Размещено на http://www.allbest.ru/

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені О.О. БОГОМОЛЬЦЯ

УДК: 616.342-002.44+616.329/.33-008.1]-036-07

ВИРАЗКОВА ХВОРОБА ДВАНАДЦЯТИПАЛОЇ КИШКИ ТА ГАСТРОЕЗОФАГЕАЛЬНА РЕФЛЮКСНА ХВОРОБА: ОСОБЛИВОСТІ ПОЄДНАНОГО ПЕРЕБІГУ, ДІАГНОСТИКИ ТА ЛІКУВАННЯ

14.01.36 - гастроентерологія

Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Шило Ганна Володимирівна

Київ - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Свінціцький Анатолій Станіславович, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри госпітальної терапії №2.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Чернобровий В'ячеслав Миколайович, Вінницький національний медичний університет ім. М.І. Пирогова, завідувач кафедри поліклінічної терапії та сімейної медицини;

доктор медичних наук, професор Мойсеєнко Валентина Олексіївна, Національний медичний університет імені О.О. Богомольця, професор кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб №2.

Провідна установа: Інститут гастроентерології АМН України, відділ захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки, м. Дніпропетровськ.

Захист відбудеться 12.04.2007 р. о 11 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д. 26.003.09 при Національному медичному університеті імені О.О. Богомольця (01601, м. Київ, бульвар Т. Шевченка, 17).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Національного медич но го університету імені О.О. Богомольця (03057, м. Київ, вул. Зоологічна, 1).

Автореферат розісланий 10.03. 2007 р.

Учений секретар

спеціалізованої вченої ради

кандидат медичних наук, доцент М.М. Безюк

АНОТАЦІЯ

Шило Г.В. Виразкова хвороба дванадцятипалої кишки та гастроезофагеальна рефлюксна хвороба: особливості поєднаного перебігу, діагностики та лікування. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.36 - гастроентерологія. - Національний медичний університет імені О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2007.

Дисертація присвячена питанням підвищення ефективності лікування хворих із поєднанням НР-асоційованої виразкової хвороби дванадцятипалої кишки та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. Вивчено частоту поєднаного перебігу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою. Визначено особливості клінічної картини, динаміки антигелікобактерних антитіл класів IgA, IgM, IgG та базального гастрину-17 у пацієнтів із ВХ ДПК в залежності від ендоскопічної картини стравоходу та рівнів аутоантитіл до комплексного тканинного антигену стравоходу. Визначено основні патогенетичні ланки становлення патологічного шлунково-стравохідного рефлюксу у хворих на НР-асоційовану ВХ ДПК та його трансформування в ГЕРХ, встановлено важливу роль зміни антиген-індукованої реактивності верхніх відділів травного тракту. Виходячи із отриманих результатів, запропоновано спосіб лікування пацієнтів із поєднанням ВХ ДПК та ГЕРХ, що дозволяє оптимі зувати тривалість лікування таких хворих та підвищити його ефективність.

Ключові слова: виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, діагностика, лікування.

виразковий гастроезофагеальний антигелікобактерний антитіло

АННОТАЦИЯ

Шило А.В. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь: особенности сочетанного течения, диагностика и лечение. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.36 - гастроэнтерология. - Национальный медицинский университет имени А.А. Богомольца МЗ Украины, Киев, 2007.

Диссертация посвящена вопросам повышения эффективности лечения больных с сочетанием Helicobacter pylori-ассоциированной язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. Защищаются 25 научных работ и 2 Патента, которые содержат результаты клинико-функциональных исследований больных Helicobacter pylori-ассоциированной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, изучения становления у них патологического желудочно-пищеводного рефлюкса и его трансформации в гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь. Установлена частота и определены особенности клинической картины сочетанного тече ния язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в зависимости от эндоскопической картины пищевода и уровней аутоантител к комплексному тканевому антигену пищевода. Так, частота выявления гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с Helicobacter pylori-ассоциированной язвенной болезнью составляет 71,6±4,5%, а эндоскопически позитивная (эрозивная) форма встречается в 53,4±5,8%. При этом, для клинической картины сочетанного течения язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни характерными являются диспептический (91,3±2,3%), болевой (91,9±2,2%), астено-вегетативный (46,9±4,1%) синдромы и симптомокомплекс внепищеводных проявлений (30,2±3,8%). Изучены основные патогенетические звенья трансформации у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки патологического желудочно-пищеводного рефлюкса в гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, и выявлено важную роль изменений антиген-индуцированной реактивности пищевода. Изучена динамика уровней антихеликобактерных антител классов IgA, IgM, IgG и базального гастрина-17 у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки в зависимости от эндоскопической картины пищевода и уровней аутоантител к комплексному тканевому анти гену пищевода. Синтетический анализ вышеизложенных данных позволяет заключить, что при неактивной пептической язве двенадцатиперстной кишки и успешной эрадикации Helicobacter pylori отсутствие рецидивов рефлюкс-эзофагита обеспечивается нормализацией уровней аутоантител к комплексному тканевому антигену пищевода, внутрижелудочного и внутриэзофагеального рН на фоне несколько повышенного уровня базального гастрина-17 (в интервале от 6,4 до 7,6 пмоль/л) и уровня антихеликобактерных антител класса Ig А в среднем 1,04±0,09.

На основании полученных результатов разработаны способ диагностики гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки и подход к дифференцированному применению в их комплексной терапии отечественных цитопротекторов - альтана и гранул кверцетина. Внедрение в клиническую практику разработанного подхода к диагностике и лечению больных с сочетанием язвенной болезни двенадцатиперстной кишки и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни позволило повысить эффективность лечения пациентов этой категории.

Ключевые слова: язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеальная рефлюксная болезни, диагностика, лечение.

SUMMARY

Shilo G.V. Duodenal peptic ulcer and gastroesophageal reflux diseases: features of proceeding, diagnostics and treatment. - Мanuscript.

Dissertation for candidate of medical science degree. Specialty - 14.01.36 - gastroenterology. - Bogomolets national medical university Ministry of health of Ukraine, Kyiv, 2007.

The dissertation is devoted to the matters of increasing the effectiveness of treatment the patients with HP-associated duodenal peptic ulcer and gastroesophageal reflux diseases. In this thesis the frequency of duodenal peptic ulcer and gastroesophageal reflux diseases passing is learned. The features of clinical presentation, dynamics of antigelicobacterial antibodies IgA, IgM, IgG and basal gastrin-17 in patients with duodenal peptic ulcer according to endoscope presentation of gullet and auto antibodies to complex tissue antigen of gullet is examined. The main pathogenetic links of gastroesophageal reflux and its transformations in gastroesophageal reflux diseases is determined. The main serious changes of this disease and the importance of changes of upper parts of gastrointestinal tract antigen- induced reactivity is understood. From this results the new treatment of patients with duodenal peptic ulcer and gastroesophageal reflux diseases is suggested, which helps to optimize the time of treatment such a treatment and increase its effectiveness.

