Синдромы гипер- и гипотиреоза. Клинико-лабораторно-инструментальная диагностика. Пальпация щитовидной железы. Особенности у детей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Дисциплина: «Пропедевтика внутренних болезней»

Методические рекомендации для практического занятия по теме:

«Синдромы гипер- и гипотиреоза. Клинико-лабораторно-инструментальная диагностика. Пальпация щитовидной железы. Особенности у детей»

Алматы 2013

Тема: «Синдромы гипер- и гипотиреоза. Клинико-лабораторно-инструментальная диагностика. Пальпация щитовидной железы. Особенности у детей»

Цель: - научить студентов проводить диагностику основных синдромов при патологии щитовидной железы у взрослых и детей.

Задачи обучения: - обучить студентов методам обследования пациентов с заболеваниями щитовидной железы

- обучить студентов методам диагностики синдромов гипотиреоза и гипертиреоза у взрослых и детей.

Основные вопросы темы:

1. Методы обследования больных с заболеваниями щитовидной железы.

2. Правила пальпации щитовидной железы.

3. Лабораторно-инструментальные методы диагностики заболеваний щитовидной железы.

4. Синдром гипертиреоза, основные клинические проявления.

5. Особенности течения синдрома гипертиреоза в детском возрасте.

6. Синдром гипотиреоза, основные клинические проявления.

7. Особенности течения синдрома гипотиреоза в детском возрасте.

Методы обучения и преподавания:

· Групповые беседы

· Закрепление навыков в терапевтическом отделении

· Решение ситуационных задач

· Выступления, подготовка презентаций

· Проведение дискуссий, обсуждений

· Ролевые игры

гипотиреоз щитовидная железа гипертиреоз

Литература

1. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней: учебник + СД. 4-е изд. М., 2008. 848.с.

2. Лиссауэр Т., Клейден Г. Пропедевтика детских болезней, иллюстрированный учебник/ пер. с англ. под ред. Н.А.Геппе. 3-е изд. М., 2008. 350 с.

3. Геппе Н.А. Пропедевтика детских болезней: учебник + СД. М., 2008. 464 с.

Вопросы темы

1. Методы обследования больных с заболеваниями щитовидной железы.

2. Правила пальпации щитовидной железы.

3. Лабораторно-инструментальные методы диагностики заболеваний щитовидной железы.

4. Синдром гипертиреоза, основные клинические проявления.

5. Особенности течения синдрома гипертиреоза в детском возрасте.

6. Синдром гипотиреоза, основные клинические проявления.

7. Особенности течения синдрома гипотиреоза в детском возрасте.

Синдром гипертиреоза

Диффузный токсический зоб

Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса, базедова болезнь) характеризуется повышением функции щитовидной железы (гипертиреозом) и проявляется ее диффузным увеличением (зобом), офтальмопатией (пучеглазием), тахикардией. Болеют преимущественно женщины.

Обнаруживается характерная гиперфункция щитовидной железы с избыточной секрецией тиреоидных гормонов. Щитовидная железа секретирует два гормона: тироксин (тетрайодтиронин; Т₄) и трийодтиронин (Т₃), биологическая активность которых связана прежде всего с включением в них йода, поступающего в организм с пищей. В фолликулах железы синтезируется тиреоглобулин - крупномолекулярный гликопротеид, внутри которого происходит йодирование тирозина с образованием йодтирониновой структуры. Из этих структур синтезируются Т₃ и Т₄. Гормоны, попадающие в кровь, соединяются со связывающими и транспортирующими белками преальбумином и глобулином. При этом лишь незначительная часть Т₃ и Т₄ остается в плазме свободной. Они и дают клинический эффект, связанный в основном с действием Т₃ (Т₄ в тканях конвертируется в Т₃). Тиреотропин (тиреотропный гормон, ТТГ) - гормон передней доли гипофиза, стимулирующий функцию щитовидной железы. Секреция ТТГ по закону обратной связи подавляется при увеличении содержания Т₃ и Т₄ в плазме крови.

