Принципы хирургического лечения желчнокаменной болезни

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Государственное бюджетное образовательное учреждение

высшего профессионального образования

«Иркутский государственный медицинский университет»

Кафедра госпитальной хирургии

Зав.кафедры: Скворцов М.Б. Профессор, д.м.н.

Реферат на тему:

Принципы хирургического лечения желчнокаменной болезни

Выполнила студентка 4 курса Леч.факультета

Бадмацыренова В.В.

2014г.

Принципы хирургического лечения желчнокаменной болезни

Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей относятся к числу наиболее распространенных, по частоте уступают только атеросклерозу. Заболеваемость желчнокаменной болезнью в последние десятилетия резко повысилась и продолжает возрастать Явное омоложение болезни и ее распространенность в мире придают данной патологии социальную значимость. Частота образования желчных камней увеличивается с возрастом, достигая 45-50% у женщин старше 70 лет. У мужчин желчные камни встречаются в 3-5 раз реже, у детей - крайне редко. Только в 20% случаев желчные камни существуют бессимптомно ("немые" конкременты). Несмотря на наличие методов диетической и медикаментозной профилактики желчнокаменной болезни, медикаментозного растворения холестериновых желчных камей, холецистэктомия остается основным методом лечения больных. По частоте хирургических вмешательств на органах брюшной полости холецистэктомия занимает первое место, обогнав во многих странах мира такую частую операцию, как аппендэктомия.

Принципы диагностики ЖКБ.

Необходимо в первую очередь внимательно собрать и проанализировать анамнез заболевания, расспросить жалобы, провести объективный осмотр, проверить симптомы желчнокаменной болезни (Мёрфи, Ортнера, Мюсси-Георгиевского, Кера). Затем сопоставить полученную информацию с данными лабораторных и инструментальных исследований. заболевание желчный патология холецистэктомия

Основной метод диагностики ЖКБ - ультразвуковое исследование. Неинвазивность, безопасность и простота выполнения этого метода позволяют обследовать большой контингент населения и прибегать к повторному исследованию в ближайшие 2-3 дня в случае неудачи или неинформативности первичного исследования. УЗИ позволяет определить: наличие камней в желчном пузыре, их количество и размеры, суммарный объем и, что немаловажно, качественный состав конкрементов; расположение, размеры и форму желчного пузыря, толщину его стенки и наличие в нем сужений, степень воспалительно-инфильтративных изменений; диаметр гепатикохоледоха и наличие камней в нем. Вариант функционального УЗИ с использованием желчегонного завтрака позволяет оценить сократительную и эвакуаторную функции желчного пузыря.

Пероральная холецистография. Метод рентгеноконтрастного исследования желчного пузыря, основанный на пероральном приеме йодосодержащих препаратов. Его применение целесообразно в тех случаях, когда необходимо располагать точными данными о функциональном состоянии желчного пузыря, рентгенопрозрачности конкрементов и степени их кальцификации. Эти сведения чрезвычайно важны для отбора больных на литолитическую терапию и экстракорпоральную литотрипсию (ЭКЛТ). Одним из недостатков метода является невозможность контрастирования желчных протоков, о состоянии которых необходимо знать во всех без исключения случаях, когда больному предписывают лечение.

Внутривенная холеграфия. Основанный на внутривенном введении контрастного раствора метод дает возможность получить четкое изображение не только желчного пузыря, но и внепеченочных желчных протоков. Это обстоятельство чрезвычайно важно для выявления камней в желчных протоках, определения степени их дилатации или сужения. Обнаружение на холангиограммах даже умеренного расширения желчных протоков является косвенным признаком нарушения желчеоттока в кишечник, и в этом случае необходимы дополнительные исследования для выявления причины желчной гипертензии. Проведение внутривенной холеграфии абсолютно показано в тех случаях, когда на основании анамнестических и клинических признаков возникает подозрение на сопутствующее поражение желчных протоков - наличие в них камней и стриктуры

