Клініко-патогенетичне обґрунтування ефективності антихелікобактерної терапії при хронічному рецидивуючому панкреатиті

Размещено на http://www.allbest.ru/

луганський ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

Остроухова І.М.

УДК 616.33-089.87-06:616.37-002.2:616.233-007.273]-07-085

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Клініко-патогенетичне обґрунтування ефективності антихелікобактерної терапії при хронічному рецидивуючому панкреатиті

14.01.02 - внутрішні хвороби

Луганськ - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Донецькому державному медичному університеті ім. М. Горького МОЗ України.

Науковий керівник:доктор медичних наук, професор Губергріц Наталя Борисівна, Донецький державний медичний університет ім. М.Горького, завідуюча кафедрою внутрішніх хвороб №1.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Путінцев Володимир Гнатович, Луганський державний медичний університет, професор кафедри внутрішньої медицини № 2;

доктор медичних наук, професор Христич Тамара Миколаївна, Буковинський державний медичний університет, кафедра сімейної медицини, професор кафедри.

Провідна установа: Інститут терапії ім. Л.Т.Малої, АМН України, м. Харків.

Захист відбудеться “ 30” березня 2007 р. о 8.30 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради К 29.600.01 в Луганському державному медичному університеті (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Луганського державного медичного університету (91045, м. Луганськ, кв. 50-річчя Оборони Луганська, 1).

Автореферат розісланий “ 27 ” лютого 2007 року.

Учений секретар спеціалізованої вченої ради, доктор медичних наук, доцент І.В. Лоскутова.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Частота захворювань органів травлення невпинно зростає в усьому світі, в тому числі в Україні. За останнє десятиріччя цей чинник у нашій країні зріс на 53,0% (Філіппов Ю.О., 2001). Ці захворювання часто характеризуються стійким рецидивуючим перебігом, сполучаються одне з одним, мають особливості у проявах в залежності від статі і віку (Бабак О.Я., 2002; Глушко Л.В., 2000; Нейко Є.Н., 2000, 2002; Харченко Н.В., 2001). Захворювання підшлункової залози (ПЗ) являються одними з найпоширеніших у гастроентерологічній клініці. За останні 30 років кількість хворих на панкреатити в усьому світі зросла вдвічі (Хазанов А.И., 1999). З 1999 року в Україні розповсюдженість захворювань ПЗ зросла на 10,3%, а захворюваність -- на 5,9%, досягаючи у ряді областей 200-290 на 100 тис. населення (Філіппов Ю.О., 2001). Первинна інвалідізація хворих на хронічний рецидивуючий панкреатит (ХРП) досягає 15% (Bьchler M.W., 2002), в 30% випадків розвиваються ускладнення, летальність складає 5,1% (Хазанов А.И., 1999). Ризик розвитку раку ПЗ у хворого на ХРП з 20-річним анамнезом підвищений у 5 разів (Bьchler M.W., 2002), за той же проміжок часу від самого ХРП та його ускладнень помирають біля половини хворих (Кокуева О.В., 1999).

Актуальність теми. Незважаючи на медико-соціальну важливість проблеми ХРП та численні дослідження, частота діагностичних помилок досягає 45%, а лікування не завжди є успішним (Губергриц Н.Б., 2000; Кокуева О.В., 1999; Ткаченко Е.И., 2002). Терапія ХРП являється однією із самих складних в гастроентерології (Дейнеко Н.Ф., 2000; Нейко Є.М., 1999, 2000; Ивашкин В.Т., 2000). Однією з причин такої ситуації є недостатні знання щодо етіології та патогенезу ХРП. Так, в 20% випадків захворювання вважають ідіопатичним [Нейко Є.М., 2002; Передерий В.Г., 2001; Циммерман Я.С., 2002; Bьchler M.W., 2002). В той же час доведена асоціація Helicobacter pylori (Hp) не тільки з гастродуоденальними, але й з іншими захворюваннями (Фадеенко Г.Д., 2002; Hunt R.H. 2000). Вакуолізуючий токсин Нр чинить панкреотоксичну дію і порушує зовнішню секрецію ПЗ (Hori J., 1999; Takamoto T., 2001). Аміак, який є продуктом життєдіяльності Нр, приводить до зміни продукції панкреатичних ферментів (Bilski J., 1996). У хворих на ХРП частіше знаходять Нр, ніж у пацієнтів без пошкодження ПЗ (Manes G., 1998). Доведено, що Нр сприяє зниженню ендокринної функції ПЗ (De Luis D.A., 1998), порушує продукцію соматостатину, регулюючого і зовнішньо-, і внутрішньосекреторну діяльність органу (Tzaneva M., 2001), проте, ці дослідження являються переважно експериментальними, а їх результати суперечливі.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами.

