Основные клинические проявления и принципы лечения хронических форм дизентерии

Размещено на http://www.allbest.ru/

ПЛАН

Введение

1. Теоретическая часть

1.1 Основные клинические проявления и принципы лечения хронических форм дизентирии

1.2 Комбинированные методы лечения

1.3 Диетотерапия при хронических формах дизентерии

2. Практическая часть

ВВЕДЕНИЕ

В настоящее время одно из первых мест среди общей заболеваемости занимает патология органов пищеварения, среди которой ведущее место отводится инфекционным заболеваниям, в частности заболеваниям которые вызываються бактериями рода Shigella(шигелла) . Особенно высок риск последних в экономически неблагоприятных регионах, где уровень их составляет 300-400 на 1000 обследованных. Начинаясь нередко в детском возрасте, они могут осложняться и, как следствие этого, обуславливать раннюю инвалидизацию в наиболее трудоспособном периоде жизни. Так, удельный вес хронических заболеваний дизентирии составляет 13,5% от всех инфекционных заболеваний.

Дизентерия (шигеллезы) - инфекционное заболевание, характеризующееся синдромом общей инфекционной интоксикации и синдромом поражения желудочно-кишечного тракта, преимущественно дистального отдела толстой кишки .Вплоть до настоящего времени основной проблемой при лечении язвенной болезни была невозможность контроля над заболеванием с частым развитием его рецидивов. Несмотря на наличие огромного арсенала лекарственных средств, предназначенных для облегчения состояния, частота обострений в течение первого года составляла в среднем около 70

Однако в последние годы произошел значительный прорыв не только в научных исследованиях язвенной болезни, но и в практическом здравоохранении. Цель работы: Провести сравнительный анализ современных лекарственных препаратов, для лечения хронических форм дизентерии. дизентерия клинический хронический диетотерапия

Задачи:

1). Проанализировать историю вопроса посредством сравнительного анализа литературы.

2). Провести субъективное и объективное обследование пациентов с целью постановки диагноза и назначения лечения.

3). Обосновать назначенное пациенту лечение.

1. ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

1.1 Основные клинические проявления и принципы лечения хронических форм дизентерии

По клиническому течению дизентерию подразделяют на острую и хроническую. Острая дизентерия длится от нескольких дней до 3 месяцев; дизентерия, протекающая более 3 месяцев, расценивается как хроническая. Возможно также шигеллезное бактерионосительство. По характеру признаков, свидетельствующих о преобладающем поражении того или иного отдела кишечника, острая дизентерия включает следующие клинические варианты болезни: колитический, гастроэнтероколитический, гастроэнтеритический. По тяжести течения колитический вариант дизентерии подразделяется на легкую, средней тяжести и тяжелую; гастроэнтероколитический и гастроэнтеритический - на легкую, средней тяжести с обезвоживанием I-II степени и тяжелую с обезвоживанием III-IV степени. Острая дизентерия может иметь затяжное или стертое течение. Особенности течения болезни обусловлены видом возбудителя, состоянием макроорганизма и зависят от характера и срока начала лечения.

Наиболее характерный для дизентерии симптомокомплекс наблюдается при колитическом варианте острой дизентерии, который встречается наиболее часто. Инкубационный период длится обычно 2-5 дней, редко до 7 дней, а при попадании в организм большой дозы возбудителей может сокращаться до нескольких часов. Легкое течение колитического варианта острой дизентерии характеризуется незначительной интоксикацией и слабовыраженным колитическим синдромом. Болезнь обычно начинается внезапно. У больных появляется умеренная боль, локализующаяся внизу живота, преимущественно в области сигмовидной кишки, которая предшествует акту дефекации, а после нее нередко остается тянущая боль в области прямой кишки. Стул от 3-5 до 10 раз в сутки, калового характера, содержит примесь слизи, а иногда и крови. Температура тела, как правило, нормальная или субфебрильная. При ректороманоскопии обнаруживается катаральное воспаление слизистой оболочки, иногда геморрагии и, реже, эрозии.

Более четко симптомы дизентерии выражены при среднетяжелом течении. Остро или после короткого продромального периода, который характеризуется недомоганием, слабостью, познабливанием, чувством дискомфорта в животе, появляются характерные симптомы болезни. Прежде всего возникают схваткообразные боли внизу живота, преимущественно в левой подвздошной области. Одновременно с болью или несколько позже появляются позывы к дефекации. Стул первоначально каловый, постепенно объем каловых масс уменьшается и они становятся скудными, появляется примесь слизи и крови, но частота дефекаций нарастает. В разгар заболевания испражнения могут терять каловый характер и приобретать вид так называемого ректального плевка, т.е. состоять лишь из скудного количества слизи и крови. Дефекация сопровождается болезненными тенезмами, очень часты ложные позывы к дефекации. Примесь крови в испражнениях чаще всего незначительна - в виде кровяных точек или прожилок. Частота стула колеблется от 10-15 до 20-25 раз в сутки и может нарастать в течение 1-2 суток. В это же время появляется головная боль, повышается температура тела, достигая у большинства больных 38-39°С, она держится 2-3 дня. При пальпации живота выявляется уплотненная болезненная сигмовидная кишка, причем ее болезненность отмечается несколько реже, чем уплотнение; иногда метеоризм. Нарушается переваривающая, всасывательная и моторная функции тонкой кишки, снижается активность некоторых ферментов (лактозы, мальтозы). Нередко выявляются также признаки гастрита. Отмеченные изменения находятся в соответствии с тяжестью, длительностью течения заболевания и встречаются особенно часто при склонности к затяжному течению. При ректороманоскопии - признаки выраженного катарального воспаления, на фоне которого нередко видны очаговые изменения: геморрагии, эрозии или язвы. У больных, перенесших эту форму дизентерии, при благоприятном исходе полное функциональное и морфологическое восстановление кишечника может затягиваться до 2-3 месяцев.

