Особливості перебігу, патогенезу і лікування остеоартрозу на фоні цукрового діабету

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М.Горького МОЗ України

Актуальність теми. ОА в Україні є найбільш поширеним захворюванням локомоторного апарату й однією з основних причин непрацездатності людей (Поворознюк В.В. и др., 2002; Коваленко В.М. та ін., 2003; Яременко О.Б., 2003), а поширеність захворювання складає ~230 на 10000 людей, причому ці показники щорічно зростають (Коваленко В.Н., Борткевич О.П., 2003; Коваленко В.М., Шуба Н.М., 2003). У свою чергу, постійно збільшується кількість хворих на ЦД, що в Україні перевищує 2 млн. осіб (Боднар П.М., Михальчишин Г.П., 2003; Маньковский Б.Н., 2003; Ефимов А.С. і ін., 2005).

На сучасному етапі обговорюється патогенетичний взаємозв'язок ОА і ЦД (Лила А.М., 2004; Bork H. et al., 2005), оскільки в популяції спостерігається паралельне збільшення поширеності двох захворювань (Houng V. et al., 2005). При епідеміологічному обстеженні клінічно маніфестний ОА встановлено у 22% спостережень, а ЦД - у 17% (Diaz V. et al., 2003). ЦД належить до факторів ризику ОА колінних і кульшових суглобів (Sturmer T. et al., 2001; Kessler S. et al., 2003), сприяє збільшенню ступеня відкладення мікрокристалів кальцію в синовіальному середовищі суглобів хворих на ОА (Sun Y. et al., 2003). Існують певні зв'язки ЦД не тільки з периферійним ОА, а і з дегенеративним ураженням хребта у вигляді остеоартрозу й остеохондрозу (Van Schoor N.M. et al., 2005).

Необхідно відзначити, що питання ранньої діагностики і лікування ОА в нашій країні набувають особливої актуальності (Поворознюк В.В., 2004), а в осіб, що страждають на ЦД, вони опрацьовані вкрай недостатньо. Визначення особливостей перебігу і патогенезу ОА на фоні ЦД сприятиме розробці методів ранньої діагностики суглобної патології і методів найбільш ефективної терапії захворювання.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Робота виконувалася відповідно до основного плану НДР Донецького державного медичного університету і є фрагментом конкурсної теми МОЗ України “Оптимізація патогенетичної терапії уражень опорно-рухового апарату і внутрішніх органів при ревматичних захворюваннях (клініко-експериментальні дослідження)” (№ держреєстрації 0105U008727). Здобувач є співвиконавцем цієї теми.

Мета і задачі дослідження. Метою дисертаційної роботи є підвищення якості діагностики різних варіантів перебігу ОА на фоні ЦД, з'ясування нових ланок патогенезу захворювання і розробка найбільш оптимальних методів лікування суглобної патології в такої категорії хворих. Відповідно до мети були поставлені наступні задачі:

1. З'ясувати особливості клініко-рентгенологічного перебігу ОА на тлі різних типів ЦД, визначити зв'язок тяжкості ураження окремих периферійних суглобів, хребта і периартикулярних тканин залежно від виразності діабетичної ретинопатії, периферійної полінейропатії, макроангіопатії й нефропатії, а також від ступеня порушень вуглеводного обміну (параметрів глікемії, інсулінемії, HbA1/c).

2. Встановити частоту змін ліпідного обміну і варіанти ГЛЕ, їхнє патогенетичне значення в розвитку ОА і його окремих клініко-рентгенологічних проявів у хворих з різними типами ЦД, визначити взаємозв'язок окремих показників метаболізму жирів з параметрами вуглеводного обміну.

3. Вивчити стан перекисного ПОЛ і АОЗ у хворих на ОА на фоні ЦД1 і ЦД2, установити патогенетичну роль показників у тяжкості ураження окремих периферійних суглобів і хребта, у розвитку синовіту, тендовагінітів і ентезопатій, співвідношення факторів ПОЛ/АОЗ з вуглеводним обміном.

4. Визначити значення МЗ в патогенезі ОА у хворих з різними типами ЦД, з'ясувати взаємозв'язок ейкозаноїдів і цитокінів зі станом вуглеводного обміну, їхній вплив на тяжкість ураження окремих суглобів і периартикулярних тканин.

5. Оцінити ефективність лікування хворих на ОА на тлі ЦД, внесок окремих параметрів перебігу захворювань, груп медикаментозних препаратів і преформованих фізичних факторів, розробити найбільш оптимальні підходи до терапії такої категорії пацієнтів, а також критерії, що дозволяють прогнозувати результати лікувальних заходів.

Об'єкт дослідження - хворі з різними варіантами перебігу ОА на фоні ЦД і без такого. остеоартроз суглоб хребет діабетичний

Предмет дослідження - клініко-рентгенологічний перебіг периферійного ОА і спондилопатії (спондилоартрозу, остеохондрозу) у хворих з різними типами ЦД, залежність тяжкості артикулярної і периартикулярної патології від особливостей вуглеводного обміну, роль порушень метаболізму ліпідів, системи ПОЛ/АОЗ і МЗ у патогенезі ураження опорно-рухового апарату в такої категорії пацієнтів, результати лікування ОА на тлі ЦД медикаментозними засобами і преформованими фізичними факторами, критерії прогнозування ефективності терапевтичних заходів.

Методи дослідження - клінічні (розпит, фізичне обстеження хворих, оцінка суглобного рахунка й індексу Річі); рентгенологічні (рентгенографія периферійних суглобів і хребта); ультразвукові (сонографія суглобів); біохімічні - дослідження в крові рівнів глюкози, HbA1/c, ХС, ТГ, ФЛ, ЛПВГ, ЛПНГ, ЛПДНГ, ДК, МДА, NO₂, ТФ, активності СОД і Кат; імуноферментні - вивчення вмісту в крові PgE2, PgF2??, PgI2 і TxA2, IL1?, TNF?; статистичні (варіаційний, кореляційний, регресійний, одно- і багатофакторний дисперсійний комп'ютерний аналіз).