Key words: duodenal peptic ulcer, gastroesophageal reflux diseases, diagnostics, treatment.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Захворювання верхніх відділів травного тракту є одними із найпоширеніших хвороб людини. Серед них найбільш розповсюдженими є виразкова хвороба дванадцятипалої кишки (ВХ ДПК) та гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) (Ивашкин В.Т. и соавт., 2003; Передерій В.Г. та співавт., 2004; Острогляд А.В., 2005; Вдовиченко В.І. та співавт., 2006). При цьому, захворюваність на ВХ ДПК в Східній Європі, зокрема в Україні, за останні десятиліття навіть зросла (Бабак О.Я., Фадеенко Г.Д., 2000; Голубчиков М.В., 2000; Філіпов Ю.О., Скирда І.Ю., 2005). Публікації останніх років свідчать і про тенденцію до широкої розповсюдженості ГЕРХ (Григорьев П.Я. и соавт., 2003, Чернобровий В.М. та співавт., 2005). Проте, такі дані про поширеність ГЕРХ ґрунтуються тільки на виявлених випадках і, відповідно, дійсна поширеність захворювання є вищою. Так, клінічні ознаки ГЕРХ мають від 20% до 60% дорослого населення, а 17% населення потребує застосування лікарських засобів хоча б один раз на тиждень (Lбszlу Herszйnyi, 2005; Исаков В.А. и соавт., 2006). При проведенні фіброезофагогастродуоденоскопії (ФЕГДС) ознаки різних ступенів рефлюкс-езофагіту діагностуються більше, ніж у 10% хворих (Калинин А.В., 2004). Діапазон виявлення при виразковій хворобі ДПК рефлюкс-езофагіту за даними Григор'єва П.Я. та Яковенко Е.П. (2006) може складати від 13% до 60%. Поєднання ВХ ДПК та ГЕРХ призводить до змін в перебігу захворювання, клінічної картини, знижує ефективність терапії і погіршує прогноз (Скрипник І.М., 2003; Мосійчук Л.М., 2006). Вищевикладене і визначає актуальність здійснених досліджень.

Зв'язок роботи із науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота є фрагментом науково-дослідної роботи кафедри госпітальної терапії №2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця: “Вивчити окремі ланки патогенезу, дати клінічну оцінку методів ранньої діагностики уражень гастродуоденальної зони і гепатобіліарної системи та методів їх лікування у осіб, що зазнали впливу радіоактивного фактору” (номер державної реєстрації 019640U7062).

Мета дослідження: підвищити ефективність лікування хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки при поєднанні із гастроезо фагеальною рефлюксною хворобою шляхом удосконалення діагностики патологічного шлунково-стравохідного рефлюксу та раціонального застосування в комплексній терапії цитопротекторів.

Завдання дослідження:

Встановити частоту поєднаного перебігу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою.

Визначити співвідношення неерозивної та ерозивної гастроезо фагеальної рефлюксної хвороби у пацієнтів із виразковою хворобою дванадцятипалої кишки.

Виявити особливості клінічної картини поєднаного перебігу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.

Розробити спосіб діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у пацієнтів із виразковою хворобою дванадцятипалої кишки.

Розробити та патогенетично обгрунтувати підхід до диферен ційної терапії гастроезофагеальної рефлюксної хвороби при виразковій хворобі дванадцятипалої кишки.

Здійснити аналіз ефективності розробленого способу лікування пацієнтів із поєднаним перебігом виразкової хвороби дванадцятипалої кишки та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.

Об'єкт дослідження: хворі на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, пацієнти із поєднаним перебігом виразкової хвороби дванадцяти палої кишки та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, клінічно здорові особи.

Предмет дослідження: ендоскопічні зміни стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки, гістоморфологічні зміни стравоходу, Helicobacter pylori (НР) - інфікованість, клінічні прояви виразкової хвороби дванад цятипалої кишки та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, показники рН в режимі моніторингу стравоходу та топографічної внутрішньо шлункової експрес рН-метрії, рівні аутоантитіл до комплексного тканинного антигену стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки, рівні антитіл до НР класів ІgА, ІgМ, ІgG, рівні базального гастрину-17 у обстежених хворих.

Методи дослідження: клінічне обстеження пацієнтів, загально клінічні лабораторні методи, визначення в сироватці крові рівнів титрів аутоантитіл до комплексного тканинного антигену стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки, антигелікобактерних антитіл класів IgМ, IgG, IgA та рівнів базального гастрину-17, ФЕГДС із біопсією та подальшим дослідженням слизової стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки для гістологічної діагностики гастриту, дуоденіту та езофагіту і визначення наявності гелікобактеріозу, топографічна внутрішньошлункова експрес рН-метрія, добовий (багатогодинний) внутрішньостравохідний рН-моніторинг, статистична обробка отриманих даних.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше залежно від рівня аутоантитіл до комплексного тканинного антигену та ендоскопічної картини стравоходу встановлено частоту наявності гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у пацієнтів із НР-асоційованою виразковою хворобою дванадцятипалої кишки і вивчено особливості клінічної картини їх поєднаного перебігу.

Вперше з'ясовано роль зміни антиген-індукованої реактивності стравоходу серед основних патогенетичних ланок становлення патологічного шлунково-стравохідного рефлюксу у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки та його трансформування в гастроезофагеальну рефлюксну хворобу. Вперше встановлено особливості динаміки аутоантитіл до комплексного тканинного антигену стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки, базального гастрину-17 та антигелікобактерних антитіл класів IgМ, IgG, IgA у хворих із поєднанням виразкової хвороби дванадцятипалої кишки та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби.

Впровадження в клінічну практику запропонованого способу лікування пацієнтів дозволяє оптимізувати тривалість лікування хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки, поєднану із гастроезофаге альною рефлюксною хворобою, та підвищити його ефективність.

Практичне значення одержаних результатів. В результаті виконання науково-дослідної роботи розроблено спосіб діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих на виразкову хворобу ДПК та оптимізовано їх патогенетичну терапію. Впровадження в клінічну практику лікувально-профілактичних закладів, терапевтичних, гастро ентеро логічних відділень лікарень та поліклінік розробленого підходу до діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби та її лікування у пацієнтів із виразковою хворобою дванадцятипалої кишки дозволить підвищити ефективність лікування даної категорії хворих і, таким чином, знизити економічні витрати.

