Реабілітація генеративної функції жінок зі звичним невиношуванням і гестаційною трофобластичною хворобою (пухирним занеском) в анамнезі

Третю групу склали 30 жінок із вагітністю, що не розвивається.

Контрольну групу склали 25 вагітних з відсутністю гестаційних ускладнень, обтяженого гінекологічного та акушерського анамнезу.

Результати досліджень та їх обговорення. Проведений ретроспективний аналіз дозволив уточнити особливості клінічного перебігу вагітності при її ускладненні ПЗ та основні діагностично-лікувальні помилки, що зустрічаються у практиці при веденні хворих на ПЗ. Частковий ПЗ мав місце у 18 (20,5 %) випадках, у 70 (79,5 %) - повний ПЗ. Середній вік хворих на ПЗ за даними ретроспективного дослідження складав 24,4 ± 4,1 роки. Переважна більшість пацієнток були першовагітними (77 - 87,5 %), тоді як серед жінок із самовільним перериванням вагітності переважали повторновагітні (194 - 64,7 %), з яких на звичне невиношування страждало 70 (36,1 %) хворих.

Якщо особливістю перебігу часткового ПЗ була відсутність скарг у всіх пацієнток і діагноз ПЗ був встановлений при проведенні УЗД у 16 - 18 тижнів вагітності, то у 21 (30%) випадку повного ПЗ діагноз був встановлений за клінічними ознаками (величина матки більша за термін вагітності, кров'янисті виділення різної інтенсивності) до 12 тижнів вагітності. У 29 (41,4 %) випадках ПЗ був вперше запідозрений після 13-14 тижнів вагітності, при чому у 10 (34,5 %) з цих пацієнток до поступлення у стаціонар проводилося лікування загрози переривання вагітності без відповідного обстеження. Звертає на себе увагу, що у 20 (28,6 %) хворих, які поступили в гінекологічний стаціонар зі значною матковою кровотечею, ПЗ на амбулаторному етапі не буз запідозрений, про що свідчили діагнози, з якими пацієнтки скеровувались на стаціонарне лікування: самовільний викидень, завмерла вагітність, підозра на позаматкову вагітність, багатоводдя.

На сьогодні найбільш складною проблемою є прогнозування клінічного перебігу ГТХ після евакуації ПЗ (Л.І.Воробйова і співавт., 2006), для чого використовуються оцінка проліферативного потенціалу ПЗ та визначення рівня ХГ в динаміці. Однак, згідно даних ретроспективного дослідження, у 48 (68,6 %) випадках перед випискою зі стаціонару рівень ХГ не визначався. У той же час за даними гістологічного дослідження ознаки проліферативної активності ПЗ були виявлені у 25 (35,7 %) випадках, з них у 3 (12 %) пацієнток мав місце інвазивний (деструюючий) ПЗ, що було встановлено при дослідженні операційного матеріалу, отриманого після гістеректомій, проведених внаслідок перфорації матки у місці зруйнованої проростанням ПЗ стінки матки та виникнення профузної маткової кровотеч при евакуації ПЗ

Аналіз своєчасності встановлення діагнозу, адекватності діагностично-лікувальних заходів за даними ретроспективного дослідження показав, тільки у 48 (68,5 %) випадках вони відповідали сучасним вимогам FIGO-ВООЗ (2000).

На другому етапі проведене комплексне клініко-параклінічне обстеження 133 хворих, які не планували, але бажали зберегти дану вагітність (перша група, 2 В підгрупа, третя група, 4В підгрупа). З підозрою на пухирний занесок у стаціонар скеровані 17 (28,8 %) хворих першої групи, у яких патологія була запідозрена при УЗД за відсутності скарг. Скарги на кров'янисті виділення з піхви різної інтенсивності від 2-3 до 14-16 днів пред'являли 97 (72,9 %) пацієнток. У 17 (12,8 %) хворих єдиною скаргою були болі низом живота різної інтенсивності та характеру, у 14 (10,5 %) випадках больовий синдром поєднувався з кров'янистими виділеннями різної інтенсивності. З нестримною блювотою вагітних були госпіталізовані 5 (3,8 %) пацієнток, загалом симптоми раннього гестозу спостерігались у 56 (42,1 %) вагітних. Частота порушень менструального циклу, раннього або пізнього менархе у хворих різних груп достовірно не різнилась, однак у першій групі переважали першовагітні жінки, тоді як другій, третій та четвертій групах - повторновагітні, серед яких на одну жінку в середньому припадало 3,5 вагітностей. У більшості випадків ПЗ розвинувся у жінок віком від 23 до 33 років (41 - 69,5 %), що різниться з даними літератури, які свідчать про більш низький ризик розвитку ПЗ у віці від 20 до 35 років (Н.П.Цип, 2002).