Робота виконувалась відповідно до основного плану НДР Донецького державного медичного університету ім. М.Горького і є фрагментом НДР кафедри внутрішніх хвороб №1 “Клініко-патогенетичне обґрунтування антихелікобактерної терапії при хронічному рецидивуючому панкреатиті” (№ держреєстрації 0100V006374).

Мета і задачі дослідження.

Метою роботи стало покращання ефективності лікування ХРП на підставі поглиблення знань стосовно впливу Нр на клініко-патогенетичні особливості захворювання. Відповідно до цієї мети були поставлені наступні задачі:

Вивчити частоту інфікування Нр при ХРП та проаналізувати особливості клініки у хворих на ХРП, інфікованих Нр.

Виділити порушення функціонального стану ПЗ та сонографічні симптоми ХРП, відмінності показників ультразвукової гістограми ПЗ, характерні для ХРП з Нр+.

Оцінити ендоскопічну картину шлунку і дванадцятипалої кишки (ДПК) та стан кислотоутворюючої функції шлунку у хворих на ХРП, інфікованих Нр.

Виявити особливості морфологічних змін слизової оболонки шлунку (СОШ) і ДПК (СДПК) у Нр-позитивних хворих на ХРП; дослідити ці особливості при ХРП алкогольної етіології.

Встановити взаємозв'язки між ступенем обсіменіння Нр СОШ, СДПК і клінічними, лабораторно-інструментальними проявами ХРП.

Оптимізувати схему ерадикаційної терапії для лікування ХРП у хворих, інфікованих Нр, і довести її ефективність.

Об'єкт дослідження -- клінічні, біохімічні, сонографічні прояви ураження ПЗ, ендоскопічні, функціональні, морфологічні зміни слизової гастродуоденальної зони у хворих на ХРП.

Предмет дослідження -- частота і ступінь інфікування Нр при ХРП, функціональний стан ПЗ, показники сонографії ПЗ, ендоскопічна картина стравоходу, шлунку, ДПК, морфологічна характеристика СОШ і СДПК, кислотоутворююча функція шлунку у хворих на ХРП, інфікованих Нр; вплив антихелікобактерної терапії на клінічні, біохімічні прояви ХРП, на частоту інфікування Нр, ендоскопічну картину СОШ і СДПК, параметри сонографії ПЗ.

Методи дослідження -- клінічні (розпитування, фізичне обстеження), біохімічні (активність амілази, трипсину, ліпази, бікарбонатів в біологічних рідинах), радіоімунологічні (рівень імунореактивних трипсину -- ІРТ -- та С-пептиду у крові), інструментальні (фіброезофагогастродуоденоскопія -- ФЕГДС, рН-метрія, сонографія), морфологічні (біопсія СОШ і СДПК), статистичні (вивчення середніх та їх помилок, вірогідності, кореляційних зв'язків).

Наукова новизна одержаних результатів.

Вперше встановлено, що при ХРП має місце часте й виразне інфікування хворих Нр. Доведено, що у інфікованих Нр пацієнтів з ХРП посилюються клінічні прояви захворювання, порушення зовнішньосекреторної функції ПЗ за типом панкреотоксичного впливу. Вперше продемонстровано, що сонографічні симптоми ХРП виражені у більшій мірі при наявності у хворих Нр. Вперше показано, що у інфікованих Нр хворих на ХРП збільшується частота гіперацидності, ерозивно-виразкових змін СОШ і СДПК. Вперше встановлені морфологічні зміни СОШ і СДПК у Нр-позитивних хворих на ХРП: висока частота виразної клітинної інфільтрації в антральному відділі шлунку і ДПК; гіперплазія парієтальних клітин; фундальна і кишкова метаплазія в антральному відділі шлунку; слабка активність запалення СДПК; мала виразність атрофії СОШ і СДПК, зростаюча при алкогольному ХРП. Вперше розроблено і застосовано оригінальну схему антихелікобактерної терапії для лікування хворих на ХРП, інфікованих Нр; здійснено порівняння ефективності такого лікування із загальновизнаним і доведені його переваги.

