Лікування аметропій високого ступеня з астигматизмом шляхом рефракційної заміни кришталика з наступною ексимер-лазерною хірургією рогівки

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Аметропії високого ступеня з астигматизмом призводять до порушення функціонального стану зорового аналізатора, зниження некорегованої гостроти зору (НКГЗ), розвитку рефракційної амбліопії [Федоров С.Н., Івашина А.І., 1989; Аветісов Е.С., 1999]. За даними ВООЗ в багатьох країнах світу порушення рефракції посідають одне з перших місць серед причин виліковної сліпоти після катаракти. Аметропії високого ступеня вважають найпоширенішою причиною погіршеного зору [Бюлетень ВООЗ, 2001]. Рефракційні похибки виявлено у 1/3 дорослого населення в США, Західної Європи та Австралії [Kempen J.H., 2004]. В Україні у поширеності хвороб ока та його придаткового апарату перше місце займає міопія. За період 1992-2001 років середній рівень поширеності міопії становив 7725,23±66,1 на 100 тис. населення [Нагорна Ф.М., Риков С.О. 2003].

Аномалії рефракції у працездатному віці значно обмежують професійну діяльність та якість життя людей [Розенблюм Ю.З.,1991; Аветисов Э.С., 1999]. Адекватне лікування аномалій рефракції потребує сучасних підходів та застосування найновітніших технологій та методик, які б забезпечували досягнення максимальної гостроти зору, сталий рефракційний результат і, таким чином, покращували якість життя хворих з аметропіями.

Останнім часом широко використовують ексимер-лазерну хірургію (ЕЛХ) рогівки для корекції як сферичного компонента аметропій (міопії та гіперметропії різних ступенів), так і астигматизму високого ступеня. Аналізуючи результати втручань, було зроблено висновки, що міопія слабкого і середнього ступенів є найпрогнозованішою рефракцією, яка найкраще корегується за допомогою ексимерного лазера, дає максимальне підвищення НКГЗ та стабільний рефракційний результат [Куренков В.В., 2000; McDonald M.B., 2001; Autrata R., 2003]. ЕЛХ рогівки у випадках гіперметропії з складним гіперметропічним астигматизмом характеризується низькою прогнозованістю, високою частотою регресу рефракційного результату, низькою якістю зору, зниженням корегованої гостроти зору (КГЗ) [Pesudovs K., 2002; Sudhank B., 2004], необхідністю проведення повторних рефракційних втручань [Шелудченко В.М., Фадейкина Г.Л., 2001]. У випадках міопії високого ступеня зі складним міопічним астигматизмом і недостатньою товщиною рогівки ЕЛХ теж пов'язане з високою вірогідністю регресу [Chayet A.S., 1998], нестабільністю зорових функцій, зниженням КГЗ та загрозою виникнення ятрогенних кератоектазій, внаслідок великої глибини абляції рогівки [Muller A., 1996; Sculting R.D., 1999]. Вищевказане свідчить про те, що ЕЛХ рогівки не забезпечує стабільність досягнутої рефракції та гостроти зору у випадках корекції аметропій високого ступеня з астигматизмом, тому проблема лікування такої патології залишається невирішеною.

На сучасному етапі розвитку рефракційної офтальмохірургії разом з ЕЛХ рогівки в хірургії аметропій широко застосовують метод рефракційної заміни кришталика (РЗК) як при міопії високого ступеня [Венгер Г.Ю., 2003; Веселовська З.Ф., 2003; Guell J.L., 2003], так і при гіперметропії високого ступеня [Павлюченко К.П., 2003; Warak E., 2004], який дає стабільні результати, добре корегує сферичний компонент рефракції. Завдяки використанню сучасних технологій (факоемульсифікація) та мікрохірургічної техніки малих розтинів, РЗК практично позбавлена ускладнень (менше 1%) [Werblin T.R., 1992; Pucci V., 2001; Takhtaev Y., 2002]. Поєднання двох високотехнологічних методик (РЗК та ЕЛХ) дозволить значно зменшити аметропію високого ступеня та астигматичний компонент рефракції, досягти максимальних показників НКГЗ у випадках лікування хворих з аметропіями високого ступеня та астигматизмом.