Тяжелое течение колитического варианта острой дизентерии характеризуется типичной клинической картиной с резко выраженной интоксикацией и колитическим синдромом. Болезнь, как правило, начинается бурно. Основными жалобами больных являются сильная схваткообразная боль в животе, очень частый жидкий стул, слабость, высокая температура тела, нередко тошнота и рвота. Стул бывает настолько частым, что количество дефекаций не удается сосчитать. Он скудный, бескаловый, слизисто-кровянистый, иногда с примесью гноя. Отчетливо выявляются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: резкая тахикардия, одышка, гипотония (до коллапса). При ректороманоскопии у большинства больных выявляются деструктивные изменения слизистой оболочки в виде эрозий и язв. Сроки функционального и морфологического восстановления кишечника могут превышать 3-4 месяца.

Основным отличием гастроэнтероколитического варианта дизентерии является бурное начало после короткого инкубационного периода, что обусловлено ролью пищи как фактора передачи инфекции и ее массивным инфицированием. В начальном периоде обычно доминируют явления гастроэнтерита и симптомы общей интоксикации, что напоминает пищевую токсикоинфекцию. Затем наступает период с отчетливым синдромом энтероколита, который в дальнейшем выступает на первый план. По тяжести течения этот вариант, как и колитический, может быть легким, среднетяжелым и тяжелым.

Гастроэнтеритический вариант дизентерии очень близок по течению начальному периоду гастроэнтероколитического варианта. Отличие заключается в том, что доминирования энтероколита в более поздние сроки болезни не наблюдается, а изменения толстой кишки, выявляемые при ректороманоскопии, менее выражены. Ведущими являются клинический симптом гастроэнтерита и признаки обезвоживания. Клинически гастроэнтеритический вариант дизентерии характеризуется еще большим сходством с пищевыми токсикоинфекциями, что затрудняет дифференциальную диагностику.

Стертая форма болезни характеризуется незначительными клиническими проявлениями (1-2-кратный кашицеобразный стул или кратковременное чувство дискомфорта внизу живота), а при ректороманоскопическом исследовании выявляются признаки воспалительного процесса, характерные для дизентерии. Значительное число таких больных остаются невыявленными или неучтенными. Для правильной и современной диагностики этой формы дизентерии большое значение имеет тщательное бактериологическое обследование больных, обращающихся в связи с различными желудочно-кишечными расстройствами. Относительно часто больные стертой формой дизентерии выявляются при обследовании очагов по эпидемиологическим показаниям. При ректороманоскопии у таких больных в большинстве случаев выявляются катарально-воспалительные изменения слизистой оболочки.

Клиническое выздоровление большинства больных с неосложненным течением всех перечисленных вариантов наступает через 2-3 недели. Однако полное функциональное и морфологическое восстановление желудочно-кишечного тракта, по данным функционально-морфологических исследований, происходит гораздо позднее - в течение 1-2 месяцев и более. В связи с этим в ближайшие 2-3 месяцев после перенесенной острой дизентерии могут возникнуть рецидивы, обусловленные нарушением диеты, употреблением алкоголя, неправильной терапевтической тактикой и др. Дизентерию следует считать затяжной, если клинические проявления болезни наблюдаются в течение длительного времени - от 3-4 недели до 3 месяцев.

Дизентерию диагностируют на основании анализа клинико-эпидемиологических данных, а также учета результатов лабораторных и инструментальных исследований. Клинически диагноз дизентерии может быть установлен только в случаях колитического варианта течения болезни, основными симптомами которого являются острое начало с появлением схваткообразной боли в левой подвздошной области и скудного стула с примесью большого количества свободно лежащей слизи с прожилками крови, частотой до 10-25 раз и более в сутки, наличие ложных позывов, тенезмов, а также уплотненной болезненной сигмовидной кишки, повышенной температуры тела до 38-39°С и других признаков общей интоксикации. Диагноз колитического варианта острой дизентерии с легким течением клинически установить труднее, так как при нем слабо выражена или отсутствует интоксикация, а стул имеет каловый характер, хотя и содержит примесь слизи как перемешанной с калом, так и свободно лежащей.

