Рак левой молочной железы

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

ГУ «Крымский государственный медицинский университет им.С.И.Георгиевского»

Кафедра онкологии

Заведующий кафедрой: д.мед.н., проф. Пащенко Сергей Николаевич

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Клинический диагноз: Рак левой молочной железы

Основное заболевание: Рак левой молочной железы Т2NхМ0 2аст

Осложнения: -

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 ст.

Куратор - студентка 502 группы

2 медицинского факультета

Медведева Мария Павловна

Симферополь, 2014 год



1.ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О.: ______

Дата рождения: 14.02.1940

Возраст: 74 года

Пол: женский

Домашний адрес: Горностаевский район, ____

Место работы и должность: пенсионер, ветеран труда (доярка)

Дата госпитализации: 27.10.2014

2. ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ

Боль в области соска левой молочной железы,уплотнение на границе верхних квадрантов левой молочной железы.

3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больным с мая 2014 года, когда ночью при повороте на левый бок почувствовала резкую боль в левой молочной железе, так же стала отмечать усиливающуюся общую слабость. Обратился в поликлинику КРУ «Онкологический клинический диспансер » 10 мая 2014 года, где после консультации, была направлен на маммографию молочных желез, биопсию с цитологией (№18484-40/14 умеренно дифференцированный рак).Была госпитализирована для оперативного лечения только 27.10.2014 (в связи с отъездом), в КРУ «Онкологический клинический диспансер » с диагнозом: Рак левой молочной железы (T2Nx M0) II ст.



4. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Перенесенные заболевания: Туберкулез, малярию, вен.заболевания отрицает.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Гемотрансфузии: нет.

Перенесенные операции и заболевания: 1972 год - аппендектомия,

25.10.2014 - микроинсульт

Наследственность: не отягощена.

Факторы риска:нет

Родилась в Херсонской области, село Новая Благовещенка.

В семье была одним ребенком.

Менструации с 21 лет, через 28 дней, по 5-6 дней, безболезненные.

Начало половой жизни с 24 года. Климакс с 49 лет. Половой жизнью не живет.

Гинекологические заболевания: нет.

В 25 лет была первая беременность. Беременность и роды протекали без патологии. Осложнений не было. Родилась девочка, здорова. Кормление грудью 14 месяцев, маститов и «лактостазов» не было. В 28 лет вторая беременность. Беременность и роды протекали без патологий. Осложнений не было. Родилась девочка, здорова. Кормление грудью 12 месяцев, маститов и «лактостазов» не было.

5. STATUSPRAESENS

- Внешний вид пациентки соответствует ее возрасту и полу;

- Общее состояние удовлетворительное;

- Сознание ясное;

- Положение активное;

- Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет; крепитации и шума

трения плевры нет.

Тоны сердца приглушены, шумов между ними нет.

Пульс на лучевых артериях синхронный, одинаков по величине.

Давление 130/80. ЧСС = 80.

Язык влажный, бледно-розового цвета. Живот мягкий, безболезненный.

В туалет ходит нерегулярно.

Печень не увеличена.

Тип телосложения нормостенический.

Шея обычной формы средней длины, щитовидная железа не увеличена (при визуальном осмотре не определяется.

Грудная клетка: короткая пропорциональная, соотношение грудной клетки к животу примерно 1:1 (одинаковых размеров).

Конечности симметричные и пропорциональные

Телосложение правильное, нормостеническая конституция.

Кожа и ее дериваты:

цвет физиологичный

влажная

эластичность обычная

температура на ощупь нормальная

сыпи, чешуек, струпьев, эрозий, трещин, язвочек, сосудистых «звездочек», петехий не обнаружено

очаговых гипер- и депигментаций нет

форма ногтей неизмененная, цвет бледно-розовый

отеков нет;

Опорно-двигательный аппарат: жалоб нет.

Мышцы:

Мускулатура развита хорошо, мышцы пропорциональны, симметричны; тонус нормальный; сила мышц сохранена; болезненности при ощупывании и уплотнений нет.

Кости:

части скелета пропорциональны, деформаций костей нет.

Исследование по системам:

Система органов дыхания:

Грудная клетка:

Грудная клетка активно участвует в акте дыхания, симметрична. Тип дыхания грудной, число дыхательных движений в минуту 18-19, ритм правильный, глубокое дыхание.

Болезненность при пальпации и деформаций грудной клетки нет. Голосовое дрожание не изменено.

Перкуссия:

Перкуторный звук легочный, в симметричных участках одинаковый.

Дыхание везикулярное нормальное, хрипов нет; крепитации и шума трения плевры нет.

Бронхофония не изменена.

Система органов кровообращения

Деформаций грудной клетки в области сердца нет. Верхушечный толчок определяется на 1,5 см. кнутри от левой срединно-ключичной линии, площадью около 1,5 см.

При аускультации выслушивается два тона. Тоны сердца не изменены, шумов между ними нет.

Пульс на лучевых артериях синхронный, одинаков по величине, ритм правильный, частота 80 в мин.

Система органов пищеварения

Язык бледно-розового цвета, влажный.

