Верхнедолевая пневмония

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

1. Жалобы

Со слов бабушки больной, предъявляет жалобы на сухой кашель, повышение температуры тела до 38,5°С, снижение аппетита, общую слабость.

2. Анамнез болезни

Со слов бабушки, ребенок заболел остро, около недели назад. Контактировала с больным пневмонией старшим братом.

Заболевание началось с повышения температуры тела до 38°С и появления сухого кашля. Обратились в поликлинику по месту жительства, где был выставлен диагноз «Острый бронхит» и назначено лечение в виде следующих препаратов: «Алтейка», «Мукалтин», «Лазолван», «Парацетамол». Однако улучшения состояния не наблюдалось, кашель усилился, температура повысилась до 39°С. После повторного обращения в поликлинику, была направлена на дообследование и лечение в стационар КУ «ЗГМДБ №5».

3. Анамнез жизни

Родилась от второй беременности, являясь вторым по счету ребенком. Был ранний токсикоз, проявлявшийся рвотой на запах табака легкой степени тяжести (2-3 раза в сутки), головными болями, слабостью. Во время беременности не работала, физические и психические травмы отрицает. Общая прибавка веса за время беременности 12 кг, равномерная. Питание удовлетворительное.

С 8 недели беременности регулярно наблюдалась в женской консультации.

Профилактика рахита и стафилококковой инфекции во время беременности не проводилась.

Роды вторые, срочные, без осложнений. Безводный период - 14 часов. Продолжительность родов - 4 часа. Масса тела при рождении 3100 гр, рост - 51 см. Оценка по Апгар 8/9. Ребенок при рождении закричал сразу. К груди была приложена сразу, сосала активно. Пупочный канатик отпал на 4й день, пупочная «ранка» сухая. Желтухи не было. В роддоме не болела. Из роддома была выписана на 3-и сутки с массой тела 2900 гр.

Развитие и питание ребенка.

Находилась на естественном вскармливании до 10-го месяца. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. К году было 8 зубов. Голову начала держать в 3 месяца, села в 6 месяцев, пошла в 11 месяцев, начала говорить в 11 месяцев. Умственное и физическое развитие после года было нормальным, от сверстников не отставала. В школе успевает на «3» и «4».

Привита по возрасту. БЦЖ - на 3й день. Поствакцинальный рубец - 5 мм. Проба Манту от 15.10.2013 - отрицательная.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, бронхиты, ветряная оспа.

Наследственные болезни, эндокринные заболевания, туберкулез, психические и венерические заболевания у родственников мать отрицает.

Аллергологический анамнез: непереносимости пищевых и лекарственных веществ не отмечено. Негативных реакций на вакцинации не было.

Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. Проживает в квартире со всеми удобствами с родителями, бабушкой и старшим братом.

Санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Питание регулярное, полноценное. Режим дня соблюдает. Продолжительность сна 10 часов.

Эпидемиологический анамнез: старший брат переболел пневмонией.

Гемотрансфузии, а также переливания плазмы и введение иммуноглобулина не проводились.

4. Объективное исследование

Общее состояние средней тяжести, сознание ясное, реакция на осмотр адекватная, пониженное настроение. Температура тела - 37,9°С. Телосложение правильное. Внешний вид соответствует возрасту.

Аппетит понижен. Физическое развитие среднее, гармоничное. Масса тела - 20 г., рост - 118 см. Ребенок развивается в соответствии с возрастной нормой.

Исследование кожи и подкожно-жировой клетчатки

Кожа чистая, бледно-розовой окраски, умеренной влажности, температуры, эластичная. Видимые слизистые оболочки розового цвета. Расширения вен не наблюдается. Симптом «головы медузы» также отрицательный. Рост волос равномерный, ногти без особенностей.

Подкожно-жировая клетчатка распределена равномерно, девочка пониженного питания.

При пальпации толщина подкожно-жирового слоя на животе 1 см., на груди 0,5 см., на спине - 1 см., на внутренней поверхности плеча - 0,5 см., бедра 1 см., на лице 1 см. Отеков не наблюдается.