При гінекологічному обстеженні невідповідність розмірів матки терміну гестації була виявлена у 40 (67,8 %) хворих першої групи, 5 (20,8 %) - 2В підгрупи, 19 (63,3%) - третьої групи і 6 (30 %) - 4В підгрупи, однак тільки у хворих першої групи розміри матки були більшими за ймовірний термін вагітності. У 37 (27,8 %) хворих при пальпації були виявлені кістозні утвори у придатках матки, однак тільки у хворих першої групи (27 - 45,8 %) вони були двосторонніми. Таким чином, на основі виключно гінекологічного обстеження та вивчення анамнезу, при бажанні пацієнтки зберегти вагітність, вірогідна верифікація діагнозу не можлива. Визначальна роль у диференційній діагностиці ПЗ, завмерлої і трубної вагітності та загрози самовільного викидня належить УЗ-дослідженню та визначенню рівня ХГ у сироватці крові.

За даними УЗД ГТХ була запідозрена у 58 хворих, з них повний пухирний занесок - у 26 (44,8 %), частковий - у 32 (55,2 %) випадках. Нами при проведенні сонографічного дослідження визначено чотири варіанти ультразвукової картини пухирного занеску. Аномальне плідне яйце з гіпоплазованою амніотичною порожниною без ембріону з асиметричним різким потовщенням хоріальної оболонки візуалізовано у 9 (15,5%) хворих (перший варіант УЗ-картини). При другому варіанті УЗ-картини, який мав місце у 12 (20,7%) пацієнток, візуалізовалось плідне яйце з наявністю амніотичної порожнини і ембріону, що за розмірами відповідали терміну вагітності, з різким потовщенням та сотистістю ворсин хоріону. Для 3-го варіанту УЗ-картини, який спостерігався у 11 (19 %) хворих, характерною була візуалізація зменшеної амніотичної порожнини з наявністю ембріону або маловоддя з наявністю плода, розміри яких не відповідали терміну гестації, ділянок незміненого хоріону і ділянок з різким потовщенням та сотистістю ворсин хоріону. У 26 (44,8 %) жінок в порожнині матки при відсутності зародку виявлялась гомогенна дрібнозерниста тканина губчастої будови з підвищеною гідрофільністю (класична картина “снігової бурі”), що відповідало 4-му варіанту УЗ-картини.

Визначення рівня ХГ у сироватці крові було вирішальним у встановленні діагнозу у 9 (15,5%) хворих, у яких сонографічна підозра на ПЗ базувалась на виявленні першого варіанту УЗ-картини, що вимагало диференціації з завмерлою вагітністю й анембріонією. У хворих з підозрою на ПЗ (перша група) рівні ХГ у сироватці крові у всі терміни гестації достовірно перевищували такі у хворих всіх груп (р<0,001), тоді як у пацієнток із вагітністю, що не розвивається (третя група) мало місце зниження рівня ХГ порівняно із контрольною групою та 2В і 4В підгрупами (р<0,05) (рис. 1).

У 19 (79,2 %) вагітних 2В підгрупи протягом всього періоду спостереження мала місце загроза невиношування, яка проявлялась больовим синдромом, наявністю кров'янистих виділень з піхви, у 10 (52,6 %) - з утворенням ретрохоріальної гематоми з підтвердженням ознак загрози переривання вагітності при УЗД. У той же час у жінок 4 В підгрупи загроза переривання вагітності з першого триместру виникла лише у 7 (35 %) випадках, больовий синдром був менше вираженим, а утворення ретрохоріальної гематоми діагностовано у 2 (28,6 %) хворих. Не вдалося пролонгувати вагітність у 8 (33,3 %) вагітних 2 В підгрупи і у 4 (20 %) - 4 В підгрупи другої та четвертої клінічних груп. Передчасними пологами до 32 тижнів вагітності завершилась вагітність у 6 (25 %) жінок 2 В підгрупи 2 клінічної групи та у 5 (25 %) - 4 В підгрупи. Таким чином, загальний рівень недоношування вагітності склав у 2 В підгрупі 54,2 %, а у 4 В підгрупі - 50 %.

