Облитерирующие поражения сосудов конечностей
Диагностика облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей. Топографо-анатомическое обоснование симптоматики и способов оперативного лечения. Оценка современных и традиционных видов оперативных вмешательств. Метод внутриартериальной перфузии.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | курсовая работа |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 21.10.2014 |
| Размер файла | 52,9 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Содержание
- Введение
- 1. Патологическая анатомия
- 2. Диагностика облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей
- 3. Хирургическое лечение
- 3.1 Шунтирование кровеносных сосудов
- 3.2 Петлевая тромбэндартерэктомия
- 3.3 Симпатэктомия
- 3.4 Реваскуляризация через систему глубокой артерии бедра
- 3.5 Реваскуляризующая остеотрепанация (РОТ)
- 4. Малоинвазивные вмешательства
- Заключение
Введение
Облитерирующие поражения сосудов конечностей (латынь obliterare зачёркивать, уничтожать; синонимы окклюзионные поражения сосудов конечностей) - группа заболеваний кровеносных и лимфатических сосудов конечностей, характеризующихся сужением их просвета вплоть до полной облитерации (окклюзии) и сопровождающихся различными степенями нарушения крово и лимфообращения в конечности. В зависимости от локализации процесса выделяют три группы поражений: облитерирующие поражения артерий конечностей; облитерирующие поражения вен конечностей; облитерирующие поражения лимфатических, сосудов конечностей.
В эти группы входят врождённые и приобретённые (дистрофические, воспалительные) заболевания сосудов. Наиболее распространёнными облитерирующими поражениями артерий нижних конечностей являются облитерирующий атеросклероз, облитерирующий тромбангиит, или болезнь Винивартера - Бюргера. Большинство хирургов рассматривает облитерирующий тромбангиит и облитерирующий эндартериит как две формы единого заболевания - тромбангиита. Сюда же относятся диабетический артериит, постэмболические окклюзии и другие Менее распространены обызвествлённый склероз средней оболочки артерий (склероз Менкеберга), кистозная дистрофия наружной оболочки, гигантоклеточный артериит, фиброзно-мышечная дисплазия, идиопатическая кальцификация артерий у детей, некротизирующие ангииты васкулиты при заболеваниях соединительной ткани - склеродермии, узелковом периартериите, красной волчанке, ревматоидном артрите и другие.
Ишемию тканей нижней конечности вызывают также заболевания проксимальных отделов артерий и самой аорты: облитерирующий атеросклероз бифуркации брюшной аорты и подвздошных артерий синдром, неспецифический аортоартериит, гипоплазии (чаще всего наружной подвздошной артерии), эмболия бифуркации аорты и подвздошных артерий, аневризма тех же локализаций, расслаивающая аневризма аорты, травматические окклюзии.
1. Патологическая анатомия
Облитерирующие поражения могут носить распространённый (диффузный) или очаговый (сегментарный) характер.
В патогенезе наступающих расстройств большое значение имеют степень развития коллатерального кровообращения, снижение объема и скорости кровотока, нарушение микроциркуляции и гипоксия тканей. Эти нарушения более четко проявляются при физических нагрузках.
При органических поражениях артерий конечностей морфологические изменения (воспалительные, пролиферативные, дистрофические) могут наблюдаться в различных оболочках сосуда. Они развиваются в артериях разного калибра и распространяются диффузно или сегментарно.
Облитерирующий атеросклероз поражает артерии нижних конечностей чаще и в большей степени, чем артерии верхних конечностей. В артериях нижних конечностей изменении носят сегментарный характер, наиболее часто они локализуются в бедренной артерии, затем в подколенной артерии. На голени обычно поражаются большеберцовые артерии.
В артериях нижних конечностей нередко отмечаются атерокальциноз и продолженная окклюзия вследствие организованного тромба. Трофические нарушения тканей выражены в разной степени вплоть до некроза.
При обызвествлённом склерозе средней оболочки артерий таза и нижних конечностей гистологически отмечается кольцевидная петрификация средней оболочки с последующей атрофией её, возможна пролиферация внутренней оболочки сосуда.
Кистозная дистрофия наружной оболочки наблюдается при поражении подколенной, бедренной, наружной подвздошной артерий. При этом между средней и наружной оболочкой определяются содержащие слизь кисты, суживающие просвет сосуда.
При гигантоклеточном артериите поражаются артерии эластического и мышечного типа, реже более мелкие артерии. Гистологически определяется перимезартериит с отёком, лимфоидно-гистиоцитарными инфильтратами, гигантскими клетками, фибриноидным некрозом, резкой фрагментацией внутренней эластической мембраны. Внутренняя оболочка артерии значительно утолщена, покрыта тромбами, что служит причиной окклюзии сосуда.
Идиопатическая кальцификация артерий у детей (синонимы: врождённое обызвествление сосудов, кальциноз артерий у детей, идиопатический артериосклероз) поражает сосуды всех калибров и капилляры у детей раннего возраста. Гистологически процесс начинается с базофилии, распада эластических волокон, отложения извести, солей железа, липидов с последующим обызвествлением средней и наружной оболочки и стенки капилляров. Пролиферация внутренней оболочки вызывает стеноз или окклюзию просвета.