Результати роботи впроваджені в клінічну практику Київської центральної басейнової клінічної лікарні МОЗ України, загально терапевтичного відділення Клініки Інституту геронтології АМН України, гастроентерологічного відділення Головного військового клінічного госпіталю Міністерства оборони України та 5 міської клінічної лікарні м. Полтави, і використовуються в навчальному процесі на кафедрах госпітальної терапії №2 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (м. Київ) та госпітальної терапії Української медичної стоматологічної академії (м. Полтава).

Особистий внесок здобувача. Здобувачем особисто проаналізована наукова література, проведено відбір пацієнтів та їх комплексне клінічне обстеження, особисто здійснено топографічну внутрішньошлункову експрес рН-метрію і внутрішньостравохідний добовий рН-моніторинг. Самостійно проведено обробку результатів лабораторно-інструментальних методів обстеження. Здобувачем самостійно проведено статистичну обробку результатів дослідження, написані всі розділи дисертації, спільно з науковим керівником сформульовані основні висновки та практичні рекомендації. Автором самостійно здійснено впровадження одержаних результатів в практику.

Гістоморфологічне дослідження біоптатів слизової та визначення титрів аутоантитіл до комплексного тканинного антигену стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки було проведено в Науково-дослідному лабораторному центрі Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (НДЛЦ НМУ - зав. - професор Грабовий О.М.) під керівництвом професора Колесової Н.А. та д.б.н. Гаркавої К.Г.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на вітчизняних та міжнародних науково-практичних конференціях: науково-практичній конференції “Актуальні питання ураження внутрішніх органів та їх зв'язок із наслідками аварії на ЧАЕС. Особливості перебігу захворювань у працівників річкового флоту” (Київ, 1999), VIII Конгресі Світової Федерації Українських лікарських товариств (Львів-Трускавець, 2000), Другому Українському Конгресі гастро-ентерологів (Дніпропетровськ, 2000), ІX Kongres Polskiego Towarzystwa Gastroenterologii “Gastroenterologia na przeіomie wiekуw” (Katowice, Polska, 2000), ІІ науково-практичній медичній конференції “Сучасна клінічна фармакологія, імунопрофілактика та імунотерапія” (Київ, 2000), Республіканській науково-практичній конференції ”Досягнення і перспективи розвитку у клініці внутрішніх хвороб” (Харків, 2001), VI з'їзді Всеукраїнського лікарського товариства (Чернівці, 2001), ІІ Российской конференции молодых ученых России с международным участием “Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины” (Москва, 2001), науково-практичній конференції “Сучасні проблеми внутрішньої патології” (Київ, 2003), V Њwiatowy Kongres Polonii Medycznej (Katowice, Polska, 2003), науково-практичній конференції “Актуальні питання патології внутрішніх органів” (Київ, 2004), ІІ науковому симпозіумі “Космічна біомедицина. Телемедицина” (Київ, 2004), науково-практичній конференції “Сучасні аспекти гастроентерології та лікувально-оздоровчого харчування” (Дніпропетровськ, 2004), Х Конгресі Світової Федерації Українських лікарських товариств (Чернівці-Київ-Чікаго, 2004), XV з'їзді терапевтів України (Київ, 2004), науково-практичній конференції молодих вчених, присвяченій 145-річчю Харківського медичного товариства (Харків, 2006), науковій конференції молодих вчених з міжнародною участю “Біологічні основи розвитку патології пізнього віку”, присвяченій пам'яті В.В. Фролькіса (Київ, 2007). В конкурсі наукових проектів “Інтелект молодих - на службу столиці” в номінації “Нові методи в діагностиці, лікуванні найпоширеніших хвороб. Нові аспекти поліпшення санітарно-епідеміологічного стану в місті. Нові продукти харчування. Новітні біотехнології” матеріали роботи були відзначені Дипломом ІІІ ступеня та премією (2005 р., м. Київ).

Публікації. За матеріалами досліджень опубліковано 25 наукових робіт, із них 11 статей - у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (3 - самостійно), 12 тез - у збірниках наукових праць (6 - самостійно), 2 Деклараційних патенти України.

Обсяг та структура дисертації. Матеріали дисертації викладені української мовою на 154 сторінках тексту і складаються із вступу, огляду літератури, опису матеріалів та методів досліджень, 3 розділів результатів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних літературних джерел. Дисертація ілюстрована 51 таблицею та 25 рисунками. Список використаних джерел містить 253 роботи, із них 149 кирилицею та 104 латиною.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. Для досягнення поставленої мети та розв'язання задач було проведено загальноклінічне та лабораторно-інструментальне обстеження 179 хворих на НР-асоційовану ВХ ДПК віком від 18 до 69 років (131 чоловік (73,23,3%) та 48 (26,83,3%) жінок) та 30 клінічно здорових осіб. Згідно стандартів діагностики із 179 хворих на ВХ ДПК 149 мали поєднання із ГЕРХ, а у 30 патологічний гастроезофагеальний рефлюкс (ГЕР) був відсутній. Для визначення розповсюдженості ГЕРХ у хворих з НР-асоційованою ВХ ДПК у групі із 102 випадково відібраних пацієнтів із пептичною виразкою ДПК з'ясовували частоту наявності патологічного ГЕР. В залежності від ендоскопічної картини стравоходу та рівня аутоантитіл до комплексного тканинного антигену (КТА) стравоходу були сформовані наступні групи хворих на ВХ ДПК в поєднанні з ГЕРХ: І група - ВХ ДПК та ерозивна гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ЕРХ) з підвищеним рівнем аутоантитіл (ПРА) до КТА стравоходу (n=52), ІІ група - ВХ ДПК та неерозивна гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (НЕРХ) із ПРА до КТА стравоходу (n=49), ІІІ група - ВХ ДПК та НЕРХ з відсутністю ПРА до КТА стравоходу (n=48).

