Организация медицинской помощи и лечение обожженных в пограничных войсках

Размещено на http://www.allbest.ru/

ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И ЛЕЧЕНИЕ ОБОЖЖЕННЫХ В ПОГРАНИЧНЫХ ВОЙСКАХ



С ростом технического прогресса, совершенствованием видов боевого оружия значительно возрос удельный вес термической травмы в структуре санитарных потерь как в мирное время, так и при ведении боевых действий. Актуальность проблемы термических поражений в настоящее время обусловлена их сравнительно высокой частотой как в быту, так и в воинских коллективах. Ожоги составляют от 5 до 12% всех несчастных случаев, возникающих в быту и на производстве (Азолов В.В., 1997).

Ожоговая рана отличается своей специфичностью. Трудности в лечении обожженных с обширными и глубокими поражениями связаны с наступлением у них тяжелых морфофункциональных нарушений со стороны важнейших органов и систем, а также с ранним развитием инфекционных осложнений ожоговых ран, которые приводят к полиорганной недостаточности, сепсису и гибели больных. Летальность от ожогов в целом по стране остается высокой и колеблется в пределах от 1,9-6,4% (Азолов В.В., 1999) до 11-14% (Вихриев Б.С., с соавт.1986; Still I.M. et al.,1998).

По данным Крылова К.М.(2000), общее число пострадавших от термической травмы в таком городе, как С.Петербург, составляет 20-25 тысяч ежегодно, из них 2-2,5 тысячи госпитализируется в специализированные лечебные учреждения. По данным В.В.Азолова и соавт. (1991), В.А.Жегалова и соавт. (1992), ежегодно в России регистрируется 700 тысяч обожженных и 175 тысячам из них требуется госпитализация. На лечение только данной категории больных ежегодно требуются огромные денежные средства (5 млрд. рублей по ценам марта 1992 года).

Другая трудность, характеризующая специфичность ожоговой травмы, носит чисто организационный характер. Связана она с отсутствием у общих хирургов достаточного опыта и уровня знаний особенностей лечения ожоговой раны. Ведь не секрет, что большая часть обожженных лечится в условиях общехирургического отделения по принципам обычной гнойной раны, а это большая ошибка. Ожоговая рана специфична и требует к себе особого подхода и участия в ее лечении различных специалистов.

Для нас, военных врачей, важным должен быть принцип: чем раньше оказана первая помощь, осуществлена эвакуация в специализированное лечебное учреждение, начато лечение, тем благоприятнее исход.

Краткая историческая справка по лечению обожженных

История лечения ожогов уходит в глубокую древность. Известно, например, что Плиней в 74 году нашей эры мог назвать 67 различных медикаментозных средств, применявшихся для лечения ожогов. Многие из этих средств в наше время кажутся более чем архаичными, но тогда они предлагались для широкой практики большими медицинскими авторитетами. Так, Гиппократ рекомендовал повязки со смесью, в которую входили разваренные и измельченные рубцы старых свиней и смола. Парацельс тоже рекомендовал мазь для лечения ожогов, состоящую из сала очень старых диких кабанов и медведей, топленого в красном вине. После охлаждения эта смесь растиралась с жареными червями и волосами повешенного, снятого с виселицы в полнолуние. Парацельс, не удовлетворяясь, однако, и таким составом мази и добавлял к ней цветы гелиотропа, сушеный мозг дикого кабана, порошок сандалового дерева и частицы настоящей мумии. Во времена А. Паре ожоговые раны, как в прочем и все раны, заливали кипящим маслом.

В 1930 году Пак и Дэвис написали монографию по истории лечения ожогов. Они писали, в частности, о бытующей и ошибочной идее, которая заключалась в том, что огонь может устранить боль от ранее полученного ожога по принципу гомеопатии - «подобное излечивается подобным». Они писали, что многие методы лечения ожогов, неизменно консервативные. были описаны задолго до того, как в наше время этим методам были присвоены имена людей, являющихся, по общему мнению, их первооткрывателями.

В истории лечения ожогов различные методы местного консервативного (медикаментозного) лечения ожоговых ран сменяли друг друга. Важно знать, что лечение ожогов на протяжении почти всей их истории ограничивались лишь местными воздействиями на ожоговую рану.

Местное консервативное лечение ожогов, заключавшееся преимущественно в применении повязок с различными мазями и растворами, главенствовало в первую мировую войну.

Оно сохранило свое значение и во второй мировой войне. В медицинских учреждениях Советской Армии оперативное лечение глубоких ожогов было осуществлено только у 2,5% обожженных (Ю.Ю.Джанелидзе и Б.П.Постников, 1951), с применением неэффективных способов Ревердена-Дэвиса или Тирша.

То же было и в других армиях. Иначе и быть не могло, потому что изобретенный Педжетом в 1939 году дерматом еще не нашел применения в лечении обожженных.

В 1947 году профессором Колокольцевым Михаилом Вениаминовичем был предложен первый отечественный дерматом. После изобретения дерматомов, по словам Т.Я. Арьева (1966), наступила подлинная революция в лечении больных с глубокими ожогами. В последнее время, благодаря применению системы активного хирургического лечения, разработанной Н.И. Атясовым, удалось не только в 2-3 раза сократить сроки лечения, значительно улучшить функциональные и клинические результаты лечения, но и показать принципиальную возможность выздоровления многих крайне тяжелых больных, ранее считавшихся обреченными. Так, по данным В.В.Азолова (1997, ННИТО), из 348 больных, лечившихся в институте, наступило выздоровление 57,1% пострадавших с глубокими (IIIБ - IV ст.) ожогами площадью более 20% поверхности тела. Обобщая опыт современных ожоговых центров, общие принципы лечения ожогов можно сформулировать следующим образом:

1. Поверхностные ожоги не требуют хирургического лечения, т. к. заживают самостоятельно. Правда, для этого от врача требуется предотвратить развитие местных инфекционных осложнений в ожоговой ране.

2. Пострадавшие с глубокими ожогами должны лечиться в специализированных лечебных учреждениях, т.к. оперативное лечение глубоких ожоговых ран требует специальных знаний, опыта, оснащения и является основным в общей системе лечения ожоговой болезни у таких пациентов.

3. В ожоговых стационарах должны соблюдаться правила (режим) строжайшей асептики и антисептики, поскольку наиболее частый путь передачи инфекции - это персонал отделения.

