Фибриноген - 3 г/л

Время образования сгустка - 7'

Фибринолитическая активность - 240 мин

12. Трансвагинальное УЗИ

Тело матки в обычном положении, размеры обычные, длина - 54 мм, толщина - 35 мм; толщина передней стенки -15 мм, задней стенки - 15 мм, ширина - 61 мм.

Форма обычная, определяется субмукозный узел в миометрии.

Эндометрий - толщина - 8 мм, структура обычная, контуры четкие, кальцинатов нет.

Полость матки не расширена, не деформирована.

Шейка матки - длина - 33 мм, ширина - 30 мм, структура изменена за счет жидкостный включений; цервикальный канал не расширен.

Правый яичник - длина - 21 мм, толщина - 17 мм, ширина - 8 мм. Форма обычная, структура неоднородная, диффузных изменений нет.

Левый яичник - длина 31 мм, толщина - 25 мм, ширина - 22 мм. Форма обычная, структура неоднородная, диффузных изменений нет.

Заключение: Миома матки (субмукозный узел).

Клинический диагноз и его обоснование

Диагноз: Основной -Миома матки, субмукозная форма симптом роста, боли

Сопутствующий - Эрозия шейки матки. Анемия I степени.

Диагноз выставлен на основании:

Жалоб на нерегулярные через 22-32 дня, длящиеся 7 дней обильные, болезненные менструации со сгустками усилившиеся в течение последних двух дней, на постоянные, тянущие, умеренно выраженные боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в поясничную область; на слабость; быструю утомляемость и частые головокружения в течение последних нескольких месяцев

Анамнеза morbi: Больной себя считает с 1999г., когда впервые во время профилактического осмотра была выявлена миома матки. Больная регулярно наблюдалась, за время наблюдения значительного роста не отмечалось. В 2009г. состояние больной ухудшилось, появились слабость, головокружение, а затем обильное кровотечение из половых путей. Проведено выскабливание полости матки. Подробности обследования больная не помнит. Была назначена фитотерапия. 25 декабря 2013 года жалобы возобновились.

Status genitalis: Осмотр в зеркалах: Слизистая влагалища обычной окраски без видимых патологических изменений. Шейка цилиндрической формы, подвижная, эрозированная. Наружный зев приоткрыт, пропускает один палец, который упирается в плотное образование. Выделения кровянистые, обильные, со сгустками. При влагалищном исследовании: матка в anteflexio, увеличена до 7-8 недель беременности, округлая, плотная, безболезненная. Придатки не увеличены, безболезненные. Влагалищные своды высокие, свободные.

Данных лабораторно-инструментального обследования:

У больной имеется анемия - Hb - 82 г/л, эритроциты - 3.27 * 1012 г/л, цветной показатель - 0.7, умеренный лейкоцитоз - лейкоциты - 11.6 * 109 г/л, умеренно повышена СОЭ - 22 мм/час.

Заключение при проведении трансвагинального УЗИ: Миома матки субмукозная форма.

Дифференциальный диагноз

У данной больной ведущими симптомами заболевания являются постоянные, тянущие боли внизу живота, обильные кровянистые выделения. Данные симптомы могут встречаться при раке тела матки, с которым необходимо дифференцировать миому матки.

Для рака тела матки наиболее характерным симптомом в начальных стадиях заболевания является появление "молочных" белей, чего у нашей больной не отмечалось. Кровянистые выделения при раке тела матки носят контактный характер или появляются после физической нагрузки. У нашей больной кровянистые выделения носят неконтактный, постоянный характер. Боли при раке тела матки в зависимости от стадии опухолевого процесса носят различный характер: в ранних стадиях заболеваниях боли носят схваткообразный характер, после которых появляются патологические выделения (гной, кровь); в дальнейшем боли становятся ноющими, усиливающимися в ночное время; кроме того, появляются нарушения со стороны соседних органов. Хотя при миоме схваткообразные боли могут иметь место при рождении субмукозного узла, тем не менее, после этих болей нет патологических выделений. Так как рак тела матки является злокачественным новообразованием, то он будет характеризоваться быстрым прогрессированием опухолевого процесса (прорастание в соседние органы, появление лимфогенных и гематогенных метастазов), а соответственно появлением симптомов поражения не только соседних органов, но и отдаленных органов и систем, а также проявлением раковой интоксикации. Окончательный диагноз рака тела матки может быть верифицирован гистологическим исследованием. Таким образом, на основании различий в клинической картине заболевания, данных объективного и инструментального обследований можно исключить диагноз рак тела матки у данной больной.