Для верифікації діагнозу та діагностики супутніх захворювань проводились загальноклінічні, лабораторні та інструментальні методи дослідження і ретельний аналіз попередньої медичної документації. Отримані дані заносились в розроблену нами анкету (Деклараційний патент на винахід 63786 А України) для вираховування сумарного клінічного балу. При здійсненні інструментального обстеження проводилась ФЕГДС за допомогою ендоскопа “Olympus GІF Q20” за стандартною методикою (1985) із біопсією слизової ДПК, шлунка та стравоходу для гістологічної діагностики гастриту (відповідно до Хьюстонської модифікації Сіднейської класифікації (1996), дуоденіту та езофагіту, визначення інфікованості НР. Ступінь важкості рефлюкс-езофагіту оцінювався за Лос-Анджелеською класифікацією (1998). Здійснювали топографічну внутрішньошлункову експрес рН-метрію та добовий внутрішньостравохідний рН-моніторинг за методикою професора В.М. Чернобрового (1999). В сироватці крові визначали рівні антигелікобактерних антитіл класів ІgА, ІgМ, ІgG з вирахуванням антитільного індексу за допомогою непрямого імуно-ферментного аналізу (ІФА) методом ензимзв'язаного імуносорбентного аналізу (ЕLISA) з використанням діагностичних наборів “СALBIOTECH INC.” (США) та рівень базального гастрину-17 з використанням діагностичного набору “Гастрин-17 ЕLISA” фірми “Biohit” (Фінляндія) на напівавтоматичному аналізаторі “StatFaх 303” виробництва “Awareness Technology Іnс.” (CША). Титри аутоантитіл до КТА стравоходу, шлунка та ДПК, які визначали методом пасивної гемаглютинації за Бойденом, виражали в умовних одиницях і вираховували коефіцієнт К їх співвідношення (Деклараційний патент на винахід 63786 А України). Статистична обробка результатів досліджень здійснювалась шляхом комп'ютерної обробки даних за допомогою програми “Статистика” та пакету статистичних програм в середовищі Microsoft Excel із розрахунком відносних (Р), середніх (М) величин, їх середніх похибок (m), критерію Стьюдента (t), рівня вірогідності (р).

В комплексному лікуванні пацієнтів застосовувались антибакте-ріальні та антисекреторні препарати згідно Маастрихтських узгоджень. Потім пацієнти продовжували приймати антисекретанти та прокінетики (домперідон) в стандартних дозах до 4-8 тижнів лікування, в подальшому - за потребою. При ВХ ДПК та ЕРХ в схему лікування пацієнтів основної групи було включено гранули кверцетину по 2 г тричі на день протягом 14 діб, по закінченні його прийому - альтан по 10 мг тричі на добу протягом 4 тижнів, при поєднанні ВХ ДПК та НЕРХ з ПРА до КТА стравоходу - гранули кверцетину по 2 г тричі на добу протягом 7 діб, а по закінченні його прийому - альтан в дозі 10 мг тричі на добу протягом 3 тижнів, а при поєднанні ВХ ДПК та НЕРХ із відсутністю ПРА до КТА стравоходу - альтан в дозі 10 мг тричі на добу протягом 3 тижнів.

Пацієнтів обстежували до початку лікування, через 2, 4, та 8 тижнів лікування. Групи хворих спостерігали протягом 1 року із здійсненням комплексного контрольного обстеження не раніше, ніж через 4 тижня після закінчення лікування.

Результати досліджень та їх обговорення. В результаті проведеного обстеження випадково відібраних 102 пацієнтів виявлено, що у хворих на НР-асоційовану ВХ ДПК частота виявлення ГЕРХ склала 71,64,5% (73 пацієнти). Із них у 53,45,8% хворих була наявна ЕРХ, а у 46,65,8% - НЕРХ. Залежно від ендоскопічної картини та рівнів аутоантитіл до КТА стравоходу частота ГЕРХ у пацієнтів із НР-асоційованою ВХ ДПК була наступною: ЕРХ (всі хворі мали ПРА до КТА стравоходу) - у 39 (38,24,8%), НЕРХ із ПРА до КТА стравоходу - у 19 (18,63,9%), НЕРХ з відсутністю ПРА до КТА стравоходу - у 15 (14,73,5%). У 29 (28,44,5%) хворих ВХ ДПК перебігала з відсутністю патологічного ГЕР.

Серед 179 обстежених хворих важкий перебіг ВХ ДПК достовірно (p<0,05) частіше (у 10,92,8%), а легкий - достовірно (p<0,05) рідше (у 9,42,6%) зустрічався у пацієнтів при поєднанні з ГЕРХ порівняно із хворими з відсутністю патологічного ГЕР (відповідно 0% та 46,712,9%). Тривалість виразкового анамнезу у пацієнтів із поєднанням ВХ ДПК та ГЕРХ склала більше 5 років у більшості хворих (85,42,9%) на відміну від хворих на ВХ ДПК із відсутністю патологічного ГЕР (50,09,1%, p<0,05).

Ретельний аналіз клініко-анамнестичних даних 179 пацієнтів, що були під нашим спостереженням, показав, що для клінічної картини поєднаного перебігу ВХ ДПК із ГЕРХ, окрім суттєво більшого діапазону виявлення (р<0,05) больового, диспептичного та астено-вегетативного синдрому є притаманним той чи інший симптомокомплекс позастравохідних проявів та наявність вищевказаного синдромокомплексу і при неактивній пептичній виразці.

Особливістю больового синдрому при поєднанні ВХ ДПК та ГЕРХ була достовірно частіша (p<0,05) наявність в клінічній картині захворювання порівняно з групою хворих без патологічного ГЕР болів пекучого (20,83,3%) та стискаючого (22,83,4%) характеру із загрудинною локалізацією (24,23,5%) та їх іррадіація в ділянку нижньої щелепи, шию, ліве плече та ліву руку у 18,11% пацієнтів (p<0,05). Печія при поєднанні ВХ ДПК та ГЕРХ спостерігалась у 123 (82,63,1%) пацієнтів, відрижка кислим - у 136 (91,32,3%) хворих, а при відсутності патологічного ГЕР такі симптоми не були виявлені взагалі (p<0,05). Підсилення печії після вживання кави, паління, фізичного навантаження та вживання медикаментів, що мають розслаблюючий ефект на нижній стравохідний сфінктер, спостерігалось тільки у пацієнтів із поєднанням ВХ ДПК та ГЕРХ, і виявлено у 28,93,7% хворих. Серед хворих на ВХ ДПК із відсутністю патологічного ГЕР у жодного хворого не було виявлено ознак, які можна розцінити як позастравохідні прояви ГЕРХ (p<0,05). В цілому, вищевказані клініко-анамнестичні особливості і суттєво більший діапазон їх виявлення зумовили значно більший за даними анкетування сумарний клінічний бал в групі пацієнтів із поєднанням ВХ ДПК та ГЕРХ, ніж у хворих на ВХ ДПК із відсутністю патологічного ГЕР (54,83,9 та 25,92,1 відповідно, p<0,05).