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше визначено особливості клініко-рентгенологічного перебігу периферійного ОА, уражень периартикулярних тканин, спондилоартрозу й остеохондрозу хребта у хворих із супровідним ЦД різних типів, зв'язок патології опорно-рухового апарату з порушеннями вуглеводного обміну, з тяжкістю діабетичної ретинопатії, периферійної полінейропатії, макроангіопатії і нефропатії, уперше встановлено патогенетичне значення порушень ліпідного обміну, стану ПОЛ/АОЗ і МЗ (ейкозаноїдів, цитокінів) при ОА на фоні ЦД.

Практичне значення отриманих результатів. Виділено критерії для оцінки перебігу ОА у хворих на ЦД і прогнозування ефективності терапії захворювання, розроблено раціональну медичну технологію лікування таких пацієнтів.

Матеріали дисертаційної роботи впроваджені в практику ревматологічного й ендокринологічного відділень Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, у терапевтичній клініці Інституту невідкладної і відновлювальної хірургії ім. В.К.Гусака АМН України, у Донецькій міській клінічній лікарні №3, у Луганській обласній клінічній лікарні, у міській клінічній лікарні №4 м.Полтава, у Слов'янському санаторії “Ювілейний”, а також у педагогічний процес Донецького медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Внесок здобувача в отримані результати досліджень є основним і полягає в аналізі літературних джерел з проблеми, в підборі, обстеженні і медикаментозному лікуванні хворих на ОА і ЦД. Автор запропонувала критерії, що дозволяють прогнозувати перебіг ОА на фоні різних типів ЦД і контролювати ефективність терапевтичних заходів, самостійно виконала статистичну обробку результатів і впровадження їх у практику. Дисертантом не були використані результати й ідеї співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації. Дисертаційна робота апробована на спільному засіданні кафедр пропедевтики внутрішніх хвороб, пропедевтичної терапії і клінічної кардіології, сімейної медицини, клінічної імунології, алергології й ендокринології, госпітальної і факультетської терапії Донецького державного медичного університету ім. М.Горького. Основні положення дисертаційної роботи обговорені на II українській конференції “Актуальні проблеми біомінералогії” (Луганськ, 2006), на засіданні наукового товариства терапевтів ім. В.П.Образцова (Донецьк, 2006), на всеукраїнській конференції “Сучасні аспекти діагностики та лікування в кардіології і ревматології” (Вінниця, 2006), на українській конференції з міжнародною участю “Метаболічний синдром в практиці кардіолога” (Харків, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 10 наукових праць, серед яких 1 розділ у монографії “Остеоартроз у шахтарів”, 4 роботи у журналах, 3 у збірниках, 2 у матеріалах наукових форумів. 4 роботи, передбачені ВАК України, виконані здобувачем самостійно.

Структура й обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 167 сторінках тексту (з них сторінок основного тексту - 133, список використаних джерел літератури - 34), складається зі вступу, 7 розділів (у тому числі огляду літератури, матеріалів і методів, 5 розділів власних досліджень), аналізу й узагальнення отриманих результатів, що репрезентований на 33 сторінках і містить 307 найменувань (83 кирилицею і 224 латиницею). Робота ілюстрована 28 таблицями і 37 рисунками.

Основний зміст роботи

Матеріал і методи дослідження. Під спостереженням перебували 122 хворих на ОА, поділених на дві групи. 1-у (основну) склали 38 осіб (13 чоловіків і 25 жінок у віці від 26 до 69 років), які страждають на ОА на фоні ЦД, а 2-у (контрольну) - 84 пацієнти без ЦД (67 чоловіків і 17 жінок у віці від 30 до 72 років). У ще одну контрольну групу (3-ю) увійшли 8 чоловіків і 12 жінок у віці від 20 до 68 років із ЦД без ОА. Середній вік у 1-й, 2-й і 3-й групах відповідно склав 54,3±1,57 років, 48,9±0,95 років і 38,5±2,75 років. Необхідно підкреслити, що хворі 1-ї і 3-ї груп відрізнялися (p<0,001) від 2-ї за статтю, а 1-а - від 2-ї і 3-ї за віком (p=0,003 і p<0,001). Якщо тривалість ЦД у представників основної і контрольної груп була приблизно однакова, відповідно складаючи 12,1±1,23 років і 12,8±1,52 років, то вік початку цієї ендокринної патології в 1-й групі майже вдвічі перевищував такий у 3-й (відповідно 42,2±2,20 років і 23,0±2,08 років; p<0,001).

ЦД1 і ЦД2 в основній групі діагностували відповідно в 23,7% і 76,3% випадків, тоді як у контрольній (3-й) - у 65,0% і 35,0% (p=0,020), тобто співвідношення двох типів захворювання було 1:3 і 2:1. Показники вуглеводного обміну у хворих 1-ї і 3-ї груп (рівні глюкози натще і після їжі, інсуліну і HbA1/c) мало відрізнялися. Ретинопатія серед усіх пацієнтів із ЦД встановлена в 82,8% випадків, діастолічна артеріальна гіпертензія (>90 мм рт.ст.) - у 70,7%, нефропатія - у 69,0%, периферійна полінейропатія - у 65,5%, систолічна артеріальна гіпертензія (>140 мм рт.ст.) - у 65,5%, макроангіопатія - у 31,0%. У хворих з ОА в 1,7 рази частіше (р=0,017) констатовані систолічна гіпертензія й у 1,9 рази (р=0,002) - діастолічна. Якщо усереднені значення середнього артеріального тиску в представників 1-ї і 3-ї груп відрізнялися несуттєво, то параметри периферійного судинного опору були на 14,7% вищі в основній групі (p=0,042). У хворих 1-ї і 3-ї груп виявилася і більшою маса тіла, про що свідчить індекс Кетле (p<0,001). У 3-й групі тип ЦД не впливав на клінічні ознаки захворювання, тоді як у хворих на фоні ОА встановлена залежність тяжкості периферійної полінейропатії (p=0,005) і макроангіопатії (p=0,003), але не ретинопатії, нефропатії, артеріальної гіпертензії, периферійного судинного опору і маси тіла.

