Антенатальная гибель плода в анамнезе

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова

Минздрава России

Кафедра акушерства и гинекологии

История болезни

Клинический диагноз: Антенатальная гибель плода в анамнезе

Куратор:

студентка 5 курса 563 «Б» группы

педиатрического факультета

Коротеева Елена Геннадьевна

Дата курации: 19 декабря 2013 года

Москва 2013



1. Паспортная часть

Ф.И.О. ***

Возраст: 14.07.1983/30 лет

Профессия: домохозяйка

Дата и час поступления: 9 декабря 2013г. час.10 мин.39

Дата и час начала курации: 19 декабря 2013г. час 11 мин. 30

Жалобы в момент курации: не предъявляет.

2. Анамнез

1. Наследственность: Беременность у матери протекала без осложнений. Многоплодия у родителей и ближайших родственников не было. Сахарным диабетом , сердечно-сосудистыми заболеваниями, пороками развития никто из ближайших родственников не страдает. Наследственная тромбофилия.

2. Анамнез жизни: родилась первым, единственным ребенком в семье служащих. Развивалась в соответствии с паспортным возрастом. В школу пошла с 7 лет. Образование высшее. Профессиональных вредностей нет. Условия быта удовлетворительные: живет в благоустроенной квартире с мужем. Не курит, алкоголь не употребляет.

3. Перенесенные общие заболевания: простудные заболевания, с 2005г. аутоиммунный тириоидит. Гипертоническая болезнь II 2 ст риск 2, наследственная тромбофилия с 2011г.. Туберкулез и венерические заболевания отрицает. Гемотрансфузии отрицает.

4. Менструальная функция: менструальный цикл с 13 лет, установился в 14 лет, по 5 дней, через 30 дней, регулярный, безболезненный.

5. Половая жизнь: с 19 лет, по счету первый брак, зарегистрированный, мужу 32 года, хронических заболеваний не имеет, работает водителем.

6. Перенесенные гинекологические заболевания: ВПГ I, II , ВПЧ, ЦМВ, микоплазма, Уреоплазма, Гарденелла, Candida albicans отрицает. в 2008 г. сальпингит. Эктопия шейки матки - лечила в 2012 г.

7. Детородная функция. В 2010 г беременность протекающая с гестозом тяжелой степени, закончившаяся отслойкой плаценты на 28 недели и антенатальной гибелью плода, в результате чего была произведенна нижняя срединная лапоротомия. Настоящая беременность является второй.

8. Течение настоящей беременности.

· Дата последней менструации: 13.03.2013г - 18.03.2013г.

· Течение первой половины беременности: в 9 нед. угроза прерывания беременности , принимает дюфастон, сульфат магния.

· Дата первого шевеления: 18 недель

· Течение второй половины беременности: с 32 нед повышение артериального давление до 160/100 мм рт ст принимает допигет по 1т 2 раза в день. С 32 нед - в ЦПСиР - угроза преждевременных родов, нарушение маточно-плацентарного кровотока.

· Течение беременности с момента поступления до момента курации: поступила 9 декабря 2013 г. в 10 часов 39 минут с диагнозом беременность 39 нед. рубец на матке (несостоят). Антенатальная гибель плода в анамнезе ГБ I ст 2 ст риск 2. ЖДА.

3. Объективное исследование

Общее исследование

1. Общее состояние удовлетворительное, самочувствие удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, телосложение правильное, конституция нормостеническая. Рост - 169 см.

Вес - 100 кг.

Температура - 36,8.

Кожные покровы телесного цвета, умеренно влажные, тургор в норме.

Форма живота круглая. Полосы беременности отсутствуют. Молочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены, пигментированы. Щитовидная железа пальпируется безболезненная, мягкой консистенции, без узлов, симптомов тиреотоксикоза нет.

2. Органы дыхания.