При поєднанні ВХ ДПК та ГЕРХ із ПРА до КТА стравоходу достовірно частіше (р<0,05) тривалість виразкового анамнезу перевищувала 10 років, і спостерігався важкий та ускладнений перебіг пептичної виразки ДПК. Астено-вегетативний синдром зустрічається при поєднанні ВХ ДПК та ГЕРХ із ПРА до КТА стравоходу достовірно (p<0,05) частіше (52,55,0%). У пацієнтів із поєднанням ВХ ДПК та ГЕРХ при наявності ПРА до КТА стравоходу частіше, але статистично недостовірно (p>0,05) зустрічались позастравохідні прояви ГЕРХ (33,75,6%) порівняно із хворими із відсутністю ПРА до КТА стравоходу (22,96,1%). Достовірної різниці в частоті виявлення супутньої патології в залежності від рівня аутоантитіл до КТА стравоходу не виявлено (p>0,05). При ПРА до КТА стравоходу у хворих на ВХ ДПК та ГЕРХ болі локалізувались в ділянці нижньої частини грудини приблизно у третини хворих, а при відсутності ПРА до КТА стравоходу - тільки у 12,54,8% (p<0,05). Болі в епігастральній ділянці були виявлені у всіх хворих на ВХ ДПК із відсутністю патологічного ГЕР проти 65,34,7% пацієнтів з поєднанням із ГЕРХ та ПРА до КТА стравоходу і 83,34,7% хворих з ГЕРХ із відсутністю ПРА до КТА стравоходу (p<0,05). У пацієнтів із поєднанням ВХ ДПК та ГЕРХ не було виявлено суттєвих відмінностей (p>0,05) в проявах диспептичного синдрому (скарги на печію та відрижку, частота їх проявів та інтенсивність) залежно від ендоскопічної картини стравоходу та рівня аутоантитіл до КТА стравоходу. Встановлено, що у пацієнтів із поєднанням ВХ ДПК та ГЕРХ із ПРА до КТА стравоходу був більш вираженим (p<0,05) ефект дії провокуючих факторів (у 36,64,8%), ніж у групи з відсутністю ПРА до КТА стравоходу (12,54,8%).

В результаті проведених патоморфологічних досліджень було виявлено широкий діапазон співвідношення клініко-інструментальних, ендоскопічних ознак ГЕРХ із морфологічними змінами слизової стравоходу. При цьому, суттєвих відмінностей (p>0,05) при аналізі розмірів виразкового дефекту та його локалізації, наявності деформації цибулини ДПК та пілоруса виразкової етіології у пацієнтів із поєднанням ВХ ДПК та ГЕРХ із ПРА до КТА стравоходу та хворих із відсутністю ПРА до КТА стравоходу не виявлено. За даними ФЕГДС частота виявлення дуоденогастрального рефлюкса серед пацієнтів із поєднанням ВХ ДПК та ГЕРХ із ПРА до КТА стравоходу склала 21,84,1%, а із відсутністю - 18,85,6%. Ендоскопічні прояви езофагіту були виявлені тільки у пацієнтів із поєднанням ВХ ДПК та ГЕРХ із ПРА до КТА стравоходу. При визначенні розподілу ступенів рефлюкс-езофагіту виявлено, що більшість хворих пацієнтів (38,56,7%) із ерозивними змінами в стравоході мали рефлюкс-езофагіт ступеня В і тільки у 11,54,4% пацієнтів виявлено ступінь D (p<0,05). У випадках спостережень НЕРХ із ПРА до КТА стравоходу його слизова також не була морфологічно інтактною. Мікроскопічне дослідження препаратів слизової стравоходу таких пацієнтів виявило ряд суттєвих змін як в покривному епітелії, так і у власному шарі слизової. Слід відмітити, що при ГЕРХ із ПРА до КТА стравоходу ті чи інші мікроструктурні зміни слизової стравоходу виявлялись завжди незалежно від фази перебігу ВХ ДПК і були відповідним гістоморфологічним еквівалентом хронічного запалення. При вивченні біоптатів слизової стравоходу у всіх випадках НЕРХ із ПРА до КТА стравоходу за відсутності ендоскопічних змін мало місце гістоморфологічне підтвердження діагнозу, а виявлені зміни переконливо свідчили про становлення у таких пацієнтів у слизовій стравоходу хронічного запалення із розвитком катарального езофагіту. При поєднанні ВХ ДПК із ГЕРХ з відсутністю ПРА до КТА стравоходу мікроструктурні ознаки хронічного запального процесу в слизовій стравоходу не виявлялись. Таким чином, отримані результати показали, що хворі на ВХ ДПК в поєднанні із ГЕРХ розподіляються не тільки на групи із ЕРХ та НЕРХ. Важливим є розподіл хворих даної категорії на підгрупи із наявністю ПРА до КТА стравоходу та відсутністю такого.

При вивченні особливостей внутрішньошлункової кислотопродукції виявлено, що при загостренні ВХ ДПК у всіх групах хворих переважав стан гіперацидності, що перевищував рівень 70%. При проведенні добового рН-моніторування стравоходу виявлено, що у пацієнтів із ПРА до КТА стравоходу не залежно від його ендоскопічної картини час патологічного ГЕР був достовірно (р<0,05) вищим.

При вивченні особливостей гастринопродукції нами встановлено, що в усіх групах хворих рівень базального гастрину-17 перевищував такий у здорових осіб (2,180,11 пмоль/л) і залежно від наявності чи відсутності ерозивного рефлюкс-езофагіту суттєво відрізнявся. Виявлено, що у хворих на ВХ ДПК при ЕРХ з ПРА до КТА стравоходу рівень базального гастрину-17 був достовірно (p<0,05) меншим (5,241,1 пмоль/л) порівняно з НЕРХ із ПРА до КТА стравоходу (10,31,52 пмоль/л), НЕРХ із відсутністю ПРА до КТА стравоходу (9,911,06 пмоль/л) та при відсутності патологічного ГЕР (9,60,8 пмоль/л). Слід відмітити, що у хворих із НЕРХ не було виявлено достовірних відмінностей в рівнях гастринемії в залежності від рівня аутоантитіл до КТА стравоходу (p>0,05).

При вивченні особливостей антигелікобактерних антитіл у обстежених хворих виявлено, що рівні IgМ до Helicobacter pylori були діагностично не значимими (р>0,05) у всіх групах хворих як при активній, так і неактивній пептичній виразці в поєднанні з ГЕРХ. Рівень Ig А до Helicobacter pylori при поєднанні загострення ВХ ДПК та ЕРХ із ПРА до КТА стравоходу становив 1,060,08 і був достовірно нижчим (р<0,05) від такого, як у пацієнтів із НЕРХ з ПРА до КТА стравоходу (1,440,10), так і хворих із НЕРХ з відсутністю ПРА до КТА стравоходу (1,480,09). Рівні IgG до Helicobacter pylori в цей період були діагностично значимими і достовірно не відрізнялись в групах обстежених хворих (р>0,05).