Практичне значення одержаних результатів.

Доведена участь Нр у патогенезі ХРП, в прогресуванні функціональної недостатності ПЗ. На підставі цього обґрунтована необхідність включення ерадикаційних засобів до комплексної терапії ХРП у хворих, інфікованих Нр. Розроблено схему антихелікобактерного лікування та метод внутрішньошлунково-дуоденального електрофорезу розчину амоксициліну у новокаїні для лікування таких хворих (патент 35328 А України).

Матеріали дисертаційної роботи впроваджено в практику Донецького обласного клінічного територіального медичного об'єднання, лікувальних установ Одеської області (узагальнений акт впровадження обласного управління охорони здоров'я), Інституту невідкладної та відновної хірургії АМН України (м. Донецьк), медико-санітарної частини №12 м. Харкова, міських лікарень №1 і №3, поліклініки №11 м. Луганська, шпиталю інвалідів Великої Вітчизняної війни м. Чернівців, у педагогічний процес Донецького, Луганського та Харківського державних медичних університетів, Буковинської державної медичної академії (м. Чернівці).

Особистий внесок здобувача.

Внесок автора в отримані результати досліджень є основним і полягає у підборі, обстеженні та лікуванні хворих на ХРП. Автор запропонувала, обгрунтувала і розробила схему ерадикації Нр, а також засіб внутрішньошлунково-дуоденального електрофорезу розчину амоксициліну у новокаїні для лікування ХРП у хворих, інфікованих Нр. Здобувачка самостійно провела аналіз отриманих результатів, здійснила їх статистичну обробку і впровадження у практику. Дисертантка не користувалася результатами та ідеями співавторів публікацій.

Апробація результатів дисертації.

Основні положення дисертаційної роботи обговорені на I та II конгресах гепатологів України (Київ, 1999, 2000); на Другому конгресі гастроентерологів України (Дніпропетровськ, 2000); на науково-практичній конференції гастроентерологів (Харків, 2000); на конференції гастроентерологів військово-повітряних сил України (Вінниця, 1999); на V Російському гастроентерологічному тижні (Москва, 1999); на Російській конференції гастроентерологів Гастро-2000 (Санкт-Петербург, 2000); на зустрічі членів Європейського панкреатологічного клубу (Німеччина, 2000); на зустрічі Американського панкреатологічного клубу (США, 2000); на засіданнях Донецького обласного товариства терапевтів ім. В.П.Образцова (Донецьк, 2002); на спільному засіданні кафедр внутрішніх хвороб №1, госпітальної терапії, пропедевтики внутрішніх хвороб Донецького державного медичного університету (Донецьк, 2002). За роботу присуджено премію Європейського панкреатологічного клубу (2000 рік).

Публікації. З теми дисертації опубліковано 18 наукових праць, серед яких 6 журнальних статей, 6 статей у збірниках, 6 тез, в тому числі 9 робіт у фахових виданнях, визначених ВАК України (3 статті одноосібні). Одержано патент на винахід.

Структура і обсяг дисертації. Дисертація викладена українською мовою на 142 сторінках і складається зі вступу, 5 розділів (в тому числі огляд літератури, матеріалів і методів дослідження, 3 розділи власних досліджень), аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку літературних джерел, котрий містить 307 найменувань (187 кирилицею і 120 латиницею). Робота ілюстрована 12 таблицями та 24 рисунками.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Під спостереженням знаходилися 96 хворих на ХРП, в тому числі 58 (60,4%) жінок і 38 (39,6%) чоловіків у віці від 16 до 75 років. У 29 (25,0%) пацієнтів причиною панкреатиту було зловживання алкоголем, у 32 (33,3%) мав місце біліарний панкреатит, у 18 (18,8%) захворювання розвинулось внаслідок хронічного гастриту (ХГ), дуоденіту, виразкової хвороби (ВХ) шлунку або ДПК, у 4 (4,2%) хворих -- внаслідок гіперліпідемії, у 2 (2,1%) -- гіперпаратиреозу, у 2 (2,1%) хворих був лікарський, у 1 (1,0%) -- алергічний і у 13 (13,5%) -- ідіопатичний панкреатит. Хворі на вірусний панкреатит у дослідження не включалися.