При облитерирующем тромбангиите поражаются периферические сосуды на голени, стопах и кистях рук. В основе патологический изменений лежит окклюзия сосуда грануляционной тканью с последующим тромбозом. Тромботические массы в отличие, например, от атеросклероза содержат капиллярную сеть и большее количество клеток. В начальной стадии, приводящей к функциональный нарушениям, наблюдается отслойка эндотелия с развитием "капиллярного ангиоматоза" внутренней оболочки. Отмечается гипертрофия средней оболочки, инфильтрация стенки сосуда лимфоидно-гистиоцитарными элементами с большим количеством vasa vasorum. Внутренняя эластическая мембрана утолщена, в ней нередко обнаруживаются гигантские клетки. В магистральных сосудах, проксимальнее места окклюзии, возможно вторичное наслоение изменений, свойственных атеросклерозу. Изменения вен при этом заболевании по патогенезу условно можно разделить на два вида: при первом виде морфопатология аналогична поражениям артерий; при втором - наблюдается фиброзно-мышечное утолщение вен, увеличение числа и гипертрофия артериовенозных анастомозов, клапанов в дистальных отделах венозного русла. Сочетанную тромбофлебитическую форму гангрены следует рассматривать как "злокачественный" вариант течения заболевания.
Диабетический артериит является следствием диабетической микроангиопатии, при которой отмечается значительная пиноцитозная активность эндотелия и перицитов, а также утолщение базальных мембран за счёт пропитывания их белками плазмы, что приводит к сужению и облитерации просвета сосуда.
Заболевания соединительной ткани (склеродермия, узелковый периартериит, ревматоидный артрит, системная красная волчанка) характеризуются поражением главным образом мелких артерий, артериол, капилляров. При узелковом периартериите, кроме того, поражаются артерии среднего калибра, а при СКВ возможны изменения в крупных артериях. Гистологически отмечают фибриноидный некроз и деструктивно-продуктивный васкулит с пролиферацией внутренней оболочки и тромбозом сосуда. Эти изменения приводят к окклюзии просвета сосудов с развитием атрофических и некротических изменений в тканях конечности.
Синдром Лериша чаще всего обусловлен атеросклерозом.
Неспецифический аортоартериит также может вызывать окклюзию магистральных сосудов и ишемию тканей конечностей. Гангрена конечности развивается редко, что связано с длительностью формирования окклюзии и хорошим развитием коллатералей. Макроскопически аорта и её ветви имеют резко утолщённые стенки с фиброзной широкой наружной оболочкой, бугристо-жемчужной внутренней оболочкой, вторичным атеросклерозом и кальцинозом. Гистологически отмечается продуктивный перимезартериит с разрушением мышечной и эластической ткани, реактивным утолщением внутренней оболочки, стенозирующим просвет сосуда. Различают три типа гисто л. изменений: гранулематозное воспаление с гигантскими клетками инородных тел; диффузное продуктивное воспаление; фиброзный тип, при котором клеточная реакция скудная или вовсе отсутствует. Особенностью процесса является резкое утолщение наружной оболочки.
Облитерирующие поражения вен конечностей являются следствием врождённых дисплазий вен (мальформаций), перенесённых воспалительных процессов, тромбозов и эмболий (смотри полный свод знаний Полые вены, Тромбоваскулит, Тромбоз, Тромбофлебит, Флеботромбоз).
Облитерирующие поражения лимфатических сосудов конечностей могут быть различного происхождения - вследствие травмы, врождённых или приобретённых заболеваний, инвазии в них паразитов и другие. При этом развиваются нарушения лимфообращения различной степени - от незначительного лимфостаза (смотри полный свод знаний) до слоновости
2. Диагностика облитерирующих заболеваний сосудов нижних конечностей
Диагноз устанавливают на основании клинической картины, данных различных проб и инструментального исследования.
В зависимости от степени недостаточности артериального кровоснабжения пораженной конечности различают четыре стадии заболевания (по классификации Fontaine-Покровского).
Стадия I - функциональной компенсации. Больные отмечают зябкость, судороги и парестезии в нижних конечностях, иногда покалывание и жжение в кончиках пальцев, повышенную утомляемость, усталость. При охлаждении конечности приобретают бледную окраску, становятся холодными на ощупь. При маршевой пробе уже через 500-1000 м возникает перемежающаяся хромота. С целью стандартизации маршевой пробы больному рекомендуют двигаться со скоростью 2 шага в секунду (по метроному). Определяется протяженность пройденного пути до появления болей в икроножной мышце и время до полной невозможности продолжать ходьбу. По показателям маршевой пробы можно судить о прогрессировании заболевания и об успешности лечения. Перемежающаяся хромота возникает вследствие недостаточности кровоснабжения мышц, нарушения утилизации кислорода, накопления в тканях недоокисленных продуктов обмена веществ.
Стадия II - субкомпенсации. Интенсивность перемежающейся хромоты нарастает. При указанном темпе ходьбы она возникает уже после преодоления расстояния 200-250 м (II а стадия) или несколько меньше (II б стадия). Кожа стоп и голеней теряет присущую ей эластичность, становится сухой, шелушащейся, на подошвенной поверхности выявляется гиперкератоз. Замедляется рост ногтей, они утолщаются, становятся ломкими, тусклыми, приобретая матовую или бурую окраску. Нарушается и рост волос на пораженной конечности, что приводит к появлению участков облысения. Начинает развиваться атрофия подкожной жировой клетчатки и мелких мышц стопы.