При пальпации затылочные и заушные лимфатические узлы не пальпируются, поднижнечелюстные и подбородочные - размером с чечевицу, плотно-эластичные, единичны, подвижные, не спаяны с кожей, кожа над ними не изменена, безболезненные. Передние шейные лимфоузлы - плотно-эластичные, в количестве 3, размером с горошину, безболезненные, подвижные, не спаянные с кожей, кожа над ними не изменена. Задние шейные лимфоузлы не пальпируются. Надключичные, подключичные и подмышечные лимфоузлы не пальпируются. Торакальные, локтевые и паховые не пальпируются.

При осмотре лимфатического кольца Пирогова-Вальдейера небные и язычные миндалины не увеличены, налета нет.



Исследование костно-суставной системы

Осанка правильная, костных деформаций не наблюдается. Пальпация и перкуссия костей безболезненная. Суставы обычной конфигурации, кожа над ними не изменена. Пальпация суставов безболезненная. Активные и пассивные движения - в полном объеме.

Исследование мышечной системы

Мышцы развиты умеренно, симметрично. Тонус и сила мышц на симметричных участках одинаковы. Тонус мышц нормальный, сила сохранена. Болезненность при пальпации, активных и пассивных движениях отсутствует.

Исследование органов дыхания

Форма грудной клетки - цилиндрическая, симметричная. Деформаций не наблюдается. Надключичные и подключичные ямки выражены умеренно, ключицы расположены на одном уровне. Лопатки отстают от грудной клетки, расположены симметрично.

Носовое дыхание не затруднено, слизистого отделяемого из носа нет. Тип дыхания - смешанный. ЧДД составляет 26 в 1 минуту, дыхание ритмичное. Зев чистый, миндалины не увеличены. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Одышки нет.

Грудная клетка при пальпации безболезненна, эластична. Ширина межреберных промежутков умеренная. Грудная клетка симметрично участвует в акте дыхания. Голосовое дрожание усилено в проекции верхней доли правого легкого спереди и сзади. В других областях грудной клетки - симметричное, не изменено.

При сравнительной перкуссии легких наблюдается укорочение перкуторного звука справа: сзади - над лопаткой и в межлопаточной области, спереди - над ключицей и до уровня 4 ребра по среднеключичной и средней подмышечной линиям. Над остальными областями легких выслушивается ясный легочной звук.



Топографическая перкуссия

Нижняя граница	Правое легкое	Левое легкое
среднеключичная линия	6 ребро	не определяется
средняя подмышечная	7 ребро	9 ребро
лопаточная линия	9 ребро	10 ребро

Аускультация: дыхание жесткое над поверхностью правого легкого. Выслушиваются влажные мелкопузырчатые рассеянные хрипы справа над лопаткой, в межлопаточной области и по правой средней подмышечной линии до уровня 4 ребра. Крепитации нет. Шум трения плевры отсутствует.

Исследование органов кровообращения

Патологических пульсаций и выпячиваний в области сердца при осмотре не выявлено. Видимой пульсации шейных вен не наблюдается.

Верхушечный толчок - локализованный, в 5 межреберье по среднеключичной линии слева, шириной 1,5 см, умеренной силы и амплитуды.

Перкуссия:

Относительная тупость сердца:

Правая граница - 0,5 см кнаружи от правого края грудины;

Левая граница - в 5 межреберье по среднеключичной линии

Верхняя граница - верхний край 3 ребра;

Абсолютная тупость сердца:

Правая граница - левый край грудины;

Левая граница - в 5 межреберье по среднеключичной линии;

Верхняя граница - 4 ребро.

Поперечный размер - 5 см.

Аускультация: тоны ясные, ритмичные. Патологических шумов нет.

Артериальный пульс на лучевых артериях симметричный, ритмичный, умеренного наполнения и напряжения, дефицита пульса нет. ЧСС - 112 уд/мин

Артериальное давление на обеих руках 100/65 мм. рт. ст.

Исследование органов пищеварения

Осмотр: губы розового цвета, умеренно влажные, без изъявлений, трещин. Слизистая оболочка рта чистая, влажная, без патологических изменений. Язык чистый, влажный, сосочки развиты хорошо. Зубы расположены вертикально, количество зубов - 18. Десны розового цвета, не кровоточат, язв нет. Миндалины не увеличены. Живот правильной округлой формы, симметричный, не вздут, выпячиваний и западаний нет, равномерно участвует в акте дыхания. Видимая перистальтика желудка и кишечника отсутствует. Венозные коллатерали не выражены.

Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный. Грыжевые выпячивания и расхождения прямых мышц живота отсутствуют. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация по методу Образцова-Стражеско: В левой подвздошной области обнаруживается сигмовидная кишка в виде гладкого плотного, подвижного тяжа, вяло и редко перистальтирующего, безболезненного. В правой подвздошной области слепая кишка пальпируется в виде эластичного, урчащего, безболезненного цилиндра. Нисходящая и восходящая ободочная кишка пальпируется соответственно в левом и правом фланках живота в виде эластических, безболезненных, слабо подвижных тяжей. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Большая кривизна желудка не пальпируется. Поджелудочная железа по методу Грота не пальпируется. Точки Мейо-Робсона, Дежардена - безболезненна. Край печени закругленный, ровный, не выступает за край реберной дуги, безболезненный, желчный пузырь не пальпируется. Пузырные симптомы Кера, Ортнера, Мюсси - отрицательные. Селезенка не пальпируется.

Перкуссия: Симптом Менделя отрицательный. Шум плеска не определяется.

Границы печени по Курлову 7/6/5

Аускультация: выслушивается перистальтика кишечника.

Стул регулярный, 1 раз в день, оформленный. Дефекация безболезенная.

Мочевыделительная система

Выпячиваний над лобком и в поясничной области нет, почки не пальпируются. Верхние и нижние болевые мочеточниковые точки безболезненные.

Перкуссия мочевого пузыря не дала результатов, т.к. мочевой пузырь был пустой. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание 5-6 раз в день, свободное, безболезненное. Дизурических явлений нет.

Эндокринная система

Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.

Половое развитие соответствуют возрасту. Подкожно-жировая клетчатка выражена незначительно. Щитовидная железа не увеличена, эластичная, уплотнений и новообразований нет.

Исследование нервной системы и органов чувств

Сознание ясное. Ориентирована всесторонне верно. На осмотр реагирует адекватно. Нарушений двигательной и эмоциональной сферы не наблюдается. Симптомы Кернига, Брудзинского отрицательные. Острота зрения и цветовосприятие в норме. Слух в норме. Нарушений вкуса и обоняния не наблюдается.

5. Предварительный диагноз

На основании:

- жалоб при поступлении на сухой кашель, повышенную температуру тела до 38.5°С, снижение аппетита, общую слабость;

- данных анамнеза: ребенок заболел остро, около недели назад. Контактировала с больным пневмонией старшим братом. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38°С и появления сухого кашля. Обратились в поликлинику по месту жительства, где был выставлен диагноз «Острый бронхит» и назначено лечение в виде следующих препаратов: «Алтейка», «Мукалтин», «Лазолван», «Парацетамол». Однако улучшения состояния не наблюдалось, кашель усилился, температура повысилась до 39°С.

- данных объективного исследования:

1) повышенная температура тела (37,9°С)

2) усиление голосового дрожания в проекции верхней доли правого легкого спереди и сзади

3) укорочение перкуторного звука справа: сзади - над лопаткой и в межлопаточной области, спереди - над ключицей и до уровня 4 ребра по среднеключичной и средней подмышечной линиям.

4) жесткое дыхание над поверхностью правого легкого при аускультации;

5) влажные мелкопузырчатые рассеянные хрипы справа над лопаткой, в межлопаточной области и по правой средней подмышечной линии до уровня 4 ребра.

Можно выставить предварительный диагноз: «Внегоспитальная верхнедолевая правосторонняя пневмония»

6. План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Анализ кала на яйца глист

4. Биохимический анализ крови

5. Рентгенография органов грудной клетки



7. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования

1. Общий анализ крови от 2.04.2014 года

Эритроциты	4,0 Т/л
Hb	124 г./л
ЦП	0,94
Лейкоциты	10,9 Г/л
Палочкоядерные	10
Сегментоядерные	46
Эозинофилы	1
Лимфоциты	33
Моноциты	10
СОЭ	40 мм/час

Заключение: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ. Данные отклонения от нормы свидетельствуют о наличии воспалительного процесса в организме.

