Паническое расстройство: этиология, патогенез, клиника, лечение, особенности у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

ГБОУ ВПО Астраханская государственная медицинская академия Минздрава России

Факультет постдипломного образования

Реферат

«Паническое расстройство: этиология, патогенез, клиника, лечение, особенности у детей»

Выполнила: врач-психиатр ДГКБ № 2

Кутукова О.В.

Проверил: профессор кафедры психиатрии,

д.м.н. Андреев М.К.

2013



Паническое расстройство представляет собой вариант тревожных расстройств, который связан с активацией надсегментарных (центральных) вегетативных структур и проявляется паническими атаками, доминирующим признаком которых являются повторяющиеся приступы выраженной тревоги, страха, паники, сопровождающиеся пароксизмальными полиморфными вегетативными нарушениями. По мере повторения пароксизмов, в результате вторичной аффективной и когнитивной переработки у больных появляется тревога ожидания новых приступов, фобические расстройства (агорафобия - страх оказаться в ситуации, из которой трудно выбраться, ограничительное поведение, социофобия) и депрессивные нарушения, которые нередко и определяют тяжесть панического расстройства.

Паническое расстройство является нозологически неспецифическим синдромом, т.е. панические атаки могут быть вторичными по отношению к

1)невротическим расстройствам,

2)аффективным расстройствам (депрессиям),

3)различным формам шизофрении.

Однократно возникшая паническая атака не расценивается в качестве заболевания, может наблюдаться при определенных обстоятельствах у большинства людей и рассматривается как физиологический ответ на эмоциональный стресс.

Эпидемиология

Распространенность панического расстройства составляет 2 - 5% в популяции. В 2-4 раза чаще оно наблюдается у женщин, чем у мужчин. Симптоматика панического расстройства и острого гипервентиляционного синдрома во многом совпадает но, тем не менее, около 50% пациентов с паническими атаками и 60% с агорафобией имеют гипервентиляционный синдром в качестве одного из проявлений заболевания, тогда как только у 25% пациентов с гипервентиляционным синдромом наблюдается панические нарушения

Классификация

По представленности симптомов выделяют большие и малые панические приступы.

§ Для большого панического приступа характерно развитие пароксизмального страха или тревоги и/или ощущения внутреннего напряжения в сочетании с 5 или более дополнительными симптомами.

§ Для малого панического приступа характерно развитие тревожных расстройств в сочетании с 4 или менее дополнительными симптомами.

По выраженности клинических составляющих пароксизма выделяют:

§ Вегетативные» (типичные) панические приступы (с преобладанием вегетативных нарушений и недифференцированностью фобий).

§ Гипервентиляционные приступы -- с ведущими гипервентиляционными нарушениями, усиленным дыханием, рефлекторным апноэ, парестезиями, болями в мышцах, связанных с респираторным алкалозом.

§ Фобические приступы -- при преобладании фобий в структуре пароксизма над вегетативной симптоматикой. Возникают при присоединении страха в ситуациях, потенциально опасных, по мнению больного, для возникновения приступов.

§ Аффективные приступы -- при выраженных депрессивных или дисфорических проявлениях.

§ Конверсионные приступы -- при преобладании истеро-конверсионной симптоматики, нередко с сенестопатическими расстройствами, при этом характерна незначительная выраженность или отсутствие страха и тревоги.

§ Сенестопатические приступы -- при высокой представленности сенестопатий (ощущения щекотания, жжения в различных частях тела и т.д.) в структуре пароксизма.

§ Деперсонализационно-дереализационные приступы - при выраженных проявлениях дереализации (чувствf нереальности происходящего) или/и деперсонализации (чувства отчуждения собственных мыслей и действий).

Выделяют три степени тяжести панического расстройства:

§ Легкое паническое расстройство (до 4 атак в месяц с мягкой симптоматикой, умеренная тревога ожидания, умеренная агорафобия)

§ Средней тяжести паническое расстройство (от 4 до 10 атак в месяц со средне выраженной симптоматикой, очевидная тревога ожидания, очевидная агорафобия, ухудшающая социальную адаптацию, депрессивное расстройство средней выраженности)

§ Тяжелое паническое расстройство (более 10 атак в месяц с тяжелой симптоматикой, выраженная агорафобия, приводящая к социальной дезадаптации (потеря работы), коморбидные состояния с тяжелым депрессивным расстройством, алкогольным и/или медикаментозным абузусом, социальной фобией, генерализованной тревогой, личностными расстройствами).