Этиология

Диффузный токсический зоб часто сочетается с носительством Ar HLA-B8. Определенную роль играет наследственная предрасположенность. В происхождении заболевания придают значение иммунологическим нарушениям. В развитии многих проявлений тиреотоксикоза имеет значение увеличение чувствительности адренорецепторов к катехоламинам под влиянием Т₃, Т₄. Нередко заболевание впервые выявляют после психической травмы и стрессовых ситуаций.

Клинические проявления

Характерны жалобы на повышенную возбудимость, нервозность, потливость, сердцебиение. Несмотря на хороший аппетит, прогрессирует похудание, возникают мышечная слабость, субфебрилитет.

Увеличение щитовидной железы

Характерно увеличение окружности шеи за счет возникновения зоба. Различают несколько степеней увеличения щитовидной железы - от увеличения только перешейка железы до зоба больших размеров, меняющего конфигурацию шеи.

Железа может располагаться загрудинно, окружая трахею и пищевод. При аускультации над ней можно выслушать шум в связи с усиленной васкуляризацией.

Глазные симптомы

У большинства больных заметны характерные глазные симптомы: глазные щели обычно расширены, при взгляде вниз между верхним веком и радужной оболочкой выявляют участок склеры (симптом Грефе), отмечают редкое неполное мигание (симптом Штельвага), слабость конвергенции (симптом Мёбиуса).

Изменения сердечно-сосудистой системы

Обычно отмечают учащение пульса (даже во сне до 100 - 140 в минуту). Может возникнуть мерцательная аритмия, иногда первоначально в виде пароксизмом. Характерны признаки гипердинамического кровообращения: повышение систолического АД при пониженном диастолическом. Тоны сердца громкие; иногда выслушивают систолический шум за счет ускорения кровотока в самом сердце. При длительном течении болезни прогрессируют дистрофические изменения миокарда. Помимо его гипертрофии возникает дилатация камер, развивается сердечная недостаточность. На ЭКГ отмечают тахикардию и мерцание предсердий, а также изменение сегмента ST и зубца Т.

Изменения со стороны других систем

В связи с усилением двигательной активности кишечника появляется наклонность к диареи, нередки диспептические явления (тошнота, рвота). Характерно расстройство половой функции, весьма типичен тремор пальцев рук.

Суммируя все вышесказанное, к основным клиническим признакам гипертиреоза относят следующие:

· Похудание при повышенном аппетите;

· Плохая переносимость жары;

· Нервозность, возбудимость;

· Мелкий тремор;

· Тахикардия, мерцательная тахиаритмия;

· Зоб;

· Усиление рефлексов.

Тиреотоксический криз

Тиреотоксикоз может осложниться тиреотоксическим кризом, развивающимся под влиянием различных стрессовых ситуаций (травмы, инфекции). При этом происходит быстрое высвобождение гормонов и поступление их в кровь с выраженным психическим беспокойством вплоть до развития психоза, повышением температуры тела, тахикардией, болями в животе, сопровождающимися тошнотой, диареей, иногда клинической картиной острого живота.

Лабораторные и инструментальные методы исследования

В крови бывает снижено содержание холестерина, увеличено содержание кальция. Диагностическое значение имеет увеличение содержания в крови гормонов Т₃ и Т₄. Характерно повышенное поглощение радиоактивного йода. Размеры щитовидной железы уточняют при УЗИ и изотопном сканировании с применением ⁹⁹Тс. Характерно повышение содержания в крови йода, связанного с белками.

Особенности течения синдрома гипертиреоза в детском возрасте

Тиреотоксикоз у детей более старшего возраста наиболее часто бывает при диффузном токсическом зобе. Может возникать при токсической аденоме и раке щитовидной железы, передозировке тиреоидных гормонов, аутоиммунном тиреоидите, избытке йода.

Наиболее типичные клинические проявления тиреотоксикоза у детей представлены в таблице.

Гипотиреоз

Гипотиреоз (микседема) - синдром недостаточности щитовидной железы, характеризующийся нервно-психическими расстройствами, отеками лица, конечностей и туловища, брадикардией.

Этиология

Гипотиреоз связан с недостатком секреции щитовидной железой тиреоидных гормонов. Причинами могут выступать следующие состояния:

· Первичное поражение щитовидной железы: идиопатическая атрофия и тиреоидит Хасимото аутоиммунного происхождения.