У крові вивчали концентрації глюкози, HbA1/c, креатиніну, ХС, ТГ, ФЛ, фракцій ЛПВГ, ЛПНГ і ЛПДНГ за допомогою аналізаторів “Vitalab Flexor” (Голландія), “D10” (США) і “Helena Process” (Франція). Інтенсивність ПОЛ і стан АОЗ оцінювали спектрофотометрично (спектрофотометр “СФ-56”, Росія) за рівнями ДК, МДА, ТФ, активності СОД і Кат. Крім того, у сироватці крові й у сечі визначали рівень NO₂ - кінцевих стабільних продуктів метаболізму NO. Використовували методику із застосуванням реактиву Грейса. Адсорбцію розчину вимірювали спектрофотометричним методом при довжині хвилі 546 нм, а як стандарт використовували нітрит натрію. Імуноферментним методом (ридер “PR2100 Sanofi diagnostic pasteur”, Франція, набори “ProCon”, Росія, “Amercham”, Великобританія) досліджували показники мікроальбумінурії (при відсутності загальної протеїнурії), ?2-мікроглобулінурії і фібронектинурії, у крові - концентрації інсуліну, PgE2, PgF2?, PgI2, TxA2, IL1? і TNF?. Міжфазну тензіореометрію сироватки крові проведено за допомогою методів максимального тиску в бульбашці й аналізу форми вісесиметричних крапель. Для визначення поверхневої активності за умови існування поверхні протягом 0,01 с використаний комп'ютерний адсорбційний тензіометр “МРТ2-Lauda” (Німеччина), а для оцінки рівноважного (статичного) ПН при t - комп'ютерний тензіореометр “ADSA-Toronto” (Канада). Крім того, вираховували різницю між міжфазною активністю крові при коротких і довгих термінах існування поверхні (ПН). Як контроль вивчено лабораторні показники в 30 практично здорових людей (20 жінок і 10 чоловіків у віці від 17 до 60 років).

Статистичну обробку отриманих результатів досліджень здійснено на комп'ютері за допомогою варіаційного, кореляційного, регресійного, одно- і багатофакторного дисперсійного аналізу (пакети програм “Microsoft Excel” і “Statistica”). Оцінювали середні значення, їхні похибки, коефіцієнти кореляції, критерії регресії, дисперсії, Стьюдента, Уїлкоксона-Рао, хі-квадрат і вірогідність статистичних показників (р).

Результати власних досліджень та їх обговорення. Поліартроз установлено у 97,4% хворих 1-ї групи й у 63,1% 2-ї (p<0,001), а показники суглобного рахунка відповідно склали 12,7±1,05 і 5,7±0,48 (p<0,001). Наявність ЦД значно впливає на скарги хворих (p<0,001), що в першу чергу стосується стартової і ранкової скутостей (відповідно р<0,001), а також кількості болісних суглобів (p<0,001), частота яких у хворих основної групи виявилася відповідно більшою у 1,6 рази (р=0,031), у 2,2 рази (p<0,001) і в 1,5 рази (p=0,014). У 55,3% пацієнтів із ЦД діагностовано тендовагініти й у 21,1% ентезопатії, тоді як у контрольній групі - усього лише в 1,2% (p<0,001) і в 2,4% (p=0,001). При цьому частота розвитку реактивного синовіту в обох групах відрізнялася незначно. ЦД впливає на індекс Річі (p<0,001), що відображає тяжкість суглобної патології, а його параметри в 1-й і 2-й групі відповідно складають 23,1±2,32 і 9,3±0,94 (p<0,001). У хворих із ЦД у 3,2 рази частіше в патологічний процес залучаються променезап'ясткові зчленування (p<0,001), у 2,7 рази - п'ястковофалангові (p=0,001), у 2,1 рази - проксимальні міжфалангові кістки (p=0,012), у 3,7 рази - кульшові (p<0,001), у 1,2 рази - колінні (p=0,028), у 2,8 рази - гомілковоступневі (p<0,001), у 4,3 рази - плюсневофалангові (p<0,001), відповідно в 7,0, у 4,3 і в 2,1 рази - шийний, грудний і поперековий відділи хребта, у 4,4 рази частіше розвиваються вузлики Гебердена (p=0,005).

ЦД впливає на тяжкість ураження ліктьових (p=0,005), променезап'ясткових (p<0,001), п'ястковофалангових (p=0,004), проксимальних міжфалангових кісток (p=0,017), кульшових (p<0,001), колінних (p=0,004), гомілковоступневих (p<0,001) і плюсневофалангових (p<0,001) суглобів, а також на поширеність спондилопатії (p<0,001). Існує залежність від наявності ЦД (p<0,001) рентгенологічної стадії ОА, середні показники якої в 1,5 рази вищі (p<0,001). Крім того, супровідний ЦД впливає (p<0,001) на інтегральні рентгенологічні ознаки ОА і, зокрема, на остеокістоз, остеофітоз, субхондральний склероз, епіфізарний остеопороз, кальцифікати і лігаментоз.

Тип ЦД мало впливає на інтегральний стан скарг хворих з боку опорно-рухового апарату, хоча і визначає припухлість суглобів (p=0,031), яка у 4,7 рази частіше спостерігається при ЦД2 (p=0,031). Крім того, у цій підгрупі пацієнтів у 1,5 рази частіше реєструється стартова і ранкова скутості (p=0,001), але в 2,4 рази рідше виникають тендовагініти (p=0,002) і в 22,2 рази - ентезопатії (p<0,001). Існує вплив типу ЦД на локалізацію ОА (p<0,001). При ЦД2 у 3,1 рази частіше діагностується коксартроз (p=0,013) і в 1,5 рази - гонартроз (p=0,001), який властивий усім хворим із ЦД2. Тип ЦД впливає на тяжкість ураження колінних суглобів (p=0,005). Розвиток вузликів Гебердена і Бушара спостерігається винятково при ЦД2.