Код по МКБ-10

o F41.0 Паническое расстройство (без агорафобии).

o F40.0 Паническое расстройство (c агорафобией)

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Наиболее распространенной причиной панического расстройства являются психогенные (психофизические) факторы:

o Конституциональные психические особенности личности.

o Детские психологические травмы.

o Повторяющиеся психотравмирующие и провоцирующие ситуации

В подавляющем большинстве случаев панические атаки возникают в отсутствие симптоматики первичного психического, неврологического или соматического заболевания. Тем не менее, они могут возникать в острой стадии тяжелой черепно-мозговой травмы, внутричерепного кровоизлияния, гипоксической энцефалопатии, при опухолях III желудочка мозга, быть отсроченным проявлением инфаркта гиппокампа или диффузного аксонального повреждения головного мозга. Причинами кризов также могут быть соматические факторы и заболевания, эндокринно-метаболические нарушения, побочные действия симпатомиметиков и психостимуляторов, психические заболевания.

Существует повышенный наследственно-генетический риск развития панического расстройства (заболеванием страдает 15--17 % родственников больных первой степени родства). Большинство случаев заболевания, по-видимому, связанно с наследственной дисфункцией биохимических процессов мозга (катехоламинэргических систем, нейромедиаторных процессов лимбической системы, нарушения продукции нейропептидов), что обеспечивает высокую терапевтическую эффективность психотропных препаратов, как раз влияющих на нейромедиаторные процессы.

Предполагают, что панические атаки возникают у людей с гиперактивностью (повышенной возбудимостью) системы головного мозга (включающей миндалину, гиппокамп, височную и лобную доли, таламус, гипоталамус и стволовые центры), которая является фактором генерации пароксизмов страха, тревоги и ряда вегетативных расстройств в ответ на стрессовые, угрожающие ситуации.

Имеется несколько теорий происхождения панического расстройства:

o Катехоламиновая теория предполагает важную роль т.н. «синего пятна» - ядра ствола мозга, которое содержит около 50 % всех норадренергических нейронов ЦНС. Его стимуляция приводит к симпатической активации и выбросу катехоламинов, что и обусловливает проявления заболевания.

o Теория связи панических атак с бензодиазепиновыми рецепторами, регулирующими метаболизм гаммааминомасляной кислоты (ГАМК) - одного из основных нейротрансмиттеров мозга, который открывает йонные каналы мембраны нервных клеток, снижая их возбудимость и уменьшая тревогу. Предполагается, что у больных паническим расстройством выделяются метаболиты, блокирующие бензодиазепиновые рецепторы, что приводит к появлению тревоги.

o Серотонинэргическая модель. Имеется предположение о роли повышенного выброса серотонина в появлении панического расстройства, в связи с получением хорошего клинического эффекта от селективных ингибиторов обратного захвата серотонина .Также предполагается наличие гиперсенситивности хеморецепторов вентромедулярного центра головного мозга, в связи с чем эти рецепторы неадекватно интенсивно реагируют на подпороговые уровни СО2 и лактата, с чем связывают сниженную переносимость физических нагрузок у больных паническим расстройством.

· В психоанализе развивающиеся при паническом расстройстве фобии связывают со страхом появления панического приступа в специфической и, с точки зрения больного, безвыходной ситуации. При этом существенная роль в развитии фобий отводится паническим реакциям детей на расставание с родителями.

· Поведенческие теории происхождения панического расстройства основное значение в развитии заболевания придают фиксации пациентом когнитивной ошибки -- предположения о том, что вегетативные ощущения являются предвестником смерти от соматической патологии.

КЛИНИКА И ОСЛОЖНЕНИЯ

Панические атаки обычно развиваются под воздействием провоцирующих факторов (психогении, физические нагрузки, инсоляция, гормональная перестройка, начало половой жизни, аборты, прием гормональных средств, алкогольные эксцессы, первый прием наркотиков и др), однако, могут возникнуть неспровоцированно, на фоне повседневной деятельности больного.

Панический приступ характеризуется пароксизмальным развитием вегетативных и психических расстройств.

Вегетативные расстройства могут быть представлены следующими признаками: расстройство панический лечение вегетативный

§ В дыхательной системе отмечается затрудненное дыхание, чувство нехватки воздуха с одышкой и гипервентиляцией (возможно рефлекторное апноэ, что является еще одним фактором усиления стресса).

§ Нарушения в сердечно-сосудистой системе представлены дискомфортом и болями в грудной клетке, сердцебиением, пульсацией, ощущением перебоев, «замиранием» сердца.

§ Как правило, в момент криза наблюдаются головокружение, потливость, тремор с чувством озноба, «волны» жара и холода, парестезии, похолодание кистей и стоп. Реже наблюдаются желудочно-кишечные расстройства, такие как тошнота, рвота, отрыжка, неприятные ощущения в эпигастрии.

§ В завершающей стадии приступа наблюдается полиурия (чаще) или частый жидкий стул.

§ Объективно определяются изменение цвета лица, частоты пульса, колебания АД, причем нередко обнаруживается диссоциация между субъективной регистрацией вегетативных нарушений больными и их выраженностью при объективном осмотре.