2. Общий анализ мочи от 2.04.2014 года

Количество	15 мл
Цвет	Желтый
Реакция	Нейтральная
Удельный вес	1020
Прозрачность	слабо мутная
Белок	Не обнаружен
Сахар	Не обнаружена

Микроскопическое исследование

Лейкоциты	1-2 в п/з
Эритроциты	Не обнаружены
Эпителий	1-2 в п/з
Слизь	2+



Заключение: патологических патологий нет.

3. Анализ кала на яйца глист от 3.04.2014 года

Результат: яйца глист не обнаружены.

4. Биохимический анализ крови от 2.04.2014 года

Общий белок	72 г./л
Креатинин	65 мкмоль/л
Мочевина	5,1 ммоль/л
Билирубин общий	7,3 мкмоль/л
Билирубин прямой	0,5 мкмоль/л
Билирубин непрямой	6,8 мкмоль/л
Тимоловая проба	2,4 ед. S-H
АлАТ	0,4 ммоль/л.г
Глюкоза	3,6 ммоль/л

Заключение: без патологических изменений.

5. Рентгенография органов грудной клетки от 2.04.2014 года

Рентгенологическая картина: легочной рисунок усилен. Справа в проекции верхней доли определяется неоднородное затемнение средней интенсивности. Корни - малоструктурные. Куполы диафрагмы - ровные. Синусы - свободные.

Заключение: острая правосторонняя верхнедолевая пневмония на фоне бронхообструктивного синдрома.

8. Дифференциальная диагностика

Верхнедолевую пневмонию нужно дифференцировать с такими заболеваниями как: туберкулез легких, острый обструктивный бронхит, бронхиальная астма.

Для туберкулеза легких и пневмонии в данном клиническом случае общими признаками являются интоксикационный сидром (повышение температуры тела, общая слабость, снижение аппетита), сухой кашель, локализация поражения (верхняя доля легкого), при аускультации - жесткое дыхание, мелкопузырчатые влажные хрипы, в ОАК - умеренный лейкоцитоз и ускорение СОЭ. Однако для туберкулеза характерно постепенное начало заболевание (в нашем случае - острое), в анамнезе часто прослеживается контакт с больным туберкулезом. Для туберкулеза также характерно повышение температуры до субфебрильных цифр (в нашем случае - фебрильная температура), положительная или гиперергическая реакция на пробу Манту (в нашем случае - отрицательная). Рентгенологическая картина при туберкулезе чаще всего в таком возрасте характеризуется признаками первичного туберкулезного комплекса: очаговая тень в верхней доле легкого, дорожка к корню легкого, расширенный корень.

Так как вышеизложенные признаки, характерные для туберкулеза легких, в данной клинической картине отсутствуют, этот диагноз можно исключить.

Острое начало заболевания, интоксикационный синдром (повышение температуры тела, общая слабость, снижение аппетита), сухой кашель и выслушиваемое жесткое дыхание позволяют заподозрить у больной так же и острый обструктивный бронхит. Но, учитывая, что для этого заболевания характерны субфебрильные цифры температуры тела, наличие экспираторной одышки, коробочный перкуторный звук, выслушивание сухих свистящих хрипов на выдохе, лимфоцитоз и нормальная СОЭ в ОАК, а для рентгенографической картины характерно усиление легочного рисунка, расширение корней, повышение воздушности легочной ткани, двустороннее поражение и отсутствие инфильтративных теней, острый обструктивный бронхит у данной больной следует исключить.

Общими признаками для пневмонии и бронхиальной астмы в данном случае являются сухой кашель и жесткое дыхание при аускультации.

Но при бронхиальной астме характерным есть отягощенный аллергический анамнез (у нашей больной аллергий нет), наблюдаются ограниченные по времени приступы удушья с выделением небольшого количества мокроты в конце приступа, экспираторная одышка, коробочный перкуторный звук, сухие свистящие хрипы при аускультации, характерно двустороннее поражение легких, в ОАК - эозинофилия и нормальная СОЭ. На рентгенограмме отмечается диффузное усиление легочного рисунка и эмфизема. Учитывая то, что у данной больной симптомы, присущие бронхиальной астме, отсутствуют, этот диагноз следует исключить.