Зафіксовано значну вираженість рентгенологічних ознак ОА при ЦД2 (p=0,008) і вплив типу ЦД на ці інтегральні показники (p=0,011), від якого залежить частота остеокістозу (p=0,034), субхондрального склерозу (p=0,001) і лігаментозу (p=0,003). Перші два параметри ОА частіше розвиваються у хворих на ЦД2 (відповідно в 2,2 рази й у 1,5 рази; р=0,034 і р=0,001), а останній - у 3,2 рази при ЦД1 (р=0,004). На інтегральні клінічні ознаки перебігу ОА діє тяжкість ретинопатії (p=0,007). При ЦД1 у 2,1 рази частіше розвивається периферійна полінейропатія (p=0,006) і в 3,9 рази - макроангіопатія (p=0,004), але в 4,2 рідше артеріальна гіпертензія (p<0,001). Регресійний аналіз показує обернену залежність від клінічних ознак ЦД виразності синовіту (p=0,022) й ураження пальців рук (p=0,039). Існує вплив тяжкості ретинопатії на реактивне запалення суглобної мембрани (p=0,022), периферійної нейропатії і макроангіопатії - на ентезопатії (відповідно p=0,009 і p=0,018), нефропатії - на ступінь скутості (p=0,028), ураження плечових (p=0,046), колінних (p=0,026) і гомілковоступневих (p=0,023) суглобів. У свою чергу, тяжкість синовіту впливає на ретинопатію (p=0,022) і нефропатію (p=0,030), ентезопатій - на макроангіопатію (p=0,018) периферійну полінейропатію (p=0,009). Остання разом з нирковою патологією залежить від ураження плечових суглобів (відповідно p=0,020 і p=0,008), а розвиток вузликів Гебердена визначає рівень артеріального тиску (p=0,038).

Рівень глікемії не впливає на клінічні ознаки перебігу ОА, тоді як показники HbA1/c корелюють з тяжкістю ентезопатій (p=0,014) і спондилопатії (p=0,043), а інсулінемії - чинить вплив на вираженість синовіту (p=0,014), тендовагінітів (p=0,018), ентезопатій (p<0,001), коксартрозу (p=0,010) і гонартрозу (p=0,030). Спостерігається обернена регресійна залежність спондилопатії від концентрації в крові HbA1/c (p=0,042), тендовагінітів і ентезопатій - від вмісту інсуліну (відповідно p=0,018 і p<0,001). Крім цього, рівень інсулінемії прямо асоціюється з тяжкістю синовіту (p=0,014), коксартрозу (p=0,007) і гонартрозу (p=0,005).

На інтегральний стан вуглеводного обміну впливають синовіт (p=0,033), ентезопатії (p<0,001), поширеність ураження хребта (p=0,004), рентгенологічна стадія ОА (p=0,019), ступінь звуження суглобної щілини (p=0,004), остеокістоз (p=0,027), остеофітоз (p=0,017), субхондральний склероз (p=0,039), епіфізарний остеопороз (p=0,024) і лігаментоз (p=0,041). Існує регресійна пряма залежність параметрів інсулінемії від вираженості запалення синовії (p=0,014), прямий кореляційний зв'язок концентрації інсуліну в крові зі стадією ОА (р=0,013). Показники глікемії впливають на тяжкість лігаментозу (p=0,025), а інсулінемії - на ступінь субхондрального склерозу (p=0,008).

Існує різноспрямований кореляційний зв'язок параметрів ПН і ПН із глікемією (відповідно p=0,010 і p=0,008) і вмістом HbA1/c (p=0,023 і p=0,022). Зафіксовано вплив ЦД на показники рівноважної міжфазної активності крові хворих на ОА (p=0,009), але не вплив типу ЦД. ПН у представників основної групи складає 47,3±1,04 мН/м, а в контрольної - 53,8±1,05 мН/м (p<0,001), ПН - відповідно 23,7±1,02 мН/м і 18,7±0,97 мН/м (p=0,001). Динамічну поверхневу активність у хворих із сукупною патологією визначає не ОА, а ЦД.

За даними дисперсійного аналізу, на стан ПН у хворих основної групи впливають тяжкість ОА (p=0,049), ступінь субхондрального склерозу (p=0,033) і лігаментозу (p=0,026), а на ПН - виразність тендовагінітів (p=0,028). Регресійний аналіз засвідчує обернену залежність ПН від індексу Річі (p=0,025) і прямий вплив на ПН тяжкості ураження сухожилок і піхв м'язів (p=0,003).

Серед усіх обстежених хворих ГЛЕ встановлено в 69,7% спостережень, причому серед пацієнтів 1-ї групи - у 92,1%, 2-ї групи - у 63,1%, 3-ї - у 55,0%. IIА тип ГЛЕ констатовано у 35,9% спостережень, IIB - у 14,1%, III - у 7,0%, IV - у 12,7%. Існує вплив (p<0,001) ЦД і його типу на тип ГЛЕ. 1-а і 2-а групи хворих відрізняються між собою (p<0,001) за частотою IIA, IIB і IV типів ГЛЕ, 1-а і 3-я - за IV типом, 2-а і 3-я виявилися практично однотипні. Розвиток ОА сприяє формуванню IIA типу ГЛЕ (p=0,008), а ЦД - IIB (p=0,049). При сукупній патології порушення жирового обміну характеризуються розвитком IIB і IV типів ГЛЕ, а стає нетиповим IIA тип.

В основній групі хворих рівень ХС у крові складає 6,41±0,345 ммоль/л, ТГ - 2,69±0,197 ммоль/л, ФЛ - 4,32±0,146 ммоль/л, ЛПВГ - 0,31±0,023 ммоль/л, ЛПНГ - 0,87±0,076 ммоль/л, ЛПДНГ - 30,79±1,229%, показники КА - 5,03±0,359 відн. од. Порівняно з хворими 2-ї групи реєструється збільшення (p<0,001) на 63,0% концентрації ТГ, на 7,4% - ЛПНГ, у 1,9 рази - ЛПДНГ, у 1,6 рази - КА, але зменшення на 18,5% ФЛ (p=0,014) і на 18,4% ЛПВГ (p<0,001). Хворі з ОА без ЦД і з ЦД без ОА відрізняються між собою за вмістом ФЛ (p=0,012), ЛПВГ (p=0,030) і ЛПДНГ (p=0,029). Існує вплив на інтегральний стан ліпідного обміну типу ЦД (p=0,046) і тяжкості ОА (p=0,034). Вплив глікемії на ліпідний обмін у 1-й групі є несуттєвим, а рівень інсулінемії визначає вміст у крові ФЛ (p=0,024). У свою чергу, концентрація глюкози залежить від параметрів ХС (p=0,005) і ЛПНГ (p=0,042), а інсуліну - від ТГ (p=0,002).