При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации эластична, резистентна, безболезненна. Тип дыхания - преимущественно грудное. Частота дыхания - 18 раз/мин., дыхание ритмичное. При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный, одинаковой силы. Ширина полей Кренига - 7 см. Экскурсия легких - 3 см вверх, 3 см вниз. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание.

3. Органы кровообращения.

При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота - 72 уд/мин. АД при исследовании до беременности 100/60 мм рт.ст., во время беременности - от 90/60 до 120/60 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации тоны сардца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 72 уд/мин, сердечных шумов нет.

4. Органы пищеварения.

Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. Слизистая рта розовая, влажная, чистая. При поверхностной и глубокой пальпации живота патологических изменений нет. Печень не пальпируется, при перкуссии границы печени в норме. Селезенка не пальпируется.

5. Органы мочевыделения.

Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

6. Органы мочевыделения.

Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный, слуховой, вкусовой анализаторы - без патологии.

Специально акушерское исследование

1. Размеры таза.

Distantia spinarum - расстояние между передними верхними остями подвздошных костей, норма-25-26 см. У беременной - 28.

Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей, норма-28-29 см. У беременной -32 см.

Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей, норма-30-31 см. У беременной - 36 см.

Conjugata externa - прямой размер таза, от середины верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой ямки, норма-20-21 см. У беременной - 23 см.

2. Крестцовый ромб - площадка на задней поверхности крестца: верхний угол составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответсвуют задневерхним остям подвздошных костей; нижний-верхушке крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи - выступами ягодичных мышц. Норма-10х10 см или 11х11 см.У беременной - 12х12 см.

3. Индекс Соловьева - окружность лучезапястного сустава, позволяющая судить о толщине костей таза, в норме-14 см и меньше. У беременной - 15 см.

4. Высота дна матки над лоном - 39 см.

5. Окружность живота - 118 см.

6. Предполагаемая масса плода - 3100 гр. (по Жордания)

7. Наружное акушерское исследование.

1-й прием: цель-определение высоты стояния дна матки (40 см) и части плода, располагающейся в дне матки (тазовый конец-крупная, менее плотная и округлая, чем головка, часть плода).

2-й прием: цель-определение спинки и мелких частей плода (спинка-равномерная площадка, мелкие части - небольшие выступы, часто меняющие положение); определение позиции и вида - вторая позиция, передний вид. Матка возбудима, сокращения в ответ на раздражение пальпацией; круглые связки пальпируются в виде длинных, плотных тяжей.

3-й прием: цель-определение предлежащей части плода - головка (плотная, округлой формы, часть плода с отчетливыми контурами, при пальпации подвижна - ощущается ее баллотирование).

4-й прием: подтверждается 3-й прием, определяется уровень стояния предлежащей части плода (над входом в малый таз).

8. Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, 148 уд/мин, выслушивается справа, ниже пупка.

9. Влагалищное исследование.

Наружные полдовые органы при осмотре цианотичны. При внутреннем влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей, без патологических изменений; шейка матки расположена в центре малого таза, длиной 2 см, наружный зев закрыт, в цервикальный канал проходит конец пальца. Плодный пузырь цел. Головка плода над входом в малый таз. Мыс не достигается. Экзостозов в малом тазу нет.

B. Лабораторные данные и заключения консультантов

Общий анализ крови (18.12.2013г.):

Гемоглобин: 127 г/л (120- 140 г/л)

Эритроциты: 5,1х 1012/л (3,9- 4,7х1012/л)

ЦП: 0,74 (0,85-1,05)

Тромбоциты: 214 х109/л( 180- 320х109/л)

Лейкоциты 7,4 х 1012/л (4-9 х 1012/л)

Среднее содержание гемоглобина в 1 эритроците: 38,0пг (30-35пг)

Формула крови:

Нейтрофилы:

Миелоциты, метамиелоциты: не обнаружено

Палочкоядерные: 3% (1-6%)

Сегментоядерные: 65% (47-72%)

Базофилы: 0 (0-1%)

Эозинофилы: 3%(0.5-5%)

Лимфоциты: 24% (19-37%)

Моноциты: 5% (3-11%)

Плазматические клетки: не обнаружено

СОЭ: 25 мм/час (2-15мм/час)

Биохимическое исследование крови(18.12.2013г.)