Постоянные тянущие боли внизу живота, усиливающиеся при физической нагрузке также наблюдаются при не осложненной псевдомуцинозной кистоме. Возраст больной является характерным для возникновения данной патологии, поэтому необходимо дифференцировать миому с псевдомуцинозной кистомой. При не осложненной псевдомуцинозной кистоме нет кровянистых выделений, при бимануальном исследовании в области придатков матки определяется овальное, многокамерное образование эластической консистенции, с узловатой поверхностью, что визуализируется при ультразвуковом исследовании. Кроме того, частым осложнением псевдомуцинозной кистомы является полный перекрут ножки, что сопровождается картиной острого живота. У нашей больной при бимануальном исследование определяется образование в полости матки, что подтверждается данными УЗИ. Таким образом, диагноз псевдомуцинозной кистомы должен быть исключен из ряда возможных у нашей больной.

Лечение

Общие принципы лечения миомы матки

Цель лечения: торможение роста опухоли.

Задачи лечения:

1. восстановление нарушенных соотношений в гипоталамо-гипофизарной системе.

2. устранение (снижение) проявлений сопутствующего воспалительного процесса.

3. нормализация функции яичников.

4. улучшение состояния миометрия

Консервативное лечение:

Показания:

· приемлемо в любом возрасте до наступления менопаузы, но особенно в репродуктивном периоде

· клинически малосимптомное и бессимптомное течение заболевания

· расстройства менструального цикла не приводящие к анемизации женщины

· миома матки в сочетании с тяжелой экстрагенитальной патологией, являющейся противопоказанием для операции

· сочетание миомы матки с воспалением придатков матки, клетчатки малого таза с адгезивным процессом при условии отсутствия мешотчатых гнойно-воспалительных образований, частых обострений

· сочетание миомы матки с аденомиозом, эктоцервикальным эндометриозом шейки матки

Методы консервативного лечения:

* Диетотерапия

* Фитотерапия

* Физиотерапия

* Адаптогены (милайф и др.)

* Витаминотерапия

* Гормональная терапия

* Симптоматическая и антианемическая терапия

* Гирудотерапия

Диета при миоме матки

1. Белковое питание с ограничением жиров и углеводов.

2. Для нормализации функции желудочно-кишечного тракта утром, натощак за 30-60 мин. до завтрака с приемом по 7-10 дней:

* Соки:

- картофельный из клубней в период с VI по 1 (при отсутствии гипоацидного гастрита) по 100 мл.;

- свекольный, морковный по 100 мл.;

- абрикосовый, сливовый, яблочный по 250 мл.

* Минеральные воды: «Боржоми», «Смирновская», «Ессентуки» № 4, 17.

3. Продукты богатые йодом: (морская капуста, креветки, кальмары, йодированная соль и т.д.). Раствор KI 0,25 % по 1 ст. ложке 4 раза в день, в течении 14-20 дней - 6 месяцев.

4. Подсолнечное и соевое масло, содержащее ненасыщенные жирные кислоты, арахидоновую кислоту, витамины гр. В.

Фитотерапия

* Сбор при миомах матки: земляника лесная (наземная часть с цветами и листьями во время цветения июль).

* Сбор:

Физиотерапия

* Нормализует гонадотропную функцию гипофиза и обмена стероидов.