Окрім хворих на ХРП були обстежені 30 хворих на ХГ, дуоденіт, ВХ шлунку або ДПК без клінічних, біохімічних, сонографічних ознак захворювання ПЗ (група порівняння). Серед хворих групи порівняння було 18 (60,0%) жінок і 12 (40,0%) -- чоловіків у віці від 16 до 73 років. Контрольну групу складали 30 здорових у віці від 17 до 62 років (17 чоловіків і 13 жінок).

Зовнішньосекреторна функція ПЗ вивчалась зондовим і беззондовими методами. Останні проводилися до і після лікування. Зондове дослідження проводилося однократно після купірування загострення. У якості беззондових методів використовували визначення активності амілази крові та сечі за Каравеєм; дебітів уроамілази: Д₁ -- базального, Д₂ -- через 30 хвилин та Д₃ -- через 60 хвилин після стандартного харчового навантаження; коефіцієнтів індукції ендогенного панкреозиміна: К₁ -- через 30 хвилин та К₂ -- через 60 хвилин після того ж харчового навантаження; активності ліпази крові за Тітцем; вміст ІРТ у крові з використанням наборів CIS, Франція. Для прямого дослідження зовнішньосекреторної функції ПЗ застосовували двоканальний гастродуоденальний зонд та еуфілін-кальцієвий тест. Вивчали дебіт-годину бікарбонатів амілази, трипсину і ліпази. Результати бікарбонатів у дуоденальному вмісті оцінювали за методом зворотного титрування, трипсину -- за методом Гросса, ліпази -- за методом Тітца, амілази -- за методом Каравея. Ендокринну функцію ПЗ вивчали визначенням рівня глюкози та імунореактивного С-пептиду у крові з використанням наборів CIS, Франція.

Структурні зміни ПЗ вивчалися за допомогою ультразвукового дослідження (УЗД). Крім суб'єктивної оцінки результатів УЗД проводили обчислення показників ультразвукової гістограми до і після лікування: показник L -- рівень шкали сірого тіньового компонента, найтиповіший для вивчаємої ділянки; N -- показник однорідності тканини вивчаємої ділянки; K_gst -- гістографічний коефіцієнт. Хворим на ХРП і пацієнтам групи порівняння до і після лікування (через 4 тижні після виписки) проводили ФЕГДС з уреазним тестом (набори виробництва Українського НДІ гастроентерології, м. Дніпропетровськ) та біопсію слизової оболонки фундального, антрального відділів шлунку і ДПК. До лікування проводили рН_метрію. Тобто, Нр виявляли двома методами: за допомогою уреазного тесту і шляхом забарвлення гістологічних зрізів за Гімзе. Ступінь виразності результатів обох тестів оцінювали півкількісно. В залежності від виявлення Нр-інфекції хворі на ХРП були розподілені на дві групи: 83 (86,5%) хворих на ХРП, інфікованих Нр (перша група) і 13 (13,5%) -- хворі на ХРП, у яких Нр не був виявлений жодним із використаних методів (друга група). Для оцінки морфологічних змін СОШ та СДПК тканинні зрізи забарвлювали гематоксиліном та еозином, ставилася PAS-реакція. Характеристики ХГ оцінювалися за півкількісною шкалою згідно з Сіднейською системою у сучасній модифікації. Враховували також наявність шлункової метаплазії у СДПК та кишкової метаплазії у СОШ, фундальної та пілоричної метаплазії СОШ. Інтенсивність болю та інших суб'єктивних проявів ХРП оцінювалися за півкількісною шкалою з обчислюванням середнього ступеня тяжкості (ССТ).

Біохімічні показники вивчено за допомогою аналізатора “KONE Progress Plus” (Фінляндія). Для вивчення рівня ІРТ та С-пептіду у сироватці крові застосовували лічильник “Гамма-12” (Київський завод медичного обладнання). УЗД проводили апаратом “ALOKA SSD-630” (Японія), ФЕГДС -- апаратом “Olympus GIF Q10” (Японія), рН-метрію -- апаратом ІКШ-2 (підприємство “Медприбор”, м. Вінниця).

