Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ОНКОЛОГІЇ

УДК: 616.72-002.77-073.75:681.3

МАГНІТНО-РЕЗОНАНСНА ТОМОГРАФІЯ В ДІАГНОСТИЦІ РЕВМАТОЇДНОГО АРТРИТА

14.01.23 - променева діагностика та променева терапія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

МАЗУРЕНКО ОЛЬГА ВАЛЕНТИНІВНА

Київ - 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національній медичній академії післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Бабій Яків Степанович, Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л.Шупика МОЗ України, м.Київ, професор кафедри радіології

Офіційні опоненти:Доктор медичних наук Рогожин Володимир Олексійович, клініка „Борис”, м. Київ, директор радіологічного центру;

Доктор медичних наук, професор Рижик Валер'ян Миколайович, Івано-Франківський державний медичний університет МОЗ України, м. Івано-Франківськ, завідувач кафедри променевої діагностики та променевої терапії;

Провідна установа:Національний медичний університет ім. О.О.Богомольця, кафедра радіології з курсом радіаційної медицини МОЗ України, м. Київ.

Захист відбудеться 20.06.2007 р. о 13-30_годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.560.01 в Інституті онкології АМН України (03022, м. Київ, вул. Ломоносова, 33/43).

З дисертацією можна ознайомитись в бібліотеці Інституту онкології АМН України (м. Київ, вул.. Ломоносова, 33/43).

Автореферат розісланий 18.05. 2007 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук Родзаєвський С.О.

ревматоїдний артрит резонансний томографія

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Ревматоїдний артрит (РА) посідає одне з основних місць (60%) в структурі ревматичних хвороб (Wolfe F. et al., 1994; Peltoma R. et al., 1999). Поширеність ревматоїдного артрита в Україні складає 330,59 на 100 тис. населення. Близько 50% хворих на РА через 10 років від початку захворювання отримують інвалідність (Коваленко В.М., 2001; Корнацький В.М., 2001). Діагностика РА, особливо на ранніх стадіях розвитку хвороби, сприяє своєчасному призначенню адекватної протиревматичної терапії, від чого залежить прогноз захворювання.

Основним клінічним маркером РА являється суглобовий синдром. В більшості випадків РА проявляється у вигляді поліартриту, а також - моно- та олігоартриту. Найбільш частими “суглобами ураження” по даним УЗД являються суглоби зап'ястку (92,5%), п'ястково-фалангові (91,0%), проксимальні міжфалангові (88,8%), променево-зап'ясткові (87,3%) (Arnett F.C. et al.,1988; Поцибіна В.В., 1994).

Основним методом діагностики та прогресування РА є рентгенографія, однак її чутливість на початку захворювання низька (Backhaus M. et al.,1999; Klarlund M. et al., 2000; Backhaus M. et al., 2002). Ранні рентгенологічні симптоми, такі як навколосуглобовий остеопороз та набряк периартикулярних м'яких тканин, не є специфічними. А звуження суглобової щілини, крайові кісткові узури, субхондральні кісти та анкілози суглобів відносяться до пізніх рентгенологічних змін, які притаманні ІІ-ІV стадіям хвороби, та виявляються набагато пізніше запалення синовіальної оболонки, яка при РА уражується у першу чергу.

На сьогодні більш чутливим методом діагностики початкових запальних змін у суглобах і особливо м'яких тканин є магнітно-резонансна томографія - МРТ (Ostergaard M. et al., 1996; Sugimoto H. et al., 1998; Ватт И., 2000; McQueen F.M., 2000; Backhaus M. et al., 2001). МРТ-дослідження суглобів при РА дозволяє виявити випіт у суглоби, деструктивні зміни суглобового хряща, субхондральні кісти, крайові кісткові узури, набряк кісткового мозку, який в свою чергу може бути попередником субхондральних кіст, патологічні зміни капсули та сухожильно- зв'язкового апарату (тендиніти, тендосиновіти, бурсіти, деструкція і порушення цілості зв'язок та сухожиль) (Rominger M.B. et al., 1993; Брюханов А.В., 1998; Huang J. et al., 2000; McQueen F.M., 2000; Ostergaard M., 2000). Але найголовне те, що на ранній стадії розвитку запального процесу у суглобах хворих на РА при МРТ можна виявити зміни у синовіальній оболонці (гіперваскуляризацію та потовщення), які є попередниками деструкції суглобового хряща і кістки при прогресуванні захворювання (Konig H. et al., 1990; Ostergaard M. et al., 1996; Radjenovic A. et al., 1997). Це надає оцінці васкуляризації синовіальної оболонки (пануса) важливого значення для прогнозування прогресування РА. Крім того, особливий науковий і практичний інтерес має диференціювання неактивного пануса і персистуючого запалення в суглобі, що обумовлює вибір адекватної тактики лікування (Konig H. et al., 1990; O'Connor P.J. et al., 1997; Sugimoto H. et al., 1998). Однак це можливо тільки при застосуванні парамагнітного контрастуючого агента (КА).

По даним Ostergaard M. et al.(1996, 2000), McQueen F.M.(2000), Ватт И.,(2000) виявлені при МРТ зміни у суглобах, уражених ревматоїдним артритом, на 2 - 4 роки випереджають рентгенологічні кісткові зміни.

У хворих на РА за допомогою МРТ можна вивчати усі суглоби. Однак, враховуючи той факт, що частіше за все захворювання дебютує з променево-зап'ясткових та суглобів кистей, обстеження саме суглобів кисті та променево-зап'ясткових суглобів (ПЗС) з діагностичної точки зору є найбільш обґрунтованим.

Розробки, що ведуться в цьому напрямку, проводяться в основному в розвинених країнах (США, Німеччини, Італії, Австралії, Данії). Проте в науково-медичній літературі вони освітлені недостатньо, дані розрізнені, а іноді суперечливі. На теперішній час немає чітких рекомендацій і критеріїв щодо методики та протоколу МРТ-дослідження суглобів при РА і оцінки отриманих результатів, особливо на ранній стадії розвитку захворювання.В Україні МРТ-дослідження кистей і ПЗС хворих на РА не проводились.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Дисертаційна робота виконана відповідно до плану науково-дослідної роботи кафедри радіології НМАПО ім.П.Л.Шупика і є фрагментом теми: “Ефективний вибір діагностичних зображень в клінічній практиці при захворюваннях центральної нервової системи, голови та шиї” (ІПТ-37.1, № держреєстрації - 01011000236). Здобувач є співвиконавцем вказаного дослідження.

Мета роботи. Підвищення ефективності діагностики ревматоїдного артрита за допомогою магнітно-резонансної томографії та визначення ролі магнітно-резонансної томографії в оцінці ефективності лікування ревматоїдного артрита.

Завдання дослідження:

1. Розробити методику і стандартний протокол МРТ-дослідження кисті та променево-зап'ясткового суглоба у хворих на ревматоїдний артрит.