Психические расстройства включают в себя:

§ Эмоционально окрашенные фобии (страх смерти, страх катастрофы с сердцем, инфаркта, инсульта, падения, неловкой ситуации).

§ Возможны также дисфорические проявления (раздражительность, обида, агрессия), а также депрессивные проявления с тоской, подавленностью, безысходностью, жалостью к себе. В то же время наблюдаются приступы, при которых отсутствуют отчетливые эмоциональные нарушения.

§ Могут наблюдаться преходящие истеро-конверсионные расстройства, которые представлены чаще всего «чувством кома в горле», афонией (потеря звучности голоса при сохранности речи в виде шепота), амаврозом (потерей зрения), мутизмом (утрата речи), онемением или слабостью в конечностях. Также может наблюдаться атаксия и вытягивание, «выворачивание», «скрючивание» рук.

§ Нередко отмечается ощущение дереализации (чувство нереальности происходящего) или деперсонализации (чувство отчуждения собственных мыслей и действий) в виде таких состояний, как: «дурнота» в голове, «сноподобное состояние», чувство «отдаленности и отделенности» окружающего (т. н. «невротическая» или «истерическая» деперсонализация).

Для приступа панической атаки характерны нарастающие в течение нескольких минут (достигая своего пика примерно за 10 минут) тревога, страх, ощущение внутреннего напряжения в сочетании с несколькими признаками, как:

§ Чувство нехватки воздуха.

§ Учащенное поверхностное дыхание (гипервентиляция).

§ Головокружение.

§ Учащенные сердцебиения.

§ Боль или дискомфорт в левой половине грудной клетки.

§ Ознобоподобный тремор.

§ Гипергидроз (потливость).

§ Волнообразные приливы жара или холода.

§ Ощущение ползанья мурашек.

§ Дурнота, липотимическое (предобморочное) состояние.

§ Дискомфорт или боли в животе, тошнота, возможна рвота.

§ Учащенное мочеиспускание.

§ Ощущение дереализации или деперсонализации.

Тревога во время приступа бывает выраженной и чаще безотчетной (немотивированной), трудно поддающейся описанию. Тем не менее, в ряде случаев присутствует страх смерти или утраты самоконтроля.

Во время приступа некоторые больные мечутся, кричат, зовут на помощь, стонут, выбегают на улицу, «на свежий воздух», другие лежат, боясь пошевелить рукой и ногой. Часто пациенты бесконтрольно принимают всевозможные лекарства и в поисках спасения вызывают «скорую помощь».

В некоторых случаях наблюдаются так называемые «атипичные» панические атаки, которые могут проявляться:

§ Истерическими симптомами (ком в горле, мутизм, потеря зрения и слуха) или.

§ Судорогами, слабостью и онемением в конечностях, головной болью, болью в позвоночнике или.

§ Сенестопатическими ощущениями (чувством щекотания, жжения в различных частях тела и т.д.).

Симптомы панической атаки развиваются внезапно, достигают своего пика в среднем в течение 10 минут, и продолжаются не более 20-40 минут. После приступа часто развивается общая слабость, разбитость.Частота приступов варьирует от ежедневных до одного в несколько месяцев. Обычно у больных возникают 2-4 приступа за неделю. Первая атака обычно дебютирует в возрасте 20-40 лет, часто возникает на фоне полного здоровья, и оставляет неизгладимый след в памяти больного. В результате у пациента в сходных ситуациях (езда на общественном транспорте (особенно в метро), пребывание в толпе, на улице, необходимость выйти из дома и т.д.) нередко развивается агорафобия - страх, тревога по поводу возможного развития атаки с избеганием потенциально опасных для развития приступа мест и ситуаций, что в свою очередь закрепляет повторяемость атак, и по мере нарастания агорафобии приводит к социальной дезадаптации пациента. Термин агорафобия применяется для описания любых фобий, связанных с пространством и передвижением: демофобия (страх скопления людей), страх открытого пространства, амаксофобия (страх нахождения в транспорте), агиофобия (страх улиц), базифобия (боязнь прогулок), клаустрофобия (страх закрытых пространств), ходофобия (страх путешествий). Следствием агорафобии является ограничительное поведение и ограничение жизненного пространства больного.

Течение и динамика панического расстройства

В динамике развития развития панического расстройства в «общем» случае достаточно условно можно выделить ряд последовательных стадий:

§ Симптоматические бедные приступы. На этой стадии наблюдаются малые панические приступы, для которых характерно пароксизмальное развитие тревожных расстройств в сочетании с 4 или менее дополнительными симптомами.

§ Развернутые приступы паники. Эта стадия характеризуется развитием больших панических приступов, при которых пароксизмы страха или тревоги сочетаются с 5 или более дополнительными симптомами.

§ Ипохондрия. На этой стадии больные, не находя каких бы ни было причин для возникших у них панических пароксизмов, часто приходят к выводу о наличии у них серьезного заболевания - болезни сердца, инсульта, опухоли мозга, психического заболевания. Эти выводы, как правило, стойко сохраняются, несмотря на попытки врача переубедить больного.