· Субтотальная тиреоидэктомия или лечение радиоактивным йодом тиреотоксического зоба.

· Лекарственные поражения при длительном лечении препаратами йода, лития, амиодароном.

· Гипофункция гипофиза или гипоталамуса.

Недостаток гормонов щитовидной железы приводит к нарушению всех видов обмена веществ, снижению окислительных процессов, тяжелым функциональным изменениям ЦНС, сердечно-сосудистой, пищеварительной систем со своеобразным слизистым отеком различных тканей.

Клинические проявления

Больные выглядят заторможенными, сонливыми, нередко апатичными, отечными. Значительно замедлен основной обмен, понижена температура тела. Голос становится хриплым и грубым, кожа бледная, сухая, шелушащаяся, холодная на ощупь; отмечают выпадение волос. Обычно заметен отек голеней, кожа которых утолщена в связи с инфильтрацией клетчатки мукополисахаридами.

У всех больных наблюдают брадикардию; возможно смещение границ сердца. Изменения миокарда обусловлены отеком интерстициальной ткани и дистрофией миокардиальных волокон. Тоны сердца обычно приглушены. На ЭКГ снижен вольтаж зубцов, изменены сегмент ST и зубец Т. Гемодинамика характеризуется уменьшением сердечного выброса, артериальной гипотензией или гипертензией. Возможно появление перикардиального выпота, лучше всего обнаруживаемого с помощью ЭхоКГ.

Нередко возникают склонность к запорам, метеоризм, что обусловлено нарушением моторики кишечника. Снижение всасывания в кишечнике может приводить к развитию гипохромной анемии. Гипотиреоз нередко сочетается с пернициозной анемией.

По мере прогрессирования заболевания нарастают нарушения деятельности ЦНС: вялость, апатия, сонливость, нарушения психики вплоть до депрессии (особенно у пожилых больных). Часто отмечают парестезии, снижение рефлексов. Характерно нарушение функций половой системы: снижение либидо у мужчин, меноррагии у женщин.

Кроме того, возможны нарушения слуха, связанное с отеком евстахиевой трубы, увеличение и своеобразный отек языка с вдавлением зубов по его краям.

Лабораторные признаки

Постоянный признак заболевания - гиперхолестеринемия. При первичном гипотиреозе в крови отмечают низкое содержание общего и свободного тироксина в сочетании с высоким уровнем ТТГ. При пограничных с нормой значениях ТТГ повышение его содержания в ответ на введение тиролиберина подтверждает первичный гипотиреоз. При вторичном гипотиреозе уровень ТТГ снижен. В диагностике имеют также значение другие признаки патологии гипофиза или гипоталамуса.

Суммируя все вышесказанное, к основным клиническим признакам гипотиреоза относят следующие:

· Слабость.

· Сухая грубая кожа.

· Отек век.

· Чувствительность к холоду.

· Нарушения памяти.

· Запоры.

· Увеличение массы тела.

· Выпадение волос.

· Периферические отеки.

· Грубый голос.

Особенности течения синдрома гипотиреоза в детском возрасте

Клинические проявления гипотиреоза многообразны и зависят от времени начала заболевания.

Врожденный гипотиреоз (ВГ). Дети с ВГ нередко рождаются переношенными, с массой более 4000 г. У них возможны позднее отхождение мекония, запоры, вялое сосание, редкий плач и низкий тембр голоса при крике. Характерны сонливость, вялость, гипотермия, позднее отпадение пуповинного остатка, длительная желтуха.

Обычно новорожденные с тяжелым ВГ имеют характерный внешний вид: одутловатое лицо, плоская или впалая переносица, гипертелоризм, расхождение швов черепа и увеличение размеров родничков, макроглоссия, увеличение живота, пупочная грыжа, сухость и мраморность кожи, мышечная гипотония, ослабление сухожильных рефлексов, брадикардия. Если ВГ не лечить, то развивается тяжелая необратимая умственная отсталость, редко замедляется рост. В скрининге на ВГ в качестве первичного теста исследуют тиреотропный гормон (ТТГ) в образцах пятен высушенной крови. При повышенном содержании ТТГ проводится ретестирование, консультация врача-генетика и эндокринолога.

Размещено на Allbest.ru