4. Современное комплексное лечение ожогов и ожоговой болезни требует участия в нем терапевтов, педиатров, анестезиологов, а также представителей ряда других врачебных специальностей.

При реализации этих принципов на практике лечение обожженных должно идти в двух направлениях:

1. Первое - это местное воздействие на ожоговую рану как на источник многих патологических процессов, возникающих в организме пострадавших.

2. Второе - это лечение, направленное на устранение расстройств функций органов и систем, обмена веществ, на повышение общей неспецифической резистентности организма, предупреждение и лечение всех возможных осложнений, анемии, истощения. Таким образом, нельзя забывать, что при обширных глубоких ожогах без восстановления утраченного кожного покрова нельзя добиться выздоровления обожженных. С другой стороны, залогом успеха кожной пластики, обязательным условием хорошего приживления трансплантатов и эпителизации ожоговой раны является полноценное общее лечение обожженного. Следовательно, общее и местное лечение - две неразрывно связанные стороны одного процесса.



Оказание медицинской помощи и лечение обожженных на этапах медицинской эвакуации

Общеизвестно, что причиной ожогов является прогревание тканей выше уровня их биологической тепловой выносливости, составляющей 46,5С. Характер и содержание медицинской помощи обожженным определяется особенностями ожогов как одного из видов травматических повреждений и заключается в следующем:

1. Поражаются, как правило, только покровные ткани тела, хотя и на значительной площади, но без первичного повреждения глубоких анатомических структур, полостей и жизненно важных органов.

2. Отсутствует первичное кровотечение.

3. Инкубационный период для развития инфекционного воспаления в ожоговых ранах чаще всего составляет 3-5 дней, а при образовании мумифицированного прочного струпа на ране (при ожогах IIIБ - IV ст.) он может продлиться до 10-14 дней. (Необходимо помнить и о раннем сепсисе, который развивается на 2-3 сутки после травм, и летальность при нем может составлять 100%)

4. При ожогах в большинстве случаев неотложного хирургического вмешательства не требуется (кроме, м.б., рассечения циркулярного плотного струпа, сдавливающего конечности, шею или грудную клетку при ожогах IIIБ-IVст.)

5. При глубоких ожогах площадью свыше 10% возникает шок, течение которого имеет свои особенности.

В чем состоит этапное лечение обожженных с эвакуацией их по назначению? Рассмотрим алгоритм действий врача при оказании помощи пострадавшему с термической травмой.



Первая помощь

При рассмотрении алгоритма действий врача нам необходимо начать с догоспитального этапа. На месте получения травмы необходимо прежде всего прекратить действие поражающего фактора - пламени, теплового излучения, пара и т.д. Необходимо быстро сбросить горящую одежду и удалить пострадавшего из опасной зоны. Если одежду не удается снять, пламя необходимо погасить, плотно накрыв горящий участок полой одежды, одеялом, либо заставить пострадавшего лечь на землю, прижав к ней горящий участок одежды. Можно сбить пламя, катаясь по земле, погасить его струей воды или погружением в воду. Ни в коем случае нельзя бежать в воспламенившейся одежде, сбивать пламя незащищенными руками.

После погашения пламени и удаления пострадавшего из очага возгорания необходимо приступить к оказанию первой помощи.

Главная задача состоит в том, чтобы уменьшить боль и защитить обожженную поверхность от вторичного загрязнения и повторных повреждений. Одежда с обожженных участков не снимается, а разрезается над очагом поражения. Если обгоревшая одежда прилипла к коже, то ее нужно оставить на месте. Снимать всю одежду, особенно в холодное время года, нельзя, т.к. охлаждение резко усилит общее неблагоприятное влияние ожога на организм пострадавшего. Перед наложением повязки необходимо снять все, что может из-за развития отека привести к сдавливанию пораженной части тела (кольца, ремешки наручных часов).

На ожоговую рану накладывают стерильные повязки, предпочтительно ватно-марлевые (комплект Б-4 предназначен для наложения 25 контурных повязок; РО-1- рассчитан на оказание помощи 200 обожженным).

При отсутствии стандартных стерильных перевязочных средств можно использовать любую чистую ткань. С целью устранения боли необходимо ввести обезболивающие средства: 2мл 2% р-ра промедола, а также другие препараты, 2мл. 2% р-ра димедрола. По возможности дать пострадавшему соле-щелочное питье (чайная ложка поваренной соли и 1/2 чайной ложки питьевой соды на 1 литр воды). Выполнить транспортную иммобилизацию пораженной конечности и эвакуировать на следующий этап оказания помощи.

Обожженные, имеющие тяжелые обширные ожоги, испытывают чувство холода (озноб, жажду). Их следует тепло укрыть.

При отравлении угарным газом следует применить искусственное дыхание. В очагах ядерного взрыва следует одеть на обожженного противогаз, а при невозможности ватно-марлевую повязку, респиратор.

Пострадавшие в результате ожогов лица с поражением глаз должны быть выведены, вынесены на носилках. Необходимо помнить, что не менее 20-25% пораженных с ожогами будут нуждаться в выносе с поля боя из очага поражения. Еще большая часть пострадавших с ожогами лица в связи с быстрым развитием отека век и временным ослеплением потребует сопровождения (вывода) с поля боя. В первую очередь эвакуации подлежат обожженные, находящиеся в бессознательном состоянии, с признаками нарушения дыхания, тяжелыми ожогами лица и с поражением глаз.

Доврачебная помощь (застава, погранкомендатура)

Этот вид помощи оказывается фельдшером.

- По показаниям вводятся анальгетики, кордиамин.

- Исправляются плохо наложенные, сбившиеся повязки.

- Дается щелочной раствор (0,3 г поваренной соли и 1,5 г питьевой соды на 1 литр воды).

- Устраняются дефекты транспортной иммобилизации

Первая врачебная помощь (оказывается в условиях перевязочной МП ПОГО, ГМУ врачом ММГ, ДШМГ).

При одновременном поступлении большого количества обожженных особое значение приобретает медицинская сортировка. При этом она будет проводиться без снятия повязок и, в основном, по внешним признакам. Следует иметь в виду, что площадь наложенных повязок на 5-7% превышает площадь ожогов (А.В. Вишневский, М.И. Шрайбер, 1983).

Обожженные легкой и средней степени тяжести являются той категорией пострадавших, восстановление боеспособности которых возможно в приемлемые для медицинской службы сроки.