Існує прямий кореляційний зв'язок між глікемією і тригліцеридемією (p=0,040), а також рівня HbA1/c з показниками ТГ (p=0,001), ЛПНГ (p<0,001) і КА (p=0,014). На інтегральний стан ліпідного обміну у хворих на ОА із ЦД впливають тривалість кожного захворювання (відповідно p<0,001 і p=0,008). Тривалість ОА, за даними дисперсійного аналізу, визначає рівень у крові ХС (p=0,033), а ЦД - ЛПНГ (p=0,046). Регресійний аналіз підтверджує пряму залежність холестеринемії від тривалості суглобної патології (p=0,002), а концентрації ЛПНГ - від тривалості ендокринної (p=0,044).

На стан ліпідного обміну має вплив вираженість ураження плечових (p=0,005) і ліктьових (p=0,037) суглобів, причому омартроз у першу чергу визначає концентрацію тригліцеридемії (p=0,025). Від тяжкості патології плечових зчленувань обернено залежать показники ЛПВГ (p=0,009), а тяжкість патології ліктьових прямо співвідноситься з рівнем ТГ (p=0,010). Якщо без ураження плечових і ліктьових суглобів концентрація в крові ТГ відповідно складає 2,32±0,170 ммоль/л і 2,35±0,166 ммоль/л, то з ОА в цих зчленуваннях - на 46,1% (p=0,008) і 45,5% більша (p=0,010).

Зафіксовано вплив високих концентрацій ТГ у крові на тяжкість патології плечових (p=0,028), ліктьових (p=0,010) і тазостегнових (p=0,038) суглобів, а також на розвиток вузликів Гебердена (p=0,020). Останні пов'язані і з підвищеним вмістом у крові ЛПНГ (p=0,044), а гонартроз - з рівнем ЛПДНГ (p=0,016). Поширеність ОА впливає на інтегральний стан ліпідного обміну (p=0,047), хоча в більшому ступені такий вплив стосується параметрів тригліцеридемії (p=0,049). Від тяжкості ОА, наявності синовіту, тендовагінітів, ентезопатії і спондилопатії залежність метаболізму ліпідів відсутня. Існує вплив ТГ у крові на поширеність і тяжкість суглобної патології (відповідно p=0,049 і p=0,038), ЛПВГ - на тендовагініти (p=0,009), ЛПНГ - на ентезопатії (p=0,016) і спондилопатію (p=0,044), ЛПДНГ - на реактивне запалення синовіальної мембрани (p=0,043).

У свою чергу тип ГЛЕ залежить від поширеності ураження периферійних суглобів і хребта (відповідно p=0,010 і p<0,001), тяжкості ОА за індексом Річі (p=0,029) і тендовагінітів (p=0,046), але не від рентгенологічної стадії захворювання (p=0,207). Останній фактор не впливає і на інтегральний стан ліпідного обміну, але впливає на рівень у крові ФЛ (p=0,015) і ЛПДНГ (p=0,038). Ліпідний обмін тісно пов'язаний зі ступенем звуження суглобної щілини (p=0,033), від якого залежать параметри ЛПНГ (p<0,001) і КА (p=0,014). У свою чергу вираженість звуження артикулярної щілини визначається рівнем зменшення фосфоліпідемії (p=0,007) і підвищенням вмісту ЛПНГ (p=0,006).

На інтегральний стан ПОЛ/АОЗ впливають сам ОА (p=0,046), ОА, супровідний ЦД (p=0,001), і його тип (p=0,009). Необхідно відзначити, що в першу чергу ОА і ЦД впливають на рівень у крові ДК (відповідно p=0,014 і p=0,026), але від суглобної патології залежить і активність Кат (p=0,031). У хворих основної групи показники ДК складають 5,2±0,27 О/мл, МДА - 9,7±0,47 мкмоль/л, NO₂ - 5,7±0,21 мкмоль/л, СОД - 57,4±2,96 Е/г, Кат - 18,7±0,96 мкат/л, ТФ - 5,5±0,23 мкмоль/л. У групі хворих на ОА без ЦД виявилися на 23,1% меншими параметри ДК (p=0,006), на 17,5% - NO₂ (p=0,008), на 16,4% більшим рівень ТФ (p=0,032) і на 20,4% - активність СОД (p=0,010). Вміст ДК найбільшим реєструється в 3-й групі (6,2±0,23 Е/мл), що на 19,2% переважає значення в 1-й (p=0,022). У хворих на ЦД без ОА зміни всіх вивчених показників системи ПОЛ/АОЗ вірогідно є вищими, ніж при ОА без ЦД.

Установлено вплив типу ЦД на інтегральний стан системи ПОЛ/АОЗ у хворих основної групи (p=0,034). При інсулінозалежному ЦД спостерігається на 37,5% вища концентрація ДК (p=0,003), на 22,2% - нітритів (p=0,021), на 24,1% нижчий вміст ТФ (p=0,012) і на 25,1% - активність СОД (p=0,025). За даними дисперсійного аналізу, тип ЦД достовірно впливає тільки на рівень у крові NO₂, а тільки той, у свою чергу, має вплив на параметри інсулінемії, які при ОА на фоні ЦД обернено корелюють з показниками в крові ДК (p=0,041).