Вивчення стану аутоантитілоутворення до проксимальних структур верхніх відділів травного тракту виявило наступне. У здорових осіб рівень аутоантитіл до КТА стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки не перевищував 2 - відповідно 1,240,26, 1,540,27, 1,820,17. У хворих із загостренням ВХ ДПК за відсутності патологічного ГЕР достовірно не відрізнявся від здорових тільки рівень аутоантитіл до КТА стравоходу, і такі показники відповідно склали 2,290,23 (р>0,05), 3,040,14 та 3,110,39 (р>0,05). Найбільший титр аутоантитіл до КТА стравоходу (4,10,23) був зареєстрований при поєднанні ВХ ДПК із ЕРХ. У хворих із поєднанням ВХ ДПК із НЕРХ частина хворих мали рівень аутоантитіл до КТА стравоходу 3,670,17, а інша - 2,70,24. Рівні аутоантитіл до КТА шлунка та ДПК у обстежених пацієнтів не відрізнялись (р>0,05). Рівні аутоантитіл до КТА шлунка склали у хворих із поєднанням ВХ ДПК та ЕРХ 3,20,28, НЕРХ з ПРА до КТА стравоходу - 3,330,18 та НЕРХ з відсутністю ПРА до КТА стравоходу - 3,150,41, а рівні аутоантитіл до КТА ДПК відповідно 2,60,29, 2,830,32, 2,860,43. Слід відмітити, що у хворих із поєднанням ВХ ДПК та ГЕРХ із ПРА до КТА стравоходу не спостерігалось достовірної різниці (р>0,05) величин цих рівнів в залежності від наявності чи відсутності ендоскопічних ознак ГЕРХ.

При підрахунку коефіцієнта К виявлено наступне. У здорових він становив в середньому 1,470,12, у хворих на ВХ ДПК із відсутністю патологічного ГЕР - 1,58±0,09, при поєднанні з НЕРХ та відсутністю ПРА до КТА стравоходу - 1,82±0,08, з НЕРХ та ПРА до КТА стравоходу - 2,64±0,22, з ЕРХ та ПРА до КТА стравоходу - 3,01±0,25.

При переході ВХ ДПК в фазу ремісії у пацієнтів із ГЕРХ із ПРА до КТА стравоходу вище викладені особливості аутоантитілоутворення зберігались, і достовірних відмінностей в цій групі не спостерігалось (р>0,05). Так, у пацієнтів з поєднанням ВХ ДПК та ЕРХ із ПРА до КТА стравоходу виявлено, що коефіцієнт К дорівнював 2,81±0,24, при НЕРХ із ПРА до КТА стравоходу - 2,67±0,16 (р>0,05). Рівень титрів аутоантитіл до КТА стравоходу при ЕРХ із ПРА до КТА стравоходу становив 3,92±0,16, при НЕРХ - 3,76±0,27 (р>0,05). Рівень титрів аутоантитіл до КТА шлунка при ЕРХ із ПРА до КТА стравоходу дорівнював 3,4±0,18, при НЕРХ - 3,25±0,21 (р>0,05). Рівень титрів аутоантитіл до КТА ДПК при ЕРХ із ПРА до КТА стравоходу становив 2,6±0,23, при НЕРХ - 2,25±0,29 (р>0,05).

Таким чином, отримані результати вивчення особливостей аутоантитілоутворення до структур верхніх відділів травного тракту у хворих на ВХ ДПК поєднану із ГЕРХ дозволяють зробити висновок про зміни антиген-індукованої реактивності стравоходу ще на етапі відсутності його ерозивного ураження.

Вищевикладені особливості клінічної картини та ендоскопічно-гістоморфологічного і рН-метричного статусу езофагогастродуоденальної зони при поєднанні ВХ ДПК та ГЕРХ у пацієнтів із ПРА до КТА стравоходу та без такого, дані про важливу роль змін антиген-індукованої реактивності стравоходу в патогенезі такої патології послужили підґрунтям для розробки підходу до диференційованого включення в стандартну терапію ГЕРХ у хворих із ВХ ДПК цитопротекторів.

Для вивчення ефективності застосування цитопротекторів в комплекс ному лікуванні ГЕРХ у хворих на ВХ ДПК шляхом випадкового відбору всі пацієнти були поділені на рівнозначні основну та контрольну групи (93 і 56 осіб). Хворі на ВХ ДПК в поєднанні із ЕРХ з ПРА до КТА стравоходу - відповідно 31 та 21 особа, із НЕРХ та ПРА до КТА стравоходу - 31 та 18, із НЕРХ з відсутністю ПРА до КТА стравоходу - 31 та 17 пацієнтів.

При вивченні клінічної картини обстежених пацієнтів на кінець 2, 4 та 8 тижнів лікування виявлено позитивну динаміку, що статистично достовірно не відрізнялась (р>0,05) в основних та контрольних групах. І в цілому наприкінці 8 тижня лікування виявлено повну відсутність скарг у 95,2±3,3% хворих основної групи та 93,1±4,7% контрольної (p>0,05). Відповідно динаміка сумарного клінічного балу на кінець 2, 4 та 8 тижнів лікування у пацієнтів основної та контрольної груп достовірно між собою не відрізнялась (p>0,05). Відсоток успішної ерадикації НР у пацієнтів основних та контрольних груп достовірно не відрізнявся і склав в середньому 92,9±8,2% у хворих основних та 89,7±7,9% (р>0,05) у хворих контрольних груп, а достовірне (р<0,05) підвищення в них внутрішньошлункового рН спостерігалось вже наприкінці 2 тижня. В хворих основних груп даний показник становив на цей період в середньому 4,53±0,37 (до лікування - 1,26±0,16, р<0,05), контрольних в середньому 4,61±0,35 (до лікування - 1,35±0,17, р<0,05). При вивченні динаміки внутрішньостравохідного рН також виявлено позитивну динаміку, про що свідчило достовірне зниження часу патологічного ГЕР (p<0,05), як у пацієнтів основної, так і контрольної групи. У хворих основних груп час патологічного ГЕР вже із кінця другого тижня становив в середньому 2,8±0,37% часу моніторингу, а у пацієнтів контрольних відповідно 2,6±0,42% (р>0,05). В подальшому він залишався на такому рівні протягом всього періоду лікування. Це забезпечувалось динамікою внутрішньо шлункового рН наприкінці 4 і 8 тижня лікування - (5,02±0,16 та 5,68±0,11 у пацієнтів основних, 5,11±0,16 та 5,41±0,11 (p>0,05) у хворих контрольних груп). Під впливом лікування відбулось достовірне (p<0,05) зниження як частоти виявлення езофагіту, так і його перехід з ступеня важчого в легший як в основній, так і в контрольній групі без достовірних відмінностей в ендоскопічній картині стравоходу між ними (p>0,05). Так, наприкінці 4 тижня лікування ендоскопічні прояви езофагіту виявлено в основній групі у 9,7±5,3% хворих (у 6,5±4,4% - ступінь А, у 3,2±3,2% - ступінь В) і в контрольній - у 19,0±8,6% пацієнтів (у 9,5±6,4% хворих - ступінь А, у 9,5±6,4% - ступінь В). До лікування серед хворих із ЕРХ в основній групі було виявлено езофагіт ступеня А у 25,8±7,9% пацієнтів, ступеня В - у 38,7±8,7%, ступеня С - у 22,6±7,5% та ступеня D - у 12,9±6,0% хворих і в контрольній відповідно - 28,6±9,9%, 38,1±10,6%, 23,8±9,3%, 9,5±6,4% пацієнтів. Наприкінці 8 тижня лікування ендоскопічних проявів езофагіту в основній групі не було виявлено, а в контрольній групі - у 2 (9,5±6,4%) пацієнтів був езофагіт ступеня А. В цей термін у всіх підгрупах пацієнтів із застосуванням в комплексному лікуванні цитопротекторної терапії сумарний клінічний бал був дещо нижчим (p>0,05) і становив у хворих із поєднанням ВХ ДПК та ЕРХ відповідно 21,2±1,3 та 22,8±1,5, із поєднанням ВХ ДПК та НЕРХ з ПРА до КТА стравоходу відповідно 20,2±1,5 та 22,8±1,8, із поєднанням ВХ ДПК та НЕРХ при відсутності ПРА до КТА стравоходу відповідно 12,4±1,3 та 13,1±1,5.