Диагноз может быть подтвержден также серологическими методами. Из них наиболее широко используется на практике РНГА со стандартными эритроцитарными диагностикумами. Диагностическим считается ее положительный результат при условии нарастания титра антител в 4 раза при повторном исследовании с интервалом в 7-10 дней. В последние годы стали использовать такие высокочувствительные серологические методы определения антител и антигенов, как иммуноферментный анализ (ИФА), реакция коагглютинации (РКА). Возможно применение с целью нахождения и определения концентрации антигенов в крови и моче больных таких известных методов, как РАГА (реакция агрегатгемагглютинации) и РСК. Лечение хронической дизентерии должно быть комплексным, этапным и строиться в зависимости от срока болезни и вовлечения в процесс других органов и систем. В период обострения назначают те же средства, что и при острой дизентерии, но с обязательным усилением патогенетической терапии (лечебное питание, применение пищеварительных ферментов, препаратов, обладающих эубиотическим свойством, стимулирующих репаративные процессы, вяжущих, противовоспалительных средств и физиотерапевтических процедур). Необходимо строгое соблюдение режима питания как в период обострения, так и между рецидивами. За основу должен быть взят желудочно-кишечный стол лечебного питания, откорректированный с учетом сопутствующих заболеваний, а также индивидуальной переносимости отдельных продуктов. Употребление спиртных напитков и пива должно быть исключено. Особое внимание должно уделяться устранению выявленных функционально-морфологических изменений органов пищеварения, таких, как дисбактериоз, дисферментоз, нарушение кислотообразующей функции желудка и т.д. Антибактериальные препараты должны применяться с осторожностью, особенно при непрерывной форме. Курс антибактериальной терапии необходимо сочетать с другими средствами, повышающими специфическую и неспецифическую резистентность организма. После купирования острых явлений со стороны кишечника больным хронической дизентерией необходима терапия сопутствующих заболеваний. В первую очередь следует обратить внимание на лечение глистных инвазий, холецистита, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, гастрита, хронического панкреатита.

Выписка перенесших острую дизентерию без бактериологически подтвержденного диагноза, лечившихся в больнице или дома, производится не ранее чем через 3 дня после клинического выздоровления. При этих же условиях лиц, имеющих непосредственное отношение к производству продуктов питания, их хранению, транспортировке и реализации, и приравненных к ним, обязательно подвергают контрольному однократному бактериологическому обследованию, которое проводят не ранее чем через 2 дня после окончания лечения. Выписывают их только при отрицательном результате обследования. Больных, перенесших дизентерию, подтвержденную бактериологически, лечившихся в больнице или дома, выписывают не ранее чем через 3 дня после нормализации стула и температуры и обязательного однократного контрольного бактериологического обследования, проводимого не ранее чем по прошествии 2 дней после окончания лечения. Всем лицам из декретированной группы при этих условиях проводят двукратное бактериологическое обследование. При хронической дизентерии выписка производится после стихания обострения, исчезновения токсикоза, стойкой (в течение 10 дней) нормализации стула и отрицательного результата однократного бактериологического обследования, проводимого не ранее чем через 2 дня по окончании лечения. Лица, занимающиеся производством, хранением, транспортировкой и реализацией продуктов питания, а также к ним приравненные, допускаются к работе по справке врача стационара о выздоровлении без дополнительного бактериологического обследования. Если у этих лиц возбудитель дизентерии обнаруживается более 3 месяцев после перенесенного заболевания, то решением консилиума (инфекционист, терапевт, эпидемиолог) они как больные хронической формой дизентерии переводятся на работу, не связанную с продуктами питания.

1.2 Комбинированные методы лечения

В наиболее тяжело протекающих случаях острой дизентерии (при выраженной интоксикации), наряду с лечением антибиотиками или сульфаниламидными препаратами, используется антитоксическая противодизентерийная сыворотка (по 50 000--60 000 АЕ внутри-мышечно 2 раза в день, а если требуется, то и в последующие 2--3 дня)\ При первом применении сыворотка вводится по Безредке.

Для предупреждения ранних рецидивов рекомендуется менять антибиотики и химиотерапевтические вещества, особенно при их недостаточном лечебном эффекте.

При установлении диагноза хронической дизентерии применяются комбинированные методы химиотерапии и иммунотерапии. В качестве химиотерапевтических средств рекомендуется применять биомицин или синтомицин (левомицетин) или комбинацию двух препаратов: синтомицина (левомицетина) и стрептомицина. В качестве препарата, стимулирующего защитные свойства организма, применяется подкожная спиртовая дивакцина проф. В. А. Чернохвостова.

Клиническими показаниями к применению комбинированного метода лечения служат:

1. Затяжная или хроническая форма дизентерии с подтвержденным бактериологическим диагнозом.

2. Стойкое бактерионосительство дизентерийных бактерий без наличия клинических проявлений дизентерии.