Общий белок: 64г/л (66-83 г/л)

Мочевина: 2,9 (1,7-8,3 мМ/л) Креатинин:70 мМ/л(55-80 мМ/л)

Билирубин общий: 7,0 (до 20,5 мМ/л)

АЛТ: 11 Е/л (9-37 Е/л)

АСТ: 12 Е/л (10-31 Е/л)

Глюкоза: 4,4 мМ/л (3,9-6,4 мМ/л) Результат: исследуемые показатели в норме.

Коагулограмма(18.12.2013г.):

Протромбиновое время 12,1 сек. (10,0-12,8 сек. для III триместра)

Протромбиновый индекс: 88% (92-132% для III триместра)

MHO: 1,08 (0,85-1,05 для III триместра)

АЧТВ: 35,1 сек. (24-30 сек. для III триместра)

Тромбиновое время: 17,1 сек.(14,5-16,3 сек. для III триместра)

Фибриноген: 5,0 г/л (4,2-6,9 г/л для III триместра)

Д-димер: 2094 мкг/л (до 3000 мкг/л) ПДФ: > 5 - <20 мкг/л (>5 - <20 мкг/л для III триместра)

РФМК: <20 мкг/л (<20 мкг/л для III триместра) Агрегация тромбоцитов (18.12.2013г.) Под действием коллагена: 56 % (50-75%) Под действием АДФ: 62% (55-75%) Под действием ристоцетина: - Результат: исследуемые показатели в норме.

Исследование крови на резус-принадлежность и резус-антитела(10.12.2013г.): A(II)Rh + положительная,Ke 11- отрицательная, Резус-антитела не обнаружены.

Анализ крови на Вич-инфекцию, RW,HBS: отрицательный

ОБЩИЙ АНАЛИЗ МОЧИ

Цвет	Светло-жёлтый	Норма
Прозрачность	прозрачная
Относительная прозрачность	1016,0	1018,0-1030,0
Реакция	7,0
Белок	abs
Глюкоза	abs
Кетоновые тела	Сл.положит.
Эпителий плоский	Немного
Лейкоциты	Ед. п/зр
Оксалаты	немного

Анализ на суточный белок(18.12.2013г.): отрицательный

Мазок (26.11.2013г.): отделяемое из влагалища: эпителия много, лейкоциты 25-35,эритроциты abs.

Кардиотокография: в динамике 8-9 баллов. Признаки гипоксии у плода отсутствуют.

Ультразвуковое исследование(10.12.2013г.): Визиализируется один живой плод в головном предлежании. БПР 95, ОГ 338, ОЖ 352, ДБ 73.

ПМП 3400-3500г.

Гестационный возраст:37 недель и 3 дня.

Анатомия плода: внутренние органы без видимой патологии.

Сердцебиение 140 уд/в мин.,ритм правильный.

Врождённые пороки развития не обнаружены.

Допплерометрия: в пределах нормы. Толщина нижнего маточного сегмента 1,6-1,7мм; прерывистость контуров рубца, неравномерная толщина на всём его протяжении, гиперэхогенные включения.

Плацента по передней стенке матки, 36 мм толщиной, 2 степень зрелости. Околоплодных вод умеренное маловодие. Пуповина имеет 3 сосуда. Обвития нет. Заключение: Беременность 37-38 недель. Головное предлежание. Умеренное маловодие. Рубец на матке после операции кесарева сечения, не состоятельный.