2. Вивчити МРТ-семіотику ревматоїдного артриту променево-зап'ясткового суглоба та суглобів кисті.

3. Провести порівняльну оцінку можливостей МРТ і рентгенологічного дослідження в діагностиці ревматоїдного артрита.

4. Визначити діагностичне значення магнітно-резонансної томографії кисті та променево-зап'ясткового суглоба в комплексній діагностиці ревматоїдного артрита.

5. Визначити можливості МРТ в оцінці ефективності лікування РА.

6. Розробити рекомендації з практичного застосування МРТ кисті та променево-зап'ясткового суглоба в комплексній діагностиці ревматоїдного артрита.

Обґєкт дослідження - 56 хворих на ревматоїдний артрит, який встановлено згідно з критеріями Американської ревматологічної асоціації АRА 1987 р. (Arnett F.C. et al., 1988).

Предмет дослідження - спосіб діагностики ревматоїдного артрита методом магнітно-резонансної томографії.

Методи дослідження - клінічні та лабораторні методи, рентгенографія, магнітно-резонансна томографія, статистичні методи.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше в Україні розроблена та впроваджена в практику методика МРТ кисті та ПЗС у хворих на РА. Розроблено стандартний протокол МРТ-дослідження кисті та ПЗС.

Вивчено МРТ-семіотику ревматоїдного артрита ПЗС та суглобів кисті за даними різних імпульсних послідовностей. Вперше проведена порівняльна оцінка можливостей МРТ та рентгенологічного дослідження в діагностиці РА. Вперше проведено МРТ і рентгенографію кисті та ПЗС в динаміці (первинне та через 11-13 місяців після початку протиревматичного лікування) з метою оцінки ефективності лікування. Визначена можливість за допомогою МРТ оцінювати ефективність протиревматичного лікування, проводити моніторинг запальних та деструктивних змін в суглобах при РА, що створює умови для вибору тактики лікування.

Розроблені рекомендації з практичного застосування МРТ кисті та ПЗС в діагностиці РА, оцінки ефективності протиревматичної терапії.

Практичне значення одержаних результатів. Застосування розробленої методики та стандартного протокола МРТ-дослідження кисті та ПЗС у хворих на РА (підозрою на РА) сприяє підвищенню ефективності діагностики, уточненню активності та стадії хвороби.

Використання МРТ кисті та ПЗС з метою оцінки лікування РА забезпечує вибір тактики та корекції адекватної протизапальної протиревматичної терапії, що обумовлює відкладання термінів набуття інвалідізації та покращення якості життя хворих.

Методика МРТ-дослідження та розроблені практичні рекомендації щодо діагностики та оцінки лікування РА можуть бути використані в клініці ревматичних захворювань суглобів, в ревматологічних відділеннях, відділеннях та кабінетах МРТ, діагностичних центрах для діагностики РА (особливо на ранніх стадіях), вибору тактики лікування.

Впровадження результатів дослідження в практику. Результати проведених досліджень впроваджені в практичну діяльність МРТ-відділення Київського міського консультативно-діагностичного центру, МРТ-відділення клінічної лікарні „Феофанія”, відділення ревматології Київської обласної лікарні №1, відділу некоронарогенних хвороб серця та клінічної ревматології Інституту кардіології ім. акад. М.Д. Стражеска АМН України.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою науковою працею здобувача. Автором самостійно проаналізована наукова література і виконано патентно-інформативний пошук, сформульована мета і завдання дослідження, проаналізовано дані клініко-лабораторного обстеження хворих на РА, написано всі розділи дисертації, сформульовано висновки і запропоновано практичні рекомендації щодо застосування МРТ в діагностиці РА. Автором особисто проведені та проаналізовані всі МРТ- і рентгенологічні дослідження, створено базу даних та статистично оброблено результати МРТ- і рентгенологічних досліджень. Дисертантом особисто розроблено методику та стандартний протокол МРТ-дослідження кисті та ПЗС у хворих на РА. Здобувачем не запозичувалися ідеї і розробки співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації були представлені на Українських науково-практичних конференціях Асоціації Радіологів України "Актуальні питання рентгенодіагностики, комп'ютерної томографії та магнітно-резонансної томографії" (м. Рівне, 23-24 травня 2002 р., м. Кам'янець-Подільський, 19-21 травня 2004 р., м. Полтава, 18-20 травня 2005 р., м. Вінниця, 6-7 червня 2006 р.); Українському конгресі радіологів УКР-2003 (27-30 жовтня 2003 р.); Конгресі рентгенологів і рентгенолаборантів України КРРУ-2007 (м. Алушта, АР Крим, 24-26 травня 2007 р.); підсумковій науковій сесії Інституту кардіології, присвяченої пам'яті академіка М.Д.Стражеска (м. Київ, 26-28 лютого 2002 р.); Конгресі ревматологів Росії (м. Саратов, 20-23 травня 2003 г.); Об'єднаному пленумі ревматологів і ортопедів-травматологів України “Консенсус з питань термінології, номенклатури, класифікації, програм і стандартів лікування хвороб суглобів” (м. Київ, 22-24 жовтня 2003 р.); XI Mediterranean Congress of Rheumatology (Limassol, Cyprus, 2-5 October 2002), Annual European Congress of Rheumatology “EULAR 2003” (Lisbon, Portugal, 18-21 June 2003); European Congress of Radiology 2005 (Austria, Vienna, 4-8 March 2005); BSSR/ESSR Congress - European Society for Musculoskeletal Radiology - 12^th meeting, 2005 (Great Britain, Oxford, 7-9 July 2005); BSSR/ESSR Congress - European Society for Musculoskeletal Radiology - 13^th meeting, 2006 (Bruges, Belgium, 7-9 July 2005).

Публікації. За матеріалами дисертації опубліковано 16 наукових праць, в тому числі 5 статей у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України, 11 тез доповідей, опублікованих у матеріалах наукових конгресів та конференцій.

Структура та об'єм дисертації. Дисертація викладена на 142 сторінках машинописного тексту та складається із вступу, огляду літератури, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, переліку використаної літератури, що містить 143 джерела. Робота включає 58 ілюстрацій та 14 таблиць.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріал та методи дослідження. Обстежено 56 хворих на РА в віці 21-72 років (середній вік - 42,23±1,27 р.). Чоловіків було 10 (17,86%), жінок - 46 (82,14%).