Остаточна верифікація діагнозу ГТХ і вагітності, що не розвивається, проводилась після гістологічного дослідження видаленого вмісту матки. Видалення пухирної маси проводили у 57 випадках шляхом вакуум-аспірації з наступним гострим кюретажем для оцінки інвазії ПЗ у міометрій. У одному випадку (1,75 %) при великих розмірах матки, профузній матковій кровотечі і відсутності умов для проведення вакуум-аспірації проводилась гістеротомія. У одному випадку (1,75 %) у пацієнтки з підозрою на прогресуючу позаматкову вагітність при високому сироватковому рівні ХГ було запідозрено трофобластичну трансформацію трубної вагітності, що підтверджено морфологічним дослідженням операційного матеріалу після проведення тубектомії. Повний ПЗ діагностовано у 26 (44,8 %), частковий - у 32 (55,2 %) випадках. У 38 (64,4 %) випадках проліферація хоріального епітелію була відсутньою. Проліферація хоріального епітелію була виявлена у 21 (35,6%) випадку, при цьому звертало увагу, що у 5 (15,6 %) випадках часткового ПЗ був діагностований проліферуючий ПЗ. Деструюючий (інвазивний) ПЗ, який характеризується усіма ознаками проліферуючого ПЗ, однак з інвазією його структурних елементів у міометрій та судини матки, включно до перфорації матки та черевної кровотечі, у нашому дослідженні не зустрічався. Патогістологічний діагноз вагітності, що не розвивається, ґрунтувався на відсутності або змінах тканин ембріону (плода), змінах кількості ворсин, наявності інволютивно-дистрофічних змін і ранніх ознак їх незрілості, ущільненні та нейтрофільній (макрофагальній) інфільтрації строми.

Визначення рівня ХГ є основним діагностично-прогностичним критерієм ПЗ, однак широкий діапазон рівнів навіть при неускладненому перебігу вагітності знижує його інформативність у прогнозуванні перебігу вагітності при загрозі невиношування. На сьогодні одним з інформативних специфічних маркерів вважається трофобластичний в-1-глікопротеїн (ТБГ). Кількісне визначення ТБГ дозволяє об'єктивно оцінити функцію фетоплацентарної системи на всіх етапах гестаційного процесу, однак дані досліджень, наявні у літературі, суттєво різняться між собою.

Визначення рівня ТБГ показало, що при ускладненому загрозою невиношування гестаційному процесі у жінок зі звичним невиношуванням (4В підгрупа) спостерігається як підвищення, так і зниження концентрації ТБГ у сироватці крові відносно рівня, характерного для фізіологічного перебігу вагітності. У 4 - 5 тижнів вагітності у 90 % пацієнток 4В підгрупи мало місце підвищення концентрації ТБГ у середньому у 1,98 ± 0,04 рази, у 6 - 7 тижнів вагітності тільки у 75 % рівень ТБГ відповідав межам фізіологічної норми, а у 25 % хворих спостерігалось зниження в середньому у 1,45 ± 0,19 разів. Починаючи з 8 - 9 тижня вагітності, в жодному випадку рівень ТБГ не відповідав параметрам фізіологічного перебігу вагітності. Ретроспективна оцінка наслідків вагітності у співставленні із динамікою і ступенем зниження рівня ТБГ показала, що при зниженні концентрації ТБГ більше, ніж у 3,7 рази, вагітність перервалась у кожної п'ятої (20 %) пацієнтки 4В підгрупи. Аналогічні зміни спостерігались у хворих з ПЗ в анамнезі (2В підгрупа). Інший характер носили зміни рівня ТБГ у сироватці крові у жінок із вагітністю, що не розвивається (третя група). Нами встановлено, що зниження рівня ТБГ корелює із терміном завмирання вагітності, при цьому чим довше не проводиться евакуація завмерлої вагітності з порожнини матки, тим більш низькі рівні ТБГ визначаються порівняно з аналогічними термінами неускладненої вагітності.