К легкообожженным относятся: пострадавшие с поверхностными ожогами, преимущественно II-IIIА степени тяжести, без признаков поражения дыхательных путей и отравления угарным газом; имеющие локальные глубокие ожоги IIIБ-IV степени до 0,5-1,0% поверхности тела; без признаков ожогового шока. Средний срок консервативного лечения легкораненых составляет 15+9 суток. После окончания лечения все годны к службе.

Обожженные средней степени тяжести: пострадавшие с обширными более 10% поверхности тела ожогами II-IIIА, а также с глубокими ожогами IIIБ-IV степени (часто в сочетании с поверхностными ожогами) на площади не более 10% поверхности тела. Ожоговый шок и термоингаляционная травма, отравление угарным газом и нуждаемость в оказании неотложной медицинской помощи у них не превышает 7-10%. У 20-25% развиваются более поздние осложнения (анемия, гипопротеинемия, пневмония и др.). Средний срок консервативного лечения - 20+15 суток (лицам с глубокими ожогами, как правило, хирургическое лечение). Годность к военной службе сохраняется у 80% обожженных.

На этапе первой врачебной помощи выделяют 4 группы пораженных:

1. Тяжелообожженные. К ним относятся обожженные с резко выраженными признаками термоингаляционной травмы, асфиксии, ожогами и тяжелым отравлением окисью углерода, явлениями сосудистого коллапса, пострадавшие в состоянии ожогового шока с резким угнетением сердечной деятельности. Эвакуация таких пораженных без срочной реанимационной помощи немедленно ведет к гибели.

2. Обожженные, первая врачебная помощь которым должна быть оказана в порядке первой очереди. Это прежде всего обожженные, доставленные на этап оказания помощи без повязок, нуждающиеся в противошоковых мероприятиях. Обожженные, у которых поверхность ожога и повязки загрязнены радиоактивными веществами, а также обожженные с поражением глаз.

3. Обожженные, которым первую врачебную помощь можно оказать в условиях сортировочной. В эту группу входят не только легкообожженные, но и пострадавшие с небольшими по площади глубокими ожогами, которые после оказания необходимой помощи могут быть эвакуированы на следующий этап.

4. Легкообожженные (I-II степени до 1-2% поверхности тела, не вызывающие функциональные нарушения),подлежащие возвращению в строй после оказания им медицинской помощи.

Основные задачи при оказании первой врачебной помощи

1. Выполнение мероприятий, направленных на предупреждение ожогового шока и борьбу с ним.

2. Проведение реанимационных мероприятий при отравлении продуктами горения.

Следует помнить, что противошоковые мероприятия на этапе первой врачебной помощи проводятся лишь те, которые обеспечат безопасность дальнейшей эвакуации.

1. Введение обезболивающих веществ в сочетании с антигистаминными препаратами.

2. Введение сердечных и дыхательных аналептиков.

3. Введение жидкости через рот.

4. Шейная вагосимпатическая блокада (с одной стороны).

5. При неэффективности шейной вагосимпатической блокады выполняется трахеостомия.

6. При тяжелых гемодинамических нарушениях струйное переливание 400-700 мл коллоидного кровезаменителя (полиглюкин).

7. Вводится ПСС с анатоксином.

8. Заполняется медицинская карточка.

Тяжелообожженных с выраженной картиной шока, термоингаляционной травмой и отравлением окисью углерода после оказания первой врачебной помощи эвакуируют в первую очередь.

В перевязочной МП ПОГО не следует производить каких-либо манипуляций на ожоговой ране, т.к. это может способствовать отягощению состояния пострадавшего. Одежду с обожженных участков не снимают, при необходимости ее лучше разрезать по швам. Исправляют неточности транспортной иммобилизации или заменяют подручные средства иммобилизации на табельные, поправляют сбившиеся повязки.

Пострадавшего необходимо успокоить, по показаниям ввести дополнительно обезболивающие средства: 2мл 2% р-ра промедола, 2мл 2% р-ра димедрола, 1 мл 0,06% р-ра коргликона. По возможности дать пострадавшему соле-щелочное питье или просто подсоленую воду. Транспортировать пострадавшего необходимо уложив его на непораженный участок. Желательно в пути следования проводить инфузионную терапию: при транспортировке более 1,5 часов вводятся полиглюкин или реополиглюкин - 400 мл, 5-10% раствор глюкозы 200-400 мл c 8-10 ед инсулина, 0,9% физиологического раствора - 150мл, 0,125% раствора новокаина - 100 мл, дополнительно вводятся в/в аналгетики. Ингаляция увлажненного кислорода по 10-15 минут каждый час (по показаниям).

Очень важно восстановить проходимость дыхательных путей, для этого при ожогах ВДП необходимо удалить слизь, рвотные массы из полости глотки, устранить западение языка, раскрыть рот и ввести воздуховод.

При ожогах век и глазного яблока, а также повреждении глаз продуктами горения огнесмесей необходимо очистить обожженную поверхность и окружающие участки от видимого загрязнения, осторожно раздвинуть веки и осмотреть глаз. После этого в коньюктивальный мешок закапывают 2-3 капли 0,1% раствора атропина, за веки закладывают 5% синтомициновую мазь или 10 - 30% cульфаниловую мазь. Этими же мазями смазывают кожу вокруг глаз.

После этого накладывается сухая асептическая бинокулярная повязка.

При массовом поступлении объем помощи сокращается, и она оказывается только по жизненным показаниям: при тяжелом шоке, отравлении окисью углерода, асфиксии.

Квалифицированная хирургическая помощь

(оказывается в ГМУ, ОВГ РУ, МОСН, ГКВГ)

Полный объем квалифицированной хирургической помощи предусматривает следующие мероприятия:

1. Медицинскую сортировку и мероприятия, обеспечивающие возможность быстрейшей эвакуации легкообожженных и обожженных средней степени тяжести.

2. Комплексную противошоковую терапию ожоговых больных.

3. Неотложную хирургическую и реанимационную помощь пострадавшим с термоингаляционной травмой (ТИТ).

4. Лечение до выздоровления легкообожженных, подлежащих задержке в команде выздоравливающих.