§ Ограниченное фобическое избегание. По мере развития пароксизмов они могут связываться больным с различными жизненными ситуациями, которые становятся как бы условными фобическими раздражителями. При этом панические приступы закрепляются и повторяются в сходных ситуациях, и у больных развивается тревога ожидания (в связи с опасением повторения приступов).

§ Обширное фобическое избегание. На этой стадии в связи с выраженным фобическим избеганием и агорафобией больные не могут самостоятельно передвигаться по городу, оставаться одни дома, не могут даже в сопровождении родных выйти из дома.

§ Депрессия. На этой стадии происходит формирование или углубление депрессивных расстройств.

ДИАГНОСТИКА

Клиническая оценка панического расстройства должна включать следующие составляющие:

§ Анализ симптомов, составляющих паническую атаку.

§ Выявление наличия или отсутствия продромальных симптомов и симптомов послеприступного периода.

§ Оценка длительности пароксизма.

§ Анализ ситуаций и факторов, провоцирующих пароксизм.

§ Выявление психопатологических расстройств (агорафобия, ипохондрические фобии, депрессия и др.) и коморбидных состояний (генерализованная тревога,социальная фобия, алкоголизм, злоупотребление лекарствами, личностные расстройства) и динамики их развития.

Не существует специфических инструментальных или лабораторных методов диагностики панических атак, хотя ряд методов применяется при дифференциальной диагностике, например ЭЭГ при дифференциации с эпилепсией.

Диагностические критерии панического расстройства (МКБ-10)

o Повторное возникновение панических атак.

o Панические атаки в течение 1 месяца или более сопровождаются следующими симптомами:

§ Постоянной озабоченностью по поводу повторения атак.

§ Беспокойством по поводу осложнений атак или их последствий (утрата контроля над собой, тяжелая органная патология).

§ Значительными изменениями поведения, связанными с атаками.

o Возникновение атак не обусловлено непосредственным действием каких-либо веществ или соматическими заболеваниями.

Дифференциальный диагноз

Проводится со следующими заболеваниями и состояниями: парциальные эпилептические припадки, ночные страхи и кошмары, пароксизмальные нарушения ритма сердца, бронхиальная астма, гипервентиляционный синдром, синдром респираторного дистресса, обмороки, мигрень, пароксизмальные вестибулопатии, тиреотоксикоз, гипертонический криз, феохромоцитома, стенокардия, шизофрения, эндогенная депрессия, специфическая, социальная фобия, карциноидный синдром, передозировка амфетаминов, антихолинергических препаратов

Общие принципы лечения

Лечение панического расстройства включает в себя фармакотерапию с применением антидепрессантов (из групп СИОЗС, или трициклических антидепрессантов или ингибиторов МАО) и высокопотентных бензодиазепинов (алпразолам, клоназепам) в сочетании с поведенческой и, реже, когнитивной психотерапией и дыхательной гимнастикой.

Для панического расстройства характерны следующие особенности реагирования больных на терапию:

§ Высокая эффективность лечения антидепрессантами.

§ Недостаточность эффекта применения традиционных бензодиазепиновых транквилизаторов (таких как диазепам, хлордиазепоксид, феназепам), либо их сочетаний с малыми дозами антидепрессантов (таких как амитриптилин, азафен) или малыми дозами нейролептиков (таких как терален, сонапакс).

§ Недостаточная эффективность психотерапии (в виде монотерапии).

Выделяют три ряда препаратов, используемых при паническом расстройстве:

§ К препаратам выбора (первого ряда) относятся селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС): флуоксетин, флувоксамин, циталопрам, эсциталопрам, сертралин, пароксетин. В ряде исследований показана эффективность при паническом расстройстве антидепрессанта III поколения венлафаксина - ингибитора обратного захвата серотонина и норадреналина.

§ При непереносимости или при побочных эффектах СИОЗС стандартная терапия второго ряда включает в себя применение одного из трициклических антидепрессантов, таких как: имипрамин, кломипрамин, дезимипрамин, амитриптилин, доксепин, мапротилин, тианептин.

§ К препаратам терапии третьего ряда относят высокопотентные бензодиазепины (алпразолам и клоназепам) и ингибиторы моноаминооксидазы МАО (моклобемид, пиразидол). В ряде исследований показана эффективность при паническом расстройстве тимоаналептика, ингибитора обратного захвата норадреналина ребоксетина. Также, при лечении устойчивых к терапии панических расстройств назначают препараты из группы противосудорожных средств габапентин и вальпроат натрия.

Можно выделить (достаточно условно) несколько этапов терапии панического расстройства:

§ Оказание первой помощи при развитии панического приступа.