Згідно критеріям Американської ревматологічної асоціації АRА 1987 р. (Arnett F.C. et al., 1988) усім хворим було встановлено достовірний діагноз РА за даними комплексного клініко-лабораторного дослідження. 1 стадія хвороби за критеріями АРА була у 5 (8,93%) хворих, 2 стадія - у 47 (83,93%), 3 стадія - у 4 (7,14%) хворих. Усі хворі на час обстеження мали клінічні ознаки ураження суглобів зап'ястку та/або дрібних суглобів кистей. Згідно Робочої класифікації РА, яка запропонована Асоціацією ревматологів України (Коваленко В.М., 1999, 2001) 1 ступінь активності хвороби спостерігалась у 10 (17,85%) хворих, 2 ступінь - у 37 (66,08%), 3 ступінь - у 9 (16,07%) хворих; повільнопрогресуючий перебіг хвороби спостерігався у 30 (53,57%) хворих, швидкопрогресуючий - у 26 (46,43%) хворих; 32 (57,14%) хворих були серопозитивні та 24 (42,86%) - серонегативні за ревматоїдним фактором. Хворі були з тривалістю захворювання від 3 місяців до 5 років. Більшість хворих - 27 (48,22 %) були з тривалістю хвороби до одного року, що дає нам підставу розглядати наші дослідження з приводу діагностики РА в контексті ранньої діагностики.

Для лікування хворих на РА застосовувались препарати базисної терапії: лефлуномид (арава, „Авентис фарма”, Німеччина), ауротімалат натрія (тауредон, „АЛТАНА Фарма АГ”, Німеччина), метотрексат (метотрексат-абеве, „Ебеве”, Австрія). Всі хворі отримували НПЗЗ та більшість хворих - таблетовані ГК. Однак оцінка ефективності лікування в нашій роботі не передбачала оцінки ефективності конкретних препаратів, тому ми в подальшому не конкретизували застосування окремих препаратів і користувались поняттям протиревматичної терапії.

Комплексне обстеження всіх хворих включало клінічні, лабораторні методи дослідження, рентгенографію кистей та ПЗС, МРТ домінуючої кисті та ПЗС (з найбільш вираженими клінічними проявами).

Для оцінки ефективності лікування 17 хворих з 56 були обстежені усіма діагностичними методами двічі: первинно (до призначення протиревматичного лікування) та повторно через 11-13 місяців від початку протиревматичного лікування. Всього було виконано первинних та повторних клініко-лабораторних, рентгенологічних досліджень та магнітно-резонансних томографій - по 73 дослідження. З застосуванням контрастуючого агента було виконано 57 магнітно-резонансних томографій.

Клінічне дослідження хворих включало визначення суглобового статусу за наступними показниками: кількість болючих суглобів (КБС), кількість запалених суглобів (КЗС), індекси Річі (суглобовий, запальний, болючості), тривалість ранкової скутості в хвилинах. Для оцінки ефективності протиревматичної терапії використовували комбінований індекс активності ревматоїдного артриту DAS4 (Disease Activity Score)(Насонов Е.Л., 2000; Van Gestel A.M. et al., 1996).

Лабораторне дослідження включало проведення загальноклінічного аналізу крові та біохімічного дослідження крові з визначенням швидкісті осідання еритроцитів, титру ревматоїдного фактору, С-реактивного білка сироватки крові.

Рентгенографію кистей та ПЗС виконували в стандартній прямій долонній проекції.

МРТ домінуючих кисті та ПЗС виконували на МР-томографі з напруженістю магнітного поля 0,5 Тесла та використанням малої м'якої котушки для кисті. Контрастуючий агент (КА) вводили внутрішньовенно з розрахунку 0,1 ммоль/кг маси хворого. Отримували наступні преконтрастні зображення: T2-зважені зображення (ЗЗ) GE в корональній та аксіальній проекціях, T1-ЗЗ GE в корональній та аксіальній проекціях, T1-ЗЗ SE в корональній та аксіальній проекціях, STIR-зображення в корональній та аксіальній проекціях. Після введення КА отримували наступні постконтрастні зображення: T1-ЗЗ GE в корональній та аксіальній проекціях, T1-ЗЗ SE в корональній та аксіальній проекціях.

При рентгенографії проводили оцінку рентгенологічних змін та визначення рентгенологічної стадії РА згідно класифікації Steinbrocker (Steinbrocker, 1949г.), яка входить до необхідних діагностичних критеріїв АRА 1987 р. (Arnett F.C. et al., 1988; Коваленко В.Н., 1998).

З метою порівняння рентгенографії та МРТ щодо їх діагностичного значення та оцінки ефективності протиревматичної терапії проводили кількісну оцінку кісткових ерозій в суглобах домінуючих кисті та ПЗС. Кількісну оцінку кісткових ерозій при рентгенографії виконували за методом, подібним методу Sharp в модифікації van der Heijde (van der Heijde D.M.F.M., 1995, 2000, 2001). Кількісну оцінку кісткових ерозій при МРТ проводили згідно рекомендацій рахункової системи OMERACT RAMRIS (Conaghan McQueen F. et al., 2005; Ostergaard M., Conaghan P., 2005; Ostergaard M., Edmonds J. et al., 2005). При рентгенографії та МРТ кількісну оцінку кісткових ерозій проводили в 16 регіонах інтересу (РІ), які були ідентичними при обох методах, а саме: в дистальному епіфізі ліктьової кістки, дистальному епіфізі променевої кістки, кістках зап'ястку (човноподібній, півмісяцевій, тригранній, головчастій, гачкуватій кістках, кістці-трапеції та трапецієподібній кістці як одному РІ), в основах другої-п'ятої п'ясткових кісток, в другому-п'ятому п'ястково-фалангових суглобах. Досліджували кількість, а також об'єм кісткових ерозій (по співвідношенню об'єму кісткової ерозії до загального об'єму кістки/суглобової поверхні кістки). При рентгенографії це проводилось за методом Sharp в модифікації van der Heijde по шкалі від 0 до 5: 0 - немає ерозій, 1 - поодинока ерозія, 2 - ерозія займає менш ніж 50% суглобової поверхні, 3 - ерозія займає приблизно 50% суглобової поверхні або товщини субхондрального шару, 4 - ерозія займає більш ніж 50% суглобової поверхні або товщини субхондрального шару, 5 - максимальне значення, яке співвідноситься з колапсом/руйнуванням суглобової поверхні кістки. При МРТ кількісна оцінка ерозій проводилась згідно рекомендацій OMERACT RAMRIS по шкалі від 0 до 10: 0 - немає ерозій, 1 - ерозія займає 1-10% об'єму/суглобової поверхні кістки, 2 - 11-20%, 3 - 21-30%, 4 - 31-40%, 5 - 41-50%, 6 - 51-60%, 7 - 61-70%, 8 - 71-80%, 9 - 81-90%, 10 - 91-100%.

Всього при рентгенографії та при МРТ з метою кількісної оцінки кісткових ерозій було вивчено по 1168 регіонів інтересу кистей та ПЗС.

При МРТ-дослідженні також підраховували ступінь потовщення синовіальної оболонки (згідно OMERACT RAMRIS), кількість хворих з деструктивними змінами суглобового хряща, випотом в суглоби, тендосиновітами.

Для визначення можливостей МРТ в оцінці ефективності протиревматичного лікування порівнювали дані МРТ (кількісну оцінку кісткових ерозій, виявлення потовщення СО, суглобового випота, деструктивних змін суглобового хряща, тендосиновітів) з даними клініко-лабораторних обстежень при первинному та повторному дослідженнях.