При сортировке на данном этапе выделяют следующие группы:

В сортировочной палатке (на сортировочной площадке) для тяжелораненых:

Нуждающиеся в неотложной помощи на данном этапе: пораженные с признаками ожогового шока, термоингаляционной травмой (направляются в противошоковою для обожженных), имеющие циркулярные глубокие ожоги шеи, груди, конечностей с признаками расстройства кровообращения или нарушения дыхания, а также пострадавшие с загрязнением ожоговых ран продуктами ядерного распада (направляются в перевязочную).

Подлежащие эвакуации в специализированные и общехирургические госпитали:

пораженные, имеющие глубокие ожоги 3-10% поверхности тела без признаков шока;

ожоги II-III A степени от 10 до 50% поверхности тела;

с глубокими ожогами до 3% поверхности тела, занимающие область суставов и кисть;

ожоги I степени более 50% поверхности тела;

обожженные с поражением верхних дыхательных путей и отравлением СО.

Агонирующие обожженные в отдельную группу не выделяются, а направляются для проведения симптоматической терапии в противошоковую для обожженных.

В сортировочной для легкораненых:

Обожженные, подлежащие эвакуации в специализированные госпитали:

с глубокими ожогами до 3% поверхности тела, не занимающих область суставов и кисть;

с ожогами IIIA степени до 10% поверхности тела.

Обожженные, подлежащие лечению в команде выздоравливающих:

с ожогами I степени до 50% поверхности тела;

с ожогами II степени до 10% поверхности тела (не препятствующими самостоятельному передвижению и самообслуживанию).

Важно подчеркнуть, что правильная оценка тяжести поражения и своевременное выявление нуждающихся в оказании квалифицированной хирургической помощи является важной задачей. Медицинская сортировка на данном этапе проводится без снятия повязки. Если представляется возможным определить площадь и глубину ожога, обожженные, имеющие глубокие ожоги (IIIБ-IV степени) на площади больше 12-15% поверхности тела, направляются в противошоковую палату для обожженных. Если возникают сомнения в оценке глубины поражения, ожог расценивается как глубокий. Пострадавших с повязкой, занимающей более 10-15% поверхности тела, о которых известно, что ожог получен при горении огнесмеси на коже или обмундировании, также следует расценивать как тяжелообожженных и направлять в противошоковую палату. В первую очередь в противошоковую направляют пострадавших с расстройствами дыхания и центральной гемодинамики. Противошоковая палатка оборудуется на 18 - 20 мест. Кроме специального оборудования и медикаментов для противошоковой терапии, здесь необходимо иметь наборы хирургических инструментов для выполнения венесекции, трахеостомии, некротомии, электроотсасывающие аппараты, кислородные ингаляторы. В палатке устанавливаются носилки на козлах.

На этапе квалифицированной помощи туалет обожженной поверхности не проводится, за исключением тех случаев, когда ожоговые раны загрязнены радиоактивными веществами, а также при необходимости снятия повязок у легкообожженных, оставленных для лечения в команде выздоравливающих. Особенно недопустимы какие-либо манипуляции (кроме некротомии) на ожоговой поверхности у обожженных, находящихся в состоянии шока. Нуждаемость в неотложных мерах квалифицированной медицинской помощи и временной госпитализации по разным показаниям может составить до 20 - 25% от общего числа поступивших обожженных. Всем остальным обожженным, не нуждающимся в квалифицированной помощи по неотложным показаниям и подлежащим эвакуации в другие лечебные учреждения, в приемно-сортировочном отделении вводят анальгетики, антибиотики, симптоматические средства, контролируют состояние повязок, исправляют их, согревают, кормят и дают питье. Противостолбнячную сыворотку вводят лишь в том случае, если ее не вводили на этапе первой врачебной помощи. Только при сильно загрязненных, сбившихся или явно недостаточных повязках обожженных направляют в перевязочную, чаще для подбинтования и закрепления повязок.

Легкообожженных, способных к самостоятельному передвижению и самообслуживанию, с небольшими ожогами I-II cтепени и сроком лечения 5-7 дней направляют в команду выздоравливающих, а с более обширными поверхностными ожогами (II-IIIА степени) и с ограниченными глубокими ожогами (не более 1% поверхности тела, но локализованных не на лице, кисти, стопах, и в области суставов) - в госпитали для легкораненых. С ожогами средней тяжести и тяжелообожженных эвакуируют в специализированные госпитали (отделения ГКВГ), при этом в первую очередь - пострадавших с глубокими или предположительно глубокими ожогами (IIIБ - IV степени) до 10-12% поверхности тела, а также с ожогами дыхательных путей.

Пострадавших с тяжелыми ожогами глаз также надо направить в специализированные госпитали для обожженных или, если одновременно с ожогом глазного яблока имеется и его ранение, в офтальмологическое отделение специализированного госпиталя для раненых в голову.

Специализированная хирургическая помощь

Осуществляется в специализированных лечебных учреждениях, госпиталях, отделениях ГВКГ, а также госпитальных база

Основные задачи:

1. Прием и медицинская сортировка обожженных с предшествующих этапов медицинской эвакуации или непосредственно из очагов массовых потерь.

2. Проведение интенсивной терапии ожогового шока, острой ожоговой токсемии всем тяжело обожженным в полном объеме.

3. Оперативное лечение обожженных средней тяжести с глубокими ожогами до 10-12% поверхности тела), имеющих благоприятный прогноз в смысле восстановления годности к воинской службе в срок до 60-70 дней.

4. Лечение легкообожженных.

5. Консервативное лечение с целью выведения из состояния ожогового шока и острой ожоговой токсемии (ООТ), стабилизация витальных функций и подготовка к эвакуации за пределы госпитальной базы тяжело обожженных, срок лечения которых явно будет превышать 60-70 дней (ожоги IIIБ-IV ст. кистей рук, стоп, лица, области крупных суставов). Направление их для дальнейшего специализированного лечения в госпитали или в специализированные ожоговые центры страны. По прогнозу эти обожженные - кандидаты на снятие с воинского учета в связи с тяжестью травмы и ее последствиями в виде рубцовых деформаций и контрактур.

На этапе специализированной хирургической помощи в ГКВГ желательно иметь одно специализированное отделение, предназначенное для лечения обожженных(в том числе и с комбинированными травмами и поражениями). В военное время специализация общехирургических госпиталей достигается путем придания им ожоговой группы из отряда специализированной медицинской помощи (ОСМП). В состав этой группы входят 2 хирурга (комбустиолога) и 1 офтальмолог. Группа оснащена специальным комплектом медицинского имущества - УОЖ (ожоговое) с необходимым для оперативного лечения инструментами.