У той же час для жінок із ПЗ характерним є значний діапазон концентрації ТБГ у різні терміни гестації. На нашу думку, неоднорідність рівнів ТБГ у аналогічні терміни може бути обумовлена як клінічним перебігом (інтенсивність кров'янистих виділень), так і різною гормональною активністю пухирного занеску, що підтверджувалось нижчими параметрами продукції ХГ і не залежало від проліферативної активності ПЗ (рис.2).

Успішна вагітність залежить від толерантності материнської імунної системи до напівалогенного ембріона/плода. Імунологічні зсуви поряд зі змінами гормонального балансу є однією з передумов звичного і спорадичного невиношування вагітності, що вимагає уточнення імуно-гормональних зсувів при різних варіантах невиношування та пухирного занеску як під час, так і поза гестаційним процесом для обґрунтування лікувально-реабілітаційних заходів.

Нормалізація рівня ХГ у 57 (96,6 %) пацієнток першої групи відбулася в середньому на 4,3 ± 0,7 тижні. У 2 (3,4 %) випадках в зв'язку із високою концентрацією ХГ (більше 18500 мМО/мл) пацієнтки були скеровані для подальшого лікування і спостереження у онкологічний диспансер.

У жінок 2 і 4 груп усереднені показники клітинного і гуморального імунітету поза вагітністю достовірно не різнились із такими у жінок контрольної групи (р>0,05). У той же час у вагітних 2В і 4В підгруп при загрозі переривання вагітності визначались різнонаправлені зміни клітинного імунітету. Загальна кількість CD3⁺ у 29 (65,9 %) випадках була зниженою, у 9 (20,5%) - не зміненою, а у 6 (13,6%) - підвищеною з одночасним збільшенням CD4⁺, CD8⁺ і CD16⁺ порівняно із контролем (p<0,05). Однак у переважаючої кількості пацієнток (33 - 75 %) зі звичним невиношуванням і ПЗ в анамнезі мало місце зниження всіх показників клітинної ланки імунітету (рис.3).

Для хворих із ПЗ (перша група) характерним було вірогідне зменшення кількості CD3⁺ і CD4⁺ порівняно із вагітними контрольної групи (відповідно 45,2 ± 0,8 % і 35,3 ± 0,9 % при 67,8 ± 2,1 % і 47,9 ± 1,8 % у контролі, р<0,001). Водночас за рахунок зниження кількості CD8⁺ (19,2 ± 1,1 % при 27,7 ± 0,9 % у контролі, р<0,05) змінювався імунорегуляторний індекс. У той же час нами не виявлено достовірних змін відносного вмісту CD19⁺ при вираженому зниженні у більшості хворих на ПЗ (42 - 71,2 %) рівня природних кілерів - CD16⁺ (10,3 ± 0,8 % при 15,7 ± 0,5 % у контролі, р<0,01).

Порушення імунорегуляторних реакцій, спрямованих на пригнічення відторгнення плода як аллотрансплантанта, ускладнює виношування вагітності і водночас створює небезпеку розвитку проліферативних процесів трофобласту. Тому актуальним є розробка заходів реабілітації генеративної функції із впливом на різні ланки патогенезу невиношування вагітності у жінок, що перенесли гестаційну трофобластична хворобу, зокрема, пухирний занесок.

У вагітних 2 В і 4 В підгруп у першому триместрі вагітності визначалось зниження рівня прогестерону (П) у сироватці крові, що свідчить про недостатній рівень стероїдогенезу у яєчниках вагітних, однак із формуванням плаценти, яка стає основним продуцентом гормонів, що забезпечують пролонгування вагітності, дефіцит П утримувався і складав від 25 % до 32 % від рівня контролю. Аналогічні зміни отримані у цих пацієнток при дослідженні рівня естріолу (Е3), який був зниженим від 8 % до 11 % відносно рівня контролю (p<0,005).

У третини хворих на ПЗ без утворення теколютеїнових кіст визначався нормальний або незначно підвищений рівень Е3 (12,4 ± 3,3 нмоль/л) при монотонній секреції П незалежно від терміну вагітності (2,8 ± 0,3 нмоль/л), тоді як у здорових вагітних мало місце прогресивне зростання рівня прогестерону з 17,6 ± 0,7 нмоль/л у 5-6 тижнів до 69,4 ± 1,4 нмоль/л у 16-17 тижнів вагітності (р<0,001). Однак у хворих з наявністю теколютеїнових кіст рівень Е3 був достовірно підвищеним порівняно із хворими на ПЗ без наявності кіст (21,4 ± 2,7 нмоль/л, р<0,001). Для хворих третьої групи із вагітністю, що не розвивається, характерними були стабільно низькі рівні прогестерону (1,6 ± 0,4 нмоль/л при 17,6 ± 0,7 нмоль/л у 5-6 тижнів у жінок з неускладненою вагітністю, р<0,001).