Поодинокі зарубіжні та вітчизняні публікації з приводу застосування комбінованих рефракційних методів не дають чітких рекомендацій щодо критеріїв відбору хворих на операції, часу проведення другого етапу втручання. Літературні дані розрізнені і не системні. Не вивчено можливість застосування та ефективність субепітеліальної фоторефракційної кератектомії (LASEK) на другому етапі втручання, у разі, якщо у хворих виявлено протипоказання для застосування лазерного „in situ” кератомільоза (LASІK). Тому можна вважати актуальним розробку методу комбінованого рефракційного втручання для лікування хворих з аметропіями високого ступеня та астигматизмом, аналіз результатів при застосуванні на другому етапі втручання методів ЕЛХ рогівки LASІK та LASEK та аналіз найближчих і віддалених результатів втручання.

Мета і завдання дослідження. Мета роботи - покращення ефективності лікування аметропій високого ступеня з астигматизмом шляхом проведення РЗК з наступною ЕЛХ рогівки.

Завдання дослідження:

1. Розробити метод лікування аметропій високого ступеня з астигматизмом, що включає РЗК з імплантацією розрахункової ІОЛ з наступною ЕЛХ рогівки.

2. Вивчити динаміку рефракції ока у хворих з аметропіями високого ступеня та астигматизмом після проведення першого етапу втручання - РЗК з імплантацією ПММА ІОЛ з метою встановлення оптимальних термінів проведення другого етапу втручання - ЕЛХ рогівки.

3. Вивчити динаміку рефракції ока у хворих з аметропіями високого ступеня та астигматизмом після проведення РЗК з імплантацією гнучких ІОЛ з метою встановлення оптимальних термінів проведення ЕЛХ рогівки.

4. Провести аналіз клініко-функціональних показників після проведення другого етапу втручання - ЕЛХ рогівки методом LASІK та LASЕK.

5. Визначити показання до вибору методу ЕЛХ рогівки LASЕK після РЗК у хворих з аметропіями високого ступеня та астигматизмом.

6. Оцінити рефракційний ефект та гостроту зору у пацієнтів після проведення РЗК з наступною ЕЛХ рогівки.

1. Матеріали та методи

У роботі проаналізовано результати лікування 126 хворих (250 очей) з аномаліями рефракції високого ступеня. В основну групу було включено 86 хворих (170 очей) з аметропією високого ступеня та астигматизмом більше як 2,0 дптр. Контрольну групу становили 40 хворих (80 очей), які також мали аметропію високого ступеня та астигматизм до 1,0 дптр. До обстежуваних груп увійшли пацієнти без супутньої офтальмопатології, діагностованої до або після операції, яка б могла впливати на гостроту зору. В дослідження не включали хворі з показниками КГЗ менше як 0,15.

Основну групу було поділено на 2 підгрупи за типом імплантованої ІОЛ та, відповідно, проведеного рогівкового розтину (для оцінки термінів стабілізації рефракції в післяопераційний період після першого етапу втручання): 1 - підгрупа з імплантованими ПММА ІОЛ та рогівковим розтином у 6 мм (88 очей); 2 - підгрупа з імплантованими гнучкими ІОЛ та рогівковим розтином 3,5 мм (82 ока). Хворих основної групи було також розподілено на підгрупи за вихідною рефракцією. Це було проведено для оцінки ступеня зменшення аметропії після РЗК та аналізу отриманої рефракції: 1 - з високою міопією та астигматизмом - підгрупа МА (90 очей); 2 - з високою гіперметропією та астигматизмом - підгрупа ГА (80 очей). Після проведення першого етапу - РЗК хворих основної групи було поділено на дві підгрупи за методом виконаної ЕЛХ рогівки (для оцінки та порівняння рефракційних і візометричних показників): 1 - підгрупа, де було виконано LASIK, 92 ока; 2 - підгрупа, де було виконано LASEK, 78 очей.

Контрольну групу було поділено на дві підгрупи за видом аметропії: з міопією високого ступеня - підгрупа М (40 очей) та з гіперметропією високого ступеня - підгрупа Г (40 очей).