3. Хроническая форма дизентерии, не подтвержденная бактерио-логически, но с ясными клиническими проявлениями.

Применяется также комбинированное лечение биомицином и спиртовой вакциной.

Вакцина назначается под кожу, как и по предыдущей схеме; биомицин дается по следующей схеме.

Первый прием биомицина после трех ежедневных инъекций вакцины, т, е. от начала лечения

Прием биомицина заканчивается; вакцинотерапия продолжается до 10 инъекций.

Противорецидивное лечение хронической дизентерии проводится через каждые 2--3 месяца в течение года после окончания первого курса лечения, причем на этот раз количество инъекций вакцины ограничивается шестью-семью.

При обострении хронической дизентерии может применяться стрептомицин (по 250 000 ЕД 2 раза в день внутримышечно на протяжении 5--6 дней), что нередко дает хорошие результаты. Следует иметь в виду, что стрептомицин подавляет физиологическую флору кишечника и может вести к недизентерийным, довольно часто повторяющимся поносам.

При отсутствии упомянутых выше антибиотиков допускается применение сульфаниламидных препаратов (норсульфазол, сульфо-димезин, фталазол, сульгин), суточная доза которых равна 4 г. На курс лечения затрачивается от 25 до 30 г.

Чтобы препятствовать отложению конкрементов в мочевых путях, следует назначать обильное питье со щелочами: содой, боржомом и сходной с ним по составу минеральной водой. Сульфаниламидные препараты действуют главным образом бактериостатически. Учитывая, что выздоровление при лечении сульфаниламидными препаратами может быть непрочным и давать рецидивы, рекомендуется после первого курса лечения ими провести через 5--6 дней второй курс, на который затрачивается 21 г препарата.

1.3 Диетотерапия при хронических формах дизентерии

Большое значение в лечении дизентерии придают диетотерапии, основной задачей которой является удовлетворение физиологических потребностей организма в пищевых веществах в условиях нарушенного пищеварения. Необходимо на всех стадиях заболевания стремиться к максимальной полноценности диеты, отказываясь от этого принципа лишь при резком нарушении функций кишечника. Похудание в период заболевания требует увеличения общей калорийности рациона и повышения суточного количества белка до 130--140 г. С целью уменьшения одномоментной нагрузки на органы пищеварения при острой и в периоды обострения хронической дизентерии используется дробный режим питания (5--6, а в отдельных случаях и по 7--8 раз в день). У больных дизентерией довольно рано в организме возникает дефицит не только белка и жира, но и ряда других пищевых веществ -- витаминов, кальция, калия, железа. С пищевыми продуктами не удается ввести достаточного количества витаминов, поэтому требуется применение витаминных препаратов внутрь, а в случаях снижения всасывательной функции кишечника -- внутримышечно или внутривенно. Важное значение имеет поступление в организм в достаточных количествах пищевых веществ, обеспечивающих оптимальные условия для восстановления нормальной работы пищеварительных желез. Создание условий покоя, уменьшение в питании сильных пищевых стимуляторов секреции в одинаковой степени правомочны как при неадекватно увеличенной на различные пищевые раздражители реакции пищеварительных желез, так и в случае угнетения секреции. При дизентерии в большей или меньшей степени в зависимости от остроты воспалительного процесса соблюдается принцип механического щажения, учитывая характер нарушения моторной функции кишечника. По воздействию на нее все пищевые продукты делятся на усиливающие, замедляющие и не изменяющие моторику.

Лучшим пищевым источником кальция служат молочные продукты, в которых удачно сочетаются в оптимальных для их усвоения соотношениях легкоусвояемый белок и жир с большим количеством кальция и фосфора. В связи с тем, что молоко, а часто и кисломолочные продукты плохо переносятся больными дизентерией, основным поставщиком кальция является пресный, свежеприготовленный творог. Неострые сорта сыра также могут служить хорошим источником кальция, но в период обратного развития заболевания, когда не требуется ограничивать в питании поваренную соль. Калий распространен в пищевых продуктах достаточно широко, поэтому нужное количество вводится с любым набором продуктов.

Большое значение имеет поступление в организм пищевых веществ, обеспечивающих оптимальные условия для восстановления нарушенных функций желчеобразования и желчеотделения, нормализацию обмена холестерина, так как для больных дизентерией характерна дисфункция секреторного процесса всех пищеварительных желез, обусловленная нарушениями его регуляции под влиянием инфекционных, токсических, рефлекторных воздействий как на центральные, так и на периферические звенья.

В рацион больных дизентерией целесообразно введение продуктов, задерживающих перистальтику кишечника. К ним относятся продукты, богатые танином (черника, черемуха, крепкий чай), вина, содержащие танин (кагор), вещества вязкой консистенции, медленно продвигающиеся по кишечнику (слизистые супы, протертые каши, кисели).

В острой фазе дизентерии назначается диета № 4 (по Певзнеру), после нормализации стула назначают диету № 4в, а позднее -- № 15.