Консультация терапевта(17.10.2013г.): Диагноз: 1)Наследственная тромбофилия. Назначения: Клексан 0,6 мл п/к 1 раз в день Курантил 50мг 2 раза в день Трентал 1 таб. 3 раза в день. 2)Гипертоническая болезнь II степени. Назначения: Гинипрал 0,5 таб. 4 раза в день Допегит 1 таб. 3 раза в день. 3)НЖО II степени. Консультация окулиста(16.10.2013г.): Жалоб со стороны зрения нет. ДЗН бледно-розовые, границы чёткие, артерии и вены извитые, в калибре артерии умеренно сужены. Вены умеренно расширены. Сетчатка прозрачная. Диагноз: Ангиопатия сетчатки Iа степени. Назначения: Трентал 1 таб. 3 раза в день.

Консультация эндокринолога (19.12.2013г.): Диангоз: Субклинический гипотериоз, медикаментозная компенсация. Назначения: Эутирокс 50мг 2 раз в день с контролем СТ4, ТТГ через 1 месяц.

4. Диагноз и его обоснование

1. Диагноз:

Беременность 37 недель. Продольное положение плода, головное предлежание, вторая позиция, передний вид. Рубец на матке после операции кесарева сечения, не состоятельный по ультразвуковому исследованию. Антенатальная гибель плода в анамнезе. Экстрагенитальные заболевания: Наследственная тромбофилия, Гипертоническая болезнь II степени,2 стадия. НЖО II степени.

2. Обоснование диагноза:

* Предполагаемый срок родов:

А) По дате последней менструации: к первому дню последней менструации(23 марта2013 г.) прибавляем 280 дней(40 недель) - получаем предполагаемый срок родов - 30 декабря 2013 г.

Б) По овуляции: от первого дня ожидавшейся, но не наступившей менструации(23 марта 2013 г.) отсчитываем назад 14 дней и к найденной дате(8 марта 2013 г.) прибавляем 280 дня(39 недель). Следовательно, предполагаемый срок родов - 30декабря 2013 г.

В) По первому шевелению плода: к дате первого шевеления плода(23 июля 2013г.) прибавляем 5 акушерских месяцев и получаем предполагаемый срок родов - 30 декабря 2013 г. Г) По данным ультразвукового исследования гестационный возраст плода составляет 37 недель и 3 дня.

* При наружном акушерском исследовании приёмами Леопольда/Левицкого выявлено: продольное положение плода, т. к. одна из крупных частей плода находится в дне матки; головное предлежание, т. к. над входом в малый таз женщины находится головка плода; вторая позиция - спинка плода обращена к правой стороне матки; передний вид - спинка обращена кпереди.

Диагноз рубец на матке был поставлен на основании показателей ультразвукового исследования несостоятельный: толщина нижнего маточного сегмента 1,6-1,7мм; прерывистость контуров рубца, неравномерная толщина на всём его протяжении, гиперэхогенные включения.)

Антенатальная гибель плода была выявлена: Из анамнеза беременной: Первая беременность 2010г.- гестоз тяжёлой степени, проявляющийся повышением артериального давления до 180/100 мм рт.ст., генерализованными отёками, массивной протеинурией, последствием данной патологии явилась: отслойка плаценты на 28 неделе беременности, антенатальная гибель плода, признаками которой явились следующие показатели: чувство тяжести, боль внизу живота, недомогание, слабость, исчезновение нагрубаний молочных желез, прекращение роста матки, снижение тонуса матки, отсутствие ее сокращений, отсутствие сердцебиения и движений плода. Была проведена экстренная операция кесарева сечения.

Гипертоническая болезнь была поставлена на основании: 1.Анамнеза беременной: Повышение артериального давления до 180/100 мм. рт.ст.

2.Консультации терапевта (17.10.2013г.)

НЖО II степени был поставлен на основании: 1. Консультации эндокринолога 2.Анамнеза беременной

Наследственная тромбофилия была установлена на основании консультации терапевта и анамнеза: внутриутробная смерть морфологически зрелого плода, отслойка плаценты на 28 неделе беременности.