* Потенцирует активность желтого тела

Витамин А избирательно влияет на эстрогенные рецепторы, снижая чувствительность эффекторных органов к эстрогенам.

Гормонотерапия

-- прогестеронового ряда: (прогестерон, 17-ОПК, прегнин, дуфастон).

-- норстероидного ряда: (норколут, оргаметрил, примолют-нор). У женщин репродуктивного возраста предпочтение отдается назначению норстероидных дериватов в циклическом режиме.

Например: Норколут по одной из схем:

A) с 16-го по 25-й день менструального цикла - по 2,5 - 15 мг/сут.в течении 3-4 месяцев.

B) с 5-го по .25-й день менструального цкила - по 10 мг/сут. В последний день приема гестагенов рекомендуется однократно принять гиподиазид (25 мг.), а в последующие 3 дня - препараты калия.

Механизм действия: антиэстрогенный; анткфиброматозный.

* Антиэстрогены (тамоксифен, фарестон). Не нашли широкого применения. Преимущественно лишь в тех случаях, когда сроки индуцированной в процессе лечения медикаментозной псевдоменопаузы приближаются к периоду естественного угасания функции яичников.

Консервативное лечение противопоказано:

*При величине матки с узлами миомы, превышающие ее размеры при 12 -- недельной беременности.

* При субмукозном расположении узла, а также интерстициального с центрипитальным ростом.

* При сочетании миомы матки с опухолями яичников и аденомиозом.

* В случае быстрого роста, вызывающего подозрение на возникновение саркомы матки.

* При меноррагиях, вызывающих анемию.

Существуют противопоказания к применению гормональных препаратов

* Тромбоэмболия и тромбофлебит в анемнезе.

* Варикозное расширение вен, гипертензия.

* Операции по поводу злокачественных опухолей в анемнезе.

Для профилактики ТЭО и ТГО до и после операции рекомендуется назначение комплекса витаминов-антиоксидантов.

В плане предоперационной подготовки проводить коррекцию гемокоагуляционных сдвигов, т.к. ранее проведенными исследованиями профессора В.А. Поляковой и профессора А.Ш. Бышевского обнаружено ускорение внутрисосудистого свертывания крови, что обуславливает высокий риск тромбогеморрагических осложнений при миоме матки, особенно в интра- и после операционном периоде.

Схема: за 5-7 дней до операции

* Витамин А -- 200 тыс. ME внутрь или внутримышечно

* Витамин Е - 200 мг внутрь или внутримышечно

* Витамин С -- 600 мг внутрь или внутримышечно

* Витамин Р -- 120 мг внутрь в течение 10-12 дней после операции

* Витамин А - 200 тыс. ME внутрь или внутримышечно

* Витамин Е - 200 мг внутрь или внутримышечно

* Витамин С -- 600 мг внутрь или внутримышечно

* Витамин Р -- 120 мг внутрь

* Витамин РР (никотиновая кислота) - 50 мг внутрь или внутримышечно Удобно для использования витаминов по предложенной схеме применять комбинированные формы выпуска: аевит и аскорутин.

Оперативное лечение

Показания:

· Обильные длительные менструации или ациклические кровотечения приводящие к анемизации больной

· Большие размеры опухоли (свыше 15 недель беременности) даже при отсутствии жалоб.

· Размер опухоли, соответствующей беременности сроком 12-13 недель при наличии симптомов сдавления соседних органов

· Быстрый рост опухоли (за год на 3-4 недели, но до 12 недель и более)

· Подбрюшинный узел на ножке

· Некроз миоматозного узла

· Подслизистая миома матки

· Интралигаментарное расположение узлов миомы, приводящее к появлению болей вследствие сдавления нервных сплетений и нарушению функции почек при сдавлении мочеточника

· Шеечные миома матки, исходящие из влагалищной части шейки матки

· Сочетание миомы матки с рецидивирующей гиперплазией эндометрия, опухолью яичника, опущением и выпадением матки

· Миома в сочетании с бесплодием.