Стадия III - декомпенсации. В пораженной конечности появляются боли в покое, ходьба становится возможной лишь на расстоянии 25-50 м. Окраска кожных покровов резко меняется в зависимости от положения пораженной конечности: при подъеме ее кожа бледнеет, при опускании появляется покраснение кожи, она истончается и становится легкоранимой. Незначительные травмы вследствие потертостей, ушибов, стрижки ногтей приводят к образованию трещин и поверхностных болезненных язв. Прогрессирует атрофия мышц голени и стопы. Трудоспособность значительно снижена. При тяжелом болевом синдроме для облегчения страданий больные принимают вынужденное положение - лежа с опущенной ногой.
Стадия IV - деструктивных изменений. Боли в стопе и пальцах становятся постоянными и невыносимыми. Образующиеся язвы обычно располагаются в дистальных отделах конечностей, чаще на пальцах. Края и дно их покрыты грязно-серым налетом, грануляции отсутствуют, вокруг них имеется воспалительная инфильтрация; присоединяется отек стопы и голени. Развивающаяся гангрена пальцев и стоп чаще протекает по типу влажной гангрены. Трудоспособность в этой стадии полностью утрачена.
Для оценки степени нарушений артериального кровообращения в клинической практике наиболее часто используют пробы Бурденко, Мошковича и др.
Проба Бурденко - появление мраморной окраски кожи на подошвенной поверхности стопы больного при сгибании конечности в коленном суставе.
Проба Мошковича - больной в положении лежа поднимает ноги вертикально вверх, через 2 мин после побледнения кожи дистальных их отделов он встает; в норме через 5-10 с кожа конечности становится розовой, при окклюзионных поражениях сосудов на определенных уровнях появляется мраморный, бледный или цианотичный оттенок кожи.
Большее значение имеют инструментальные методы исследования, в частности определение характера и величины артериального кровотока в конечности. С этой целью в специализированных отделениях применяют плетизмографию, объемную сфигмографию, реографию, ультразвуковую допплерографию, спектральный анализ, дуплексное сканирование.
3. Хирургическое лечение
До настоящего времени реконструктивно-восстановительные операции являются единственным эффективным видом лечения данной категории больных.
Показанием к реконструктивным операциям является наличие ишемии III, IV степени при условии доказанной ангиографически сегментарной окклюзии магистральной артерии с сохранением проходимости хотя бы одной артерии в дистальном сегменте конечности. При возникновении вопроса о реконструктивной сосудистой операции больному должно быть проведено ангиографическое исследование всей поражённой конечности. Реконструктивные операции возможны при облитерирующем атеросклерозе и тромбангиите, диабетическом артериите, при окклюзии после эмболии, острого тромбоза и травмы, при синдроме Лериша, поражении ветвей дуги аорты.
Традиционно применяемая консервативная терапия, включающая антикоагулянты, реологические препараты и ангиопротекторы, оказывается не достаточно эффективной и сопровождается потерей конечности у 37% больных в течение 1 года. Однако адекватная реваскуляризация артериального русла нижних конечностей на практике оказывается возможной лишь у 37,3-58% пациентов. Последнее связано с сомнительным успехом изолированной хирургической реваскуляризации у пациентов с многоуровневым типом атеросклеротического поражения. Результаты хирургических вмешательств при дистальных поражениях также нельзя назвать удовлетворительными. Эффект от оперативного вмешательства сохраняется в течение 1 года в 49-72,4% наблюдений при реконструкциях выше коленного сустава и лишь в 10,1-39% при различных вариантах дистальных шунтирования.
Предоперационная подготовка должна включать проведение мероприятий по улучшению микроциркуляции, противовоспалительную и дезинтоксикационную терапию, снятию болевого синдрома (длительная эпидуральная блокада).
Оперативное вмешательство проводят в условиях интубационного наркоза, возможно также с применением регионарных методов обезболивания (эпидуральная анестезия). В редких случаях при небольшом объёме операции используется местное обезболивание.
Возможные операции можно разделить на 3 группы: прямая реконструкция, непрямая реконструкция, операции на симпатической нервной системе.
Показания к прямым методам восстановления магистрального кровотока в ишемизированных нижних конечностях включают показания к шунтированию и тромбэндартериэктомии (ТЭЭ).
Среди непрямых артериальных реконструкции, преследующих цель сохранения нижней конечности посредством улучшения в ней коллатерального кровообращения, наиболее распространены ее реваскуляризация через систему глубокой артерии бедра (ГАБ) (профундопластика), артерилизация и реверсия венозного кровотока стопы, реваскуляризующая остеотрепанация (РОТ) и кортикальная остеотомия, операции, направленные на улучшение кровоснабжения в нижних конечностях за счет устранения артерио-венозного сброса крови, операции на симпатической нервной системе.
При невозможности проведения реконструктивных оперативных вмешательств на сосудах, проксимальном распространении некротического или гнойно-некротического процесса проводятся ампутации на уровне бедра, а в некоторых случаях - экзартикуляция конечности в тазобедренном суставе.