Диета № 4

Целью назначения диеты № 4 является обеспечение питания больного в условиях резко выраженного воспалительного процесса в толстом кишечнике и нарушенного в связи с этим пищеварения. Кроме того, стол № 4 способствует уменьшению воспалительного процесса и нормализации функционального состояния кишечника, а также других органов, которые вовлекаются в патологический процесс при дизентерии. Диета № 4 предусматривает ограничение жиров и углеводов до нижней границы физиологической нормы и нормальное содержание белка. В ней уменьшено содержание хлора, механических и химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта, исключены продукты и блюда, усиливающие процессы гниения и брожения в кишечнике, а также сильные стимуляторы желчеотделения, секреции желудка и поджелудочной железы, вещества, раздражающие печень.

Химический состав: белки -- 100 г, жиры -- 70 г, углеводы -- 250 г. Калорийность составляет -- 2100 ккал. Количество свободной жидкости -- 1,5--2 л, поваренной соли -- 8--10 г.

Общая масса рациона -- 3 кг.

При использовании данной диеты применяют дробный режим питания, обычно 5--8 раз в сутки. Температура горячих блюд -- от 57 до 62 "С, а холодных -- не ниже 15 °С.

Перечень рекомендуемых продуктов и блюд

Хлеб и хлебобулочные изделия: сухари из высших сортов белого хлеба, тонко нарезанные, неподжаристые.

Супы на слабом обезжиренном мясном или рыбном бульоне с добавлением слизистых отваров, паровых или сваренных в воде мясных или рыбных кнелей, фрикаделей, яичных хлопьев, вареного и протертого мяса.

Блюда из мяса и рыбы: паровые или сваренные в воде мясные и рыбные котлеты, кнели, фрикадели, суфле из отварного мяса или рыбы. Мясо нежирных сортов, обезжиренное, без фасций и сухожилий (говядина, курица и индейка без кожи, кролик). Мясной фарш пропускают 3--4 раза через мясорубку с мелкой решеткой. Рыба разрешается только свежая, нежирных сортов (судак, карп, щука, треска и т. д.).

Блюда и гарниры из круп, бобовых и макаронных из* делий: протертые каши на воде или обезжиренном мясном бульоне (рисовая, овсяная, гречневая, манная). Все бобовые и макаронные изделия исключают.

Яйца разрешаются в ограниченном количестве (не более одного в день) только в блюдах по кулинарным показаниям. При хорошей переносимости назначают диетические яйца всмятку и в виде паровых омлетов не более 2 штук в день.

Сахар ограничивается до 40 г в день. Кроме того, показано употребление киселей, желе из черники, черемухи, спелых груш и других ягод и фруктов, богатых дубильными веществами.

Из молочных продуктов используется свежеприготовленный творог, осажденный солями кальция (хлоридом и лактатом кальция) или слабым раствором столового уксуса, натуральный и протертый, а также в виде парового суфле. Все остальные молочные блюда исключают.

Из напитков рекомендуется употребление натурального чая, черного кофе, какао на воде, отвара шиповника, черники, черемухи.

Масло сливочное применяют в ограниченном количестве, добавляя его в готовые блюда по 5 г на порцию.

Все блюда готовят в вареном виде или на пару, протертые.

Диета № 4в

Показана при дизентерии в период выздоровления как переход к общей диете. Ее целью является обеспечение полноценного питания и сохранения компенсации при воспалительных заболеваниях кишечника в период обратного развития, а также при вовлечении в патологический процесс пищеварительных желез для восстановления их нарушенной функции. Диета является физиологически полноценной, с нормальным содержанием белков, жиров, углеводов и ограничением поваренной соли до нижней границы физиологической нормы, с некоторым ограничением химических раздражителей слизистой оболочки и рецепторного аппарата желудочно-кишечного тракта, с исключением продуктов и блюд, усиливающих процесс гниения и брожения в кишечнике, а также сильных стимуляторов желчеотделения, секреции желудка и поджелудочной железы, веществ, раздражающих печень.

Химический состав: белки -- 100--120 г, жиры -- 100--120 г, углеводы -- 400--500 г. Калорийность -- 3000--3500 ккал. Количество свободной жидкости -- 1,5 л, поваренной соли 8--10 г.

Масса суточного рациона -- около 3 кг.

Пища принимается дробно, 5--6 раз в сутки, но не реже 4 раз. Температура горячих блюд от 57 до 62° С, а холодных -- не ниже 15 °С. Для приготовления блюд, входящих в состав диеты № 4в, используются следующие виды кулинарной обработки: отваривание, запекание, тушение. Ограничивают жареную пищу (особенно с панировкой).

Перечень рекомендуемых и исключаемых продуктов и блюд

Из хлебных и мучных изделий рекомендуются: хлеб пшеничный вчерашней выпечки, сухое печенье, сухой бисквит, сухари сладкие 1--2 раза в неделю в небольшом количестве, несдобные булочки или пироги с мясом и яйцами, яблоками, повидлом, ватрушки с творогом.