Производят следующие виды операций:

I. Консервативная миомэктомия а) реконструктивно-пластические операции на матке по методике Александрова; б) удаление подслизистой миомы влагалищным путем; в) удаление миоматозного узла из влагалищной части шейки матки;

II. Надвлагалищная ампутация матки

III. Дефундация матки

IV. Экстирпация матки

Лечение данной больной

1. Диета: стол № 15

2. Медикаментозная терапия:

Rp.: Ferrum Lek 5 ml

D.t.d. N.6 in amp.

S. Через день в\м по 5,0 мл.

Rp.: Ferro-Gradument

D.t.d.№. 30

S. По 2 таблетки 3 раза в день

Rp.: Sol. Acidi nicotinici 1% - 2 ml

D.t.d. N.6 in amp.

T. 1 раз в день в\м.

Rp.: Sol. Prozerini 0,05% - 1 ml

D.t.d. N.6 in amp.

S. 1 раз в день п\к.

Rp.: Sol. Glucosi 5% - 400ml

Insulini 6 ЕД

D.t.d. №.10

S. в/в капельно 2 раза в день по 400 мл.

Rp.: Tab. Acidi ascorbinici 0,1

D.t.d.№. 20

S. По 1 таблетки 3 раза в день

Rp.: Sol. Thiamini chloridi 2,5% - 1ml

D.t.d. N.10 in amp.

S. По 1 мл п/к 1 раз в день.

3. На основании:

- наличия субмукозного узла рождающегося узла в миометрии,

- увеличения размеров матки до 7-8 недель срока беременности,

- упорной метроррагии,

- выраженной анемизации больной,

- отсутствия эффекта консервативных методов лечения, больной показано

1. Нижнесрединная лапаротомия, супрацервикальная ампутация матки с придатками. Противопоказаний нет.

2. Активная противоанемическая терапия.

Протокол операции ампутации матки

Название операции: Нижнесрединная лапаротомия, супрацервикальная ампутация матки с придатками.

Обезболивание: Эндотрахеальный наркоз

После обработки операционного поля по Гроссиху нижнесрединным разрезом от лона до пупка послойно вскрыты передняя брюшная стенка, брюшная полость. Выпота нет.

Матка размером до 6 недельного срока беременности, диффузно увеличена. Правая маточная труба утолщена, левая маточная труба утолщена.

Правый яичник обычных размеров, не изменен.

Левый яичник размером 2х3х2.5, кистозно изменен.

Тело матки в дне захвачено щипцами Мюзо, подтянуто к ране. Круглые связки матки прошиты, перевязаны кетгутом. Прошиты кетгутом воронко-тазовые связки, собственные связки яичника, маточные концы труб, мезосальпинкс справа и слева. Перевязаны и пересечены с обеих сторон сосудистые пучки; произведена надшеечная ампутация матки с правыми и левыми придатками на уровне внутреннего зева; культя ушита отдельными кетгутовыми швами. Перитонизация за счет пузырно-маточной складки брюшины и листков широких связок.

Туалет брюшной полости. Ревизия органов брюшной полости. Передняя брюшная стенка ушита наглухо.

Продолжительность операции 1 час. Кровопотеря - 100 мл.

Дневники

28.10.14 год

Температура тела утром - 36.5 С

Жалоб не предъявляет.

Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, кожные покровы чистые, лимфатические узлы не увеличены. Ps - 78 уд/мин, ритм правильный, тоны сердца ясные, AD 120/80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Стул и диурез не нарушены.

Живот мягкий умерено болезненный в области операционно-косметического шва. Диурез в норме, стула нет. Из послеоперационной раны патологических выделений нет.

29.10.14 год

Температура тела утром - 36.8 С

Больная жалоб не предъявляет.

Состояние удовлетворительное, самочувствие хорошее, кожные покровы чистые, лимфатические узлы не увеличены. Ps - 81 уд/мин, ритм правильный, тоны сердца ясные, AD 110/80 мм рт.ст. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Стул и диурез не нарушены.