Гепатобилиосцинтиграфия. Относится к числу радиоизотопных методов исследования с регистрацией с помощью гамма-камеры движения радиофармпрепарата через клетки печени и желчные пути. Нормальные показатели скорости выделения радиофармпрепарата из клеток печени, его движения и эвакуации из желчных протоков достоверно свидетельствуют об отсутствии нарушения желчеоттока в кишечник. При замедлении скорости движения радиофармпрепарата по внепеченочным желчным протокам и задержке его выделения в просвет двенадцатиперстной кишки следует заподозрить наличие в них конкрементов или стриктуры. Для разрешения этих сомнений требуется проведение рентгеноконтрастных исследований (внутривенной холеграфии, ЭРХПГ или интраоперационной холеграфии). Метод гепатобилиосцинтиграфии (ГБСГ) позволяет оценить функциональное состояние желчного пузыря и печеночных клеток, что особенно важно при подозрении на наличие у больного хронического гепатита. Малая инвазивность, высокая технологичность и информативность являются основанием для применения ГБСГ во всех случаях неосложненной ЖКБ, когда положительно решен вопрос о назначении больному неоперативного или оперативного метода лечения. Нормальные показатели функционального состояния желчных протоков по данным ГБСГ позволяют отобрать больных на изолированную холецистэктомию и не прибегать при этом к рентгеноконтрастным исследованиям как до операций, так и во время нее.

Биохимическое исследование крови. Необходимо для оценки функционального состояния печени и характеристики липидного обмена. В биохимическом анализе определяют уровень билирубина (прямой и непрямой фракции), аланин- и аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы, холестерина и триглицеридов. Нормальные показатели уровня билирубина и активности основных ферментов печени указывают на отсутствие активного воспалительного процесса в гепатоцитах. Обнаруженный высокий уровень плазменных холестерина и триглицеридов свидетельствует о связи заболевания с нарушением липидного обмена. Этому факту следует придать особое значение, так как больным с гиперхолестеринемией помимо предложенного базисного лечения необходимо проводить гипохолестеринемическую терапию, направленную на профилактику рецидива камнеобразования.

Клинические проявления ЖКБ.

Наиболее характерным симптомом для желчнокаменной болезни является приступ болей в правом подреберье -- так называемая желчная или печеночная колика. Провоцируют приступ жирная пища, пряности, копчености, острые приправы, резкое физическое напряжение. Желчная колика начинается внезапно. В начале приступа боли разлитые и охватывают все правое подреберье, а затем концентрируются в области желчного пузыря или в подложечной области. Боль по интенсивности разнообразна: от сильной, режущей до относительно слабой, ноющей. Иногда боль иррадиирует в поясничную область, в область сердца, провоцируя приступ стенокардии. Если приступ колики носит затяжной характер, то в конце его может возникнуть желтуха в результате длительного спазма общего желчного протока, обычно кратковременная (2--3 дня) и не достигающая большой интенсивности. Желчная колика обычно сопровождается тошнотой и повторной рвотой, больные отмечают чувство тяжести под ложечкой, метеоризм, неустойчивый стул. Повышение температуры тела -- довольно надежный признак воспалительной реакции, присоединившейся к печеночной колике или вызвавшей ее. Высокая температура (более 38,0 С) нередко служит признаком гнойного и деструктивного холецистита.

Осложнения ЖКБ.

При желчнокаменной болезни довольно часто развиваются осложнения, требующие хирургического вмешательства: обтурация камнем общего желчного или печеночного желчного протока с возникновением желтухи, закупорка пузырного протока с появлением водянки желчного пузыря, прободение желчного пузыря в брюшную полость с развитием желчного перитонита, прогрессирующая печеночная недостаточность и некроз поджелудочной железы. На фоне длительного калькулезного холецистита может развиться рак желчного пузыря.

Принципы лечения ЖКБ.

Консервативное лечение проводится препаратами, содержащими урсодезоксихолиевую кислоту. Это химическое вещество, является одним из естественных компонентов нашей желчи. При снижении ее концентрации, повышается «литогенность» желчи, т.е. склонность к выпадению кристаллов холестерина и образованию камней. Добавление урсодезоксихолевой кислоты извне (в виде лекарства) снижает синтез холестерина в печени и, за счет образования комплексов с кристаллами холестерина, создает условия для обратного развития («растворения») уже существующих холестериновых камней. Однако процесс этот не быстрый; длительность лечения до 12-18 месяцев. Показания к «растворению камней»: наличие единичных камней не более 10 мм + хорошая сократительная функция желчного пузыря. Таким образом, медикаментозное лечение может быть рекомендовано только больным с мелкими (менее 1 см) камнями и с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, при которых проведение хирургического лечения связано с высоким риском для жизни.