Конфигурация живота правильная, овальной формы, симметричный, средних размеров. Равномерно участвует в акте дыхания.

Край печени мягкий, эластичный, безболезненный, не выходит из-под реберной дуги.

Селезенка лежа на спине и правом боку не пальпируется, размеры (0)6/4,5.

Симптом Пастернацкого «-», симптом Мерфи «-». Желчный пузырь не пальпируется.

6. STATUSLOCALIS

В левой молочной железе на границе верхних квадрантов обнаруживается очаг уплотненной ткани 5 * 4 см с неровными границами, контуры нечеткие сосок втянут. Уплотнение умеренно болезненное, не подвижное, не спаянное с кожей. Кожа над опухолью нормальная. Симптомы «площадки» присутствует, «лимонной корки» отсутствует. Выделений из соска нет. Правая молочная железа без патологии.

7. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

В КРУ «Онкологический клинический диспансер» больной был поставлен диагноз - рак левой молочной железы. После сбора анамнеза жизни больной, истории заболевания и осмотра молочных желез диагноз: BlmamaesinT2NхM0.

8. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Лабораторные исследования (рекомендованные):

ОАК

ОАМ

Кровь на RW

Кровь на ВИЧ

БАК

Исследование крови на резус-фактор

Исследование крови на австралийский антиген

Определение группы крови

Биохимическая коагулограмма

Полное изготовление и исследование патоморфологического препарата (плановое)

Консультация пересмотр стекол патоморфологических препаратов

2) Инструментальные обследования:

Рентгенография ОГК

ЭКГ

УЗИ печени и почек

УЗИ органов брюшной полости

Компьютерная томография

Консультация анестезиолога

ПРОВЕДЕННОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ:

A (IIІ) Rh «+»

Биохимический анализ крови 28.10.14:

Общий белок: 71,6 г/л

Билирубин общий: 12,0 мкмоль/л

Билирубин прямой: 10 ммоль/л

Билирубин непрямой: 2,1 ммоль/л

Креатинин: 87,8 мкмоль/л

АЛТ: 0,55 мкмоль/час-мл

АСТ: 0,38 мкмоль/час-мл

Мочевина: 4,69ммоль/л

Заключение: отклонений от нормы нет.

Общий анализ крови 28.10.14:

Лейкоциты: 5*109/л

Гемоглобин: 123 г/л

Эритроциты: 3,8 Т/л

СОЭ: 20 мм/ч

Заключение: в анализе крови типичные изменения при опухолевых заболеваниях.

Общий анализ мочи 28.10.14:

Прозрачная

Удельный вес: 1005

Белок: нет

Реакция: щелочная

Лейкоциты: 1-2 в/з

Эпителий плоский: ед. в/з

Заключение: отклонений от нормы нет.

ЭКГ: ритм синусовый, 78 ударов в минуту.

Осмотр гинеколога (13.10.14):здорова

Кровь на RW: отриц.

Сахар крови: 4,24ммоль/л

Рентгенография ОГК: от28.10.14Патологии не выявлено.

УЗИ печени и почек 8.10.14:

печень - верт.размеры 90мм по пр. средне-ключичной линии 134мм

Эхоструктураоднородная

Эхогенностьне повышена

Желчный пузырь - размеры 80х32; стенка неутолщена

Форма грушевидная; содержимое однородное гомогенное

Правая почка - расположена типично, размеры 106х50 мм

Контуры ровные; ЧЛС не расширены; паренхима однородная, по латеральному контуру визуализируется кистозное образование р-ми: 36х35 мм, толщина паренхимы-13 мм.

Левая почка - расположена типично; размеры 112х51; контуры четкие ровные; ЧЛС не расширены; паренхима однородная толщина - 13 мм.

Маммографическое исследование:

28.10.14 г

ФИО: Притыка НА

Возраст: 74 года

На маммограммах железы правильной формы симметричные. Кожа левой молочной железы фиксированна к подлежащему образованию. Матричный рисунок низкой плотности (тип 1-фиброгландулярный комплекс составляет менее 25 %) фиброзно-жировой структуры инволютивного характера. В обеих железах - линейные тени внутрипротоковыхкальцинатов. Слева в верхнем наружном квадранте определяется не правильной формы образование с не четкими, местами - тяжистыми контурами до 4,5 см в диаметре; содержит в себе тени микрокальцинатов.

Врач Матвиенко В.С.

рак молочная железа

9. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание: Рак левой молочной железы ,II стадия (T2Nx M0) .

Осложнения: -

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 ст.

10. ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА: на обосновании

- жалоб на момент курации (на болезненность в левой молочной железе, чувство уплотнения в верхнем квадранте левой молочной железы);

- анамнеза заболевания (Считает себя больной с мая 2014 года, когда ночью при повороте на левый бок почувствовала резкую боль в левой молочной железе, так же стала отмечать усиливающуюся общую слабость);

- данных объективного обследования - В левой молочной железе на границе верхних квадрантов обнаруживается очаг уплотненной ткани 5 * 4 см с неровными границами, контуры нечеткие сосок втянут. Уплотнение умеренно болезненное , не подвижное, не спаянное с кожей. Кожа над опухолью нормальная. Симптомы «площадки» присутствует, «лимонной корки» отсутствует . Выделений из соска нет. Правая молочная железа без патологии.