Отже, для вагітних зі звичним невиношуванням та пухирним занеском в анамнезі характерно порушення імунно-гормонального гомеостазу, що призводить до втрати наступних вагітностей.

За даними серологічних обстежень вагітних, персистенція цитомегаловірусу склала від 61,4 % у третій групі до 76,5 % у четвертій групі при 46,8 % у групі контролю (р<0,05). Частота персистенції вірусу простого герпесу-ІІ коливалась відповідно від 59,3 % до 69,4 % при наявності циркулюючих антитіл у 43,9 % вагітних контрольної групи (р<0,05). Однак на момент обстеження реактивація латентної вірусної інфекції не виявлена у жодному з клінічних спостережень.

На третьому етапі роботи на основі отриманих даних, були розроблені і апробовані діагностично-лікувальні заходи з метою прогнозування, ранньої діагностики, профілактики ускладнень гестаційного процесу, які отримували 33 жінок 2А підгрупи другої групи і 30 жінок 4А підгрупи четвертої клінічної групи на етапі планування вагітності. За чотири місяці до планованого зачаття пацієнтки 2А підгрупи другої групи отримували лікувально-реабілітаційний комплекс, що включав нормалізацію режиму праці та відпочинку; харчування, збагачене білком тваринного походження; противірусну терапію (валацикловір по 500 мг двічі на добу, курсова доза 7 г); імунофан як засіб, що виявляє низку фармакологічних ефектів (імунорегулюючий, противірусний, гепатопротективний) по 1 мл 0,005% розчину внутрішньом'язово 1 раз на три доби, на курс 7 ін'єкцій). Пацієнтки 4А підгрупи четвертої клінічної групи за три місяці до планованого зачаття отримували курс лікування Генфероном у супозиторіях, кожен з яких містив 250000 МО рекомбінантного людського альфа-2 інтерферону двічі на добу протягом 10 діб.

Йодомарин-100 призначався на весь час прегравідарної підготовки. Протягом трьох наступних менструальних циклів (або до настання вагітності) пацієнтки отримували дідрогестерон по 10 мг двічі на добу у другу фазу менструального циклу впродовж 10 діб.

Застосування комплексу прегравідарної підготовки дозволило досягнути після завершення першої частини заходів, нормалізації імунного балансу, досягти зачаття у планований оптимальний період при наявності відповідних умов (корекція гормональних порушень, підготовка ендометрію), що сприяло зниженню частоти ускладнень вагітності порівняно із пацієнтками 2В і 4В підгруп другої та четвертої клінічних груп, у яких недоношувалась кожна друга вагітність. Комплекс реабілітаційних заходів, спрямований на реабілітацію генеративної функції жінок зі звичним невиношуванням та ПЗ в анамнезі, на основі прегравідарної нормалізації гормонального та імунного балансу, дозволив знизити частоту виникнення загрози переривання вагітності у 4,3 рази, запобігти втраті плода у 60 (95,2 %) пацієнток 2 А і 4 А підгруп, що дозволяє рекомендувати зазначений реабілітаційний комплекс до впровадження у практику охорони здоров'я.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведене теоретичне узагальнення і нове вирішення актуальної наукової задачі, що виражається в удосконаленні прегравідарної підготовки жінок з невиношуванням вагітності та пухирним занеском в анамнезі шляхом розробки і впровадження комплексу профілактично-лікувальних заходів на основі вивчення маркерів формування порушень репродуктивного здоров'я, гормональних, імунологічних, функціональних параметрів статевої системи з метою зниження частоти перинатальних втрат і антенатальної патології.

1. За даними ретроспективного і проспективного досліджень, співвідношення часткового і повного ПЗ склало 1:1,92, ознаки проліферативної активності виявлялись у 5 разів частіше при повному ПЗ (35,6 %). До особливостей перебігу ПЗ на сучасному етапі слід віднести малосимптомний перебіг у 28,8 % хворих, відсутність невідповідності розмірів матки терміну гестації у 32,2 % випадків, розвиток ПЗ у 69,3 % випадків у першовагітних жінок віком від 23 до 33 років, переважне виникнення часткового ПЗ при повторній вагітності.