Специализированный госпиталь для лечения обожженных (на 300-500 коек) - штатное медицинское формирование тыловой госпитальной базы. Отделения этого госпиталя профилируются для оказания специализированной хирургической помощи не только «чисто» обожженным, но и пострадавшим с комбинированными поражениями.

В условиях современных боевых действий, при выдвижении госпиталей к очагам наибольших санитарных потерь и массовом поступлении в них обожженных из этих очагов, все хирургические госпитали должны быть готовы к приему обожженных и оказанию им квалифицированной хирургической помощи в полном объеме. Лишь в дальнейшем, по мере уточнения характера и тяжести пораженных, определяется профиль и объем работы каждого госпиталя.

В войне с применением современных средств поражения личного состава в структуре санитарных потерь большое место будет занимать комбинированная механо-термическая травма. (Это наглядно показывают события в РТ, Чечне и т.д.)

При комбинированной механо-термической травме в клинической картине вначале преобладают признаки травматического шока, а затем на первый план выступают проявления более продолжительного по течению ожогового шока.

Лечение обоих видов шока должно быть комплексным и дифференцированным в зависимости от характера и тяжести комбинированного поражения. При отсутствии повреждений, угрожающих жизни и требующих неотложной хирургической помощи, шок у таких пострадавших следует лечить как ожоговый.

Лечение шока при некоторых видах комбинированных механо-термических поражений имеет следующие особенности:

1. При сочетании с повреждением черепа и головного мозга показана инфузионная терапия только в сочетании с дегедратирующей терапией(применение манитола, тиосульфата натрия, мочевины, сернокислой магнезии).

2. При массивной кровопотере доза переливаемой крови увеличивается за счет уменьшения кристаллоидных растворов в общем объеме инфузий.

3. При сочетании с проникающим ранением живота с повреждением полых органов исключается введение жидкости через рот и увеличивается на 1/3 количество жидкости, вводимой парентерально. Помимо этого, у таких раненых, несмотря на тяжесть состояния (шок, кровопотеря), приходится выполнять экстренные операции лапаротомии. Эти операции являются, в сущности, реанимационным мероприятием, т.к. без их выполнения спасти пораженных не удается.

4. При термоингаляционной травме и травматическом повреждении грудной клетки производится вагосимпатическая новокаиновая блокада, а при грубых нарушениях дыхания, асфиксии - трахеостомия с последующей активной аспирацией мокроты.

Содержание, сроки, объем оказания медицинской помощи и лечения таких пораженных определяется преобладающим по тяжести видом поражения, но достоверно установить наиболее тяжелый компонент поражения нередко будет затруднительным.

Поэтому необходимо придерживаться следующих принципов лечения комбинированных механо-термических поражений. При оказании хирургической помощи усилия прежде всего должны быть направлены на ликвидацию угрожающих жизни пораженного механических повреждений. При этом необходимо иметь в виду, что при оперативных вмешательствах по поводу ранений и полостных повреждений в той же анатомической области, что и ожог, доступы через обожженную кожу вполне допустимы. Особенно тщательно надо производить обработку кожи. Рану зашивают лишь при поверхностных ожогах (I-II степени).При ожоге и механическом повреждении в разных анатомических областях наложение швов производится по общим правилам. Лечение ожога должно быть преимущественно консервативным.

К оперативному лечению глубоких ожогов приступают в более поздние сроки, через 3-4 недели или раньше, после заживления послеоперационных ран и стабилизации состояния раненого.

Исключительно важное значение приобретают иммобилизация и новокаиновые блокады. Как можно более раннее их применение является одним из эффективных противошоковых мероприятий. Важное место занимают в это период мероприятия по борьбе с СЛН, ОПН, инфекцией и т.д.

При комбинированной травме первичная хирургическая обработка огнестрельной раны должна производиться в пределах 24-48 часов. При этом если рана и ограниченный по площади ожог располагаются в одной анатомической области, целесообразно после первичной хирургической обработки раны произвести первичную хирургическую обработку ожога (первичная некрэктомия с одновременной кожной пластикой). Такая тактика применима при отсутствии у раненного шока (травматического, ожогового), кровопотери и при удовлетворительном (средней степени тяжести) состоянии раненого.

Глубокие ожоги (IIIБ-IV степени) и поверхностные IIIA степени площадью более 10%,сочетающиеся с переломами костей, относятся к тяжелым комбинированным поражениям. При невозможности сопоставить и удержать костные отломки возникают показания к оперативному лечению. Надежная фиксация костных отломков в значительной мере уменьшает влияние механической травмы, тем самым облегчает течение ожоговой болезни.

В настоящее время применение аппаратов наружной фиксации дает возможность оптимально решить этот вопрос, хотя в принципе доступ к месту перелома может быть осуществлен через ожоговую поверхность.

В дальнейшем оперативное восстановление утраченного кожного покрова при комбинированных ожогах выполняется по общим правилам.

При комбинированных радиационно-термических поражениях первая помощь оказывается также, как и при обычных ожогах. Для снятия первичной лучевой реакции необходимо применить антигистаминные и седативные препараты. Трахеостомия и некротомия при глубоких циркулярных ожогах шеи, груди и конечностей должны производиться в первые часы скрытого периода ожоговой болезни.

Первичный туалет ожоговых ран, зараженных радиоактивными веществами, должен быть произведен безотлагательно и с особой тщательностью.

Радиационно-ожоговые поражения при глубоких ожогах и выраженной острой лучевой болезни требуют длительного и специализированного лечения. Особенности такого рода повреждений заключаются в следующем:

1. Сокращение скрытого периода - до 20 дней.

2. Выраженный отек, распространяющийся на значительном участке тела.

3. Вокруг очага повреждения видны множественные петехии.

4. Преобладают гнойно-некротические процессы в ранах.

5. Образование на месте заживающего ожога легко травмируемого, истонченного, атрофичного неоэпидермиса, склонного к выраженному изъязвлению и злокачественному перерождению в случаях грубого рубцевания.

Лучевые ожоги подразделяют на 4 степени тяжести:

I степень - гиперемия и отек кожи.

II степень поражается дермальный слой. Истинная регенерация кожи не наступает - заживление ран происходит с образованием рубцов.