Аналіз і обробка статистичних даних проведених досліджень проводились на персональному комп'ютері з використанням пакета прикладних програм STATISTICA 5.0 та MS Excel XP. При цьому для обробки кількісних величин використовувалися традиційні методи параметричної статистики (критерії Колмогорова-Смірнова, Фішера, t-критерій Стьюдента), для аналізу якісних ознак, що виражалися в основному, у відсотках, були застосовані непараметричні методи.

Результати досліджень та їх обговорення. При рентгенографії кистей та ПЗС у 5 (8,93%) хворих на РА не було виявлено жодних рентгенологічних змін, у 22 (39,28%) хворих була встановлена І рентгенологічна стадія, у 23 (41,07%) - ІІ рентгенологічна стадія, у 6 (10,72%) хворих була виявлена ІІІ рентгенологічна стадія. ІV стадія не була встановлена в жодного хворого. У 17 хворих, які були обстежені всіма методами до та після лікування з метою оцінки ефективності лікування, при повторній рентгенографії стадія РА не змінилась.

При рентгенографії було встановлено 10 кісткових ерозій дистального епіфіза ліктьової кістки у 10 (17,86%) хворих, 18 ерозій дистального епіфіза променевої кістки - у 14 (25%), 104 ерозії кісток зап'ястку - у 19 (33,92%), 11 ерозій основ другої-п'ятої п'ясткових кісток - у 7 (12,5%), 19 ерозій другого-п'ятого п'ястково-фалангових суглобів - у 11 (19,64%) хворих. Всього при рентгенографії було виявлено 167 кісткових ерозій у 29 (51,78%) хворих. При оцінці об'єму кісткових ерозій спостерігали більшу кількість ерозій з переважно більшим об'ємом ураження (максимально - четвертого ступеня) в кістках зап'ястку.

Ми вивчили МРТ-семіотику ревматоїдного артрита ПЗС та суглобів кисті. Запальні та кістково-деструктивні зміни у хворих на РА, які виявляються за допомогою МРТ, наступні: кісткові ерозії (спостерігалися у 96,42% хворих), потовщення синовіальної оболонки (100%), випіт у суглоби (46,43%), деструктивні зміни суглобового хряща (у вигляді стоншування або часткового руйнування хряща) (28,57%), тендосиновіти (58,93%).

Кісткові ерозії та субхондральні кісти на преконтрастних Т1-ЗЗ SE та Т1-ЗЗ GE мали вигляд ділянок з середньоінтенсивним МР-сигналом. На постконтрастних зображеннях МР-сигнал від синовіальної оболонки підсилювався та становився високоінтенсивним. На Т2-ЗЗ GE та STIR-зображеннях МР-сигнал від кісткових ерозій був високоінтенсивним.

При МРТ-дослідженнях ми виявили 591 кісткову ерозію у 54 (96,42%) хворого, а саме: 34 ерозії в дистальному епіфізі ліктьової кістки - у 32 (54,14%) хворих, 41 ерозію в дистальному епіфізі променевої кістки - у 35 (62,5%), 358 ерозій в кістках зап'ястку - у 48 (85,71%), 86 ерозій в основах другої-п'ятої п'ясткових кісток - у 33 (58,92%), 72 ерозії другого-п'ятого п'ястково-фалангових суглобів - у 24 (42,86%) хворих. Таким чином, значну кількість кісткових ерозій - 358 (60,57%) виявлено в кістках зап'ястку. Крім того, дослідження показали, що у більшості хворих - у 48 (85,71%) кісткові ерозії локалізувались саме в кістках зап'ястку. При оцінці об'єму ерозій згідно рекомендаціям OMERACT RAMRIS найбільший об'єм ураження спостерігали в кістках зап'ястку - до 80%, в інших кістках кисті та ПЗС об'єм ураження коливався від 10% до 60%.

Синовіт при МРТ ми спостерігали у вигляді потовщення синовіальної оболонки (СО) та випоту в суглоби, які можливо розрізнити тільки при застосуванні внутрішньовенного введення КА. Синовіальна оболонка і суглобовий випіт (СВ) на преконтрастних Т1- ЗЗ SE та GE мають однаковий середньоінтенсивний МР-сигнал. На постконтрастних зображеннях в тих самих імпульсних послідовностях МР-сигнал від потовщеної синовіальної оболонки підсилюється та стає високоінтенсивним, а від суглобового випоту залишається незмінним. На Т2-ЗЗ GE та STIR-зображеннях потовщена синовіальна оболонка та суглобовий випіт мають високоінтенсивний МР-сигнал, тобто їх неможливо розрізнити, застосовуючи ці імпульсні послідовності.

Потовщення синовіальної оболонки ми візуалізували у всіх хворих. Потовщення СО променево-зап'ясткового суглобу спостерігалось у 52 (92,86%) хворих, суглобів зап'ястку - у всіх хворих, другого-п'ятого зап'ястково-п'ясткових суглобів - у 46 (82,14%), другого-п'ятого п'ястково-фалангових суглобів - у 42 (75%) хворих. Таким чином, наші дослідження показали, що потовщення СО характерно більш для суглобів зап'ястку і виявляється у всіх хворих на РА, хоча спостерігається практично у всіх суглобах кисті та ПЗС.

Суглобовий випіт в суглоби кисті та ПЗС при МРТ виявили у 26 (46,43%) хворих, а саме: в променево-зап'ястковий суглоб - у 18 (69,23 %) хворих, в суглоби зап'ястку - у всіх хворих, в другий-п'ятий зап'ястково-п'ясткові суглоби - у 8 (30,77%) хворих, в другий-п'ятий п'ястково-фалангові суглоби - у 10 (38,46%) хворих. Суглобовий випіт спостерігався більше в суглоби зап'ястку, причому суглобова рідина розташовувалась як в порожнині суглобів, так і під оболонками сухожиль.

Для дослідження деструктивних змін суглобового хряща ми переважно використовували імпульсну послідовність Т2 GE, де суглобовий хрящ має високоінтенсивний МР-сигнал. Також ми отримували Т1-ЗЗ SE та GE, на яких суглобовий хрящ був середньоінтенсивним. Ми виявили стоншування та часткову деструкцію суглобового хряща у 16 (28,57%) хворих, а саме: променево-зап'ясткового суглобу - у 10 (62,5%) хворих, суглобів зап'ястку - у 13 (81,25%), другого-п'ятого зап'ястково-п'ясткових суглобів - у 4 (25%), другого-п'ятого п'ястково-фалангових суглобів - у 14 (87,5%) хворих.

Тендосиновіти м'язів-флексорів та м'язів-екстензорів кисті ми виявили у 33 (58,93%) хворих. На преконтрастних Т1-ЗЗ SE та GE стовщена СО сухожиль мала МР-сигнал середньої інтенсивності. Після введення КА МР-сигнал посилювався та ставав високоінтенсивним. На Т2- ЗЗ GE та STIR-зображеннях стовщена СО сухожиль мала високоінтенсивний МР-сигнал.