5. Этиология и патогенез

А) Рубец на матке формируется после кесарева сечения, консервативной миомэктомии, перфорации матки и тубэктомии.

ПАТОГЕНЕЗ

Рубцевание -- биологический механизм заживления повреждённых тканей. Заживление рассечённой стенки матки может происходить путём как реституции (полноценная регенерация), так и субституции (не полноценная регенерация). При полноценной регенерации заживление раны происходит благодаря гладкомышечным клеткам (миоцитам), при субституции -- пучкам грубой волокнистой соединительной, нередко гиалинизированной ткани.

Б) В результате ультразвукового исследования был определён не состоятельный рубец размером 1,6-1,7 мм, из анамнеза пациентки было выяснено, что в 2010г. ей была проведена операция кесарево сечения.



6. План Ведения

Назначения: 1.Стол №7

2. Клинический анализ крови 3. Биохимический анализ крови 4. Определение группы крови, резус-фактора. 5.Общий анализ мочи 6.Коагуллограмма 7. Анализ крови на Вич-инфекцию, RW,HBS 8.КТТ 9. УЗИ 10. Контроль веса и диуреза. 11. Контроль Артериального давления. 12. Обследование плода: УЗИ, КТГ, тест шевелений, доплерометрия.

11. Пустырник 2таб.х 3 р/в день. Проведение плановой операции кесарево сечение в нижнем маточном сегменте, назначенной по соответствующим показаниям: рубец на матке, несостоятельный по ультразвуковому исследованию (толщина нижнего маточного сегмента 1,6-1,7мм; прерывистость контуров рубца, неравномерная толщина на всём его протяжении, гиперэхогенные включения) и анамнез пациентки (гестоз тяжёлой степени, отслойка плаценты на 28 неделе беременности, внутриутробная гибель плода), назначенной на 20 декабря 2013г. В случае развитии регулярной родовой деятельности и ухудшение состояния плода, роды разрешить путём операции кесарева сечения в экстренном порядке. Возможные осложнения родов при данной патологии: Для матери: разрыв матки по рубцу, кровотечения, гнойно-септические осложнения, летальный исход, невынашивание, преждевременные роды. Для плода: внутриутробная гибель плода, гипоксия. Для новорождённого: недоношенность, родовой травматизм, неонатальные осложнения различной степени выраженности. Прогноз: прогноз для пациентки относительно благоприятный, так как исход зависит от правильности проведения операции по кесареву сечению.



7. Дневник

тромбофилия ультразвуковой рубец антенатальный

Дата	Дневник
19.12.2013г.	Состояние средней удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Головные боли отсутствуют. Зрение не нарушено. Пульс 80 уд/в мин. АД: 120/60 мм.рт.ст. Отёков нет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, розовые, влажные. Положение плода продольное, предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Рубец на матке не определяется, область его безболезненная. Шевеление плода ощущается хорошо. Тест шевелений положительный. Сердцебиение плода 140-160 уд/в мин. Ясное, ритмичное. Выделение слизистые. Стул был. Мочеиспускание свободное и безболезненное. Диурез отрицательный. Назначения: 1.Стол №7 2. Контроль веса и диуреза. 3. Пустырник 2таб. х 3 р/в день.
20.12.2013г.	Состояние средней удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Головные боли отсутствуют. Зрение не нарушено. Пульс 80 уд/в мин. АД: 120/60 мм. рт. ст. Отёков нет. Кожные покровы и видимые слизистые чистые, розовые, влажные. Положение плода продольное, предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Рубец на матке не определяется, область его безболезненная. Шевеление плода ощущается хорошо. Тест шевелений положительный. Сердцебиение плода 140-160 уд/в мин. Ясное, ритмичное. Выделение слизистые. Стул был. Мочеиспускание свободное и безболезненное. Диурез отрицательный. Назначения: 1.Стол №7 2. Контроль веса и диуреза. 3. Пустырник 2таб. х 3 р/в день.

Размещено на Allbest.ru