При III-IV степени поражается не только кожа, но и сосуды, нервы, кости, хрящи, внутренние органы.

Первая помощь при лучевых ожогах не отличается от таковой при термических ожогах.

В дальнейшем лучевые ожоги 1 степени лечат консервативно. Ожоги II степени, как правило - оперативно. Наиболее рационально раннее иссечение пораженных тканей с пластическим закрытием образовавшегося дефекта. При этом предпочтение отдается аутодермопластике лоскутом на питающей ножке, так как только высокая жизнестойкость их может обеспечить хороший исход пластики. При лечении этих ожогов также необходимо энергичное общеукрепляющее лечение: переливание кровезаменяющих жидкостей, плазмы, белковых препаратов, введение витаминов, минеральных солей, гормонов. Лечение лучевых ожогов осложняется и тем, что пострадавшие, подвергшиеся действию ионизирующего излучения, находятся в состоянии неустойчивого равновесия, и операционная травма может быть той каплей, которая переполняет чашу. Вот почему необходима хорошая предоперационная подготовка пораженных и участие в их лечении терапевтов. Возникающее после травмы угнетение иммунитета служит показанием к профилактике инфекции (антибиотикотерапия) и стимуляции неспецифической резистентности организма (активная и пассивная иммунизация: левомизол, декарис и т.д.).

эвакуация ожоговый рана шок

Профилактика и лечение ожогового шока на ЭМЭ

Поскольку патологические изменения в организме обожженного возникают сразу же после травмы, лечение их будет тем успешней, чем раньше оно начато. Задача эта весьма сложная, если учесть, что большинство пострадавших, находящихся в состоянии ожогового шока, будут иметь шок тяжелой и крайне тяжелой степени тяжести (до 80% от общего количества обожженных). Исходя из патогенеза ожогового шока, в его лечении должно быть предусмотрено как минимум 9 направлений, каждое из которых является весьма важным.

Борьба с болью

Достигается введением анальгетиков: 2% раствора пантопона или промедола по 1 мл 3-4 раза в день, эффект которых усиливается антигистаминными препаратами - 2% раствором димедрола или 2,5% раствором дипразина. Следует помнить, что дипразин обладает еще и выраженным противорвотным действием, что является весьма ценным. С этой целью может применяться и раствор пипольфена. Хороший эффект оказывает натриевая соль ГОМК (оксибутират натрия), применяемая в качестве седативного препарата и анестетика, которая помимо всего обладает выраженным антигипоксическим действием. Для борьбы с болью применяются и различные виды новокаиновых блокад, в том числе и пролонгированные внутрикостные.

Восстановление эффективной гемодинамики

Нормализация гемодинамики является главной задачей противошокового лечения. При лечении ожогового шока на этапе квалифицированной и специализированной хирургической помощи (ГМУ, ОВГ РУ, ГКВГ) необходимо помнить одно очень важное условие - необходимость соблюдения правила 4-х катетеров (центральная вена, нос для оксигенотерапии, желудок, мочевой пузырь). Проводить интенсивную инфузионную терапию следует путем внутривенных вливаний коллоидных растворов (полиглюкина, реополиглюкина, желатиноля, полиоксидина, гемодеза, мафусола и др.), плазмы и ее препаратов (альбумина, протеина), кристаллоидов (физиологического раствора, раствора Рингер-Локка, Лактасола и др.), бессолевых растворов 5% раствора глюкозы. Вводят также 2-3 раза в день спазмолитики - 2,4% раствор эуфиллина - 5-10 мл, препараты, усиливающие механическую силу сердечных сокращений (1 мл 0,06% р-ра коргликона в 20 мл. 40% раствора глюкозы, 50 мг кокарбоксилазы). При стойкой артериальной гипотонии, не устраняемой обычной инфузионной терапией, следует ввести гидрокортизон (100-125 мг 2 раза в сутки) или преднизолон - 60-90 мг 2 раза в сутки. Для предотвращения микротромбообразования в микроциркуляторном русле вводится от 2500 до 5000 ЕД гепарина через 4 часа (всего 30 000 ЕД/сутки), а также дезагреганты - трентал, курантил, аспизол, дропиредол. Сравнительно недавно массивная гемотрансфузия производилась и в раннем периоде ожогового шока. Однако современные взгляды на патогенез ожогового шока указывают на нефизиологичность переливания крови в первые 24-48 часов после ожоговой травмы, поскольку гемотрансфузии ведут к сгущению крови, ухудшению микроциркуляции, возникновению гемолитической желтухи и почечной недостаточности.

В настоящее время кровь и эритроцитарная масса переливаются по показаниям и только на 3-4 день после ожога. Прямым показанием к переливанию крови в периоде шока может явиться лишь диагносцированная кровопотеря у пострадавших, имеющих термомеханическую травму. Функцию питательных растворов выполняют растворы глюкозы и солей.

Предупреждение и лечение почечной недостаточности

Достигается введением осмотических диуретиков. Препаратом выбора, который полностью выводится почками, не токсичен и улучшает почечный кровоток, является 15% раствор маннита (вводится из расчета 1 г/кг массы тела). Салуретик фуроссемид вводится по 80-100 мг 3-4 раза в сутки. Можно использовать тиосульфат натрия по 30 мл 30% раствора, 30% раствор мочевины (по 100 мл 2-3 р/сутки). В тяжелых случаях показана двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по А.В. Вишневскому.

Коррекция метаболического ацидоза

Состоит из внутривенного введения 150-200 мл 5% раствора гидрокарбоната натрия (разовая доза). Суммарная же доза, в зависимости от степени тяжести шока составит: при легком шоке - 150-200 мл, 300-400 мл при тяжелом шоке, 400-500 мл при крайне тяжелом шоке. Следует всегда помнить, что введение 400-500 мл 5% раствора соды может привести к возникновению ятрогенного алкалоза, вывести из которого больного неизмеримо труднее, чем бороться с ацидозом. В целях борьбы с ацидозом вводят также трисамин - 3,66% раствор 100-150 мл, соле-щелочное питье (чайная ложка поваренной соли и 1/2 чайной ложки питьевой соды на 1 литр воды).

Необходимо помнить о том, что ощелачивающие препараты целесообразно назначать при интенсивной терапии после первых 2-3 литров инфузий, т.к. при дефиците ОЦП их введение не достигает желаемого результата (они все еще находятся на периферии).