На інтегральний стан ПОЛ/АОЗ впливають стать хворих (p<0,001) і тяжкість периферійної полінейропатії (p=0,048). Статевий диморфізм стосується тільки показників у крові МДА (p=0,016). Якщо в жінок основної групи рівень останнього складає 8,6±0,47 мкмоль/л/г, то в чоловіків - на 38,4% вищий (p=0,001). Ступінь тяжкості периферійної нейропатії визначає вміст у крові ДК (p=0,038), між рівнями яких існує прямий кореляційний зв'язок (p=0,002). У пацієнтів без нейропатії концентрація ДК складає 4,2±0,26 Е/мл, в осіб з такою патологією - на 38,1% більша (p=0,002).

Інтегральний стан ПОЛ/АОЗ у пацієнтів з ОА на фоні ЦД залежить від тяжкості коксартрозу і спондилопатії (артроз, остеохондроз) у грудному відділі (відповідно p=0,048 і p=0,014). Вираженість ураження тазостегнових суглобів впливає на показники МДА (p=0,032), а хребта - на активність Кат (p=0,046). Регресійний аналіз показує пряму залежність від тяжкості коксартрозу не тільки МДА в крові (p=0,006), а і протилежний вплив на активність СОД (p=0,049). У хворих на ЦД без коксартрозу параметри в крові МДА складають 7,9±0,54 мкмоль/л/г, а з ураженням тазостегнових суглобів - на 35,4% більші (p=0,004).

Порушення процесів ПОЛ/АОЗ бере участь у патогенезі ОА у хворих із ЦД, оскільки спостерігається істотний вплив високих параметрів МДА в крові на тяжкість ураження плечових (p=0,038), тазостегнових (p=0,019) і плюснефалангових (p=0,036) суглобів, а низький рівень ТФ - на зміни колінних зчленувань (p=0,014). Регресійний аналіз показує пряму залежність ступеня вираженості кокартрозу від рівня МДА (p=0,006), а гонартрозу - обернену від вмісту ТФ (p=0,032). На інтегральний стан ПОЛ/АОЗ у хворих на ОА із ЦД впливають ентезопатії (p=0,019), які позначаються на вмісті у крові ДК (p=0,004) і NO₂ (p=0,003). Від рентгенологічної стадії ОА залежать концентрації МДА (p<0,001) і ТФ (p=0,035). Тяжкість синовіту, ентезопатій і патології хребта відповідно визначається рівнями ДК (p=0,045), нітритів (p=0,003) і ТФ (p=0,043). Дисперсійний аналіз показує вплив стадії ОА на параметри в крові МДА (p<0,001) і ТФ (p=0,035). Інтегральний стан ПОЛ/АОЗ визначає наявність в артикулярних тканинах кальцифікатів (p=0,038), які сприяють пригніченню токоферолемії (p=0,020). Сказане підтверджують і результати регресійного аналізу (p=0,001).

ОА не діє на інтегральний стан МЗ, тоді як ЦД і його тип вірогідно впливають на баланс простагландинів і цитокінів (відповідно p<0,001 і p=0,009). ЦД визначає рівні в крові (p<0,001) PgE2, PgF2?, PgI2, TxA2, IL1?, TNF?. Треба відзначити, що не тільки від типу ЦД, а і від ОА залежать концентрації TxA2 (відповідно p=0,004 і p=0,001) і TNF? (p=0,035 і p=0,008). У хворих основної групи вміст PgE2 у крові складає 6,1±0,29 нг/мл, PgF2? - 19,0±0,48 нг/мл, PgI2 - 37,1±1,32 нг/мл, TxA2 - 18,3±0,55 нг/мл, IL1? - 22,7±1,96 пг/мл, TNF? - 26,8±1,82 пг/мл. Порівняно з пацієнтами, які страждають на ОА без ЦД, рівень PgE2 вдвічі більший (p<0,001), а в зіставленні з хворими на ЦД без ОА - у 1,3 рази (p=0,018). Наявність ЦД при ОА сприяє підвищенню в крові на 48,8% концентрацій TxA2 (p=0,005) і на 34,3% IL1? (p=0,024). Розвиток ОА у хворих на ЦД супроводжується збільшенням продукції не тільки PgE2, а і на 10,5% PgF2? (p=0,018). У 1-й групі хворих спостерігається вплив типу ЦД на інтегральний стан МЗ (p=0,006), хоча такий вплив стосується в першу чергу параметрів TxA2 (p=0,021).

Від параметрів інсулінемії залежать концентрації PgF2? (p<0,001) і TNF? (p=0,048). Вміст TxA2 прямо корелює з рівнем HbA1/c (p=0,048), а PgF2? - обернено з параметрами динамічної міжфазної активності крові, яка відображає ступінь гіперглікемії (відносно ПН p=0,013, a ПН - p=0,013). Інтегральний стан МЗ при ОА на фоні ЦД тісно пов'язаний зі ступенем тяжкості діабетичної макроангіопатії (p=0,022) і нефропатії (p=0,008). Макроангіопатія впливає на вміст у крові PgE2 (p=0,044), а вираженість ниркової патології - на PgF2? (p=0,016), між параметрами яких існує прямий кореляційний зв'язок (p=0,008). У патогенезі нефропатії в такої категорії хворих деякою мірою бере участь IL1?, оскільки спостерігається прямий вплив цього цитокіну на тяжкість ниркової патології (p=0,006).

На інтегральний стан МЗ впливають ступінь вираженості гонартрозу (p=0,025) і спондилопатії поперекового відділу (p<0,001). Регресійний аналіз засвідчує різноспрямовану залежність концентрацій у крові прозапальних IL1? (відповідно p=0,011 і p=0,021) і TNFa (p=0,038 і p=0,002) від цих факторів перебігу ОА у хворих на ЦД. На МЗ впливають також синовіт (p=0,004) і тяжкість ОА, оцінена за індексом Річі (p=0,025). За даними однофакторного дисперсійного аналізу, реактивне запалення суглобної мембрани в першу чергу визначає показники PgF2? (p=0,005), на що вказують і результати регресійного аналізу (p=0,002).