Лікування хворих на ХРП було традиційним. Воно включало дієту №5п за М.І. Певзнером, блокатори протонової помпи, ферментні препарати, спазмолітики або прокінетики. Інгібітори протеаз хворі не отримували. При виразному больовому синдромі призначали баралгін. 42 хворих на ХРП, інфікованих Нр, в доповнення до основного лікування, отримували ерадикаційну терапію, яка складалась із де-нола по 120 мг 4 рази на день, метронідазола по 250 мг 4 рази на день, амоксициліну по 500 мг 3 рази на день протягом 7 днів. Для забезпечення дози амоксициліну 2 г на добу четвертий прийом препарату замінювали внутрішньошлунково-дуоденальним електрофорезом розчину препарату у новокаїні (патент на винахід №35328). Ерадикація Нр була досягнута у 38 (90,5%) із 42 хворих на ХРП, які отримували антихелікобактерну схему. Ці 38 пацієнтів склали основну лікувальну підгрупу хворих на ХРП, інфікованих Нр при надходженні. 41 хворий на ХРП з початково інфікованих Нр, які не отримували ерадикаційні засоби, та 4 хворих після неефективної антихелікобактерної терапії (разом 45 хворих на ХРП) склали лікувальну підгрупу порівняння.

Статистична обробка отриманих результатів виконана на персональному комп'ютері IBM PC фірми “Compaq” з використанням стандартних пакетів програм Microsoft Excel. Обчислювались середня величина (M), її помилка (m), критерій Ст'юдента (t), можливість (р) із забезпеченням вірогідності різниці не менше за 95%. Аналізувалися кореляційні зв'язки відносно прямої та непрямої кореляцій з обчисленням їх коефіцієнтів (відповідно r і з).

Основні результати та їх обговорення. Інфікування Нр виявлено у 83 (86,5%) хворих на ХРП, у 23 (76,7%) пацієнтів групи порівняння та у 20 (66,7%) здорових осіб. Висока інфікованість Нр мала місце у 21 (21,9%) хворого, помірна -- у 26 (27,1%), слабка -- у 36 (37,5%) хворих на ХРП.

Серед хворих на ХРП, інфікованих Нр, біль була виразною в 2,39 рази частіше ніж у неінфікованих хворих. Причому ССТ виразності болю у пацієнтів першої групи становив 2,40, а у хворих другої групи -- 1,92. Виявлена залежність виразності болю від ступеня інфікування Нр (? = +0,51). Біль у хворих на ХРП, інфікованих Нр, локалізувався в 2,31 рази частіше не тільки в лівому підребер'ї, але і в епігастрії у порівнянні з неінфікованими Нр хворими. Більш, ніж у третини хворих на ХРП з Нр+ посилення болю спостерігалося не тільки після їжі, але й натще (в 1,62 рази частіше, ніж в другій групі). При інфікуванні Нр купірування болю антисекреторними препаратами спостерігалося в 1,67 рази частіше, ніж у хворих другої групи. У пацієнтів, які страждали на ХРП при Нр_ купірування болю в 3,40 рази досягалося частіше за допомогою ферментних препаратів та в 1,50 рази частіше за допомогою голоду, ніж у хворих з Нр+. У останніх хворих диспептичні явища були більш виразними (ССТ 2,11), ніж у хворих без Нр (ССТ 1,68). Частота скарг, пов'язаних з зовнішньосекреторною недостатністю ПЗ, була в 1,49 разів вище у хворих на ХРП, інфікованих Нр, ніж у хворих з Нр_. Болісність при пальпації в зоні Шоффара виявлялася в 1,46 разів частіше у хворих на ХРП першої групи.

У хворих на ХРП, інфікованих Нр, вміст ІРТ у сироватці крові був в 1,40 рази вищий -- 114,3±5,8 нг/мл, ніж у хворих, не інфікованих Нр -- 81,7±4,0 нг/мл (норма 40,4±5,5 нг/мл, p < 0,05). Показники амілази крові та сечі у хворих на ХРП обох груп не перевищували контролю та результатів групи порівняння. У хворих на ХРП, інфікованих Нр, активність ліпази крові була вірогідно підвищеною на відміну від хворих другої групи. Базальний дебіт уроамілази у хворих на ХРП кожної із двох груп не мав вірогідних відмінностей від контролю. Показник Д₂ був підвищений у хворих на ХРП обох груп, але у хворих, інфікованих Нр, Д₂ був вірогідно більший, ніж при відсутності Нр. Д₃ був збільшений у хворих на ХРП, інфікованих і не інфікованих Нр.

