочевого пузыря ровные.

Дифференциальный диагноз

В виду наличия ряда заболеваний, клиника которых сходна с клиникой, наблюдаемой у больного, проводится дифференциальная диагностика:

1. Рак предстательной железы

2. Хронический простатит

По своей клинической картине аденома парауретральных желез похожа на рак предстательной железы тем, что и в том и в другом случае имеется нарушение оттока мочи из мочевого пузыря. Однако в данном случае нет характерной для рака неравномерной, каменистой консистенции, бугристой поверхности, типичной картины метастазов в регионарные лимфоузлы и кости.

Для хронического простатита характерны: нарушение мочеиспускания (учащение, затруднение, задержка мочеиспускания), ноющие боли в промежности, крестце, прямой кишке, иррадиирующие в наружные половые органы, неприятные ощущения и жжение в уретре при мочеиспускании, особенно по утрам; простаторея после дефекации или в конце мочеиспускания, расстройства половой функции (недостаточность эрекции, ускоренная эякуляция); при ректальном исследовании отмечается болезненность, пастозность, отсутствие выраженного увеличения простаты; при ультразвуковом исследовании обнаруживаются диффузные изменения плотности органа.

Учитывая несоответствие клиники хронического простатита клинике, наблюдаемой у больного, данный диагноз исключается

Клинический диагноз

Основное заболевание: Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Стадия субкомпенсации (II).

Диагноз поставлен на основании:

1) жалоб: учащенное болезненное мочеиспускание (никтурия до 6-8 раз), было атруднено начало мочеиспускания (задержка 1-2 мин.) до цистостомии.

2) анамнеза:начало заболевания с мая 2014 года, жалобы на задержку мочеиспускания.

3) данных ректального исследования: предстательная железа увеличена 50 х 33 х 44 мм., безболезненна. Контуры ровные. Срединная борозда сглажена.

4) данных экскреторной урографии: внутрипочечные лоханки с деформацией ЧЛС..

5) данных УЗИ : предстательная железа - 50 х 33 х 44 мм. Контуры ровные. Структура однородная,округлая.

План лечения

1.Медикаментозно:

внутривенно Стерофундин 500,0 мл, Цефотаксим 1,0 гр., Транексамовая кислота 750 мг

перорально Фурагин 50 мг

2. Консервативные методы лечения при аденоме предстательной железы малоэффективны. Нужно произвести трансуретральную электрорезекцию предстательной железы (ТУР).

Прогноз заболевания

Прогноз: в общем благоприятный, но возможно снижение половой функции, послеоперационные осложнения в виде стриктур мочеиспускательного канала, хронического цистита, камней мочевого пузыря, недержания мочи.

больной анамнез диагноз простатит

Дневник курации

16.09. 14 Сознание ЧСС 76/мин ясное. Жалобы на дискомфорт в области уретры из-за цистостомы. Кожа и видимые слизистые бледно-розовые, отеков нет. Аускультативно в легких ЧДД 18/мин везикулярное дыхание, тоны сердца приглушены, T 36,6 С ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Печень, селезенка не пальпируются. Мочевой пузырь не увеличен, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не увеличен, безболезненный. Мочеиспускание через цистостому.

17.09.14 Состояние удовлетворительное. Моча прозрачная, макрогематурии нет. Диурез соответствующий объему инфузий. Режим палатный



Список литературы

1. Урология: учебник / Н.А. Лопаткин, А.Ф. Даренков, В.Г. Горюнов и др. - М.: Медицина, 1992. - 496 с.

2. Вахрушев Я.М. - Непосредственное исследование больного. Учебное пособие. - Ижевск: Экспертиза, 2002. - 225 с.

3. Лабораторные методы диагностики: учебное пособие / Сост. Я.М. Вахрушев, Е.Ю. Шкатова. - М.: Издательство «АНК», 2004. - 80 с.

4. План клинического обследования больного. Методические рекомендации / Сост. Я.М. Вахрушев, Л.И. Ермолова, Е.В. Белова. - Ижевск: Экспертиза, 2002. - 16 с.

Размещено на Allbest.ru