3.1 Шунтирование кровеносных сосудов
Среди различных видов реконструктивных операций наибольшее распространение получила операция шунтирования. В качестве трансплантата при этой операции используют преимущественно аутовену или консервированную вену пуповины человека. Иногда применяют аллогенную вену, аутоартерию или комбинированный трансплантат. Почти при всех видах шунтирования артерий нижней конечности накладывают проксимальный анастомоз с бедренной артерией. При показаниях может быть произведено перекрёстное бедренно-бедренное (или подколенное) шунтирование. Дистальный анастомоз при окклюзии бедренной артерии лучше накладывать на сосуды ниже коленного сустава. При поражении подколенной артерии и артерий голени дистальный анастомоз соединяют с одной из большеберцовых артерий в верхней или нижней трети голени. Некоторые хирурги проводят операцию аутовенозного шунтирования с использованием вены in situ, предварительно разрушая в ней клапаны.
Во всех случаях соустья должны быть длинными (1-2 сантиметров). При операциях на мелких артериях целесообразно использовать микрохирургическую технику. Поскольку одним из основных сосудов, поражение которого ведёт к ишемии нижней конечности, является глубокая артерия бедра, причём изолированно или в сочетании с другими артериями, часто выполняют профундопластику (подробно будет рассмотрена ниже). Благодаря этой операции ликвидируется окклюзия глубокой артерии бедра. Обычно это осуществляется путём открытой эндартериэктомии с последующей пластикой стенки артерии заплатой из аутовены, аутоартерии или синтетического материала. Тромбэндартериэктомия как самостоятельная операция применяется редко, она обычно сочетается с операцией шунтирования. Иногда применяют резекцию артерии с замещением сегмента аутовеной или другим трансплантатом, анастомозы в таких случаях накладывают широкие, косые.
Операции по созданию искусственных артериовенозных анастомозов, в частности бедренно-сафенный анастомоз, для лечения ишемии конечности не применяются.
Все реконструктивные операции на артериях нижних конечностей целесообразно сочетать с поясничной симпатэктомией (удаление ганглиев L3-L4 симпатического ствола), о которой речь пойдет ниже.
3.2 Петлевая тромбэндартерэктомия
Разработанная Cannon (1958г.) полузакрытая методика тромбэндартерэктомии оказалась физиологичной операцией. Предложены различные модификации выполнения ПТЭАЭ. Наиболее широко используемой остается механическая ПТЭАЭ, выполняемая при помощи колец, петель или распаторов оригинальной конструкции. Рабочая часть сосудистого распатора, фиксированная на конце тонкой металлической спицы, может быть представлена тонкостенной металлической трубкой (инструмент Краковского-Золоторевского), лопаточкой, изогнутой в виде желоба (инструмент Dos Santos) или кольцом (инструмент Cannon). Следует отметить развитие технологии ультразвуковой ПТЭАЭ. Расслоение стенки при ультразвуковой ПТЭАЭ производится за счет сочетания механических поступательных движений и ультразвуковых колебаний, проводимых через петлю. К преимуществам ультразвуковой ПТЭАЭ относят легкость и быстроту проведения инструмента с минимальной вероятностью перфорации сосудистой стенки. Тем не менее ультразвуковая ПТЭАЭ не получила широкого распространения.
При "полузакрытой ПТЭАЭ" артерия выделяется проксимальнее и дистальнее окклюзии и между двумя артериотомиями петлей удаляется атеросклеротический субстрат вместе с тромботическими массами. Артериотомические разрезы должны выполняться в продольном направлении. Это обеспечивает хороший доступ к атеросклеротической бляшке, позволяет тщательно отсепаровать патологический субстрат и проводить его полноценное удаление. Протяженность каждой артериотомии составляет в среднем 2 - 2,5 см, между сечениями артерия остается интактной. В клинической практике наибольшее распространение получили петли "Vollmar Ringв" ("Aesculap", Germany), диаметр петли подбирается интраоперационно соответственно диаметру артерии.
Функциональная часть петли "Vollmar Ringв" представляет собой овал, ориентированный к поперечному сечению сосуда под углом 45° С, не имеющий режущего края. Расслоение артериальной стенки происходит за счет поступательных вращательных движений петлей между атеросклеротическим субстратом и неизмененной стенкой.
Проведение петли по артерии при полноценном расслоении за зону окклюзии сопровождается ощущением "провала". Вращательными движениями по оси инструмента атеросклеротический субстрат фиксируется в петле и затем удаляется из просвета. Если бляшка не локализованная, то производится подшивание дистального участка атероматозно-измененной интимы. Продольные артериотомии ушиваются с использованием заплат из синтетических материалов или аутовены. Это препятствует стенозам в зонах артериотомий.
В основе модификации Н.И. Краковского с соавт. (1959) лежала идея минимизации операционной травмы: выполнение ПТЭАЭ через одну артериотомию с применением распатора оригинальной конструкции. Данная операция получила название "закрытая ПТЭАЭ".
Для выполнения "закрытой ПТЭАЭ" более оправдано использование петли "MollRing Cutterв" ("Vascular Architects Inc.", USA) (рис.6).
Функциональная часть петли "MollRing Cutterв" представляет собой "петлю-ножницы": два плотно предлежащих овала, между внутренними краями которых при смещении разрезается интима.
Возможность пересечения бляшки в просвете сосуда с формированием ровного края среза позволяет не выполнять вторую артериотомию. Большая часть наружного овала имеет тупой край, но в области прикрепления к ручке он заострен. С помощью острого края облегчается отделение бляшки в местах ее особенно прочного прикрепления к стенке сосуда. Закрытую ПТЭАЭ оптимально выполнять с ретроградным проведением петли. Атеросклеротический субстрат при ретроградной закрытой ПТЭАЭ после отслоения и пересечения бляшки "петлей-ножницами" вымывается под давлением током крови.