§ Купирование панических приступов вплоть до установления ремиссии. На этом этапе проводится терапия антидепрессантами. По достижении определенного начального эффекта лечения (как правило, через 4-6 недель) можно добавить к фармакотерапии когнитивно-поведенческую терапию и дыхательную гимнастику. Длительность лечения от 4-6 недель до 2-3 месяцев.

§ Стабилизирующая терапия для закрепления результатов, восстановления уровня социальной адаптации, преодоления тревоги ожидания, избегающего поведения и ранних рецидивов. Продолжается фармакотерапия, по достижении определенного эффекта от которой необходимо начать адекватную поведенческую или когнитивную психотерапию. Проводится дыхательная гимнастика. Средняя продолжительность лечения 4-6 месяцев.

§ Профилактическая терапия, продолжительностью до 1-2 лет, направленная на предотвращение развития рецидивов и поддержание устойчивой ремиссии. На этом этапе продолжают поддерживающую фармакотерапию, постепенно снижая дозы препаратов до минимально эффективных, а затем постепенно отменяют препараты на фоне продолжения психотерапевтического лечения и дыхательной гимнастики.

Оценка эффективности терапии опирается на такие параметры как частота панических приступов, уровень агорафобии и тревоги. Пациент, который принимал стандартное лечение как минимум в течение 6 недель и не получил улучшения или наблюдалось частичное улучшение, рассматривается как резистентный или частично резистентный к терапии. Для объективной оценки эффективности лечения могут быть использованы шкала «Паники и агорафобии» или шкала «Тяжести панического расстройства». Больной расценивается как нормально отвечающий на лечение при снижении баллов по этим шкалам на 30% и более. Частичное улучшение предполагает, что частота панических атак, выраженность паники и агорафобии снизились менее чем на 15%.

Первая помощь при развитии панического приступа

Для самостоятельного купирования криза обычно достаточно начать медленное глубокое дыхание (применение пакета), ринять под язык 1 - 2 таблетки (10-20 мг) реланиума, можно в сочетании с 20-40 мг пропранолола внутрь и/или с 20-30 каплями валокордина или корвалола.

Терапия пациента, доставленного в стационар во время или после приступа, включает введение 0,5 мг лоразепама внутривенно (или 1-2,5 мг парентерально), или алпразолам 0,5-2 мг парентерально.

Купирование повторных панических приступов и стабилизирующая терапия

Применяются следующие психофармакологические препараты:

1)Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС):

Флуоксетин (прозак, профлузак, портал, продеп) 20-60 мг/сут в один прием, начальная доза 5 мг, или.

Флувоксамин (феварин, флоксифрал, лювокс) 100-300 мг/сут в один прием, начальная доза 50 мг, или.

Циталопрам (ципрамил) 20-40 мг/сут в один прием, начальная доза 20 мг, или.

Эсциталопрам (ципралекс) 10-20 мг/сут в один прием, начальная доза 5 мг, или.

Пароксетин (паксил) 20-40 мг/сут в один прием, начальная доза 20 мг, или.

Сертралин (золофт, серлифт) 50-200 мг/сут в один прием, начальная доза 25 мг.

2)Ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина:

Венлафаксин (эффексор) 75-225 мг/сут.

Трициклические антидепрессанты:

Имипрамин (мелипрамин) 75-250 мг/сут или.

Кломипрамин (анафранил) 75-250 мг/сут или.

Дезимипрамин (петилил, пертофран) 75-200 мг/сут или.

Амитриптилин 150-200 мг/сут или.

Доксепин 50-200 мг/сут или.

Мапротилин (людиомил) 25-225 мг/сут или.

Тианептин (коаксил, стаблон) 37,5 мг/сут.

Ингибиторы МАО (моноаминооксидазы):

Моклобемид (аурорикс) 450-600 мг/сут, начальная доза 25-50 мг/сут.

Пиразидол (перлиндол) 50-200 мг/сут.

3)Атипичные (или высокопотентные) бензодиазепины:

Алпразолам (ксанакс, кассадан) 1,5-8 мг/сут, предпочтительнее назначение пролонгированной формы алпразолама - ксанакс-ретард, или.

Клоназепам (антелепсин, ривотрил) 2-4 мг/сут, начальная доза 0,5 мг (на два приема в день) или.

4)Антиконвульсанты:

Вальпроат натрия (депакин, апилепсин) 300-1500 мг/сут в 2-3 приема.

Габапентин (нейронтин, габагамма) 300-1600 мг/сут.