Аналіз динаміки титрів аутоантитіл до КТА стравоходу, шлунка та ДПК наприкінці 4 тижня лікування виявив достовірне зниження рівнів аутоантитіл до КТА стравоходу, шлунка та ДПК тільки у пацієнтів, в схеми лікування яких входили цитопротектори. На 8 тижні ця тенденція зберігалась, і таким чином, наприкінці курсу лікування у хворих із поєднанням ВХ ДПК та ЕРХ виявлено зниження рівня аутоантитіл до КТА стравоходу до 2,1±0,15 (до лікування - 4,23±0,23, р<0,05), а коефіцієнту К до 1,80±0,22 (до лікування - 3,04±0,27, р<0,05) в основній групі проти рівня аутоантитіл до КТА стравоходу 3,63±0,24 (до лікування - 4,08±0,27, р>0,05), коефіцієнту К до 2,85±0,25 (до лікування - 3,0±0,29, р<0,05) в контрольній групі. У пацієнтів із поєднанням ВХ ДПК та НЕРХ з ПРА до КТА стравоходу на цей період виявлено зниження рівня аутоантитіл до КТА стравоходу до 2,2±0,16 (до лікування - 3,71±0,17, р<0,05), коефіцієнту К до 1,72±0,21 (до лікування - 2,61±0,25, р<0,05) в основній групі проти рівня аутоантитіл до КТА стравоходу 3,52±0,28 (до лікування - 3,68±0,19, р>0,05), коефіцієнту К до 2,7±0,25 (до лікування - 2,68±0,26, р<0,05) в контрольній групі. У пацієнтів із поєднанням ВХ ДПК та НЕРХ з відсутністю ПРА до КТА стравоходу виявлено зниження рівня аутоантитіл до КТА стравоходу наприкінці 8 тижня лікування до 2,34±0,20 (до лікування - 2,65±0,21, р>0,05), коефіцієнту К до 1,68±0,18 (до лікування - 1,74±0,18, р>0,05) в основній групі проти рівня аутоантитіл до КТА стравоходу 2,21±0,28 (до лікування - 2,61±0,23, р>0,05), коефіцієнту К - 1,72±0,26 (що відповідав рівню до лікування) в контрольній групі. Динаміка гістоморфологічних порушень на 8 тиждень також свідчила про більш позитивний характер перебігу езофагіту при включенні в схему лікування цитопротекторів. Так, у пацієнтів основної групи було більш вираженим зменшення ступеня дистрофічних змін епітеліальних клітин та зниження ступеня їх розшарування. В цілому гістоморфологічні ознаки езофагіту зберігались на 8 тиждень тільки у 19,3±7,1% обстежених пацієнтів основної проти 66,7±10,3% контрольної (p<0,05). У контрольній групі у пацієнтів з відсутністю ендоскопічних проявів ерозивного езофагіту залишались ознаки хронічного запального процесу, виявлялась вогнищева та дифузна, переважно лімфо-плазмоцитарна інфільтрація власного шару слизової, потовщення стінок мікросудин, їх помірне застійне повнокров'я. Тільки у пацієнтів основної групи на кінець лікування спостерігалось зменшення ступеня структурних змін епітелію та власного шару слизової стравоходу. В результаті застосування розробленого підходу до діагностики та лікування ГЕРХ у хворих на ВХ ДПК на цей період вдалось добитись позитивного ефекту у 95,7±2,1% проти 82,1±5,1% в контрольній групі (р>0,05).

Вивчення у хворих на ВХ ДПК динаміки антигелікобактерних антитіл через 6 місяців показало тенденцію до зниження як Ig G, так і Ig A. Рівні Ig G залишились діагностично значимими і при неактивній пептичній виразці ДПК в поєднанні з ГЕРХ. Значення Ig А знизились до слабко позитивних або негативних, а Ig М залишались на діагностично не значимих рівнях. Подальше протягом 1 року спостереження в динаміці виявило, що при поєднанні ВХ ДПК та ГЕРХ тільки у хворих контрольних груп було відмічено посилення клінічних ознак ГЕРХ (33,9±6,3%) і рецидиви ерозивного рефлюкс-езофагіту (всього у 30,4±6,1%).

Синтетичний аналіз вищевикладених даних дозволяє заключити, що при неактивній пептичній виразці ДПК і успішній ерадикації НР відсутність рецидивів рефлюкс-езофагітів забезпечується нормалізацією рівнів аутоантитіл до КТА стравоходу, внутрішньошлункового та внутрішньо езофагеального рН на фоні дещо підвищеного рівня базального гастрину-17 (в інтервалі від 6,4 до 7,6 пмоль/л) та утриманням рівня антигелікобактерних антитіл класу Ig A в середньому 1,04±0,09.

Таким чином, результати проведених досліджень свідчать про можливість підвищення ефективності лікування пацієнтів із поєднанням ВХ ДПК та ГЕРХ як при наявності, так і відсутності підвищеного рівня аутоантитіл до КТА стравоходу шляхом застосування вітчизняних цитопротекторних препаратів - гранул кверцетину та альтану.

ВИСНОВКИ

У дисертаційній роботі наведено теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання, що полягає у підвищенні ефективності лікування хворих із поєднаним перебігом виразкової хвороби дванадцяти палої кишки та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби на основі вивчення особливостей їх поєднаного перебігу, розробки раціонального способу діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби та диференційованого застосування в комплексній терапії цитопротекторів.