Отримані відомості вказують на те, що у хворих на ХРП, інфікованих Нр, окрім уповільнення відтоку панкреатичного секрету, виявлені ознаки панкреотоксичного впливу. Важливими являються кореляційні зв'язки між ступенем обсіменіння СОШ і СДПК Нр і рівнем ІРТ у крові (r = +0,53), Д₂ ( = +0,58), К₁ ( = +0,55).

У кожній із обстежених груп пацієнтів з ХРП був вірогідно знижений об'єм стимульованої секреції. Дебіт-година панкреатичних ферментів (крім амілази) була зниженою. Дебіт-година ліпази у хворих на ХРП, інфікованих Нр, була істотно нижчою, ніж у неінфікованих хворих. Крім того, у інфікованих Нр хворих на ХРП нижче, ніж у хворих другої групи, була дебіт-година бікарбонатів. Звертає на себе увагу домінування нижнього обтураційного типу секреції ПЗ у пацієнтів з ХРП обох груп (в першій групі -- в 44,6%, в другій -- в 53,8% випадків). У хворих на ХРП, інфікованих Нр, в 1,30 рази частіше за неінфікованих зустрічалися верхній обтураційний та в 2,35 рази -- гіпосекреторний типи панкреатичної секреції. Важливо, що при інфікуванні Нр нормальний тип секреції ПЗ зберігався в 3,21 разів рідше, ніж при відсутності цього мікроорганізму. Виявлено обернені зв'язки між обсіменінням Нр СОШ, СДПК та дебіт-годиною ліпази, бікарбонатів (відповідно r = _0,52 та r = _0,58).

Рівень С-пептиду у крові був істотно знижений у хворих на XРП. У інфікованих Нр хворих ми виявили невірогідну тенденцію до більшої виразності цих змін у порівнянні з такою у не інфікованих Нр пацієнтів. Показники були зменшені у 1,38 і у 1,30 рази у співставленні з даними здорових.

За даними УЗД у хворих на ХРП, інфікованих Нр, в 1,98 рази частіше спостерігалися збільшення ПЗ, в 1,73 рази -- нечіткість її контурів, в 2,09 рази -- зниження ехогенності, в 2,19 рази -- кісти і псевдокісти органу в співставленні з хворими на ХРП, не інфікованими Нр. Розширення вірсунгової протоки зустрічалось з однаковою частотою в двох групах хворих. Більш виразний запально-деструктивний процес ПЗ при інфікуванні Нр з часом приводить до прогресування фіброзних змін органу. Можливо, з цим пов'язана більша частота підвищення ехогенності ПЗ у хворих на ХРП першої групи -- в 3,36 рази порівняно з хворими другої групи. Результати ультразвукової гістографії показали, що у хворих на ХРП кожної із двох груп були вірогідно підвищений L, знижені показники однорідності та гістографічний коефіцієнт. Суттєві відмінності L та К_gst у хворих на ХРП двох груп (в першій групі відповідно в 1,35 рази вище і в 1,48 рази нижче) підтверджують більшу виразність фіброзування ПЗ при інфікуванні Нр. Важливою в цьому відношенні являється кореляційна залежність між ступенем обсіменіння СОШ, СДПК Нр та К_gst (r = _0,64).

Результати ендоскопії стравоходу практично не відрізнялися у інфікованих та неінфікованих Нр хворих з ХРП. Результати ендоскопії шлунку істотно відрізнялися у хворих на ХРП з Нр+ і Нр_. Набряк, гіперемія слизової оболонки переважно в антральному, препілоричному відділах шлунку спостерігалися у 80 (83,3%) пацієнтів: в 1,41 рази частіше у інфікованих, ніж у не інфікованих Нр. Ерозії, головним чином в тих самих відділах шлунку, виявлені у 64 (66,7%) хворих з ХРП: в 2,35 рази частіше при Нр+. Крім того, у 4 (4,8%) інфікованих Нр виявлена виразка шлунку. Звертала на себе увагу висока частота дуоденогастрального рефлюксу при ХРП -- у 57 (59,4%) хворих, але показник істотно не відрізнявся у інфікованих та не інфікованих Нр. Атрофічні зміни СОШ при ендоскопії у хворих на ХРП діагностували рідко -- у 15 (15,6%) хворих в антральному та у 8 (8,3%) -- у фундальному відділах шлунку. У групі порівняння частота виявлення набряку, гіперемії в антральному відділі шлунку спостерігалася в 1,19 рази, ерозивного пошкодження слизової оболонки -- в 1,67 рази; виразки -- в 1,45 рази, дуоденогастрального рефлюкса -- в 2,55 рази менше, ніж у хворих на ХРП. Набряк і гіперемія СДПК виявлялися практично у всіх хворих з ХРП, ерозії -- у 68 (70,8%), причому в 1,37 рази частіше у інфікованих Нр, ніж у не інфікованих Нр; виразка ДПК виявлена у 11 (11,5%) пацієнтів -- в 1,57 рази частіше у інфікованих Нр, ніж у не інфікованих Нр. Рубцово-виразкова деформація цибулини ДПК виявлялась у 16 (16,7%) хворих на ХРП: в 2,35 рази частіше у інфікованих Нр, ніж у не інфікованих Нр. Атрофічні зміни СДПК спостерігалися рідше, ніж шлунку -- в 6,3% випадків (у 6 хворих). У групі порівняння гіперемію, набряк СДПК виявили в 1,30 рази, ерозії -- в 1,51 рази, виразку -- в 1,72 рази, атрофію слизової оболонки -- в 1,91 рази, рубцово-виразкову деформацію цибулини ДПК -- в 1,67 рази рідше, ніж у хворих на ХРП.