Препаратами первого ряда являются селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). По эффективности они, видимо, сопоставимы с трициклическими антидепрессантами, но имеют меньше побочных эффектов и применяются один раз в сутки. Примерно 75% пациентов имеют хороший клинический ответ на начальные (низкие) дозы СИОЗС. Лечение СИОЗС начинают с минимальных доз (5 мг/сут флуоксетина, 50 мг/сут флувоксамина, 25 мг/сут сертралина, 20 мг/сут циталопрама, 5-10 мг/сут эсциталопрама, 10-20 мг/сут пароксетина). В дальнейшем дозы постепенно повышают до переносимого уровня. В течение 2-х недель доза препарата доводится до средней терапевтической, а затем, при необходимости, повышается или остается прежней. В последующем, даже при длительной терапии, доза, как правило, не изменяется. Для препаратов этой группы возможно появление в течение первых 2-3 недель терапии раздражительности, бессонницы, нервозности, и усиление тревоги и панической симптоматики. В связи с этим в первые две-три недели лечения, при появлении симптоматики гиперстимуляции, к СИОЗС можно добавить препарат бензодиазепинового ряда (алпразолам 0,5-4 мг/сут, или клоназепам 1-3 мг/сут, или диазепам 5-10 мг/сут, или феназепам 0,5-1 мг/сут), и альфа-адреноблокатор (анаприлин 20-40 мг/сут или пиндолол 5-40 мг/сут).

В качестве препаратов второго ряда, при непереносимости побочных эффектов СИОЗС или резистентном паническом расстройстве используют трициклические антидепрессанты. Трициклические антидепрессанты и, особенно, кломипрамин обыкновенно эффективны у больных с быстрым присоединением к паническому расстройству депрессии, с высокой представленностью фобических и деперсонализационно-дереализационных расстройств, и менее эффективны и хуже переносятся при высокой представленности соматовегетативных проявлений. Терапию начинают с малых доз (в среднем 12,5-25 мг/сут), в дальнейшем дозы постепенно повышают до переносимого уровня (в среднем на 12,5-25 мг в течение 3-5 дней). Средняя эффективная суточная доза обычно составляет 150-200 мг/сут, реже достигает максимального уровня 300 мг. Антипаническое действие трициаклических антидепрессантов является отставленным, с латентным периодом обычно около двух недель. У половины больных с первых дней лечения и в течение латентного периода наблюдается усиление тревожной и вегетативной симптоматики, что может участить панические приступы. В связи с этим в первые две-три недели лечения, при усилении симптоматики, можно добавить препарат бензодиазепинового ряда (алпразолам 0,5-4 мг/сут, или клоназепам 1-3 мг/сут, или диазепам 5-10 мг/сут, или феназепам 0,5-1 мг/сут), и альфа-адреноблокатор (анаприлин 20-40 мг/сут или пиндолол 5-40 мг/сут). Ощутимое урежение или блокада панических приступов, снижение или уменьшение интенсивности агорафобии наблюдаются, как правило, к 5-6 неделе лечения. Лечение трициклическими антидепрессантами продолжают 4-6 мес и, если состояние стабильное, начинают постепенное снижение уровня доз, обычно в течение 1-2 мес, и далее проводят профилактическую терапию минимальными дозами сроком до года.

При неэффективности или непереносимости СИОЗС или трициклических антидепрессантов выбирают препарат третьего ряда - из группы атипичных бензодиазепинов (алпразолам или клоназепам) или ингибиторов МАО (моклобемид или пиразидол).

§ Ингибиторы МАО, по-видимому, уступают по эффективности СИОЗС, трициклическим антидепрессантам и высокопотентным бензодиазепинам, однако значительно лучше переносятся и не вызывают зависимости. Моклобемид особенно эффективен при сочетании панического расстройства с социальной фобией. Лечение начинают с 25- 50 мг/сут с постепенным увеличением дозы по 50 мг/сут до эффективной суточной дозы 450-600 мг/сут.

§ Атипичные (высокопотентные) бензодиазепины имеют сродство к бензодиазепиновым рецепторам в 3 раза выше, чем типичные бензодиазепины. Они действуют без латентного периода (т.е. сразу после начала лечения), эффективно подавляют тревогу ожидания и агорафобическое избегание, а также купируют психопатологические и соматовегетативные проявления приступа и предотвращают его развитие. Наиболее эффективно назначение атипичных бензодиазепинов в случаях преимущественно соматовегетативных приступов без отчетливой агорафобии и при не очень высокой частоте приступов. Серьезным недостатком алпразолама и клоназепама является возможность развития зависимости и «синдрома отмены», что значительно ограничивает возможности применения. Их используют при непереносимости или неэффективности антидепрессантов, назначают с целью коррекции гиперстимуляции в начальной фазе лечения антидепрессантами, или в составе комбинированной терапии с СИОЗС или вальпроатом натрия. Монотерапию алпразоламом начинают с дозы 0,25-0,5 мг/сут с повышением на 0,25-0,5 мг каждые 3 дня до полного прекращения панических приступов. Лечение средними дозами алпразолама в 4-6 мг/сут продолжают 4-6 мес, по истечении которых при хорошей адаптации больных дозу медленно снижают со средней скоростью 0,5 мг в неделю во избежание синдрома отмены.