З метою порівняння діагностичної цінності обох методів променевої діагностики - рентгенографії та магнітно-резонансної томографії у відношенні встановлення діагнозу ревматоїдного артрита зрівнювали їх можливості у кількісній оцінці кісткових ерозій кисті та ПЗС (табл. 1).

Одержані результати показали наступне: при МРТ кількість кісткових ерозій та хворих, у яких були виявлені ерозії домінуючих кисті та ПЗС значно більше, ніж при рентгенографії. При рентгенографії було виявлено 162 кісткові ерозії у 29 (51,81±6,7%) хворих, а при МРТ - 591 кісткова ерозія у 54 (96,4±2,5%) хворих (р<0,05).

При рентгенографії 10 кісткових ерозій дистального епіфізу ліктьової кістки було виявлено у 10 (17,9±5,1%) хворих, а при МРТ - 34 ерозії у 32(57,1±6,6%) хворих (р<0,05). При рентгенографії було виявлено 18 ерозій дистального епіфізу променевої кістки у 14 (25,0±5,8%) хворих, при МРТ - 41 ерозія у 35 (62,5±6,5%) хворих (р<0,05). В кістках зап'ястку при рентгенографії було виявлено 104 ерозії у 19 (33,92±2,8%) хворих, а при МРТ - 358 ерозій у 48 (85,7±4,7%) хворих (р<0,05). В основах другої-п'ятої п'ясткових кісток при рентгенографії було виявлено 11 ерозій у 7 (12,5±4,4%) хворих, а при МРТ - 86 ерозій у 33 (58,9±6,6%) хворих (р<0,05). В другому-п'ятому п'ястково-фалангових суглобах при рентгенографії було виявлено 19 ерозій у 11 (19,64±3,8%) хворих, а при МРТ - 72 ерозії у 24 (42,9±6,6%) хворих (р<0,05).

Таким чином, загальна кількість кісткових ерозій, виявлених при МРТ, в 3,65 рази перевищує загальну кількість кісткових ерозій, виявлених при рентгенографії - 591 та 162 відповідно. До того ж, при рентгенографії кісткові ерозії кисті та ПЗС були виявлені всього у 29 (51,81±6,7%) хворих, а при МРТ вони були виявлені у 54 (96,4±2,5%) хворих, що майже в 2 рази перевищує кількість хворих з ерозіями, виявленими рентгенографічно.

МРТ дозволила виявити додатково 429 кісткових ерозій в порівнянні з рентгенографією. Більша частка кісткових ерозій і при рентгенографії, і при МРТ припадає на кістки зап'ястку: 104 та 358 відповідно.

Таблиця 1 Загальна кількість кісткових ерозій та хворих, у яких були виявлені кісткові ерозії при рентгенографії та МРТ кисті та променево-зап'ясткового суглобу, n=56

Локалізація кісткових ерозій (регіони інтересу - РІ)	Кількість кісткових ерозій	Кількість хворих абс, (% ± m)	р
	рентгеногра-фія	МРТ	рентгеногра-фія	МРТ
Дистальний епіфіз ліктьової кістки	10	34	10 (17,9±5,1)	32 (57,1±6,6)	<0,05
Дистальний епіфіз променевої кістки	18	41	14 25,0±5,8	35 62,5±6,5	<0,05
Кістки зап'ястку	104	358	19 33,92±2,8	48 85,7±4,7	<0,05
Основи II-V ПК1	11	86	7 12,5±4,4	33 58,9±6,6	<0,05
ПФС2	19	72	11 19,64±3,8	24 42,9±6,6	<0,05
Всього виявлено	162	591	29 51,81±6,7	54 96,4±2,5	<0,05

ПК¹ - п'ясткові кістки

ПФС² - п'ястково-фалангові суглоби

При вивченні розподілу кісткових ерозій в кістках кисті та ПЗС виявили, що при МРТ в усіх кістках кисті та ПЗС виявлено статистично достовірна більша кількість

кісткових ерозій, ніж при рентгенографії (р<0,05), крім четвертого п'ястково-фалангового суглобу (р>0,05). В дистальному епіфізі ліктьової кістки, в тригранній, півмісяцевій, човноподібній, головчастій, кістці-трапеції та трапецієподібній кістках зап'ястку кількість МРТ-ерозій в 3,08-3,56 рази перевищувала кількість ерозій на рентгенограмах. В дистальному епіфізі променевої кістки кількість МРТ-ерозій в 4,47 рази була більшою, ніж при рентгенографії. Кількість ерозій, що були виявлені при МРТ в гачкуватій кістці зап'ястку в 4,5 рази перевищувала таку на рентгенограмах.

Найбільша різниця в виявленні кількості кісткових ерозій при МРТ та рентгенографії була при вивченні основ п'ясткових кісток (в 7,8-9 рази). В другому, третьому та четвертому п'ястково-фалангових суглобах кількість ерозій при МРТ перевищувала кількість ерозій при рентгенографії цієї ж локалізації в 2,3-2,6 рази. До того ж, МРТ дозволила додатково виявити 26 кісткових ерозій в основах четвертої та п'ятої п'ясткових кісток, в п'ятому п'ястково- фаланговому суглобі, які не були виявлені при рентгенографії. При МРТ було виявлено додатково 429 кісткових ерозій кисті та променево-зап'ясткового суглоба, що в 3,64 рази більше, ніж при рентгенографії.

Узагальнюючи отримані данні порівняльної оцінки обох методів променевої діагностики, можна відмітити, наступне:

1. При МРТ кількість кісткових ерозій та хворих, у яких було виявлено кісткові ерозії домінуючих кисті та ПЗС значно більше, ніж при рентгенографії. При рентгенографії було виявлено 162 кісткові ерозії у 29 (51,82%) хворих, а при МРТ - 591 ерозія у 54 (96,42%) хворих. Кількість кісткових ерозій, що виявлені при МРТ, в 3,65 рази перевищує кількість кісткових ерозій, що виявлені при рентгенографії.

2. МРТ дозволила виявити додатково 429 кісткових ерозій в порівнянні з рентгенографією.

3. Більша частка виявлених кісткових ерозій і при рентгенографії, і при МРТ припадає на кістки зап'ястку - 104 та 358 ерозій відповідно.

4. Найбільш ураженими ерозивним процесом виявилися кістки першого ряду зап'ястка: тригранна, півмісяцева та човноподібна кістки.

Одним із завдань даного дослідження було вивчити можливості МРТ в оцінці ефективності лікування РА. Всі МРТ-дослідження цієї групи хворих були проведені з внутрішньовенним введенням КА, що відповідало рекомендаціям OMERACT RAMRIS (Conaghan P. et al., 2005; Ejbjerg B. et al., 2005; McQueen F. et al., 2005; Ostergaard M., Conaghan P., 2005; Ostergaard M., Edmonds J. et al., 2005).