9. Клинический диагноз

На основании:

- жалоб при поступлении на сухой кашель, повышенную температуру тела до 38.5°С, снижение аппетита, общую слабость;

- данных анамнеза: ребенок заболел остро, около недели назад. Контактировала с больным пневмонией старшим братом. Заболевание началось с повышения температуры тела до 38°С и появления сухого кашля. Обратились в поликлинику по месту жительства, где был выставлен диагноз «Острый бронхит» и назначено лечение в виде следующих препаратов: «Алтейка», «Мукалтин», «Лазолван», «Парацетамол». Однако улучшения состояния не наблюдалось, кашель усилился, температура повысилась до 39°С.

- данных объективного исследования:

1) повышенная температура тела (37,9°С)

2) усиление голосового дрожания в проекции верхней доли правого легкого спереди и сзади

3) укорочение перкуторного звука справа: сзади - над лопаткой и в межлопаточной области, спереди - над ключицей и до уровня 4 ребра по среднеключичной и средней подмышечной линиям.

4) жесткое дыхание над поверхностью правого легкого при аускультации;

5) влажные мелкопузырчатые рассеянные хрипы справа над лопаткой, в межлопаточной области и по правой средней подмышечной линии до уровня 4 ребра.

- данных лабораторного исследования: ОАК от 02.04.14: лейкоцитоз (10,9 Г/л), сдвиг лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ (40 мм/час);

- заключения рентгенологического исследования от 02.04.14: острая правосторонняя верхнедолевая пневмония на фоне бронхообструктивного синдрома.

А также, учитывая проведенную дифференциальную диагностику (туберкулез, обструктивный бронхит, бронхиальная астма), можно выставить окончательный клинический диагноз: «Внегоспитальная правосторонняя верхнедолевая пневмония средней степени тяжести»

10. Этиология и патогенез

Неблагоприятные условия внешней и внутренней сред способствуют нарушению барьерной функции слизистой оболочки бронхов, снижают местный иммунитет легочной ткани, вызывают ухудшение эвакуаторной функции бронхиального дерева. Патоген проникает бронхогенной (аэрогенным), гематогенным или лимфогенным (редко) путем, обусловливает изменения в слизистой оболочке дыхательных путей. Возбудителями могут быть бактерии (пневмококки, стрептококки, стафилококки, грамотрицательная флора), вирусы, грибы, паразиты(пневмоцистами), ассоциации различных возбудителей.

Факторы, предшествующие и способствующие заболеванию, создают благоприятные условия для жизнедеятельности и размножения возбудителя, что вызывает воспалительный процесс. В патологический процесс вовлекаются слизистая оболочка бронхов и бронхиол, промежуточная и альвеолярная ткани.

А.В. Цинзерлинг предлагает такую последовательность его развития:

а) развитие очага воспалительного отека

б) усиление размножения в нем микробов

в) распространение инфицированной отечной жидкости через поры в ближайшие альвеолы.

В альвеолах образуется серозный экссудат с большим количеством фибрина, в бронхиолах и бронхах накапливается слизь, которая вызывает их обструкцию и образования ателектазов. Это приводит к формированию патологоанатомических изменений в виде очаговых (в частности, сливных), сегментарных, долевых (крупозная), интерстициальных поражений, вовлечение в патологический процесс плевры, лимфоузлов (их увеличение).

При любой из этих форм пневмонии в патологический процесс в большей или меньшей степени вовлекаются все структурные элементы легких, поэтому речь в диагнозе идет о преимущественное поражение паренхимы или интерстиция. Невозможно представить, чтобы при этом заболевании оставались интактными сосуды, межальвеолярные перегородки, лимфоузлы и т.д. Изменения в бронхах, бронхиолах (нарушение вентиляции), отечность межальвеолярных перегородок и интерстициальной ткани (диффузные нарушения) затрудняют газообмен между кровью и альвеолярных воздухом.