Живот мягкий умерено болезненный в области операционно-косметического шва. Диурез в норме, стула нет. Из послеоперационной раны патологических выделений нет.

Эпикриз

Женщина 37 лет находиться на лечении в отделении с 28.12.2013 года с клиническим диагнозом: Основной - Миома матки субмукозная форма, симптом роста, боли.Сопутствующий- Эрозия шейки матки. Анемия I степени.

При поступлении предъявляла жалобы на нерегулярные через 22-32 дня, длящиеся 7 дней обильные, болезненные менструации со сгустками усилившиеся в течение последних двух дней, на постоянные, тянущие, умеренно выраженные боли в нижних отделах живота, иррадиирующие в поясничную область; на слабость; быструю утомляемость и частые головокружения в течение последних нескольких месяцев.

Status genitalis: Наружные половые органы развиты правильно, без видимых патологических изменений. Оволосение по женскому типу, умеренное. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Слизистая входа во влагалище розовая, чистая. Осмотр в зеркалах: Слизистая влагалища обычной окраски без видимых патологических изменений. Шейка цилиндрической формы, подвижная, эрозированная. Наружный зев приоткрыт, пропускает один палец, который упирается в плотное образование. Выделения кровянистые, обильные, со сгустками. При влагалищном исследовании: матка в anteflexio, увеличена до 7-8 недель беременности, округлая, плотная, безболезненная. Придатки не увеличены, безболезненные. Влагалищные своды высокие, свободные.

Данные лабораторно-инструментального обследования:

У больной имеется анемия - Hb - 82 г/л, эритроциты - 3.27 * 1012 г/л, цветной показатель - 0.7, умеренный лейкоцитоз - лейкоциты - 11.6 * 109 г/л, умеренно повышена СОЭ - 22 мм/час. Заключение при проведении УЗИ: Миома матки (субмукозный узел). Лечение: лекарственная терапия (феррум-лек, ферро-градумент, кислота никотиновая, прозерин, витамины С, В1, инфузионная терапия); планируется оперативное вмешательство.

На фоне проводимых лечебных мероприятий:

1. Диета: стол № 15

2. Медикаментозная терапия:

Rp.: Ferrum Lek 5 ml

D.t.d. N.6 in amp.

U. Через день в\м по 5,0 мл.

Rp.: Ferro-Gradument

D.t.d.№. 30

S. По 2 таблетки 3 раза в день

Rp.: Sol. Acidi nicotinici 1% - 2 ml

D.t.d. N.6 in amp.

V. 1 раз в день в\м.

Rp.: Sol. Prozerini 0,05% - 1 ml

D.t.d. N.6 in amp.

S. 1 раз в день п\к.

Rp.: Sol. Glucosi 5% - 400ml

Insulini 6 ЕД

D.t.d. №.10

S. в/в капельно 2 раза в день по 400 мл.

Rp.: Tab. Acidi ascorbinici 0,1

D.t.d.№. 20

S. По 1 таблетки 3 раза в день

Rp.: Sol. Thiamini chloridi 2,5% - 1ml

D.t.d. N.10 in amp.

S. По 1 мл п/к 1 раз в день.

3. На основании:

- наличия субмукозного узла рождающегося узла в миометрии,

- увеличения размеров матки до 7-8 недель срока беременности,

- упорной метроррагии,

- выраженной анемизации больной,

- отсутствия эффекта консервативных методов лечения,

больной показано

1. Нижнесрединная лапаротомия, супрацервикальная ампутация матки с придатками. Противопоказаний нет.

2. Активная противоанемическая терапия.

Послеоперационный период протекал без осложнений

Состояние больной улучшилось.

Прогноз для жизни благоприятный. Для детородной функции крайне неблагоприятный, для половой жизни благоприятный, для трудовой деятельности благоприятный.

Размещено на Allbest.ru