Хирургическое лечение желчнокаменной болезни (ЖКБ) пока остается основным методом устранения холелитиаза и его осложнений.

В арсенале хирурга, оперирующего различные формы ЖКБ, на сегодняшний день имеются три основные технологии:

1) традиционная холецистэктомия из срединного или косого лапаротомного доступа;

2) видеолапароскопическая холецистэктомия;

3) холецистэктомия из мини-доступа с использованием комплекта инструментов «Мини-Ассистент».

Два последних метода принято объединять под названием «операции малых доступов» или «малоинвазивные операции».

Традиционная холецистэктомия может выполняться из верхнесрединного, косо-поперечного и косых под-реберных разрезов Кохера, Федорова, Бивена--Герцена и т.п. при любых формах ЖКБ, требующих хирургического лечения. При этом обеспечен широкий доступ к желчному пузырю, внепеченочным желчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке.

Возможен осмотр и пальпация практически всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Выполнима вся программа ревизии и вмешательств на внепеченочных желчных путях.

К недостаткам метода относят:

* операционную травму, ведущую к катаболической фазе послеоперационного периода, парезу кишечника, нарушению функции внешнего дыхания, ограничению физической активности больного;

* значительное число ранних и поздних раневых осложнений, в частности -- послеоперационных вентральных грыж;

* существенный косметический дефект;

* длительный период послеоперационной реабилитации.

Хирургия малых доступов

К основным достоинствам малоинвазивных операций относятся:

* малая травматичность (отсутствие большого послеоперационного рубца);

* быстрая посленаркозная реабилитация больных;

* значительное снижение сроков пребывания в стационаре;

* меньшая потребность в наркотических анальгетиках (за счет снижения интенсивности болевых ощущений в послеоперационном периоде);

* сокращение периода восстановления трудоспособности;

* хороший косметический эффект;

* снижение числа послеоперационных осложнений и летальности;

* меньшая иммуносупресия, особенно у иммунологически компроментированных пациентов;

* снижение риска послеоперационного спайкообразования.

В передовых клиниках до 95% операций по поводу ЖКБ и ее осложнений выполняются с помощью видео-лапароскопии или минилапаротомии.

Минилапаротомия с элементами «открытой» лапароскопии, выполняемая с помощью комплекта инструментов «Мини-ассистент», позволяет с высокой степенью надежности и безопасности выполнить холецистэктомию практически при всех формах калькулезного холецистита, осуществить интраоперационную ревизию внепеченочных желчных протоков.

Осложнения холецистэктомии и вмешательств на протоках.

Кровотечения при выполнении холецистэктомии возникают при повреждении пузырной артерии или из ложа желчного пузыря. Помимо угрозы развития массивной кровопотери, кровотечения из пузырной артерии опасны дополнительной травмой желчных протоков при попытке их остановки в условиях неадекватной экспозиии.

Повреждения полых органов на этапе холецистэктомии возможно и причиной чаще всего бывает спаечный процесс, несоблюдение правил коагуляции и визуального контроля введения инструментов в зону операции. Наибольшую опасность представляют «просмотренные» повреждения.

Повреждение внепеченочных желчных протоков -- существует достаточно четкая корреляция между числом выполненных операций и частотой травм ВПЖП.

Условно все причины осложнений при выполнении операций на желчном пузыре и внепеченочных желчных протоках можно подразделить на три группы:

1) опасная анатомия -- разнообразие анатомических вариантов строения ВПЖП;

2) опасные патологические изменения -- острый холецистит, склероатрофический желчный пузырь, синдром Мириззи, цирроз печени, воспалительные заболевания двенадцатиперстной кишки;

3) опасное оперирование -- неправильная тракция, приводящая к неадекватной экспозиции, остановка кровотечения «вслепую» и т.д.