В основній групі проведено комбіноване втручання, першим етапом якого була РЗК методом факоемульсифікації з імплантацією ІОЛ. Операція виконувалася на факоемульсифікаторі “Legacy” (Alcon, США). Для імплантації використовували жорсткі ІОЛ „Crystal” (Alcon, США) від +5,0 до +36,0 дптр та гнучкі ІОЛ „Acrysof” (Alcon, США) від +4,0 до +39,0 дптр. Імплантація ІОЛ проводилася через рогівковий тунель по вісі сильного меридіана через розтин 3,5 мм у випадку застосування гнучких ІОЛ та через рогівковий розтин завширшки 6,0 мм у разі ПММА ІОЛ. Другий етап втручання - ЕЛХ рогівки в основній групі виконували за допомогою ексимер-лазерної установки „NIDEK EC-5000”. Поверхневий рогівковий клапоть формували з використанням мікрокератома „Moria Evolution”.У контрольній групі було проведено РЗК методом факоемульсифікації на факоемульсифікаторі “Legacy” (Alcon). Для імплантації використовували також жорсткі ІОЛ „Crystal” (Alcon,США) з силою від +0,0 до +37,0 дптр та гнучкі ІОЛ „Acrysof” (Alcon,США) з силою від +6,0 до +13,0 дптр. Розрахунок післяопераційної рефракції проводили на залишкову міопію в -0,5 дптр.

Розрахункова післяопераційна рефракція в основній групі - складний міопічний астигматизм (сферична частина аметропії до -1,75 дптр). Доцільність розрахунку на залишкову міопію пояснюємо такими фактами: неможливістю точного прогнозування післяопераційної рефракції в межах ±0,5 дптр еметропії після РЗК у разі аметропії високого ступеню [Пантелєєв Е.Н., 2001; Балашевіч Л.І., 2002; Івашина А.І., 2003] і стабільністю профілю рогівки після ЕЛХ у разі корекції міопічного астигматизму. Мета ексимер-лазерного моделювання рогівки у разі складного міопічного астигматизму є збільшення радіусу кривизни передньої поверхні рогівки з різним профілем абляції відповідно до вісі сильно заломлювального меридіана рогівки. Така форма абляції призведе до сплощення центральної зони рогівки з більш глибоким рівнем випаровування по вісі астигматизму. Змодельована таким чином форма рогівки є найстабільнішою та практично не змінюється з часом при корекції складного міопічного астигматизму з міопією слабкого ступеня, що доведено науковими працями [Анисимов В.Д., 2001; Maloney R., 2002]. При корекції простого міопічного та змішаного астигматизму потрібно по вісі сильно заломлювального меридіана індукувати збільшення радіусу кривизни рогівки, а по вісі слабо заломлювального меридіана зменшити радіус кривизни рогівки. Одержаний профіль абляції рогівки є досить нестабільним, що призводить до регресу рефракційного результату відповідно до ступеня астигматизму, що, зазвичай, призводить до погіршення НКГЗ та КГЗ [Chayet A.S., 1998; Pesudovs K., 2002]. Виходячи з вищевказаного, ми вважаємо за доцільне у групі хворих з аметропією високого ступеня та астигматизмом >2,0 дптр проводити розрахунок цільової рефракції після РЗК на складний міопічний астигматизм, ексимер-лазерна корекція якого дає найстабільніші результати, що дозволить на другому етапі втручання точно зменшити залишкову аметропію.

Проаналізувавши показання до застосування РЗК у випадку аметропій високого ступеню з даних наукової літератури, ми доповнили їх додатковими умовами та сформулювали наступні показання до застосування комбінованого рефракційного втручання (РЗК+ЕЛХ): міопія високого ступеня (М > 10,0 дптр), гіперметропія високого ступеня (H > 6,0дптр), низька гострота зору при максимальній переносимості окулярної корекції у хворих з міопією та гіперметропією високого ступеня, непереносимість контактної корекції у хворих з міопією високого ступеня та гіперметропією високого ступеня, пресбіопія у хворих з аметропією високого ступеня, початкові помутніння кришталиків у хворих з аметропіями високого ступеня. У разі міопії високого ступеня необхідною умовою є стабільність рефракції протягом декількох років. Додатковими умовами для проведення РЗК з наступною ЕЛХ рогівки при міопії високого ступеня (М> 10,0 дптр) та гіперметропії високого ступеня (H > 6,0 дптр) стали такі: наявність астигматизму в 2,0 дптр і більше, товщина рогівки 500 мкм і менше, КГЗ не нижче 0,2-0,3, протипоказання до імплантації факічних ІОЛ.