Исключение из газообмена альвеол, субсегментов, сегментов, доли (распределительный характер нарушений газообмена) способствуют развитию респираторной гипоксемии. С участием интерорецепторов через дыхательные центры организм ребенка реагирует на последнюю увеличением частоты дыхания с целью ликвидации кислородного голодания. Однако, повышение частоты дыхания на 60% приводит к уменьшению глубины дыхания на ЗО%, что обусловливает увеличение легочной вентиляции всего на 15%. При тяжелых формах пневмонии, когда частота дыхания возрастает в 2-2,5 раза, глубина дыхания и легочная вентиляция резко снижаются.

Вместе с тем, потребность в кислороде значительно увеличивается по мере повышения температуры тела, усиление обменных процессов, особенно за счет активности больного органа (легких) и вспомогательной мускулатуры. Недостаточная артериализация крови компенсируется усилением работы сердца, особенно его правой половины. Увеличивается ударный и минутный объем. Все это вызывает ускоренную циркуляцию крови в легких, лучшее соприкосновение с легочной тканью и улучшение артериализации крови.

Однако при дальнейшем прогрессировании патологического процесса в легких и длительном повышении давления в малом круге кровообращения возникают изменения в обменных процессах сердечной мышцы, развивается его дистрофия, ослабляется деятельность. Это приводит к нарушению кровообращения в легких, к гемо- и лимфостазу с развитием циркуляторной гипоксемии. Вот почему тяжелую форму пневмонии считают заболеванием с дыхательно-сердечной недостаточностью.

Дальнейшее углубление патофизиологических и патологоанатомических изменений в бронхолегочной системе способствует нарушению окислительно-восстановительных процессов, что влечет накопление недоокисленных продуктов обмена в организме, увеличение содержания пировиноградной и молочной кислот, смещение кислотно-щелочного равновесия в сторону ацидоза. Прекращается усвоение кислорода тканями (гемическая и анемическая гипоксемия), развивается гипоксия с тяжелейшими клиническими проявлениями. Для гипоксемии характерно цианоз, для гипоксии - землисто-серая окраска кожи. Явления гипоксемии (все ее 3 фазы) обусловливают нарушения внешнего дыхания (основа патогенеза пневмонии), а гипоксия - внутреннего дыхания.

В результате гипоксемии и гипоксии возникают изменения во всех видах обмена (белковый, липидный, углеводный, водно-электролитный), наступает общая ферментопатия, появляются явления полигиповитаминоза. Инфицирования при пневмонии (экзогенный токсикоз), с одной стороны, и неблагоприятное влияние накопленных продуктов нарушенного обмена (эндогенный токсикоз), с другой, приводят к функциональным, а иногда и к органическим, изменений во всех органах и системах, а также к нарушению иммунологического гомеостаза. Понятно, что приведенный каскад глубоких изменений отсутствует при легких формах заболевания, редко встречается у детей старше 2-х лет.

Схема патогенеза

Проникновение возбудителя в легочную ткань> формирование воспалительного очага> гипоксемия сопровождаемая дыхательной недостаточностью> респираторный ацидоз> гиперкапния> снижение активности дыхательных ферментов. Гипоксия (к респираторному ацидозу присоединяется метаболический)> гиперкапния>нарушение всех видов обмена веществ>снижение клеточного и гуморального иммунитета.

11. Лечение

верхнедолевой лечение пневмония

1. Режим - полупостельный;

2. Диета - стол №15;

3. Медикаментозная терапия:

Этиотропная (антибактериальная) терапия:

Rp.: Sirupi «Augmentin» 0,156/ 5 ml - 100 ml

D.S.: по 10 мл сиропа 3 раза в сутки в течении 10 дней

Симптоматическая терапия:

Rp.: Caps. «Bifiform» №30

D.S.: по 1 капсуле 2 раза в день вне зависимости от приема пищи в течении 14 дней

Rp.: Sirupi «Lasolvan» 0,015/5 ml - 100 ml

D.S.: по 5 мл сиропа внутрь 3 раза в сутки в течении 10 дней

Rp.: Tab. Mucaltini 0,05 №42

D.S.: по 1 таб 3 раза в день внутрь до еды в течении 14 дней

Патогенетическая терапия:

Rp.: Tab. Paracetamoli 0,325 №12

D.S.: по 1 таблетке 4 раза в день в течении 3 дней

Размещено на Allbest.ru