2. Небезпека розвитку ПЗ найбільш висока у жінок, які мають сукупність несприятливих прогностичних ознак, до яких належать обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез, ранній початок статевого життя; несприятливі наслідки попередньої вагітності, генітальне інфікування. Перебіг вагітності у жінок з ПЗ у 88,1% випадків ускладнюється з ранніх термінів гестації, при цьому переважають ранні гестози, анемія вагітних, загроза переривання вагітності.

3. При УЗД ПЗ виявляються чотири варіанти ультразвукової картини: аномальне плідне яйце з гіпоплазованою амніотичною порожниною без ембріону з асиметричним різким потовщенням хоріальної оболонки (перший варіант); плідне яйце з наявністю амніотичної порожнини і ембріону, що за розмірами відповідає терміну вагітності, з різким потовщенням та сотистістю ворсин хоріону (другий варіант); зменшена амніотична порожнина з наявністю ембріону або маловоддя з наявністю плода, розміри яких не відповідають терміну гестації, ділянки незміненого хоріону і ділянки з різким потовщенням та сотистістю ворсин хоріону (третій варіант); наявність у порожнині матки при відсутності зародку гомогенної дрібнозернистої тканини губчастої будови з підвищеною гідрофільністю (класична картина “снігової бурі” - четвертий класичний варіант ПЗ).

4. У вагітних із ПЗ і невиношуванням вагітності в анамнезі при загрозі викидня визначаються різнонаправлені зміни клітинного імунітету: зниження загальної кількості CD3⁺ у 65,9 % випадках, незмінений рівень у 20,5% і підвищений рівень у 13,6% випадках з одночасним збільшенням CD4⁺, CD8⁺ і CD16⁺ порівняно із контролем (p<0,05). Однак у 75 % пацієнток зі звичним невиношуванням і ПЗ в анамнезі переважає зниження всіх показників клітинної ланки імунітету. Для хворих із ПЗ характерним є зменшення кількості CD3⁺ і CD4⁺ порівняно із показниками контролю (відповідно 45,2±0,8 % і 35,3±0,9 % при 67,8±2,1 % і 47,9±1,8 % у контролі, р<0,001). За рахунок зниження кількості CD8⁺ (19,2±1,1 % при 27,7±0,9 % у контролі, р<0,05) змінюється імунорегуляторний індекс, виявляється зниження у 71,2 % хворих на ПЗ рівня CD16⁺ (10,3±0,8 % при 15,7±0,5 % у контролі, р<0,01).

5. У вагітних із ПЗ та втратою вагітності в анамнезі у першому триместрі вагітності визначається зниження рівня прогестерону, що свідчить про недостатній рівень стероїдогенезу у яєчниках вагітних, однак із формуванням плаценти, дефіцит прогестерону утримується і складає від 25 % до 32 % від рівня контролю при одночасному зниженні рівня естріолу від 8 % до 11 % рівня контролю (p<0,005). У жінок зі звичним невиношуванням спостерігається як підвищення, так і зниження концентрації ТБГ у сироватці крові відносно рівня неускладненої вагітності, при зниженні концентрації ТБГ більше, ніж у 3,7 рази, вагітність переривається у 20-25 % випадків. Для хворих на ПЗ характерним є значний діапазон концентрацій ТБГ, що може бути обумовлено особливостями клінічного перебігу, різною гормональною активністю (за параметрами ХГ), однак не залежить від проліферативної активності ПЗ.

6. У третини хворих на ПЗ без утворення теколютеїнових кіст визначається нормальний або незначно підвищений рівень Е3 (12,4±3,3 нмоль/л) при монотонній секреції прогестерону незалежно від терміну вагітності (2,8±0,3 нмоль/л), тоді як у здорових вагітних має місце прогресивне зростання рівня прогестерону з 17,6±0,7 нмоль/л у 5-6 тижнів до 69,4±1,4 нмоль/л у 16-17 тижнів вагітності (р<0,001). При наявніості теколютеїнових кіст рівень Е3 достовірно підвищується порівняно із хворими на ПЗ без наявності кіст (21,4±2,7 нмоль/л, р<0,001). Для хворих із вагітністю, що не розвивається, характерним є стабільно низькі рівні прогестерону (1,6±0,4 нмоль/л при 17,6±0,7 нмоль/л у 5-6 тижнів у жінок з неускладненою вагітністю, р<0,001).