2. Результати та їх обговорення

При оцінці рефракційних параметрів до і після втручання було відмічено достовірне зменшення ступеня аметропії. Одержана післяопераційна рефракція у основній групі відповідала запланованій по сферичній складовій рефракції, тобто міопії слабкого ступеня М< 1,75 дптр зі складним міопічним астигматизмом, у 66,5% випадків (113 очей). У 23,5% випадків (40 очей) післяопераційна рефракція відповідала міопії слабкого ступеня М > 2,0 дптр зі складним міопічним астигматизмом, у 10% випадків (17 очей) післяопераційна рефракція була у вигляді простого міопічного або змішаного астигматизму слабкого ступеня, що не відповідало запланованій післяопераційній рефракції. Тобто в 33,5% випадків (57 очей) ми одержали рефракцію, яка відрізнялася від запланованої.

У контрольній групі запланована рефракція була -0,5 дптр. У цій групі 72,5% випадків рефракція по сфероеквіваленту була в межах -0,5 дптр, 92,5% - у межах -1,0 дптр, у 100% випадків рефракція знаходилася в межах -1,5 дптр. Протягом 6 місяців спостережень значних коливань рефракції не було відмічено. Ці результати відповідають даним Івашиної А.І., Doane J. та Jxala L., оскільки досягнення запланованої рефракції в межах ±0,5 дптр у разі аметропій високого ступеня є невирішеним питанням на сьогодні, внаслідок похибки у вимірюванні ПЗР на доопераційному етапі, неточності розрахунків, індивідуальних особливостей ока.

Після першого етапу втручання (РЗК) в основній групі відмічено покращення НКГЗ у підгрупі з міопічною рефракцією (МА) з 0,031±0,01 до 0,24±0,01 та КГЗ з 0,66±0,02 до 0,80±0,02, у підгрупі з гіперметропічною рефракцією (ГА) НКГЗ покращилася з 0,12±0,01 до 0,28±0,02 та КГЗ з 0,76±0,04 до 0,78±0,03.

У контрольній групі визначено достовірне покращення НКГЗ з 0,03±0,002 до 0,76±0,05 і КГЗ з 0,69±0,05 до 0,79±0,04 у підгрупі М. У підгрупі Г покращення НКГЗ відбулося з 0,09±0,01 до 0,76±0,03, середня КГЗ до операції була 0,83±0,03, після РЗК становила 0,84±0,03.

Тобто після проведення РЗК у досліджуваних групах встановлено достовірне покращення НКГЗ і КГЗ. В основній групі у 94,7% випадків (161 око) НКГЗ >0,1, що в 5,2 рази вище, ніж до РЗК, 119 очей мали НКГЗ >0,2. Відбулося покращення КГЗ у хворих після РЗК: практично в 2 рази виросла КГЗ, що відповідала 1,0. В 1,7 разів покращилася КГЗ >0,8. У контрольній групі відмічено покращення НКГЗ у всіх випадках, 95 % прооперованих очей мали НКГЗ>0,5. У 87,5% випадків КГЗ >0,8, що в 1,7 рази вище доопераційних показників. Нижчі показники НКГЗ в основній групі пояснюються різною цільовою післяопераційною рефракцією в досліджуваних групах.

При аналізі змін астигматичного компонента аметропії після РЗК одержали такі дані: в підгрупі з гнучкими ІОЛ, імплантованими через рогівковий розтин 3,5 мм, який був розташований по вісі сильного меридіана, відмічено достовірне зменшення сили астигматичного компоненту на 0,67±0,21 дптр (з 3,08±0,17 до 2,52±0,16 дптр) при практично стабільній осі. Протягом наступних двох місяців циліндричний компонент рефракції змінювався у межах 0,12±0,16 дптр з тенденцією до зменшення сили астигматизму з -2,52±0,25 по -2,40±0,14 дптр, паралельно відбувалися зміни у сферичному компоненті рефракції в межах 0,13±0,17 дптр від запланованої рефракції, яке характеризувалося посиленням сфери з -1,23±0,19 дптр по -1,36±0,14 дптр. Стабілізація рефракції була через два місяці після першого етапу втручання. У підгрупі з жорсткими ІОЛ, імплантованими через рогівковий розтин 6 мм з накладанням х-подібного шва, відмічено достовірне зменшення сили астигматичного компонента на 1,54±0,29 дптр при практично стабільній його осі. Спостерігалося коливання рефракції: сферичного компонента в межах 0,25±0,15 дптр від запланованої післяопераційної рефракції та циліндричного компонента в межах 0,4±0,16 дптр протягом 4-х місяців. Протягом 1-го, 2-го, 3-го місяців спостережень сферичність рогівки наростала, ступінь астигматизму зменшувався, коливання сфероеквіваленту не були статистично достовірні. Через три місяці після РЗК зняття рогівкового шва викликало достовірне зменшення сили астигматизму з 2,71±0,16 дптр до 2,29±0,16 дптр. Стабілізація рефракції у групі з ПММА ІОЛ відбулася через 4 місяці після РЗК.