Спостерігається вплив на МЗ рентгенологічній стадії ОА (p=0,001), а також параметрів звуження суглобної щілини (p<0,001), ступеня субхондрального склерозу (p=0,003) і відкладення кальцифікатів (p=0,033). З розмірами артикулярної щілини пов'язані показники в крові TxА2 (p=0,026), з вираженістю підхрящового склерозу - PgE2 (p=0,047) і PgF2? (p=0,035), з кальцифікатами - тільки PgF2? (p=0,022). Від звуження суглобної щілини, субхондрального склерозу і кальцифікатів прямо залежать значення IL1? (відповідно p<0,001, p=0,001, p=0,024), а обернено співвідносяться показники TNF? (p<0,001, p<0,001, p=0,046).

Фактори МЗ беруть участь у формуванні і подальшому прогресуванні ОА у хворих на ЦД, про що свідчить вплив на гонартроз PgE2 (p=0,006), IL1? (p=0,011) и TNF? (p=0,035). Регресійний аналіз підтверджує пряму залежність ураження колінних суглобів від синтезу IL1? (p=0,015). Розвиток вузликів Гебердена тісно пов'язаний з рівнем PgF2? (p=0,047), а вузликів Бушара - зі вмістом PgI2 (p=0,021). Відкладенню кальцифікатів сприяє високий рівень у крові PgF2? (p=0,019) і IL1? (p=0,008), а появі лігаментозу - низька продукція простацикліну (p=0,016).

На ефективність терапії хворих на ОА на попередніх етапах впливав супровідний ЦД (p=0,014), причому позитивні результати в 1-й групі зафіксовано в 67,7% випадків, а в 2-й - у 75,0% (p<0,001). У пацієнтів із ЦД спостерігався вплив на загальну ефективність лікування використаних хондромодифікаторів (p=0,024), а в контрольній групі - антиагрегантів (p=0,022) і магнітів (p=0,048). Результати терапії у хворих із ЦД погіршувало тяжке ураження променезап'ясткових суглобів (p=0,048).

В умовах клініки і на подальших етапах НПЗП одержували 83,6% хворих, ПФС - 60,7%, магнітотерапію - 59,0%, хондромодифікатори - 56,6%, антиагреганти - 50,0%, лазерне опромінення суглобів - 38,5%, голкорефлексотерапію - 32,0%. У 9,0% спостережень застосовували міорелаксанти (тизанідин, толперизон), а у випадках ГЛЕ - статини (ловастатин, симвастатин) або фібрати (фенофібрат, ципрофібрат). Представникам основної групи у 3 рази частіше призначали антиагреганти (p<0,001), у 2,2 рази - хондромодифікатори (p<0,001), у 1,4 рази - ПФС (p=0,017), 1,2 рази - НПЗП (p=0,047), але в 3,1 рази рідше використовували лазеротерапію (p=0,001). Два види лікування застосовували в 11,5% хворих, три - у 27,1%, чотири - у 29,5%, п'ять - у 18,0%, шість - у 6,6%, сім - у 3,3%. Обсяг терапії в основній і контрольній групах відрізнявся між собою (p<0,001). Так, пацієнти із ЦД у 3,7 рази частіше одержували 6 видів лікування (p=0,048), у 1,8 рази - 4 види (p=0,040), у 2,5 рази рідше 3 види (p=0,020) і в 6,0 разів - 2 (p=0,039). Ефективність терапевтичних заходів оцінювали через 3-52 тижні (у середньому за 8,4±0,65 тижнів). Під “значним поліпшенням” розуміли зникнення скарг хворих з боку опорно-рухового апарату, а обов'язковими умовами “поліпшення” була відсутність синовіту, зменшення кількості хворобливих суглобів і індексу Річі.

Супровідний ЦД впливає на ефективність лікування ОА (p=0,003). У 0,8% спостережень констатовано відсутність ефекту, у 5,7% - незначне поліпшення, у 44,3% - поліпшення, у 49,2% - значне поліпшення, яке без ендокринної патології реєструвалося в 2,3 рази частіше (p<0,001). Результати терапії в основній групі вже на попередніх етапах набагато перевищували такі (p<0,001). Вони були пов'язані з призначенням антиагрегантів (p=0,043) і з обсягом лікувальних заходів (p=0,035). Дисперсійний і регресійний аналіз показують залежність результатів терапії від тяжкості коксартрозу (p=0,001) і гонартрозу (p=0,034).

Відповідно до збільшення стадії ОА ефективність лікування в основній групі погіршується (p=0,001). На результати терапії в першу чергу негативно впливають вираженість остеофітозу (p=0,005), епіфізарного остеопорозу (p=0,039) і кальцифікатів у суглобних тканинах (p=0,024).

Висновки

1. ОА на фоні ЦД має перебіг у вигляді поліартрозу не тільки зі стартовою, а і з ранковою скутістю, визначає частоту і клініко-рентгенологічну тяжкість ураження більшості кісткових зчленувань, поєднується з остеохондрозом хребта і спондилоартрозом, залежить від показників інсулінемії і HbA1/с у крові. ЦД1 частіше викликає розвиток тендовагінітів, ентезопатій і лігаментозу, ЦД2 - гонартрозу і коксартрозу, остеокістозу і субхондрального склерозу, причому вираженість синовіту взаємопов'язана з ретинопатією і нефропатією, а ураження ентезисів - з периферійною полінейропатією і макроангіопатією.

2. Гіперліпідемія спостерігається в 92% хворих на ОА на фоні ЦД, що частіше, ніж при обох ізольованих захворюваннях, розвиваються переважно IIB і IV типи, які визначаються типом ЦД і характером перебігу суглобної патології. Параметри тригліцеридемії співвідносяться з рівнем глікемії, фосфоліпідемії - з концентрацією в крові інсуліну, а показники ЛПНГ- із вмістом HbA1/c. На інтегральний стан ліпідного обміну впливають тривалість і поширеність ОА, вираженість уражень плечового і ліктьового суглобів, а окремі ліпіди беруть участь у патогенезі синовіту, тендовагінітів, ентезопатій і спондилопатій.

3. При ОА спостерігаються виражені зміни ПОЛ і АОЗ, які підсилюються наявністю ЦД, у першу чергу, 1-го його типу, визначаються тяжкістю периферійної нейропатії, а рівень інсулінемії залежить від концентрації нітритів у крові і корелює з вмістом ДК. На інтегральний стан ПОЛ/АОЗ і окремі його параметри впливають наявність кальцифікатів у суглобах, вираженість коксартрозу і ентезопатій, а процеси вільнорадикального окиснення беруть участь у патогенезі реактивного синовіту і спондилопатії.