Нормализация электролитного баланса

Гипонатриемия устраняется вливанием физиологического или гипертонического раствора хлористого натрия, 30% раствора тиосульфата натрия. Гиперкалиемия корригируется вливанием 10% раствора глюкозы с инсулином (на 4 г сухого вещества глюкозы 2 единиц инсулина).

Стимуляция дыхания и борьба с кислородной недостаточностью

Ингаляции увлажненного кислорода и муколитических ферментов, шейная вагосимпатическая блокада. Для борьбы с тяжелой гипоксией полезно введение больших доз витаминов группы В.

Уменьшение проницаемости сосудистой стенки

Антигистаминные препараты, 5% раствор аскорбиновой кислоты по 10 мл 2-3 раза, 0,25% раствор новокаина по 100 мл 2-3 раза, 10% раствор хлористого кальция, актовегин, альфа-токоферол (вит.Е). Вводятся игнибиторы протеаз (контрикал, гардокс, трасилол и др.).

Питание обожженных

Питание обожженных занимает очень важное место в системе общего лечения. Это обусловлено глубокими расстройством обмена веществ и белковым дефицитом. За основу взята диета №11 (санаторная). Однако у большинства обожженных с обширными глубокими ожогами значительно снижается аппетит, поэтому такие больные нуждаются в дополнительном зондовом питании. Калорийная ценность питательных продуктов и препаратов должна быть на менее 4000-5000 ккал. Для зондового питания применяются смеси Детолакт, Оволакт, Энпитан и другие, которые вводятся, в среднем, по 2 литра в сутки. Параллельно вводится 1 л аминопептида капельно в перерывах между приемами пищи. В среднем, на одного обожженного расходуется 7-10 л плазмы, 5-7 л альбумина.

Ликвидация белкового дефицита

Применение гидролизатов белка в период ожогового шока противопоказано ввиду выраженной блокады ферментных систем, осуществляющих синтез белка, и скопления в организме обожженных токсических продуктов белкового распада. Вводятся плазма и ее препараты (альбумин и протеин). Желательно как можно раньше приступать к высококалорийному зондовому питанию с использованием препаратов ОВОЛАКТ, ЭНПИТ, ДЕТОЛАКТ и т.п. (сухие смеси растворяются в 1 литре воды). Объем препарата, вводимого за сутки, равен 2 литрам. Вводятся смеси через транснозальный зонд медленно, капельно. Калорийность одной банки питательной смеси равна 2000 ккал.

Гемотерапия является мощным лечебным средством в системе комплексного лечения обожженных. Она стимулирует физиологические процессы в организме, усиливает защитные силы больного, нормализует обмен веществ, в период токсемии способствует уменьшению токсических явлений. В среднем, больному переливается 200-250 мл крови 2-3 раза в неделю.

При невозможности внутривенного введения крови у обожженных (при наличии обширных ожогов) может быть применен внутрикостный путь введения. На лечение одного обожженного средней тяжести расходуется, в среднем, 10-12 л крови, а при более тяжелых поражениях до 20 литров.

Гормональная терапия. Учитывая выраженное преобладание у обожженных катаболических реакций, в комплексное лечение включают анаболические гормоны: нерабол, метиландростендиол, дианабол, нераболил, дуроболил и др. Средняя суточная доза этих гормонов равна 10-15 мг в течение 1,5-2 месяцев. Их вводят, начиная с периода острой ожоговой токсемии т.е через 5-7 дней после ожога. По показаниям назначаются глюкокортикоиды.

Лечение термоингаляционной травмы (ТИТ)

1. Односторонняя вагосимпатическая блокада по А.В.Вишневскому.

2. Для разжижения бронхиального секрета и обеспечения его эвакуации вводятся эндо трахеально муколитические ферменты (трипсин, хемотрипсин с первого дня, 2-3 раза в день по 10-15 мг фермента в 3-4 мл буферного раствора).

3. Бронхолитики (эуфиллин).

4. Антибиотики в аэрозолях.

5. Оксигенотерапия через носовые катетеры.

6. Сильным противоотечным действием обладают кортикостероидные гормоны.

7. По показаниям и при неэффективности консервативной терапии показана трахеостомия.

8. На этапе специализированной помощи всем пострадавшим с ТИТ выполняют бронхоскопию, которая является одновременно диагностической и лечебной процедурой. Трахеобронхиальный лаваж, введение лекарственных препаратов, отсасывание патологического содержимого бронхов и т.п.

После выхода обжженного из ожогового шока (показателями могут служить повышение температуры тела до 38⁰ С, смена анурии полиурией) наступает период острой ожоговой токсемии, в котором чаще всего у обожженных могут наблюдаться два грозных осложнения:

Острые психозы по типу бреда преследования (следовательно, необходим индивидуальный пост и размещение палат на первых этажах). Психозы обусловлены интоксикацией и носят обратимый характер. Основным направлением в лечении является дезинтоксикационная инфузионная терапия по типу форсированного диуреза.

Пневмонии. Их развитие обусловлено нарушениями микроциркуляции, возникшими во время шока, малоподвижностью пострадавшего, недостаточным или избыточным введением солевых растворов, избыточным введением полиглюкина, больших количеств консервированной крови длительных сроков хранения. Профилактика этих осложнений заключается в правильном построении программы инфузионной терапии и применении антибиотиков после выведения из шока.

Борьбы с нарастающей интоксикацией включает в себя:

Введение низкомолекулярных синтетических коллоидных растворов (гемодез, полидез, реомакродез и т.д.) или реополиглюкина по 300-400 мл и 5-10 % растворов глюкозы с инсулином. Назначаются антибиотики широкого спектра действия, иммунокорригирующие препараты.