Из мясных продуктов рекомендуются: нежирная, нежилистая говядина, телятина, кролик, птица (куры, индейки) без кожи, вареные, тушеные, запеченные, изредка жареные (без панировки) в рубленом виде или реже Куском. Колбаса диетическая, докторская, молочная, сосиски. Исключаются: жирные сорта, баранина, гусь, утка, колбасы, кроме разрешенных, копчености, консервы.

Рыба рекомендуется: нежирные виды, отварная, заливная, паровая, иногда жареная (без панировки) в рубленом виде или куском. Сельдь вымоченная, рубленая ограниченно. Икра. Исключаются: жирные виды, соленая, вяленая, копченая.

Яйца рекомендуются всмятку 1--2 шт. в день, в виде парового омлета или в других блюдах. Исключаются: сырые, жареные и сваренные вкрутую яйца.

Из молочных продуктов рекомендуются: молоко в блюдах, сметана некислая в качестве приправы к ним, молочнокислые напитки (ацидофилин, кефир, ряженка) при хорошей переносимости, творог некислый, кальцинированный, натуральный, в виде творожной пасты, паровых и запеченных пудингов, сыр неострый. Исключаются: молоко в натуральном виде, сыр острый, соленый.

Из жиров рекомендуются: сливочное масло в натуральном виде, в блюдах по 15 г на прием, топленое (для обжаривания), рафинированное растительное масло. Все другие жиры исключаются.

Крупы, и макаронные изделия рекомендуются все, каши на воде или на воде пополам с молоком, на мясном бульоне, пудинги, крупеники, плов, зразы. Исключаютъся бобовые.

Из овощей рекомендуются: картофель в небольшом количестве, свекла (при переносимости), цветная капуста, морковь, тыква, кабачки отварные, паровые, запеченные, в виде пюре. Помидоры спелые в сыром виде. Исключаются: капуста белокочанная, редис, огурцы, брюква, репа, редька, лук, щавель, шпинат.

Супы рекомендуются на мясном или рыбном бульоне, овощном отваре с мелко нашинкованными овощами (крупами, вермишелью). Исключаются: крепкие и жирные бульоны, молочные супы, рассольник, окрошка.

Соусы и пряности. Рекомендуются: на овощном отваре, мясном бульоне, молочный (бешамель), фруктовые; лавровый лист, петрушка, корица, укроп, ванилин. Исключаются: острые и жирные соусы, перец, горчица, хрен.

Плоды, сладкие блюда и сладости. Рекомендуются: зрелые, мягкие фрукты в сыром виде. Печеные яблоки и груши. Компоты, кисели, желе, муссы, суфле, варенье, джемы из спелых ягод и фруктов, компоты из сухофруктов. Мармелад, зефир, ирис, пастила, сливочные помадки.

Из напитков рекомендуются: чай, кофе, какао на воде с молоком, отвар шиповника, соки фруктовые, ягодные, томатный. Исключаются: виноградный сок, квас, газированные напитки.

2. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЧАСТЬ

База исследования Скопинская ЦРБ .

Методы исследования 1.Cубъективное и объективное обследование пациента (осмотр, опрос, пальпация, перкуссия, аускультация). 2.Работа с медицинской документацией. 3.Анализ 4.Сравнение Мной проводилось субъективное и объективное обследования пациента Заболоцкой Дианы Вадимовны с 1998 года рождения, которая находилась на стационарном лечении в Скопинской ЦРБ с 25 октября по 31 октября 2013 года. На основании жалоб больного на чувства «ломоты» и разбитости во всем теле. Повышение температуры до 38-39 °С .Похудание, головная боль, тошнота, иногда рвота, резкие схваткообразные боли в животе, тенезмы. Частота стула 10-20 раз в сутки. Испражнения быстро теряют каловый характер и состоят из слизи, окрашенной кровью. так же на основании объективных данных, а так же инструментальных методов обследования, подтверждающих предварительный диагноз. Из анамнеза выяснено что больна более 4 месяцев.

Органы желудочно-кишечного тракта

Язык влажный, обложен белым налетом, по краям языка имеются отпечатки зубов Зубы желтоватого цвета, дефектов зубного ряда и признаков кариеса не отмечено. Десны розовые, умеренно влажные, выводные протоки слюнных желез не гиперемированы. Зев гиперемирован, миндалины не выступают за края небных дужек. Глотание жидкой и твердой пищи не затруднено. Время прохождения жидкости по пищеводу - 9 секунд. При осмотре живот правильной формы, не выступает за края реберных дуг, хотя имеется увеличение его объема за счет подкожной жировой клетчатки, подкожные вены не расширены, кожа бледная, сухая. Поверхностная пальпация кишечника безболезненна за исключением левой подвздошной области. Глубокая пальпация отделов кишечника умеренно болезненна, по всем отделам определяется урчание. При аускультации над кишечником выслушивается звук перистальтики . Пальпация точек тела и хвоста поджелудочной железы безболезненна. Симптомы желчного пузыря отрицательны . Печень и селезенка без особенностей.