Психотерапия

Для эффективной терапии панического расстройства необходимо (особенно при сочетании с агорафобией) применение психотерапии. Результативными методами являются поведенческая и когнитивная психотерапия. Эти методики, как правило, назначают на этапе стабилизирующей (долечивающей) терапии, т.е. по купировании панических приступов, или на этапе значительного снижения частоты атак. Длительность проведения психотерапии составляет не менее 1-2 лет, причем лечение продолжается некоторое время после прекращения приема лекарств, во многом облегчая их отмену.

o Основными эффектами психотерапии является снижение уровня тревоги в фобических ситуациях и уменьшение страха ожидания приступа.

o Когнитивная психотерапия направлена на коррекцию фиксированных ошибочных представлений пациентов с помощью специально разработанных когнитивных стратегий, и применима в случаях, когда больные дают утрированные, неадекватно преувеличенные реакции на не угрожающие жизни соматические ощущения.

o Одним из эффективных методов поведенческой терапии является так называемая экспозиционная терапия, т. е. систематическое погружение в ситуацию фобии (воображаемое или реальное) с целью формирования психологической устойчивости. При воображаемом погружении в ситуацию пациент и терапевт составляют шкалу сцен, связанных с возникновением симптоматики, ранжируя их по возрастающей от наименее тягостных до наиболее угнетающих. Пациент использует приемы прогрессивной мышечной релаксации и учится расслабляться, воображая все более тяжелые сцены, после чего сеансы погружения переносятся из кабинета психотерапевта в обстановку реальной жизни, в ситуации, вызывающие тревогу.

Другие методы поведенческой терапии предполагает неоднократное непосредственное погружение в фобическую ситуацию реальной жизни, провоцирующую тревогу, после чего многие пациенты чувствуют себя свободнее в ранее избегаемых ситуациях.

В терапии панического расстройства перспективным направлением является использование дыхательной гимнастики. Эффективность её воздействия на стабилизацию психовегетативного статуса может быть объяснена системной ролью нарушения паттерна дыхания в патогенезе вегетативных расстройств. Она может быть назначена с самого начала лечения, либо после получения первичного положительного отклика на начальную терапию СИОЗС, т.е. через 4-6 недель от начала лечения. Лечение должно быть длительным, не менее 1-2 лет.Основными принципами выполнения дыхательных упражнений являются: переход на диафрагмальное дыхание, формирование правильного соотношения длительности вдоха и выдоха (соответственно 1:2), урежение и (или) углубление дыхания, проведение дыхательной гимнастики на фоне эмоционально-стабильных положительно окрашенных состояний.

Лечение резистентных к терапии панических расстройств

Больной, который принимал стандартное лечение как минимум в течение 6 недель и не получил улучшения или наблюдалось частичное улучшение, рассматривается как резистентный к терапии. Частичное улучшение предполагает, что частота панических атак, выраженность паники и агорафобии снизились (примерно) менее чем на 15%.

Основными причинами неэффективного лечения панических расстройств являются отсутствие ответа на адекватную терапию в течение срока не менее 5-6 недель, развитие выраженных побочных эффектов препаратов, не исполнение больным предписаний врача. Таким образом, прежде чем рассматривать паническое расстройство как резистентное к терапии, необходимо исключить, а при необходимости скорректировать возможные причины резистентности: необходимо убедиться в корректности постановки диагноза, корректности выполнения назначений, адекватности доз, необходимо исключить психосоциальные причины резистентности (сохранение и поддержание психотравмирующей ситуации), сопутствующие пограничные психические расстройства, депрессию, шизофрению, злоупотребление лекарственными средствами.

При наличии резистентности к стандартной терапии одним из СИОЗС в течение 6 недель, его меняют на один из препаратов той же группы или назначают ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина венлафаксин.

В случае дальнейшего отсутствия улучшения используют препарат второго ряда из группы трициклических антидепрессантов, например кломипрамин (анафранил).

В случае отсутствия улучшения назначают один из препаратов третьего ряда: из группы бензодиазепинов (алпразолам или клоназепам) или ингибиторов МАО (моклобемид или пиразидол).

При дальнейшем сохранении резистентности к лечению можно назначить сочетанную фармакотерапию одним из следующих сочетаний лекарственных средств:

· Стандартный прием препарата группы СИОЗС в сочетании с высокопотентным бензодиазепином (например, пароксетин в сочетании с клоназепамом).

· Флуоксетин в сочетании с бета-адреноблокатором пиндололом.

· Препарат из группы трициклических антидепрессантов плюс СИОЗС.

· Кломипрамин плюс препарат лития.

· Вальпроат натрия плюс клоназепам.

· Стандартный прием препарата группы СИОЗС плюс оланзапин.