При аналізі результатів факоемульсифікації прозорого кришталика в досліджуваних групах інтраопераційних ускладнень не спостерігалося. Ускладнення післяопераційного періоду у вигляді запальної реакції (легка фібринозна реакція в передній камері, перикорнеальна ін'єкція) спостерігалося в 10,2% випадків (9 очей) у підгрупі з ПММА ІОЛ. В цій же підгрупі був виявлений набряк рогівки у 5,6% випадках (5 очей). У підгрупі з імплантованими м'якими ІОЛ незначна запальна реакція (легка фібринозна реакція в передній камері, перикорнеальна ін'єкція) спостерігалася в 4,9% випадків (4 ока). В контрольній групі в 8 випадках (10%) було відмічено ексудативну фібринозну реакцію рідини передньої камери. Після призначення відповідної терапії явища запалення було купіровано. Підвищення ВОТ визначали в невеликий кількості випадків і після призначення відповідної терапії були успішно купіровано. У віддалений післяопераційний період (через 10-24 місяці) визначено розвиток вторинної катаракти у 13 (7,6%) випадках в основній групі (в підгрупі з імплантованими гнучкими ІОЛ було виявлено в 4 випадках з 82 (4,8%), у підгрупі з ПММА ІОЛ у 9 випадках з 88 (10,2%). Після проведення лазерної дисцизії задньої капсули гостроту зору було відновлено. Отриманий відносно низький рівень ускладнень корелює з даними літератури та доводить малотравматичний характер втручання.

На другому етапі комбінованого рефракційного втручання у основній групі було проведено ексимер-лазерну хірургію рогівки. Важливим етапом у комбінованому рефракційному втручанні є вибір методу ЕЛХ рогівки. Це може вплинути як на хід самого оперативного втручання, так і на післяопераційні результати (заплановану рефракцію та гостроту зору). Метод корекції LASIK має ряд обмежень для його застосування, тому не може бути виконаний на другому етапі лікування у всіх випадках. Були визначені наступні показання до вибору методу ЕЛХ LASEK на артифакічних очах для зменшення залишкової аметропії: товщина рогівки в центрі менше як 500 мкм; діаметр рогівки по будь-якій вісі менше як 10 мм; особливості будови лицьового черепу - „глибоко посаджені очі”, рогівковий астигматизм більше як 2,5 дптр, середня заломлювальна сила 39 дптр і менше або 47 дптр і більше, асиметрична кератотопографічна картина „краватка-метелик”.

В основній групі ЕЛХ рогівки за методом LASIK було виконано на 92 очах, за методом LASEK - на 78 очах. При аналізі параметрів рефракції і гостроти зору після проведення ЕЛХ рогівки (другий етап втручання) відмічено достовірне покращення цих показників. Зменшення ступеня аметропії в групі LASIK було з -1,29±0,18 дптр до +0,15±0,14 дптр по сфері та з -1,97 ±0,14 дптр до +0,74±0,16 дптр по циліндру через 1 місяць після втручання. Зменшення ступеня аметропії в групі LASЕK було з -1,34±0,12 дптр до -0,18±0,13 дптр по сфері та з -2,59±0,16 дптр до -0,5±0,15 дптр по циліндру через 1 місяць після втручання.