Мной был поставлен диагноз дизентерия. хроническая форма. Было рекомендовано лечение.

План лечения.

Диета

До нормализации стула необходимо рекомендовать больной диету №4 с механическим, термическим и химическим щажением желудочно-кишечного тракта. После нормализации стула - диета №4В с последующим переводом на диету №2.

Этиотропная терапия:

1.Препараты нитрофуранового ряда.

Фуразолидон по 0.15 4 раза в сутки после еды в течение 7 дней.

2.Энтеросептол по 0.5 4 раза в день после еды в течение 7 дней.

Преимуществом данных препаратов является, наряду с угнетающим действием на шигеллы, сохранение нормальной кишечной микрофлоры. Это особенно необходимо для лиц, перенесших дизентерию.

Патогенетическая терапия:

1.Дезинтоксикационная терапия.

Изотонический солевой раствор «Трисоль» по 500 мл внутривенно первые 2 дня.

Оральный регидратант «Регидрон» по 1 литру раствора в день.

2.Витаминотерапия.

Назначается для ускорения регенерации эпителия желудочно-кишечного тракта,тособенно толстого кишечника, а также с целью дезинтоксикации. Кроме того, назначение витаминов необходимо для восполнения их дефицита, вызванноготзначительными их потерями с жидким стулом.

Лучше назначить сбалансированные поливитаминные комплексы: олиговит, дуовит.

3.Иммуностимулирующая терапия.

Пентоксил по 0.2 3 раза в день или метилурацил по 1 г 4 раза в день в течение 14 дней.

4.Ферменты для улучшения работы желудочно-кишечного тракта: фестал, дигестал, мезимофорте, панкреатин.

Диета:

Первые блюда

Суп рисовый на мясном бульоне протертый

Рис -- 20 г, морковь -- б г, лук репчатый -- 6 г, бульон мясной -- 400 г, масло сливочное -- 5 г, соль -- 1 г.

Крупу просеивают, перебирают, промывают 2 раза. При промывании риса в первый раз температура воды должна быть около 45 °С, а во второй раз -- около 65 °С. Промытую крупу засыпают в кипящий бульон и варят при слабом кипении до полной готовности. Полученный отвар процеживают, а крупу протирают. Овощи чистят, промывают, мелко шинкуют и припускают в небольшом количестве воды в посуде под крышкой до готовности, затем протирают. Протертые овощи смешивают с крупяным отваром, суп доводят до кипения и добавляют соль. Сливочное масло кладут в тарелку кусочком при отпуске блюда. Температура супа при отпуске должна быть 65 °С.

Суп из сборных овощей, вегетарианский мелко нашинкованный

Капуста -- 50 г, картофель -- 70 г, морковь -- 25 г, зеленый горошек -- 25 г, масло растительное -- 5 г, сметана -- 10 г, соль -- 1г.

Сначала готовят овощной отвар, для этого используют съедобные обрезки моркови, зеленые листья и кочерыжки белокочанной капусты, а также отвар картофеля. Съедобные обрезки овощей хорошо очищают, затем дважды промывают холодной водой. Вводят их в закипевшую воду и варят на слабом огне до готовности. Воду предварительно немного подсаливают. Нарезанные ломтиками картофель и морковь, нашинкованную капусту, зерна зеленого горошка вводят в кипящий отвар в такой последовательности: зеленый горошек, морковь, затем картофель и капусту. Варят до тех пор, пока овощи не

станут мягкими. Добавляют растительное масло. В готовое блюдо кладут сметану. Температура супа при отпуске должна быть 65°С.

Суп картофельный с рыбой на рыбном бульоне Картофель -- 140 г, морковь -- 25 г, лук репчатый -- 5 г, белые коренья и зелень -- по 5 г, рыба (треска) -- 55 г, масло сливочное -- 5 г, соль -- 1г.

Рыбный бульон приготовляют из пищевых отходов рыбы (головы, кости, плавники, кожа), используют также бульон, получающийся при варке рыбы. Из голов удаляют жабры, которые придают бульону горьковатый привкус. Крупные головы и кости разрубают на части. Все отходы дважды промывают холодной водой. Подготовленные пищевые рыбные отходы заливают холодной водой, доводят в закрытой посуде до кипения, затем кладут белые коренья и продолжают варку при слабом кипении около часа. Пену, образующуюся при варке на поверхности бульона, снимают. Готовый бульон процеживают, солят. В кипящий рыбный бульон кладут картофель, нарезанный кубиками, добавляют пассированный репчатый лук, морковь, предварительно нарезанную ломтиками. Варят до готовности овощей. Мякоть рыбы нарезают, вторично варят в небольшом количестве бульона в течение нескольких минут и при отпуске пищи больным кладут в суп при раздаче.