При антеградной закрытой ПТЭАЭ существует опасность подворота или неполного удаления атеросклеротической бляшки. Для профилактики стеноза или тромбоза сосуда в зоне пересечения атеросклеротически измененной интимы после проведения петли рекомендуется установка стента (рис.8), что требует использования ангиоскопа с проводником, заведенного дистальнее зоны дезоблитерации (рис. 7), а также системы для стентирования артерий.
Полузакрытая ПТЭАЭ из подвздошных артерий выполняется, как правило, в условиях эпидуральной анестезии. Типичным доступом обнажается общая бедренная артерия и ее ветви. Сосудистый зажим накладывался на самый проксимальный участок выделенного фрагмента. Артериотомия длиной 5 - 7 см производится в области бифуркации общей бедренной артерии, поперечная артериотомия в бифуркации общей подвздошной артерии. Выполняется открытая эндартерэктомия из общей, глубокой, начального отдела поверхностной бедренной артерии. Проксимальный отдел бляшки отслаивается как можно выше, вплоть до наложенного зажима. Отслоенный комплекс заводится в просвет петли. Для эндартерэктомии из подвздошных артерий используются петли диаметром 8 - 10 мм. Край бляшки отводится в дистальном направлении. За счет захвата сосудистым пинцетом стенки артерии обеспечивается противотяга. После этого поступательно-вращательными движениями петли продолжается отслойка бляшки в ретроградном направлении вплоть до ощущения провала, при необходимости фрагменты бляшки удаляются через поперечную артериотомию в проксимальном отделе наружной подвздошной артерии или в бифуркации общей подвздошной артерии. Вращательными движениями петли вокруг собственной оси с одновременным извлечением ее из сосуда бляшка, как правило, удаляется одним блоком.
Технология выполнения полузакрытой ПТЭАЭ из бедренной артерии аналогична вышеизложенной методике. В этом случае выполняется доступ в проекции бифуркации общей бедренной артерии и на выходе из Гунтерова канала. В пределах Гунтерова канала на небольшом протяжении от бедренной артерии отходит значительное число ветвей, ориентированных в трех направлениях. В этой зоне наиболее часто отмечается наличие кальцинированных бляшек с пространственной деформацией артерии. Для эндартерэктомии из бедренной артерии используются петли диаметром 6 - 8 мм.
Для проведения данной манипуляции из подколенной артерии подколенная артерия мобилизуется на выходе из Гунтерова канала, тибиомедиальным доступом выделяется трифуркация подколенной артерии. Обязательным условием выполнения петлевой ТЭАЭ из подколенной артерии является максимальное разгибание конечности в коленном суставе. Для эндартерэктомии из подколенной артерий используются петли диаметром 4 - 6 мм.
3.3 Симпатэктомия
Уже давно исследования хирургов направлены на поиски средств и операций, способствующих развитию коллатерального кровообращения. Наибольшее практическое значение имеют меры хирургического воздействия на регуляторы тонуса сосудов, в частности на симпатическую нервную систему, с целью расширения их просвета, поскольку периферический ангиоспазм играет важную роль в развитии ишемического синдрома при заболеваниях сосудов конечностей.
При облитерирующем эндартериите у больных молодого возраста данный метод применяется в сочетании с эпинефрэктомией, длительной внутриартериальной инфузией путем катетеризации ветвей магистральных артерий и малыми ампутациями, проявляя определенную настойчивость в лечении, чтобы сохранить конечность от высокой ампутации. Симпатэктомия приостанавливает распространение гангрены у большинства больных, позволяет ограничиться малыми и низкими ампутациями, способствуя заживлению культи.
Авторы отмечали заживление ишемических язв и некрозов, исчезновение боли в покое, увеличение дистанции ходьбы и исчезновение парестезии, зябкости пальцев, нормализацию цвета кожи у больных с перемежающейся хромотой. У некоторых больных появлялась периферическая пульсация.
Улучшение регионарного кровотока конечности под влиянием поясничной симпатэктомии подтверждается данными изучения кровообращения различными объективными методами исследования.
Однако значительного увеличения мышечного кровотока под влиянием симпатэктомии, по-видимому, не происходит.
Механизм влияния симпатэктомии на кровообращение конечности заключается в следующем. Симпатэктомия прерывает сосудосуживающие импульсы, передающиеся по симпатическим нервам к мышцам сосудов конечности. Это обеспечивает максимальную дилатацию артериальных сосудов, усиление кожной микроциркуляции, уменьшение периферического сопротивления кровотоку, вследствие чего несколько увеличивается приток крови к конечности. Поясничная симпатэктомия ликвидирует состояние артериального гипертонуса у больных облитерирующими заболеваниями сосудов и тем самым улучшает регионарную гемодинамику.
Механизм стимуляции развития коллатерального кровообращения под влиянием симпатэктомии у больных облитерирующими заболеваниями артерий конечностей заключается в расширении относительно "здоровых" артериальных ветвей и усилении кожной микроциркуляции.
Техника поясничной симпатэктомии. Предложено много доступов к пограничному симпатическому стволу. Их можно разделить на две группы: чрезбрюшные и внебрюшные. В настоящее время применяют преимущественно внебрюшные доступы, достоинство которых состоит в малой травматичности и низкой частоте послеоперационных осложнений.