- данных инструментальных исследований (Маммографическое исследование 28.10.14 г. На маммограммах железы правильной формы симметричные. Кожа левой молочной железы фиксированна к подлежащему образованию. Матричный рисунок низкой плотности (тип 1-фиброгландулярный комплекс составляет менее 25 %) фиброзно-жировой структуры инволютивного характера. В обеих железах - линейные тени внутрипротоковыхкальцинатов. Слева в верхнем наружном квадранте определяется не правильной формы образование с не четкими, местами - тяжистыми контурами до 4,5 см в диаметре; содержит в себе тени микрокальцинатов.)

ДИФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:

В отличие от рака, наиболее часто встречающаяся доброкачественная опухоль молочной железы, фиброаденома, имеет четкие границы, гладкую или дольчатую поверхность, эластическую консистенцию, не ограничена в подвижности. В предменструальный период она нередко увеличивается в размере, болезненна при пальпации.

При солитарных ретенционных или открытых (сообщающихся) кистах молочной железы определяемое образование имеет гладкую поверхность, мягкую или эластичную консистенцию. Иногда можно выявить флюктуацию. Инфицированные кисты болезненны при пальпации.

При болезни Реклю-Шимельбуша (поликистозное заболевание молочной железы) характерно наличие большого количества мелких округлых опухолей величиной с горошину и больше, плотноэластической консистенции. При надавливании на них ладонью они могут уменьшаться в размерах, уплощаться и даже полностью исчезать. Кисты имеют округлую форму, четкие границы, содержат серозную жидкость.

При диффузной мастопатии обнаруживают диффузное уплотнение и болезненность молочных желез, иногда имеются светлые выделения из соска.

Внутрипротоковые папилломы проявляются кровянистыми выделениями из соска.

Можно поставить окончательный клинический диагноз:

Основное заболевание: Рак левой молочной железы (Т2NхМ0) 2аст

Осложнения: -

Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 2 ст.

11. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

1) Режим свободный

2) стол № 15

3) Хирургическое лечение

Показания к операции:

Больной 74 года. Опухоль размером 5*4 см на границе верхних квадрантов левой молочной железы, безболезненная, не подвижная. Согласие на операцию больная дала.

Лечение оперативное: мастэктомия по Madden под ЭТН: лепесткообразным разрезом окаймлена левая молочная железа. Кожа широко отсепарована в стороны. Молочная железа удалена единым блоком с клетчаткой и лимфатическими узлами: подмышечные, подключичные. Швы на ткань и кожу. Повязка.

Предоперационная подготовка: эластическое бинтование нижних конечностей.

Премедикация на ночь: фенобарбитал 0,1 гр., димедрол 1 т. (0,05 гр.) перед сном.

Премедикация в день операции: промедол 2% р-р 1 мл, атропин 0,1% - 1 мл; дитурол 1% 1,0 - за 30 мин. до операции.

Назначения: холод на повязку, анальгин 50% 2 мл в/м при болях. Контроль АД и дренажей через 3 - 4 часа.



12. РЕКОМЕНДАЦИИ

ОАК через 7-10 дней.

Консультация радиолога. Послеоперационные облучения назначают на 12-14 день после мастэктомии. Лучевую терапию проводят по методике обычного фракционирования дозы. Разовая доза в очаге составляет 2 Гр. На облучение послеоперационного рубца используют до 45 Гр.

Послеоперационный рубец облучают с прямых или тангенциальных полей, распределенных на расстоянии 1-2 см от границ соседних полей облучения, во избежании “горячих'' зон.

13. ОРГАНИЗАЦИЯ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ

Данной больной необходимо в течении первого года после лечения через каждые 3 месяца являться для контрольного обследования, в течении второго года- через каждые 6 месяцев, и в течении последующих трех лет- один раз в год.

Объем дополнительных методов исследования будет складываться исходя из жалоб и общего состояния пациента.

13. ПРОГНОЗ

При опухоли размером 3-4 см в диаметре уровень 10 летней выживаемости - 55%.

5-летняя выживаемость - 65%.

- местные рецидивы возникают в области первичной опухоли у 15% больных после радикальной мастэктомии.



ЛИТЕРАТУРА

1) Онкология : учебник / М. И. Давыдов, Ш. Х. Ганцев. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2010

2) Онкология: учебник для вузов / Вельшер Л.З., Матякин Е.Г., Дудицкая Т.К., Поляков Б.И. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2009

3) Клиническая онкология : учебное пособие для системы последипломного образования врачей / В. Г. Черенков. - 3-е изд., испр. и доп. - М. : Медицинская книга, 2010.

4) Онкология : учебник для студ. мед. вузов / Ш. Х. Ганцев. - 2-е изд.,испр. и доп. - М. : МИА, 2006

Размещено на Allbest.ru