· Стандартный прием препарата группы СИОЗС плюс клоназепам, плюс малый нейролептик (эглонил (сульпирид) 200-400 мг/сут, сонапакс (тиоридазин) 30-75 мг/сут), или препарат вальпроевой кислоты (депакин), или габапентин.

Или, в качестве альтернативы комбинированной терапии, можно назначить один из препаратов, не получивших консенсусного одобрения в качестве антипанических, но дающих перспективные результаты при клинических исследованиях, такой как: венфалаксин, ребоксетин 4-6 мг/сут, вальпроат натрия, габапентин, миртазапин (ремерон) 15-30 мг/сут, нефазодон 300--600 мг/сут.

Особенности панического расстройства у детей

Паническое расстройство редко встречается у детей до периода полового созревания. Поскольку многие панические симптомы имеют соматическую природу, многие дети проходят медицинское обследование до того, как возникает подозрение на паническое расстройство. Этот диагноз еще больше осложняется у детей с сопутствующими соматическими заболеваниями, особенно астмой Панические атаки также могут развиваться в рамках других тревожных расстройств, таких как ОКР или тревожное расстройство, вызванное страхом разлуки.

Панические атаки обычно развиваются спонтанно, однако с течением времени дети начинают связывать их с определенными ситуациями и обстановкой. Дети пытаются избегать ситуаций, которые могут вести к агорафобии. Агорафобия диагностируется, когда избегающее поведение у ребенка выражено в такой степени, что у него сильно нарушается нормальный образ жизни, например посещение школы, прогулки в общественных местах либо выполнение любых других обычных видов деятельности.

В случаях панического расстройства у взрослых важными диагностическими критериями являются беспокойство о наличии атак в будущем, значении атак, а также изменения в поведении. В детстве и начале подросткового периода обычно отсутствует достаточное понимание происходящего и предвосхищение событий, необходимые для развития этих дополнительных симптомов. Изменения поведения, когда они возникают, обычно включают избегание ситуаций и обстоятельств, связанных (по мнению ребенка) с панической атакой.

Следует отметить, что полные классические панические атаки в детском и подростковом возрасте встречаются редко и наблюдаются в 12,7-22 % случаев. Однако абортивные, моносимптомные кризы встречаются довольно часто - более чем у 50% детей с синдромом вегетативной дисфункции. Иногда паническое расстройство может проявляться в виде атипичного варианта: локальными или диффузными болями (головные боли, боли в животе, в позвоночнике и т. д.), мышечным напряжением, рвотой, сенестопатическими ощущениями (жар, обморожение, шевеление, переливание чего-то, пустота) и (или) психогенными (истерическими) неврологическими симптомами (ощущение «кома в горле», слабости в руке или ноге, нарушение речи или голоса, сознания и др.)

Прогноз при паническом расстройстве с или без агорафобии у детей и подростков благоприятный при условии лечения. Без лечения подростки могут бросать школу, избегать общества и становиться отшельниками, возможно суицидальное поведение. Паническое расстройство часто смягчается и ослабевает по тяжести без какой-либо заметной причины. У некоторых пациентов отмечаются длительные периоды спонтанной ремиссии, а через много лет возникает рецидив.

Лечение, как правило, включает комбинацию медикаментозной и поведенческой терапии. У детей сложно даже начать поведенческую терапию до того, как панические атаки не будут контролироваться с помощью медикаментозных препаратов. Бензодиазепины - наиболее эффективные препараты для контроля панических атак, однако часто более предпочтительными являются SSRI, так как бензодиазепины оказывают седативный эффект и могут в значительной мере ухудшать способности к обучению и память. Тем не менее эффект SSRI развивается медленно, и короткий курс производных бензодиазипина (например, лоразепам по 0,5-2,0 мг внутрь 3 раза в день) может быть показан до появления эффекта SSRI.

Поведенческая терапия особенно эффективна при наличии симптомов агорафобии. Эти симптомы редко поддаются медикаментозному лечению, так как дети часто продолжают бояться возникновения панических атак, даже через продолжительное время их отсутствия на фоне медикаментозной терапии.



Список литературы

1. Панические атаки. Руководство для врачей / А.М. Вейн, Г.М. Дюкова, О.В. Воробьева, А.В. Данилов и др. - М.: Наука, 2004. - 403 с.

2. Кредитор Д. Паническое расстройство и коморбидные состояния/ Д. Кредитор. - М., 2006. - С. 66-75.

3. Смулевич А.Б. Психокардиология / А.Б. Смулевич, А.Л. Сыркин. - М., 2007. - 508 с.

4. Вейн А.М. Психотерапия в лечении вегетативных кризов (панических атак) и психофизиологические корреляты ее эффективности / А.М. Вейн, Г.М. Дюкова, О.П. Попова // Социальная и клиническая психиатрия. - 2003. - № 4. - С. 98-108.

5. Диагностические критерии для панической атаки: Диагностическое и статистическое руководство DSM-IV-TR

Размещено на Allbest.ru