4. Наявність супровідного ЦД, його тип, вираженість макроангіопатії, нефропатії і гонартрозу, реактивного синовіту і спондилопатії, ступінь звуження суглобної щілини і субхондрального склерозу впливають на інтегральний рівень у крові ейкозаноїдів і прозапальних цитокінів, визначаючи також вміст PgE2, PgF2?, TxA2 і TNF?, що пов'язано з показниками вуглеводного обміну, а параметри МЗ мають вплив на тяжкість ураження колінних, гомілковоступневих суглобів і зчленувань пальців рук, розвиток в артикулярних тканинах кальцифікатів (PgF2?, IL1?) і лігаментозу (PgI2).

5. Наявність ЦД значно погіршує ефективність лікування ОА, причому без ендокринної патології результати терапії визначає використання антиагрегантів і магнітів, а у випадках супровідного ЦД - застосування антиагрегантів і хондромодифікаторів, тяжкість ураження колінних, кульшових і променезап'ясткових суглобів, ступінь субхондрального склерозу, остеофітозу і епіфізарного остеопорозу, а також наявність кальцифікатів в артикулярних тканинах, але не тип ЦД, вираженість ретинопатії, периферійної нейропатії, макроангіопатії і нефропатії.

Практичні рекомендації

1. Рівень у крові ТГ>3 ммоль/л засвідчує тяжкість ОА у хворих на ЦД і відбиває виразність ураження плечових і ліктьових суглобів, а параметри ДК>6 О/мл - периферійної нервової системи. Концентрація в крові МДА>11 мкмоль/л/г указує на тяжкий перебіг коксартрозу, а вміст PgF2?>20 нг/мл і IL1?>29 пг/мл - на несприятливий перебіг діабетичної нефропатії.

2. У хворих на ОА на тлі ЦД показники ПН<44 мН/м, IL1?>29 пг/мл і TNF?>32 пг/мл є прогнознегативними щодо перебігу суглобної патології, а ПН>27 мН/м - щодо тендовагінітів. Прогнозпозитивним критерієм перебігу гонартрозу є співвідношення параметрів IL1? і TNF? <1, а прогнознегативним - >1.

3. Остеофітоз, остеопороз і лігаментоз є прогнознегативними ознаками ефективності лікування ОА на фоні ЦД. Усім таким хворим показане призначення пентоксифіліну по 600 мг/доб або дипіридамолу по 150-225 мг/доб, а наявність кальцифікатів вимагає додаткового призначення вітаміну Е (токоферолу) по 600 мг/доб.

Перелік праць, опублікованих за темою дисертації

1. Мицукова С.А. Роль метаболических факторов в патогенезе остеоартроза у шахтеров. Глава 5 // В кн. Остеоартроз у шахтеров / О.В.Синяченко, В.К.Гринь, Г.А.Игнатенко. Донецк: Юго-Восток, 2006. С. 91-112.

2. Мицукова С.А. Течение сахарного диабета у больных остеоартрозом // Вестник неотложной и восстановительной медицины. 2006. Т.7, №4. С. 713-715.

3. Мицукова С.А., Северин Н.А., Синяченко О.В., Якубенко Е.Д. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных остеоартрозом на фоне сахарного диабета // Український медичний альманах. 2006. Т.9, №4. С. 84-86. (Особисто здобувачем проаналізовано клінічний перебіг остеоартрозу на тлі цукрового діабету і досліджено стан перекисного окислення ліпідів у такої категорії хворих).

4. Мицукова С.А., Северин Н.А., Синяченко О.В. Состояние липидного обмена у больных остеоартрозом на фоне сахарного диабета // Травма. 2006. Т.8, №4. С. 84-86. (Особисто здобувачем виконано статистичну обробку отриманних даних та здійснено написання статті).

5. Мицукова С.А., Ермолаева М.В., Козинская И.А., Гринь В.К. Остеоартроз у шахтеров: особенности течения, патогенеза, лечения // Український морфологічний альманах. 2006. Т.4, №2. С. 132-133. (Особисто здобувачем вивчено стан вуглеводного обміну у хворих на остеоартроз).

6. Мицукова С.А. Лечение остеоартроза у больных сахарным диабетом // Питання експериментальної та клінічної медицини: Зб. статей. 2005. Вип.9, т.1. С. 138-142.

7. Мицукова С.А. Простагландины и цитокины в крови больных остеоартрозом на фоне сахарного диабета // Питання експериментальної та клінічної медицини: Зб. статей. 2006. Вип.10, т.1. С. 55-62.

8. Синяченко О.В., Мицукова С.А., Северин Н.А. Течение остеоартроза на фоне сахарного диабета // Питання експериментальної та клінічної медицини: Зб. статей. 2006.-Вип.10, т.2. С. 63-70. (Особисто здобувачем проаналізовано клінічний перебіг остеоартрозу на тлі цукрового діабету, досліджено стан вуглеводного обміну у такої категорії хворих).

9. Мицукова С.А., Северин Н.А., Новикова Ю.В. Течение остеоартроза у больных сахарным диабетом // Матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції “Сучасні аспекти діагностики та лікування в кардіології і ревматології”. Вінниця, 2006. С. 117. (Особисто здобувачем проаналізовано клінічний перебіг остеоартрозу на тлі цукрового діабету, здійснено написання статті).

10. Мицукова С.А., Северин Н.А., Ермолаева М.В., Лаушкина Е.М. Сахарный диабет как проявление метаболического синдрома у больных остеоартрозом // Матеріали науково-практичної конференції з міжнародною участю “Метаболічний синдром в практиці кардіолога”. Харків, 2006. С. 48-50. (Особисто здобувачем вивчено вуглеводний обмін у хворих на остеоартроз).

Анотація

Міцукова С.А. Особливості перебігу, патогенезу і лікування остеоартрозу на фоні цукрового діабету.- Рукопис.