При первинному дослідженні при рентгенографії в кістках кисті та ПЗС було виявлено 54 кісткові ерозії у 12 (70,6±11,1%) хворих, при МРТ - 176 ерозій у всіх 17 хворих (р<0,05). При повторному дослідженні при рентгенографії їх кількість зросла та становила 63 ерозії у тих самих 12 хворих, що при первинному дослідженні, а при МРТ - 194 ерозії (р<0,05). Різниця у виявленні кількості кісткових ерозій при рентгенографії та МРТ складає при первинному дослідженні - 122 ерозії, при повторному дослідженні - 131 ерозія. Приріст кісткових ерозій за 11-13 місяців у хворих досліджуваної групи при рентгенографії склав 9 ерозій, а при МРТ -18 ерозій. При цьому всі 9 „нових” ерозій, які були виявлені при рентгенографії, були виявлені при первинній МРТ ще 11-13 місяців до проведення повторної рентгенографії. Окрім того, при рентгенографії при первинному та повторному дослідженнях ерозії кисті та ПЗС були виявлені у 12 хворих, в той час, як при первинній та повторній МРТ ерозії були виявлені у всіх 17 хворих. Це означає, що у п'яти хворих, яким на початку дослідження була встановлена перша рентгенологічна стадія згідно класифікації Steinbrocker, при якій на рентгенограмах кісткові ерозії не спостерігаються, а тільки навколосуглобовий остеопороз, кісткові ерозії вже були присутні на МРТ-зображеннях, тобто в дійсності у цих п'яти хворих була друга рентгенологічна стадія, хоча при рентгенографії виявлялась перша. Кількість хворих з виявленими ерозіями при первинних та повторних рентгенографіях та МРТ не змінилась - 12 та 17 відповідно. Результати кількісної оценки кісткових ерозій методами рентгенографії та МРТ в кисті і ПЗС при первинному та повторному дослідженнях представлені в табл. 2.

При порівнянні отриманих результатів кількісної оцінки кісткових ерозій при первинному та повторному дослідженнях при рентгенографії та МРТ, можна зробити висновок, що на відміну від рентгенографії МРТ показує більш достовірну картину динаміки кістково-ерозивного процесу кисті та ПЗС у хворих на РА та дозволяє виявляти більшу кількість кісткових ерозій.

Також вивчали зміни при первинному та повторному дослідженнях наступних МРТ-симптомів: потовщення синовіальної оболонки, кількість суглобового випота, деструктивні зміни суглобового хряща, тендосиновіти.

Кількість хворих, у яких виявили потовщення синовіальної оболонки суглобів кисті та ПЗС при первинному та повторному МРТ-дослідженні, не змінилась - 17 хворих. Однак ступінь синовіта (потовщення СО) за OMERACT RAMRIS при повторній МРТ у більшості [12 (70,59%)] хворих зменшилась. Хоча у двох (11,76%) хворих ступінь синовіта збільшилась з другої на третю, а у трьох (17,65%) хворих не змінилась. Кількість випадків та кількість суглобів з суглобовим випотом при повторній МРТ зменшились - з 11 (64,7%) до 9 (52,94%) хворих, хоча достовірної різниці не спостерігалось (р>0,05). Кількість хворих з деструктивними змінами суглобового хряща не змінилась - 6 хворих. У двох хворих в суглобах зап'ястка при повторному МРТ-дослідженні спостерігалось прогресування деструкції суглобового хряща.

Кількість хворих з тендосиновітами м'язів-флексорів та екстензорів при первинній та повторній МРТ не змінилась - 14 хворих, не змінився їх ступінь

на відміну від зменшення ступеня потовщеної СО суглобів при повторній МРТ.

Вивчення динаміки за 11-13 місяців показників клініко-лабораторного дослідження показало, що в цілому спостерігалось покращення усіх клінічних та лабораторних показників (р<0,05). Добрий ефект від терапії відмічався у 8 хворих (ДDAS4>1,2), задовільний ефект - у 7 (0,6<ДDAS4?1,2), ефект від терапії був відсутній - у двох хворих (ДDAS4?0,6).

1. Узагальнюючи дані первинних та повторних МРТ, рентгенографії, клінічних та лабораторних досліджень можна відмітити, наступне: При ревматоїдному артриті продовжується прогресування розвитку кісткових ерозій та субхондральних кіст, не дивлячись на призначення протиревматичних препаратів.

2. При фармакотерапії РА зменшується ступінь потовщення синовіальної оболонки, зменшується кількість випадків та кількість суглобів з суглобовим випотом. Кількість випадків з деструктивними змінами суглобового хряща та тендосиновітами при лікуванні за 11-13 місяців не змінилась.

3. Статистично достовірне покращення клінічних та лабораторних показників, клініко-лабораторна оцінка ефективності лікування та стабілізація кістково-деструктивного процесу при рентгенографії може не відповідати покращенню перебігу РА за даними МРТ.

ВИСНОВКИ

1. Стандартний протокол МРТ-дослідження кисті і ПЗС у пацієнтів із наявністю (підозрою на наявність) ревматоїдного артрита повинен включати пре- та постконтрастні T1-ЗЗ SE або T1-ЗЗ GE в корональній і аксіальній проекціях, T2-ЗЗ GE в корональній і аксіальній проекціях.

2. МРТ-симптомами РА кисті і ЛЗС є потовщення синовіальної оболонки (спостерігається у 100% хворих), кісткові ерозії (96,42%), тендосиновіти (58,93%), випіт в суглоби (46,43%), стоншування і деструкція суглобового хряща (28,57%).

3. Кількість кісткових ерозій, виявлених при МРТ, в 3,65 рази більше кількості кісткових ерозій, виявлених при рентгенографії. Решта МРТ-симптомів РА при рентгенографії не виявляється.

4. МРТ кисті та ПЗС в комплексі з клінічними і лабораторними методами дозволяє покращити діагностику РА на 44,64%, особливо на ранній стадії захворювання.

5. МРТ - єдиний метод променевої діагностики ранньої стадії РА.

6. МРТ є інформативним методом оцінки і контролю ефективності лікування РА, сприяє своєчасному вибору адекватної тактики лікування і його корекції.

7. При фармакотерапії РА за даними МРТ зменшується ступінь потовщення синовіальної оболонки і тендосиновітів (у 70,59% хворих). Разом з тим продовжується прогресування розвитку кісткових ерозій і субхондральних кіст, не дивлячись на вживання протиревматичних препаратів. У 82,35% хворих наголошувався приріст кількості і збільшення об'єму ерозій.

ПЕРЕЛIК РОБIТ, ОПУБЛIКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦIЇ

Гармиш Е.А., Мазуренко О.В. Роль магнитно-резонансной томографии в диагностике ревматоидного артрита // Укр. ревматол. журнал.- 2004.- №4.- С. 38-43. (Взято участь в проведенні пошуку та аналізі даних літератури стосовно використання МРТ в ревматології, взято участь в написанні розділів статті).