Если симпатэктомию выполняем как самостоятельную операцию, применяем поперечно-косой забрюшинный доступ.
Положение больного на боку, противоположном месту операции. Если симпатэктомию выполняют дополнительно к реконструктивной операции на артериях нижних конечностей - положение больного на спине с приподнятым с помощью валика боком. Разрез кожи проводят в поперечном направлении на уровне пупка от переднего конца XI ребра до наружного края прямой мышцы живота. Рассекают апоневроз наружной косой мышцы живота и частично саму мышцу по ходу волокон. Расслаивают последовательно без пересечения по ходу волокон внутреннюю косую и поперечную мышцы живота. Тупым путем, обычно правой рукой, отделяют брюшинный мешок вместе с внутренностями кнутри до обнажения боковой поверхности позвоночника. Мочеточник отодвигают вместе с брюшиной. Затем устанавливают два крючка: один - кнутри, концом на позвоночник, отодвигая несколько аорту или нижнюю полую вену, другой - вверх, концом несколько латеральнее позвоночника.
Слева пограничный ствол лежит в жировой клетчатке кнаружи от аорты, справа - под наружным краем нижней полой вены. Слева обнаружить и выделить пограничный ствол обычно всегда легче, справа отводят нижнюю полую вену медиально и позади нее отыскивают симпатические узлы в клетчатке. Под ствол подводят нить и приподнимают его и затем освобождают с помощью диссектора и длинных изогнутых ножниц.
Размеры ганглиев могут быть различными, а ствол между ними тонким, количество узлов колеблется от 1 до 5, обычно их 4 или 3. Ствол пересекают вверху над I узлом или внизу под III или IV, после чего последовательно освобождают ствол соответственно вниз или вверх, пересекая ножницами боковые ветви. Если ствол проходит позади поясничных вен, его проводят под венозной ветвью. Мы удаляем обычно II, III, IV или III и IV поясничные ганглии. Гемостаз осуществляем с помощью диатермии. В забрюшинном пространстве оставляем резиновый выпускник, который проводим через отдельный разрез по задне-боковой поверхности стенки живота, после чего послойно зашиваем рану.
Операция обычно непродолжительная и нетравматичная. При необходимости симпатэктомию выполняют последовательно с двух сторон в один этап или двухэтапно.
При реконструкции аортоподвздошного сегмента с использованием забрюшинного доступа по Rob производим левостороннюю симпатэктомию.
Увеличение кровотока наблюдается сразу после операции и через некоторое время он может еще более. Продолжительность эффекта зависит от характера и течения облитерирующего заболевания и других факторов. Через несколько недель тонус сосудов обычно частично восстанавливается, однако температура кожи остается повышенной и ликвидируется состояние артериального гипертонуса.
Эффективность операции больше у тех больных, у которых значительно выражен функциональный компонент заболевания - ангиоспазм, а также при хорошо развитых коллате-ралях у больных с окклюзией магистральных артерий конечности даже при распространенном поражении бедренно-подколенно-берцовых сосудов.
3.4 Реваскуляризация через систему глубокой артерии бедра
В типичных случаях глубокая артерия бедра идет вначале вдоль задней стенки поверхностной бедренной артерии, располагаясь кнаружи от бедренной вены. На всем протяжении медиально от глубокой артерии бедра находится одноименная вена. На 1,5-2 см дистальнее устья глубокой артерии бедра отходит латеральная артерия, окружающая бедро. Она делится на восходящую ветвь (анастомозирует с верхней ягодичной артерией) и нисходящую ветвь (анастомозирует с ветвями подколенной артерии).
Медиальная артерия, окружающая бедро, также начинается обычно от глубокой артерии бедра, но нередко отходит от общей бедренной артерии. Ее глубокая ветвь анастомозирует с ягодичными артериями.
Прободающие артерии (обычно их 6) отходят от глубокой артерии бедра, проникают через отверстия в сухожилиях приводящих мышц на заднюю поверхность бедра. В дистальном отделе они анастомозируют с ветвями подколенной артерии. Прободающие артерии анастомозируют между собой, а также с ветвями ягодичной, запирательной артерий и глубокой ветвью медиальной артерии, окружающей бедро.
Такое анатомическое строение глубокой артерии бедра, анастомозирование ее ветвей между собой, а также с ветвями внутренней подвздошной и подколенной артерий обусловливает исключительно важное ее значение как системы коллатерального кровотока ("естественный бедренно-подколенный шунт".
Обнажение общей и начального отдела глубокой и поверхностной бедренных артерий осуществляют через длинный вертикальный латеральный доступ в бедренном треугольнике.
При необходимости расширенной реконструкции глубокую артерию бедра можно обнажить на значительном протяжении (до 10-12 см) через вертикальный разрез в бедренном треугольнике, продленный в дистальном направлении по линии приводящего канала до 15 см от паховой складки. При выделении проксимальной части глубокой артерии бедра обычно приходится пересекать поперечно и кпереди от нее расположенные ветви бедренной вены.