Вторые блюда

Фрикадельки мясные паровые

Мясо (говядина) -- 125 г, хлеб пшеничный -- 20 г, соль -- 1г.

Мясо очищают от сухожилий, проворачивают через мясорубку два раза, смешивают с размоченным в воде и отжатым белым хлебом и снова проворачивают два раза, хорошо взбивают, добавляют соль. Из котлетной массы формуют шарики (по 10--12 шт. на порцию) и варят на пару в паровой кастрюле или в сотейнике, залив их теплой водой.

Кнели из рыбы паровые

Рыба -- 200 г, молоко -- 50 г, мука -- 5 г, масло сливочное -- 5 г, соль -- 1г.

Рыбу очищают, моют, отделяют от костей, снимают кожу. Пропускают через мясорубку 2 раза. Из муки и молока готовят белый соус, охлаждают, смешивают его с рыбным фаршем, солят и хорошо взбивают. Затем ложкой выкладывают кнели в смоченный водой или смазанный маслом сотейник, заливают теплой водой и варят. Перед подачей поливают маслом.

Омлет, фаршированный вареным мясом, паровой

Мясо -- 70 г, яйцо -- 1,5 шт., молоко -- 60 г, масло сливочное -- 2 г.

Отваренное мясо пропускают через мясорубку с мелкой решеткой. Яйца разбивают в кастрюлю, разводят молоком, хорошо взбивают венчиком. Солят. Часть приготовленной яично-молочной смеси (1/3) выливают в смазанную маслом форму, ставят в паровую коробку и варят до затвердения. Другую часть яично-молочной смеси (1/3) смешивают с мясным фаршем, выкладывают на затвердевший омлет, ставят в паровую коробку и доводят до затвердения. Затем выливают оставшуюся часть яично-молочной смеси и доводят до готовности в паровой коробке. Перед подачей поливают растопленным маслом.

Пюре картофельное с растительным маслом

Картофель -- 280 г, молоко -- 30 г, масло -- 5 г, соль -- 1г.

Очищенный картофель промывают холодной водой дважды. Кладут в кипящую подсоленную воду. Варят до готовности при слабом кипении. Воду сливают. Не давая картофелю остыть, протирают его сквозь сито или разминают деревянным пестиком. Добавляют масло и, помешивая, постепенно вливают горячее молоко. Подают на стол как гарнир к мясным или рыбным блюдам.

Каша гречневая рассыпчатая

Крупа гречневая -- 70 г, масло сливочное -- 5 г, соль -- 1г.

В кипящую подсоленную воду засыпают предварительно промытую гречневую крупу, перемешивают, удаляют шумовкой всплывшие зерна и, периодически помешивая, варят до загустения 15--20 мин. Когда каша загустеет, кастрюлю плотно закрывают крышкой и ставят на 1--1 1/2 ч для упревания. Перед подачей на стол в кашу кладут масло.

Диетические блюда из творога

Творожное суфле

Творог -- 150 г, мука -- 10 г, крупа манная -- Юг, яйцо куриное -- 1 шт., сахар -- 10 г, масло сливочное -- 5 г.

Творог пропускают через мясорубку, добавляют сахар, муку, яичный желток, вымешивают и разводят теплым молоком. Взбитый белок постепенно вводят в творожную массу, затем добавляют манную крупу. Всю массу выкладывают в форму, смазанную маслом, и ставят в паровую коробку или духовку. Из этой же массы можно сделать клецки, для чего ее маленькими порциями кладут в кипяток и отваривают.

Лапшевник с творогом

Лапша (макароны) -- 250 г, яйца куриные -- 2 шт., творог -- 1 стакан, сахар и сухари -- по 2 ст. ложки, соль -- 1/2 ч. ложки, растительное масло -- 1 ст. ложка.

Отваренные макароны или лапшу смешивают с сырыми яйцами, солью и сахаром. Творог протирают сквозь сито или пропускают через мясорубку, хорошо смешивают его с макаронами или лапшей, выкладывают на сковородку, смазанную маслом, сверху посыпают панировочными сухарями, сбрызгивают маслом. Запекают в духовом шкафу 15--20 мин. Перед подачей на стол посыпают сверху сахаром.

Сладкие блюда и напитки

Кисель яблочный

Яблоки -- 35 г, сахар -- 20 г, картофельный крахмал -- 2 ст. ложки.

Хорошо промытые яблоки нарезают тонкими ломтиками, кладут в кастрюлю, заливают двумя стаканами воды и ставят варить. Когда яблоки разварятся, отбрасывают их на волосяное сито, положенное на кастрюлю^ Полученное пюре протирают и смешивают с отваром. После этого кладут сахар, доводят до кипения и заваривают разведенным картофельным крахмалом.

Мусс из фруктового джема с манной крупой

Джем фруктовый -- 20 г, крупа манная -- Юг, сахар -- 10 г.

Фруктовый джем заливают тремя стаканами воды и кипятят 5 мин, после чего процеживают и на полученном отваре заваривают манную крупу

Размещено на Allbest.ru