При порівнянні змін сфероеквівалента в обох групах відмічено достовірне зменшення показників: у групі LASIK відбулося з -2,28±0,16 дптр до +0,12±0,27 дптр після втручання, в групі LASЕK з -2,62±0,17дптр до +0,05±0,28 дптр після втручання. Показники були практично стабільними протягом всього періоду спостереження. При порівнянні показників рефракції через 6 та 12 місяців після втручання в обох групах після проведення LASIK та LASEK показники сферичного, астигматичного компонентів рефракції та сфероеквівалента були практично однаковими, що доводить ефективність обох методів ЕЛХ рогівки, застосованих за показаннями. Аналізуючи гостроту зору після другого етапу втручання (ЕЛХ), виявлено, що після проведення LASIK у хворих НКГЗ через місяць досягла 0,67±0,01 (НКГЗ = 0,25±0,02 до ЕЛХ), через 3 місяці - 0,79±0,04, через 6 та 12 місяців ці показники були стабільними.

У групі LASЕK відмічено покращення НКГЗ на 4-5 добу після зняття МКЛ. Покращення гостроти зору відбувалося поступово, в середньому протягом 2-4 тижнів, що обумовлене особливостями перебігу післяопераційного періоду: загоюванням епітеліального шару рогівки та відновлюванням його оптичних властивостей [Dausch D., 1996; Liberec I., 2002]. При порівнянні НКГЗ до другого етапу (НКГЗ = 0,26±0,02) та після ЕЛХ через місяць відмічено достовірне підвищення до показників 0,71±0,06. Через 3 місяці після LASEK НКГЗ практично досягла доопераційних показників КГЗ (0,80±0,02) і становила 0,79±0,02 та залишалася сталою протягом періоду спостереження до 24 місяців.

Аналізуючи показники гостроти зору до та після ЕЛХ рогівки на артифакічних очах, дійшли до висновку, що НКГЗ достовірно покращилися в обох групах. При порівнянні показників НКГЗ та КГЗ через 6 та 12 місяців після втручання у підгрупі LASEK та у підгрупі LASIK виявлено, що ці показники були практично однаково високими.

Ці дані доводять доцільність застосування LASEK на другому етапі втручання після РЗК у випадку протипоказань до застосування LASIK.

Відмічено покращення якості зору прооперованих хворих. З опитаних нами 86 хворих, 92,8% задоволені зменшенням залежності від окулярів. Ніхто з хворих не скаржився на появу оптичних феноменів у вечірній час.

Під час проведення втручання за методом LASIK інтраопераційні ускладнення у вигляді кровотечі виникли в 4 випадках (7,8%). На першу добу після втручання відхилень від нормального перебігу післяопераційного періоду у цих хворих не було виявлено. Після проведення LASIK у 2 випадках (3,9%) на наступний день після операції було виявлено розвиток асептичного запалення у вигляді дифузного ламелярного кератиту 1-2 ступеню, яке не вплинуло на гостроту зору. Після призначення інтенсивного режиму стероїдів стан набув зворотного розвитку. У групі LASЕK на 8 очах (16,3%) була зафіксована повільна епітелізація, тобто на 4-5 добу визначалася неповна епітелізація рогівки. Цей стан потребував заміни крапель та МКЛ. Через місяць показники НКГЗ та КГЗ у цих хворих не відрізнялися від показників у підгрупі.

При аналізі результатів комбінованого рефракційного втручання (РЗК+ЕЛХ) отримані дані доводять ефективність застосування запропонованого метода для лікування хворих з аметропією високого ступеня та астигматизмом.