Для широкого обнажения глубокой артерии бедра на протяжении 15-20 см предложен переднемедиальный косой доступ. Положение больного - на спине, конечности несколько согнуты в коленном и тазобедренном суставах с наружной ротацией бедра. Разрез начинают на два поперечных пальца медиальнее передней верхней подвздошной ости и продолжают вниз до нижней трети бедра. Рассекают глубокую фасцию. Медиальный край портняжной и прямой мышц бедра и их двигательные нервы мобилизуют и смещают латерально.
Вначале находят и обходят поверхностные бедренные артерию и вену. Глубже и латеральнее их на 1-2 см находят и выделяют глубокую артерию бедра. Рядом расположена одноименная вена. Мышечные ветви одноименной вены пересекают, чтобы обеспечить хороший доступ к артерии. На расстоянии 12-15 см от начала глубокая артерия бедра проходит позади длинной приводящей мышцы бедра. При необходимости пересекают волокна этой мышцы.
Эффективность операции значительно ниже при малом диаметре глубокой артерии бедра и поражении ее на значительном протяжении, слабо развитых коллатералях к подколенной и берцовым артериям, а также обширных поражениях берцовых артерий.
Профундопластика, несомненно, показана больным с повторной окклюзией после шунтирования веной или дезоблитерации бедренно-подколенного сегмента при одновременном сужении просвета глубокой артерии бедра, а также при стенозе и закупорке ее у больных с тяжелой ишемией конечности и высоким риском операции.
Известен и другой вариант использования глубокой бедренной артерии при окклюзии бедренно-подколенного сегмента - шунтирование веной от глубокой артерии бедра на расстоянии 4-12 см от места ее отхождения до нижнего отдела поверхностной бедренной артерии или к подколенной артерии
3.5 Реваскуляризующая остеотрепанация (РОТ)
Оптимизация непрямой реваскуляризации достигалась одновременным выполнением реваскуляризующей остеотрепанации на бедре и голени и туннелированием мягких тканей переднее-боковых поверхностей бедра и задней поверхности голени, что обеспечивает дополнительный приток крови в мышечные каналы из фрезевых отверстий в кости. В туннелированных мышцах формируется гематома, которая является источником васкулонеогенеза.
С целью уменьшения сложности, травматизма и сокращения продолжительности оперативного вмешательства используется набор инструментов и способ выполнения РОТ. В набор входит: дрель медицинская, стилет и направляющая втулка с острым, граненным дистальным концом под сверло диаметром 6 мм, стилет и направляющая втулка с острым, граненным дистальным концом под сверло диаметром 3 мм, перьевое сверло диаметром 6 мм и перьевое сверло диаметром 3 мм.
Туннелирование мягких тканей бедра и голени выполняется цилиндрической мышечной фрезой с помощью медицинской дрели. Длинна фрезы составляет 300 мм, диаметр 10 мм. Режущая кромка при вращении фрезы срезает мышечные волокна, пролабирующие в просвет фрезы, что облегчает формирование каналов. Поперечные прорези расположены по всей длине инструмента. Это уменьшает его массу и облегчает удаление мышечной ткани из полости фрезы после формирования туннеля.
Технология выполнения оперативного вмешательства. Под спинномозговой анестезией, после обработки операционного поля, скальпелем производим разрезы кожи и фасции длинной до 5 мм по переднебоковым поверхностям бедра и голени вне проекции сосудисто-нервного пучка. Направляющей втулкой со стилетом перфорируем мягкие ткани до кости. Плотное прилегание втулки к кости острым, граненным дистальным концом предотвращает соскальзывание дрели и защищает мягкие ткани от повреждения. Вращательными движениями стилетом наносим выемку на кость, которая является меткой для сверла. Сверлами, через просвет направляющей втулки, с помощью медицинской дрели выполняем 10 трепанационных отверстий в бедренной кости (по 5 с каждой стороны) и 12 трепанационных отверстий в большеберцовой кости (по 6 с каждой стороны) диаметром 6 и 3 мм соответственно. Центр остеотрепанационного отверстия направляем к центру костного канала. Кортикальную пластинку трепанируем до вскрытия костномозгового канала. Раны не ушиваем. Продолжительность операции, в среднем, составляет 30±5 минут.
Скальпелем производим разрезы кожи и фасции длинной до 2 см на передне-латеральной и передне-медиальной поверхностях нижней трети бедра несколько ниже условной линии, соединяющей остеоперфорационные отверстия. Через эти разрезы цилиндрической мышечной фрезой с помощью медицинской дрели выполняем туннели в мышечной ткани. Созданные мышечные туннели пересекают отверстия для перфорации кости на бедре. При этом кровь из остеоперфорационных отверстий поступает в мышечные туннели на бедре, в последующем формируется гематома, являющаяся источником васкулонеогенеза. После этого из медиального доступа в верхней трети голени формируем туннель в задней группе мышц голени. На раны накладывается один шов и асептическая повязка.
4. Малоинвазивные вмешательства
Метод внутриартериальной перфузии позволяет проводить регионарную инфузионную терапию пораженной конечности; противопоказаниями являются тяжелая общая инфекция и окклюзия артерий конечности. Для проведения внутриартериальных перфузий необходимо катетеризировать приводящий артериальный сосуд. Современные методы пункционной катетеризации с использованием ангиографии вследствие недостаточно надежной фиксации катетера на сосуде не всегда могут обеспечить длительное его функционирование, поэтому целесообразнее катетеризировать артерию открытым способом.