Мазуренко О.В. Магнитно-резонансная томография в оценке эффективности лечения ревматоидного артрита // Променева діагностика, променева терапія: Зб. наук. робіт Асоц. радіологів України.- К., 2005.- С. 113-117. (Самостійно виконані всі рентгенологічні та МРТ-дослідження, аналіз та узагальнення результатів клініко-лабораторних, рентгенологічних та МРТ-досліджень, стаття написана та подана до друку).

Порівняльна оцінка магнітно-резонансної томографії та рентгенографії в діагностиці ревматоїдного артриту / Я.С. Бабій, О.В. Мазуренко, О.П. Борткевич та ін. // Променева діагностика, променева терапія. Укр. конгрес радіологів: Зб. наук. робіт Асоц. радіологів України.- К., 2003.- С. 243-249. (Самостійно виконані всі рентгенологічні та МРТ-дослідження, проаналізовані, узагальнені та статистично оброблені результати, написані основні розділи статті).

Ураження кісткової та хрящової тканини суглобів у хворих на ревматоїдний артрит: порівняльна оцінка інструментальних методів дослідження / Н.М. Шуба, О.П. Борткевич, О.В. Мазуренко, О.О. Гарміш // 36. наук. праць співробітників КМАПО.- К., 2003.- Вип.12, кн. 2.- С. 125-131. (Здобувачем взято участь в написанні основних положень статті, зроблено висновки).

Шуба Н.М., Борткевич О.П., Мазуренко О.В. Оптимізація моніторингу перебігу ревматоїдного артриту на основі ультразвукового дослідження та магнітно-резонансної томографії // Укр. мед. часопис.- 2003.- № 5.- С. 61-64. (Самостійно виконані всі МРТ-дослідження, аналіз одержаних результатів, написано розділ статті).

Магнитно-резонансная томография в диагностике ревматоидного артрита на ранних стадиях заболевания / О.В. Мазуренко, Е.А. Гармиш, О.П. Борткевич, В.В. Удовиченко // Науч.-техн. прогресc отечественной лучевой диагностики и лучевой терапии.- М.: Вече, 2004.- С. 141-143.

Магнитно-резонансная томография и ультразвуковое исследование в ранней диагностике ревматоидного артрита: сравнительное исследование / В.Н. Коваленко, Н.М. Шуба, О.В. Мазуренко и др. // Науч.-практ. ревматология.- 2003.- № 2 (прилож.): Тез. докл. конгресса ревматологов России.- С. 55.

Мазуренко О.В., Удовиченко В.В., Борткевич О.П. Магнитно-резонансная томография в ранней диагностике ревматоидного артрита // Променева діагностика, променева терапія: Зб. наук. робіт асоц. радіологів України.- К., 2002.- Вип. 12: Матеріали укр. наук.-практ. конф. "Актуальні питання конвенційної рентгенодіагностики, комп"ютерної та магнітно-резонансної томографії.- C. 66-67.

Мазуренко О.В., Бабій Я.С. Використання магнітно-резонансної томографії для діагностики ревматоидного артриту на ранній стадії захворювання // Рентгенологія-практика.- 2006.- №2: Матеріали наук.-практ. конф "Стандартизація рентгенол., компґютерно-томограф. та магнітно-резонансного досліджень в діагностиці захворювань органів та систем".- С. 68.

Мазуренко О.В., Бабій Я.С. Магнітно-резонансна томографія як метод діагностики та оцінки ефективності лікування хворих на ревматоїдний артрит // Рентгенологія-практика.- 2007.- №2: Матеріали Конгресу рентгенологів і рентгенолаборантів України КРРУ-2007.- С. 86.

Мазуренко О.В., Гарміш О.О. Використання магнітно-резонансной томографії в діагностиці ревматоїдного артриту у пацієнтів з різною тривалістю захворювання // Укр. ревматол. журнал.- 2004.- №3 (додаток): Матеріали об'єднаного пленуму ревматологів і ортопедів-травматологів України “Консенсус з питань термінології, номенклатури, класифікації, програм і стандартів лікування хвороб суглобів.- С. 36.

Оптимізація моніторингу перебігу ревматоїдного артриту на основі ультразвукового дослідження та магнітно-резонансної томографії / О.В. Мазуренко, О.П. Борткевич, О.А. Гармиш, В.В. Удовиченко // Променева діагностика, променева терапія. Актуальні питання рентгенодіагностики, комп'ютерної томографії та магнітно-резонансної томографії: Зб. наук. робіт Асоц. радіологів України.- К., 2004.- С. 197.

Mazurenko O.V., Babiy Y.S. MRI in diagnosing of rheumatoid arthritis of hand // BSSR/ESSR Congress. (European Society for Musculoskeletal Radiology- 13^th meeting).- Bruges, 2006.- http://www.essr.org/; http://posters.webges.com/e-Poster.php?essr06.- Title from the screen.

Mazurenko O.V., Babiy Y.S., Garmish E.A. Early diagnostics of rheumatoid arthritis of hand using magnetic resonance imaging // BSSR/ESSR Congress.- Oxford, 2005.- http://posters.webges.com/essr/epos.- Title from the screen.

Mazurenko O.V., Babiy Y.S., Garmish E.A. MR imaging in assessing the changes of rheumatoid arthritis of hand // European Radiology.- 2005.- V.15. Suppl.1: Book of Abstracts ECR.- P. 491.

MRI and ultrasound changes in еагlу rheumatoid arthritis / V.N. Kovalenko, O.V. Mazurenko, O.P. Bortkevich, E.A. Garmish // Ann. Rheum. Dis.- 2003.- Vol.62, Suppl.1. - Р. 515.

АНОТАЦІЯ

Мазуренко О.В. Магнітно-резонансна томографія в діагностиці ревматоїдного артрита. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.23 - променева діагностика та променева терапія. - Інститут онкології АМН України, Київ, 2007.

Мета дослідження - підвищення ефективності діагностики ревматоїдного артрита (РА) за допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ) та визначення її ролі в оцінці ефективності лікування ревматоїдного артрита.

Обстежено 56 хворих на РА у віці 21-72 роки. Усім хворим було проведено клініко-лабораторне обстеження, МРТ домінуючої кисті та променево-зап'ясткових суглобів (ПЗС), рентгенографія кистей та ПЗС. При МРТ отримували пре- та постконтрастні Т1-ЗЗ GE, Т1-ЗЗ SE; Т2-ЗЗ GE, STIR-зображення.

При МРТ кистей та ПЗС було виявлено: 591 кісткова ерозія - у 54 (96,42%) хворого, потовщення синовіальної оболонки - у всіх хворих, стоншування та часткову деструкцію суглобового хряща - у 16 (28,57%), випіт у суглоби - у 26 (46,43%), тендосиновіти - у 33 (58,93%) хворих. При рентгенографії було виявлено 167 кісткових ерозій у 29 (51,78%) хворих.