При оцінці ефективності запропонованої методики були одержані наступні дані: в основній групі НКГЗ >0,5 визначено в 100% випадків, НКГЗ >0,8 визначено в 64,7 % випадків, НКГЗ >1,0 визначено в 20% випадків. Зафіксовано покращення КГЗ: КГЗ>1,0 було визначено у 28,2% випадків і КГЗ>0,8 було визначено у 72,9% випадків, що в 2 рази вище порівняно з доопераційними показниками КГЗ. Показники НКГЗ і КГЗ були стабільними протягом 24 місяців спостереження. У контрольній групі НКГЗ >0,2 визначено в 100% випадків, НКГЗ >0,5 визначено в 95% випадків, НКГЗ >0,8 визначено в 70% випадків, НКГЗ >1,0 визначено в 25% випадків. Показники КГЗ у контрольній групі КГЗ>1,0 було визначено у 40% випадків і КГЗ>0,8 було визначено у 87,5% випадків, КГЗ >0,5 визначено в 100% випадків. Отже, комбіноване рефракційне втручання у хворих з аметропією високого ступеня та астигматизмом більше 2,0 дптр дозволило досягти високих показників гостроти зору при порівнянні з результатами гостроти зору після РЗК у хворих тільки зі сферичною аметропією високого ступеня. Передбачуваність комбінованого рефракційного втручання дорівнювала в межах ±0,00-0,5 дптр - 86,1 % випадків, у межах ±0,51-1,0 дптр - 13,9 % випадків. Отримані рефракційні показники залишалися стабільними протягом 24 місяців спостереження. У контрольній групі передбачуваність втручання в межах ± 0,00 - 0,5 дптр визначалася в 83,3 % випадків, в межах ±0,51 - 1,0 дптр - 16,7 % випадків. При оцінці безпеки рефракційного втручання (відношення кількості очей зі зниженням корегованої гостроти зору більше, ніж на 0,1, до загальної кількості очей, в процентах) не було зафіксовано випадків погіршення КГЗ у хворих обох груп.

Ці результати є більш високими при порівнянні з даними наукової літератури. Куренков В.В. проводив аналіз результатів ЕЛХ рогівки у випадку міопії високого ступеня з астигматизмом (-12,96±3,7 дптр по сфероеквіваленту) та гіперметропії високого ступеня з астигматизмом (+5,45±2,7 дптр по сфероеквіваленту). Автор вказує на регрес рефракційного результату в групі з міопічною рефракцією на -2,15±1,7 дптр та в групі з гіперметропічною рефракцією на +2,45±1,3 дптр протягом 12 місяців спостереження. Відмічено зниження КГЗ в середньому на 0,1±0,3 у групі з міопічною рефракцією, у групі з гіперметропічною рефракцією зниження КГЗ відбулося на 0,15±0,23. Це говорить про нижчу безпеку ексимер-лазерних втручань при корекції аметропій високого ступеню. За даними Білого М.В. при застосуванні ЕЛХ рогівки для корекції гіперметропії високого ступеня (6,8±0,13 дптр) регрес рефракційного результату досягає 40% вихідної рефракції протягом 12 місяців спостереження, після ЕЛХ автор відмітив зниження КГЗ з 0,75 до 0,56 вже через місяць після втручання.

Виходячи з одержаних результатів гостроти зору, рефракції, рівня післяопераційних ускладнень, показників передбачуваності, безпеки та ефективності рефракційного втручання, можна констатувати, що комбіноване рефракційне втручання - РЗК з наступною ЕЛХ рогівки є прогнозованим, ефективним, безпечним методом лікування аметропій високого ступеня з астигматизмом і може застосовуватись за показаннями.

Висновки

астигматизм рефракційний кришталик аметропія

1. Сучасні рефракційні втручання для корекції аметропій високого ступеня з астигматизмом не забезпечують досягнення еметропії, стабільних рефракційних результатів, що не дозволяє досягти максимальних показників зору. Тому існує потреба в розробці нового комбінованого методу лікування аметропії високого ступеня з астигматизмом, що є актуальним науковим завданням рефракційної офтальмохірургії.

2. Розроблене комбіноване рефракційне втручання складається з двох етапів і може застосовуватися для лікування хворих з аметропіями високого ступеня та астигматизмом. Перший етап включає корекцію сферичної аметропії високого ступеня шляхом проведення РЗК методом факоемульсифікації з імплантацією розрахункової ІОЛ через рогівковий тунель по вісі сильного меридіана, на заплановану післяопераційну рефракцію - складний міопічний астигматизм. Вперше встановлено оптимальні терміни проведення другого етапу втручання - ексимер-лазерної хірургії рогівки (у випадку імплантації жорстких ІОЛ - не раніше 4 місяців після РЗК, у випадку імплантації гнучких ІОЛ - не раніше 2 місяців після РЗК) для корегування астигматичного компонента і залишкової аметропії методами LASEK та LASІK.