Хирургическое лечение холедохолитиаза. Как только при эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии (ЭРПХГ) выявлен холедохолитиаз, исследование перестает быть диагностическим, оно становится лечебным за счет выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), литотрипсии, литоэкстракции.

* Мелкие камни могут быть удалены без повреждения БДС.

* В большинстве случаев необходима ЭПСТ, перед тем как камни удалят или они спонтанно отойдут.

* Камни менее 1 см, как правило, отходят спонтанно в течение 48 ч.

* Камни более 2 см в диаметре обычно требуют выполнения литотрипсии или химического растворения (холестериновые камни).

* При невозможности эндоскопической коррекции показано оперативное вмешательство.

Осложнения ЭПСТ возникают в 10% случаев:

* кровотечение -- 2%;

* дуоденальная перфорация -- 1%;

* холангит -- 1%;

* панкреатит -- 2%;

* перфорация ОЖП -- менее 1%;

* обычные осложнения эндоскопии связанные с верхними отделами ЖКТ -- 2%;

* летальность -- 1%.

Процедура противопоказана больным коагулопатиями.

Лапароскопическое лечение холедохолитиаза, несмотря на неплохие результаты, технически сложно, выполнимо не во всех ситуациях, кроме того, оно остается дорогостоящим и доступным не всем стационарам.

Альтернативой лапароскопическому, с сохранением всех достоинств малоинвазивных операций, служат операции из минидоступа, которые позволяют выполнить весь объем диагностических и оперативных вмешательств при холедохолитиазе.

Вместе с тем основным методом («золотым стандартом») при холедохолитиазе все же остается традиционное вмешательство.

Его отрицательные стороны:

* более выраженный болевой синдром;

* более длительный период восстановления;

* более высокий процент осложнений.

Интраоперационно может быть выполнена:

* литотрипсия (лазерная или электрогидравлическая);

* холедохоскопия;

* антеградная ЭПСТ -- эффективность 95--100%;

* при неэффективности этих процедур может быть выполнена баллонная дилатация сфинктера Одди, при этом риск развития панкреатита составляет 3%, а эффективность при доступе через пузырный проток -- 85--95%.

Операция заключается в холедохотомии, извлечении камней из его просвета и завершается наружным (Т-образное дренирование ОЖП) или внутренним дренированием (холедоходуоденостомия, холедохоеюностомия). В определенных ситуациях операцию можно завершить первичным швом ОЖП.

До 30% больных, которым выполнили холедохотомию, нуждаются в внутреннем дренировании. Диаметр холедоходуодено- или холедохоеюноанастамоза не должен превышать 2,5 см.

Своевременная операция, основанная на применении минимально инвазивных технологий, про-веденная в плановом порядке в условиях высококвалифицированного медицинского учреждения до развития осложнений, ведет к значительному улучшению результатов лечения ЖКБ, существенным образом повышая качество жизни пациентов.

Алгоритм хирургической тактики при ЖКБ

Список литературы

1. Заболевания печени и жёлчных путей. Ш. Шерлок, Дж. Дули

2. Холестатические заболевания печени Вопросы из клинической практики Проф. Ульрих Лейшнер, Франкфурт-на-Майне (Германия) Проф. Ульрих Бойерс, Амстердам (Нидерланды) 2009

3. Руководство по хирургии желчных путей под. ред. Э.И. Гальперина 2006

4. Основные положения «Протокола ведения больных. Желчнокаменная болезнь». Характеристика моделей хирургических больных с ЖКБ.

5. Изложение позиции WGO-OMGE : Бессимптомная желчнокаменная болезнь

6. А.А. Ильченко Желчнокаменная болезнь

7. Кёрк Людвиг, Константин Франтзайдес Лапароскопическая холецистэктомия. 1997

8. Махов В.М., Гапеева М.Б. Терапевтические аспекты желчнокаменной болезни

9. Желчнокаменная болезнь: алгоритм диагностики и лечения Профессор М.И. Филимонов, РГМУ имени Н.И. Пирогова

Размещено на Allbest.ru