1. Встановлено, що частота виявлення у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки гастроезофагеальної рефлюксної хвороби становить 71,6±4,5% і серед них її ендоскопічно позитивна (ерозивна) форма зустрічається у 53,4±5,8%.

2. Для клінічної картини поєднаного перебігу виразкової хвороби дванадцятипалої кишки із гастроезофагеальною рефлюксною хворобою характерними є диспептичний (91,3±2,3%), больовий (91,9±2,2%), астено-вегетативний (46,9±4,1%) синдроми та симптомокомплекс позастравохідних проявів (30,2±3,8%).

3. Для виникнення гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки діагностично значимими є тривала маніфестація останньої після загоєння пептичної виразки, ініційоване Helicobacter pylori запалення слизової езофагогастро дуоденальної зони із достовірно вищим (p<0,05) рівнем аутоантитіл до комплексного тканинного антигену стравоходу в порівнянні з таким до дванадцятипалої кишки.

4. Ерозивні ураження слизової стравоходу у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки розвиваються на фоні значного зниження в сироватці крові рівнів базального гастрину-17 та Ig A до Helicobacter pylori і підвищення титру аутоантитіл до комплексного тканинного антигену стравоходу (p<0,05).

5. У пацієнтів із поєднанням виразкової хвороби дванадцятипалої кишки та гастроезофагеальної рефлюксної хвороби при переході виразкової хвороби дванадцятипалої кишки в фазу ремісії зберігається достовірна різниця рівнів аутоантитіл до комплексного тканинного антигену стравоходу (р<0,05), що свідчить про формування хронічного запального процесу в слизовій стравоходу і необхідність диференційного включення у комплексну терапію цитопротекторів.

Застосування розробленого способу діагностики гастроезо фагеальної рефлюксної хвороби у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки дозволяє суттєво підвищити ефективність лікування такої категорії пацієнтів шляхом диференційного застосування в їх комплексній терапії цитопротекторів гранул кверцетину та альтану.

Практичні рекомендації

1. У хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки з метою діагностики гастроезофагеальної рефлюксної хвороби поряд із здійсненням багатогодинного внутрішньостравохідного рН-моніторування, ендоско пічним та гістоморфологічним діагностуванням стану слизової стравоходу необхідно визначати сумарний клінічний бал ознак патологічного шлунково-стравохідного рефлюксу та коефіцієнт К рівнів аутоантитіл до комплексного тканинного антигену стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки.

2. При наявності у хворого на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки неерозивної гастроезофагеальної рефлюксної хвороби і значенні коефіцієнту К рівнів аутоантитіл до комплексного тканинного антигену стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки в інтервалі 0-2,3 та сумарного клінічного балу в інтервалі 30-39 у комплексну терапію, поряд із антигелікобактерною (згідно рекомендації Маастрихтського узгодження ІІІ-2005), антисекреторною терапією та прокінетиками доцільно використо вувати альтан в дозі 10 мг тричі на добу протягом 3 тижнів.

3. При наявності у хворого на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки неерозивної гастроезофагеальної рефлюксної хвороби і при знаходженні значення коефіцієнту К в інтервалі більше 2,3 та сумарного анкетного балу в інтервалі 40-60 у комплексній терапії, поряд із антигелікобактерною (згідно рекомендації Маастрихтського узгодження ІІІ-2005), антисекреторною терапією та прокінетиками рекомендується використовувати гранули кверцетину по 2 г тричі на добу протягом 7 діб, по закінченні - альтан в дозі 10 мг тричі на добу протягом 3 тижнів.

4. При наявності у хворого на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки ерозивної гастроезофагеальної рефлюксної хвороби у комплексній терапії, поряд із антигелікобактерною (згідно рекомендації Маастрихтського узгодження ІІІ-2005), антисекреторною терапією та прокінетиками доцільно застосовувати гранули кверцетину по 2 г тричі на день протягом 14 діб, по закінченні його прийому - альтан по 10 мг тричі на добу протягом 4 тижнів.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Свінціцький А.С., Дземан М.І., Шило Г.В. Випадок успішного застосування мотіліуму в лікуванні рефлюксної хвороби на фоні гіпоталямічного синдрому травматичного генезу // Лікарська справа. Врачебное дело. - 1999. - №4. - С. 145-147. Пошукач проводила клінічне обстеження, підготувала статтю до друку.

Свінціцький А.С., Дземан М.І., Шило Г.В. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба як актуальна проблема сучасної клінічної практики // Український медичний часопис. - 1999. - №5(13). - С. 50-55. Здобувач здійснила пошук та аналіз літературних джерел, приймала участь у формуванні висновків.

Дземан М.І., Поярков С.О., Шило Г.В. Рефлюкс-езофагіт - важлива ланка патогенезу синдрому взаємного обтяження у ліквідаторів наслідків аварії на Чорнобильській АЕС, хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки // Міжвідомчий збірник “Гастроентерологія”. - Дніпропетровськ, 2000. - Випуск 30. - С. 132-137. Пошукач проводила набір клінічного матеріалу, аналізувала результати та приймала участь у формуванні висновків.

Шило Г.В. Проблема гастроезофагеального рефлюксу у хворих на виразкову хворобу дуоденальної локалізації // Український науково-медичний молодіжний журнал. - 2001. - №1. - С. 30-36.

Свінціцький А.С., Дземан М.І., Шило Г.В. Актуальні аспекти гастроезофагеальної рефлюксної хвороби в практиці лікаря-інтерніста // Лікарська справа. Врачебное дело. - 2001. - №3. - С. 145-148. Пошукач здійснювала аналіз літературних джерел, проводила клінічне обстеження пацієнтів, аналізувала отримані результати.

Свінціцький А.С., Дземан М.І., Шило Г.В. Клініко-експери ментальне обгрунтування можливостей Парієту (рабепразолу) в лікуванні гастроезофагеального рефлюксу у хворих на виразкову хворобу дванадцятипалої кишки // Міжвідомчий збірник “Гастроентерологія”. - Дніпропетровськ, 2001. - Випуск 32. - С. 160-165. Пошукач проводила клінічне обстеження хворих, аналізувала результати та приймала участь у формуванні висновків.

Пелещук А.П., Свінціцький А.С., Дземан М.І., Шило Г.В. Розвиток вчення про рефлюксну хворобу в терапевтичній клініці імені академіка В.М. Іванова // Український медичний часопис. - 2003. - №3(35). - C. 50-53. Пошукач здійснювала пошук та аналіз літературних джерел, приймала участь в аналізі результатів та формуванні висновків.

Шило Г.В. До питання про значення Helicobacter pylori-ініційованого запалення слизової гастродуоденальної зони в розвитку гастроезофагеальної рефлюксної хвороби // Сучасні інфекції. - 2004. - №2. - С. 54-58.