Все растворы лекарственных веществ вводятся внутривенно, по показаниям проводится катетеризация центральных вен. Показания к катетеризации центральных вен возникает при критических состояниях, когда невозможно выполнить катетеризацию (пункцию) кубитальных вен, вен кисти, стоп и т.д. Получает все большее применение внутрикостный способ введение лекарственных препаратов, большой вклад в изучение этого вопроса внес профессор Н.И. Атясов. При этом важна количественная и качественная сторона, а также скорость введения. Опыт специализированных ожоговых центров показывает, что все это зависит от степени тяжести ожогового шока. Так, если при шоке легкой степени в 1-е сутки вводится 2-3% от массы тела по весу всех инфузионных препаратов, или = 2000-2200 мл, то при тяжелом и крайне тяжелом шоке - 4500 мл. При этом при любой степени тяжести шока две трети суточного количества жидкости вводится в первые 12 часов или Ѕ за первые 8 часов. Из легкого шока пострадавшего выводят через 1-1,5 суток, тяжелый шок продолжается 2-2,5 суток, крайне тяжелый - 3-4 суток. Если у пострадавшего нет рвоты, необходимо использовать пероральный путь введения жидкостей - главным образом, щелочно-солевых растворов (из расчета 3-4 г хлорида натрия и 1,5-2 гр бикарбоната натрия на 1 л воды), белкового морса, который представляет собой белковый гидролизат, в который для улучшения вкусовых качеств добавляются глюкоза, аскорбиновая кислота. Общее количество выпитой жидкости составляет 2 л при легком и 3 л при тяжелом шоке. Контроль за эффективностью противошоковой терапии осуществляется путем клинического наблюдения (артериальное давление, почасовой и суточный диурез, температура тела, уровень ЦВД), а также лабораторными данным (гематокрит, гемоглобин, эритроциты, удельный вес мочи, остаточный азот, мочевина, содержание калия в крови (сыворотке), билирубина и др.)

Неоценимое значение при глубоких циркулярных ожогах и расположении плотного некротического струпа на конечностях, шее, груди приобретает своевременно выполненная некротомия, т.е. нанесение продольных послабляющих лампасных разрезов через толщу омертвевших тканей до появления первых признаков капиллярного кровотечения.

Стойкая нормализация артериального давления, восстановление диуреза, прекращение тошноты и рвоты, подъем температуры тела до 38⁰ С, отсутствие азотемии, гиперкалимии и ацидоза - свидетельствуют о выходе пострадавшего из шока.

При обширных поверхностных и особенно глубоких ожогах существует реальная угроза серьезных инфекционных осложнений, что и диктует необходимость назначения антибиотиков с первых дней после травмы. Лечение проводится курсами в течение 1-2 недель с последующей сменой антибиотика. Одновременное применение сульфаниламидов в настоящее время считается нецелесообразным. Нельзя забывать о возможности кандидомикозных осложнений у обожженных. Для их профилактики одновременно с антибиотиками назначаются противогрибковые препараты: нистатин, леворин (по1-2 млн в сутки). При развитии подобных осложнений их дозировка увеличивается до 3-4 млн в сутки.

Местное лечение ожоговых ран

Основными причинами гибели пострадавших с глубокими ожогами являются мультиорганные нарушения, связанные с утратой кожного покрова, и инфекционные осложнения ожоговых ран. Следовательно, местное лечение ожоговых ран, направленное на скорейшее их заживление, играет главную роль в комплексе лечебных мероприятий у обожженных.

Местное лечение поверхностных и глубоких ожогов начинается с первичного туалета ожоговых поверхностей.

Первичный туалет ожоговой раны включает в себя следующие мероприятия: механическую очистку кожи вокруг раны (протирание влажными тампонами) и обработку ее растворами антисептиков (спиртовой раствор, фурацилин, риваноль и др.), удаление обрывков эпидермиса и свободно лежащих инородных тел, надсечение (не иссечение !!!) и опорожнение напряженных пузырей, наложение сухой асептической повязки или повязки с мазями на водорастворимой основе (левомеколь, левосин и др.). Показанием к проведению первичного туалета является наличие ожоговых ран. У обожженных, находящихся в состоянии шока, его проводить нельзя! В настоящее время установлено, что нет необходимости в производстве срочного туалета ожоговых ран, ибо сам по себе он не предохраняет рану от вторичного микробного загрязнения, хотя и заметно уменьшает вероятность развития нагноения. После выведения пострадавшего из шока туалет ожоговой раны производится во время первой перевязки, которая осуществляется на 2-3 сутки после травмы.

Первичный туалет ожоговых ран должен проводиться тщательно и бережно без грубых манипуляций, при достаточном обезболивании - 1-2 мл 1% раствора промедола или морфина или внутривенный наркоз.

Понятие «первичный туалет ожоговой раны» не следует путать с первичной хирургической обработкой ожоговой раны. Под первичной хирургической обработкой (ПХО) ожоговой раны понимают раннее оперативное вмешательство (рассечение и иссечение ожогового струпа), направленное на предупреждение развития инфекции и создание оптимальных условий для ее заживления.

Чаще всего ПХО ожоговой раны показана при ограниченных глубоких ожогах, когда на этапе специализированной помощи струп иссекают скальпелем или послойно (тангенциально) с помощью электродерматома. Чистую хирургическую рану (образовавшийся после иссечения дефект кожных покровов) сразу же (или спустя 1-2 суток, убедившись в отсутствии остатков некротических тканей и инфекции) закрывают кожным аутотрансплантатом. Это и в самом деле является ПХО ожоговой раны, т.к. выполняются три обязательных этапа этой операции: рассечение и иссечение нежизнеспособных тканей и первичное восстановление анатомической целостности кожного покрова.

В настоящее время основными способами местного консервативного лечения ожогов являются открытый и закрытый способы ведения больных. Выбор способа лечения больного зависит от условий и возможностей этапа оказания помощи.

Открытый способ ведения обожженных наиболее применим в специализированных лечебных учреждениях, где имеются отдельные боксированные палаты с поддержанием постоянной температуры окружающей среды, очисткой и обеззараживанием воздуха, аэротерапевтические установки, кровати «Клинитрон» и т.д.

Закрытый способ более традиционный и имеет некоторые преимущества перед открытым: лечение осуществляется в любом хирургическом отделении госпиталя, при этом облегчается обслуживание больных, повязка выполняет защитную роль, под ней создаются оптимальные условия для сохранения повышенной активности аутолитических ферментов, вызывающих расплавление мертвых тканей.

При закрытом повязочном лечении ожогов в качестве местно действующих препаратов используются 2% йодопирон, 1% катапол, 2% повиаргол, мази на водорастворимой основе (1% сильваден, 1% дермазин, бетадин, левомеколь, левосин), эмульсии синтомицина, присыпки, растворы-антисептики. Перевязки обычно производят 3 раза в неделю (через день). Заживление поверхностных ожогов происходит за 10-15дней, что обычно требует 2-3 перевязки.