Для оцінки ефективності лікування 17 хворих були обстежені усіма діагностичними методами двічі: первинно (до лікування) та повторно (через 11-13 місяців від початку протиревматичного лікування).

При первинному МРТ-дослідженні було виявлено: 176 ерозій - у всіх хворих, потовщення синовіальної оболонки суглобів кисті та ПЗС - у всіх хворих, деструктивні зміни суглобового хряща - у 6 (35,29%), тендосиновіти - у 14 (82,35%) хворих; при повторному МРТ-дослідженні - 194 ерозії - у всіх хворих. При повторному дослідженні відмічалось покращення усіх клініко-лабораторних показників.

Таким чином, МРТ кисті та ПЗС має високу діагностичну значимість в комплексній діагностиці РА і дозволяє покращити його діагностику, особливо на ранній стадії захворювання. МРТ являється високоінформативним методом оцінки ефективності та корекції протиревматичного лікування у хворих на РА.

Ключові слова: магнітно-резонансна томографія, ревматоїдний артрит, кисть, променево-зап'ястковий суглоб, зап'ясток.

АННОТАЦИЯ

Мазуренко О.В. Магнитно-резонансная томография в диагностике ревматоидного артрита. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.23 - лучевая диагностика и лучевая терапия. - Институт онкологии АМН Украины, Киев, 2007.

На сегодняшний день основным методом лучевой диагностики ревматоидного артрита (РА) является рентгенография. Однако чувствительность ее довольно низкая, особенно на начальных стадиях заболевания.

Цель исследования - повышение эффективности диагностики ревматоидного артрита с помощью магнитно-резонансной томографии (МРТ) и определение роли магнитно-резонансной томографии в оценке эффективности лечения ревматоидного артрита.

Обследовано 56 пациентов в возрасте от 21 года до 72 лет. Всем больным был установлен диагноз РА в соответствии с диагностическими критериями АРА (1987 г.). Больные были преимущественно (37 больных, 66%) со 2 степенью активности заболевания. Большинство больных (32,54,14%) были серопозитивными по РФ. У бульшей части больных (у 30, 53,57%) заболевание имело медленно прогрессирующее течение. Длительность заболевания - от 3 месяцев до 5 лет. Преимущественное количество больных - 27 (48,22 %) были с длительностью заболевания до одного года. Для определения возможностей МРТ в оценке эффективности лечения РА 17 больных были обследованы всеми диагностическими методами дважды: до и через 11-13 месяцев от начала противоревматического лечения.

Клиническое исследование больных включало определение суставного статуса за следующими показателями: количество болезненных суставов, количество воспаленных суставов, индексов Ричи (суставной, воспалительный, болевой), длительность утренней скованности в минутах. Для клинической оценки эффективности противоревматической терапии использовали комбинированный индекс активности ревматоидного артрита DAS4. При лабораторном исследовании крови определеляли СОЭ, ревматоидный фактор, СРБ сыворотки крови.

Рентгенографию кистей и лучезапястных суставов (ЛЗС) выполняли в стандартной прямой ладонной проекции.

МРТ доминирующих кисти и лучезапястного сустава выполняли на МР-томографе с напряженностью магнитного поля 0,5 Тесла и использованием малой мягкой катушки для кисти. Контрастирующий агент (КА) вводили внутривенно из расчета 0,1 ммоль/кг массы больного. Получали следующие преконтрастные изображения: T1-ВИ SE, T1-ВИ GE; T2-ВИ GE, STIR-изображения в корональной и аксиальной проекциях. После введения КА получали: T1-ВИ SE, T1-ВИ GE в корональной и аксиальной проекциях.

На основании проведенной сравнительной оценки рентгенографии и МРТ доминирующей кисти и ЛЗС установили, что МРТ является более чувствительным методом диагностики воспалительных и костно-деструктивных изменений в суставах при РА. МРТ позволяет выявлять намного раньше и значительно большее количество костных эрозий и субхондральных кист по сравнению с рентгенографией, что, несомненно, повышает эффективность диагностики РА, особенно на ранних стадиях заболевания. Кроме того, при МРТ визуализируются утолщение синовиальной оболочки, выпот в суставы, деструктивные изменения суставного хряща, патологические изменения сухожильно-связочного аппарата (тендосиновиты, бурситы).

Установили, что МРТ является информативным методом оценки эффективности и коррекции фармакотерапии у больных РА, что позволяет выбрать адекватную тактику лечения.

Разработана методика и стандартный протокол МРТ-исследования кисти и ЛЗС у больных РА, которая позволяет улучшить диагностику ревматоидного артрита и проводить мониторинг воспалительных и костно-деструктивных изменений в суставах при РА.

Ключевые слова: магнитно-резонансная томография, ревматоидный артрит, кисть, лучезапястный сустав. запястье.

SUMMARY

Mazurenko O.V. Magnetic-resonance imaging in diagnosing rheumatoid arthritis. - Manuscript.

Thesis for the degree of a Candidate of Medical Sciences in speciality 14.01.23 - radiation diagnosis, radiotherapy. - Institute of Oncology, Academy of Medical Sciences of Ukraine, Kyiv, 2007.

The purpose of investigation is to enhance the efficacy in diagnosing rheumatoid arthritis (RA) by magnetic resonance imaging (MRI) and to determine the role of magnetic resonance imaging in assessing treatment effectiveness of patients with rheumatoid arthritis.

56 patients (aged 21-72 yrs) with RA were examined. All patient underwent clinical and laboratory investigation, MRI of dominant hand and radiocarpal joint, radiography of hands and radiocarpal joints. Pre- and postcontrast T1 weighted images SE, GE, precontrast T2- weighted images GE, STIR-images were obtained using MRI.

MRI of hand and radiocarpal joint revealed: 591 bone erosions in 54 (96.42%) patients, synovial membrane hypertrophy in all patients, tinned and partially destructed joint cartilage in 16 (28.57%) patients, effusion in joint cavities in 26 (46.43%) patients, tendosynovitis in 33 (58.93%). 167 bone erosions were detected in 29 (51.78%) patients by radiography.

To assess treatment efficacy 17 patients wee investigated by all diagnostic methods twice: prior to treatment and 11-13 months after the beginning of antirheumatic therapy.

The primary MRI investigation revealed: 176 erosions in all patients, synovial membrane hypertrophy of hand and radiocarpal joint in all patients, joint cartilage destructive changes in 6 (35.29%) patients, tendosynovitis in 14 (82.35%) patients, the second MRI investigation revealed 194 erosions in all patients. The improvement of all clinical and laboratory parameters was noted while performing the second investigation.

Therefore, MRI of hand and radiocarpal joint is of high diagnostic value in RA complex diagnosis and it enables one to improve its diagnosis especially at on early disease stage. MRI is considered to be a highly informative method for assessing the efficacy and correction of antirheumatic therapy of patients with RA.

Key words: magnetic-resonance imaging, rheumatoid arthritis, hand, radiocarpal joint, wrist.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

ГК - глюкокортикостероїди