Для лечения патологии нижних конечностей катетеризируется либо нижняя надчревная артерия, либо глубокая артерия, огибающая подвздошную кость. Нижняя надчревная артерия выделяется параректальным разрезом по заднемедиальной поверхности прямой мышцы живота в нижней ее трети. Артерия перевязывается, отсекается, скелетизируется и катетеризируется. Катетер глубоко низводится в общую бедренную артерию, фиксируется на сосуде и укладывается горизонтально в подкожную клетчатку вдоль пупартовой связки. Под кожей артерия вместе с катетером выводится через контраппертуру и подшивается. Обычно для внутриартериальной перфузии используется инфузомат, способный в автоматическом режиме длительно поддерживать необходимую концентрацию препаратов в крови.
При лечении артериальной недостаточности нижних конечностей операция катетеризации приводящей артерии часто сочетается с поясничной симпатэктомией на той же стороне.
облитерирующее поражение сосуд конечность
Заключение
Хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей страдает 2-3 % населения, среди которых на долю облитерирующего атеросклероза артерий приходится 80-90 %. Каждый второй пациент, страдающий этим заболеванием, умирает в течение 10 лет с момента появления первых симптомов, если не начнет лечиться у врача. Ежегодно оно становится причиной ампутации конечности у 35 тыс. больных. Социальная значимость проблемы лечения указанной категории пациентов определяется не только распространенностью облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей, но и значительным числом людей трудоспособного возраста среди заболевших и их инвалидизацией.
Следует также отметить, что наличие ХОЗАНК указывает на высокую вероятность атеросклеротического поражения других артерий, в частности коронарных и сонных; поэтому риск развития инфаркта миокарда и ишемического инсульта у таких пациентов очень высок: среди больных с критической ишемией летальность в течение года составляет 20-22 %, в течение 5 лет - до 70 %, причем сердечно-сосудистая смертность в этой группе в 5 раз выше, чем при других заболеваниях.
Проблема хирургического лечения хронических ишемий нижних конечностей считается одной из дискуссионных в хирургии. Предложено множество клинико-анатомических и клинико-функциональных классификаций хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Разработаны операции, направленные как на улучшение магистрального, так и коллатерального артериального кровотока в нижних конечностях. Определены показания к их применению. Вместе с тем, эффективность хирургического лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей неоднозначна и зависит от множества факторов.
Размещено на Allbest.ru
Подобные документы
Клиническая картина и первые симптомы облитерирующего эндоартериита сосудов нижних конечностей. Порядок проведения общего осмотра больного, необходимые анализы. Постановка и обоснование диагноза, назначение адекватного лечения, прогнозы на выздоровление.
история болезни [224,9 K], добавлен 06.02.2010Причины и симптомы острой ишемии конечностей. Повреждение артерии, ее диагностика. Аневризмы подколенных артерий с клиническими проявлениями. Основные симптомы острого поражения вен. Диагностика и лечение острого тромбоза глубоких вен нижних конечностей.
доклад [24,8 K], добавлен 26.04.2009Облитерирующий атеросклероз как тяжелое хроническое заболевание сосудов нижних конечностей, его симптомы, причины и особенности приводящее к развитию все более тяжелых стадий артериальной недостаточности, критической ишемии, гангрене и ампутации.
курсовая работа [43,9 K], добавлен 17.02.2015Хронические облитерирующие заболевания артерий нижних конечностей как врожденные или приобретенные нарушения проходимости артерий в виде стеноза или окклюзии. Хроническая ишемия тканей нижних конечностей различной выраженности и изменения в клетках.
реферат [18,8 K], добавлен 15.03.2009Жалобы больного на момент поступления. Состояние больного на момент курации. Симптомы заболевания. Данные специальных методов исследования. Дифференциальный диагноз: облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, лечение и основные препараты.
история болезни [31,1 K], добавлен 11.09.2012Заболевание вен нижних конечностей. Венозные дисплазии, варикозное расширение вен нижних конечностей, острый тромбофлебит поверхностных вен, острые тромбозы глубоких вен нижних конечностей. Посттромбофлебитический синдром, тромбоэмболия легочной артерии.
реферат [24,6 K], добавлен 15.03.2009Факторы риска атеросклероза. Классификация, локализация поражения. Характер поражения. Стадии хронической артериальной недостаточности нижних конечностей. Инструментальные методы диагностики. Схема консервативного лечения тромбоблитерирующих заболеваний.
реферат [3,2 M], добавлен 15.01.2009Клинические проявления варикозного расширения вен нижних конечностей, симптомы. Пигментация кожи, вторичный экзематозный дерматит и трофические язвы. Венозная гипертензия, несостоятельность прямых перфорантных вен и дисфункция мышечно-венозной помпы.
реферат [23,5 K], добавлен 15.03.2009Клинические проявления и патогномоничные признаки тромбофлебита; показания к хирургическому вмешательству. Диагностика и лечение лимфангита. Этиология облитерирующих заболеваний сосудов. Симптоматика и причины развития эндартериита и атеросклероза.
реферат [21,1 K], добавлен 12.07.2014Виды обследования мягких тканей, костно-суставной системы, сосудов конечностей. Осмотр кожи. Пальпация - ощупывание тела пациента. Метод поперечного переката. Аускультация суставов и сосудов. "Шумные" сигналы. Подагра. Болезнь Бехтерева. Остеохондроз.
презентация [217,4 K], добавлен 28.12.2016