7. Застосування комплексу прегравідарної підготовки, спрямованого на реабілітацію генеративної функції жінок зі звичним невиношуванням та ПЗ в анамнезі, який сприяє нормалізації гормонального та імунного балансу, дозволяє знизити частоту виникнення загрози переривання вагітності у 4,3 рази, запобігти втраті плода у 60 (95,2 %) пацієнток.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1. Для забезпечення своєчасної і адекватної діагностики ПЗ необхідними є детальна оцінка анамнестичних даних, ретельне спостереження за вагітними з обтяженим акушерсько-гінекологічним анамнезом, кваліфіковане ультразвукове обстеження, обов'язковим визначенням рівня ХГ.

2. При проведенні ультасонографічної верифікації ПЗ необхідно приймати до уваги можливість розвитку патології за чотирма варіантами: аномальне плідне яйце з гіпоплазованою амніотичною порожниною без ембріону з асиметричним різким потовщенням хоріальної оболонки (перший варіант); плідне яйце з наявністю амніотичної порожнини і ембріону, що за розмірами відповідає терміну вагітності, з різким потовщенням та сотистістю ворсин хоріону (другий варіант); зменшена амніотична порожнина з наявністю ембріону або маловоддя з наявністю плода, розміри яких не відповідають терміну гестації, ділянки незміненого хоріону і ділянки з різким потовщенням та сотистістю ворсин хоріону (третій варіант); наявність у порожнині матки при відсутності зародку гомогенної дрібнозернистої тканини губчастої будови з підвищеною гідрофільністю (класична картина “снігової бурі” - четвертий класичний варіант ПЗ).

3. Враховуючи високий рівень інфікованості вагітних з ПЗ та невиношуванням вагітності в анамнезі рекомендується за 4 - 3 місяці до планованого зачаття проведення диференційованої прегравідарної підготовки, яка включає лікувально-реабілітаційний комплекс з нормалізацією режиму праці, відпочинку; харчування; противірусну терапію (валацикловір по 500 мг двічі на добу, курсова доза 7 г); імунофан по 1 мл 0,005% розчину внутрішньом'язово 1 раз на три доби, на курс 7 ін'єкцій) або курс лікування Генфероном у супозиторіях з 250000 - 500000 МО рекомбінантного людського альфа-2 інтерферону двічі на добу протягом 10 діб; йодомарин-100 на весь час прегравідарної підготовки, дідрогестерон по 10 мг двічі на добу у другу фазу менструального циклу впродовж 10 діб протягом трьох місяців.

ГТХ - гестаційна трофобластична хвороба

Е3 - естріол

П - прогестерон

ПЗ - пухирний занесок

ТБГ - трофобластичний в-1-глікопротеїн

УЗД - ультразвукове дослідження

ХГ - хоріонічний гонадотропін

ЦМВ - цитомегаловірус

ВПГ - II - вірус простого герпесу 2 тип

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Пирогова В.І., Малачинська М.Й., Голота Л.І. Гестаційна трофобластична хвороба: сучасні аспекти діагностики та лікування // Практична медицина. - 2003. - №2 (Т. ІХ). - С.3-5.

2. Пирогова В.І., Малачинська М.Й. Пухирний занесок - аналіз клінічних підходів до діагностики та ведення хворих // Вісник наукових досліджень. - 2005. - №2. - С.35-36.

3. Пирогова В.І., Малачинська М.Й. Клініко - анамнестичні особливості при вагітності, що не розвивається та пухирному занесу // Практична медицина. - 2006. - №4 (Т. ХІІ). - С.6-10.

4. Пирогова В.І., Малачинська М.Й. Реабілітація генеративної функції жінок зі звичним невиношуванням, які перенесли гестаційну трофобластична хворобу // Практична медицина. - 2006. - №5 (Т. ХІІ ). - С.16-19.

5. Пирогова В.І., Малачинська М.Й. Диференційна діагностика ускладнень вагітності та трофобластичної хвороби у І - ІІ триместрі вагітності // Тези доповідей 65-ої студентської наукової конференції. - Львів, 2004. - С.21.