3. Встановлено достовірне зменшення сили астигматичного компонента рефракції на 1,54±0,29 дптр після РЗК з імплантацією ПММА ІОЛ. Визначено коливання рефракції: сферичного компонента в межах 0,25±0,15 дптр від запланованої післяопераційної рефракції та циліндричного компонента в межах 0,4±0,16 дптр протягом 4-х місяців. Одержані результати дозволили виконувати другий етап втручання ЕЛХ рогівки в оптимальні терміни (через 4 місяці після РЗК з імплантацією ПММА ІОЛ).

4. Встановлено достовірне зменшення сили астигматичного компонента на 0,67±0,21 дптр після РЗК з імплантацією гнучких ІОЛ. Виявлено коливання середнього сферичного компонента рефракції в межах 0,13±0,17 дптр від запланованої рефракції та циліндричного компонент рефракції в межах 0,12±0,16 дптр протягом 2-х місяців. Одержані результати дозволили виконувати другий етап втручання ЕЛХ рогівки в оптимальні терміни ( через 2 місяці після РЗК з імплантацією гнучких ІОЛ).

5. Вперше показана ефективність застосування методики LASEK на другому етапі комбінованого втручання (зменшення сферичного компонента з -1,34±0,12 дптр до -0,18±0,13 дптр і циліндричного компонента з -2,59 ±0,16 дптр до -0,5±0,15 дптр, НКГЗ покращилася з 0,26±0,02 до 0,79±0,02). Порівняння одержаних параметрів рефракції та гостроти зору після проведення другого етапу втручання методами LASЕK та LASІK не виявило достовірних розбіжностей між одержаними результатами, що обґрунтовує застосування LASEK на другому етапі втручання у випадках, коли є протипоказання до LASІK.

6. Обґрунтовані показання до застосування LASEK на артифакічних очах для зменшення залишкової аметропії з астигматизмом, як другого етапу втручання: рогівковий астигматизм більше як 2,5 дптр; пахіметрія в центрі рогівки менше як 500 мкм; діаметр рогівки менше 10 мм; середня заломлювальна сила рогівки 39 дптр і менше або 47 дптр і більше.

7. Розроблене комбіноване рефракційне втручання дозволило достовірно зменшити ступінь аметропії та астигматизму, досягти показників рефракції по сфероеквіваленту у межах ± 0,00-0,5 дптр у 86,1 % випадків, у межах ±0,51-1,0 дптр - 13,9 % випадків. НКГЗ >0,5 визначалася в 100% випадків, НКГЗ >0,8 визначалася в 64,7 % випадків, НКГЗ >1,0 визначалася в 20 % випадків. Показники НКГЗ та рефракційні показники були стабільними протягом 24 місяців спостереження, що є ефективнішим порівняно з проведенням ЕЛХ рогівки у разі аметропій високого ступеня з астигматизмом.

Література

1. Манойло Т.В., Пархоменко Г.Я. До питання комбінованих рефракційних втручань у випадку аметропії з астигматизмом високого ступеню // Збірник наукових праць „Актуальні питання медичної науки та практики”. Випуск 69 (2). Запоріжжя. - 2006. - С. 337-343.

2. Манойло Т.В. Вибір методу ексимер-лазерної корекції рогівки після рефракційної заміни кришталика // Офтальмол. журн. - 2006. - №3 (II).- С. 22-25.

3. Жабоєдов Г.Д., Пархоменко Г.Я., Манойло Т.В. Динаміка показників рефракції та гостроти зору у хворих з аметропією та астигматизмом високого ступеня після рефракційної заміни кришталика з наступною ексимер-лазерною хірургією рогівки // Офтальмол. журн. - 2006. - №1.- С. 30-35.

4. Жабоедов Г.Д., Пархоменко Г.Я., Манойло Т.В. Рефракционная замена хрусталика (РЗХ) с последующей эксимер-лазерной коррекцией (ЭЛК) роговицы в лечении аметропий с астигматизмом высокой степени // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Київ, 2004. - С. 70-77.

5. Деклараційний патент № 56966А Україна, МПК 7: А61В10/00. Спосіб лікування аметропії з астигматизмом високого ступеня / Пархоменко Г.Я., Жабоєдов Г.Д., Манойло Т.В. - № 2003021703; Заявл. 26.02.2003; Опубл. 15.05.2003 // Промислова власність. - Офіційний бюлетень. № 5. - 1.- С 4.22.

Размещено на Allbest.ru