За результатами рН-метрії гіперацидність мала місце у 74 (77,1%), нормацидність -- у 17 (17,7%), гіпоацидність -- у 5 (5,2%) хворих на ХРП. У хворих групи порівняння гіперацидність виявлялася в 53,3% випадків. Особливо часто підвищення шлункової секреції відмічалось у інфікованих Нр хворих на ХРП -- в 81,9% випадків (68 пацієнтів); рідше у них виявляли нормацидність (11 хворих -- 13,3%) та гіпоацидність (4 хворих -- 4,8%). Розподіл виразності змін шлункової секреції у хворих на ХРП першої групи був таким. Значна гіперацидність мала місце у 37 (44,6%) хворих; помірна -- у 31 (37,3%) хворих. Гіпоацидність була помірною у 3 (3,6%) хворих. Значна гіпоацидність зареєстрована у 1 (1,2%) хворого на ХРП, інфікованого Нр. Таким чином, гіперацидність у хворих на ХРП, інфікованих Нр, зустрічалася в 1,77 разів частіше, ніж у хворих на ХРП другої групи і в 1,54 разів частіше, ніж у хворих групи порівняння. Виявлено кореляційні зв'язки між найменшим показником рН і ступенем обсіменіння Нр гастродуоденальної слизової (r = _0,55), а також рН і дебіт-годиною бікарбонатів ( = +0,63).

У хворих на ХРП першої групи шлунковий вміст є не тільки більш “закисленим” за абсолютними показниками, але і площа гіперацидності була подовжена у порівнянні з показниками хворих на ХРП другої групи і групи порівняння. У хворих на ХРП, інфікованих Нр, в 5,9% випадків (4 пацієнти) гіперацидність була тотальною, в 8,8% (6 пацієнтів) -- субтотальною, в 27,9% (19 пацієнтів) -- абсолютною, в 41,2% (28 пацієнтів) -- селективною, в 16,2% (11 пацієнтів) -- мінімальною .У хворих на ХРП, не інфікованих Нр, тотальної і субтотальної гіперацидності не було, а переважаюча частина випадків гіперацидності приходилася на селективну (66,6% випадків); у хворих групи порівняння -- на селективну (50,0% випадків) та мінімальну (31,3% випадків) гіперсекрецію.

Морфологічні особливості СОШ і СДПК у хворих на ХРП, інфікованих Нр були такими: висока частота виразної клітинної інфільтрації в антральному відділі шлунку та в ДПК; слабка активність або відсутність активності запалення, особливо СДПК; гіперплазія парієтальних клітин; пілорична метаплазія у фундальній СОШ; фундальна метаплазія в антральному відділі шлунку; кишечна метаплазія частіше в антральному відділі шлунку; рідкість і мала виразність атрофічних змін. Наприклад, гіперплазія парієтальних клітин спостерігалася у хворих на ХРП, інфікованих Нр, в 1,68 рази частіше, ніж у неінфікованих хворих, і в 1,18 рази частіше, ніж у хворих групи порівняння. Кишечна метаплазія у хворих на ХРП з Нр+ в антральному відділі шлунку виявлялася в 2,36 рази частіше, ніж у фундальному відділі. Майже з однаковою частотою у хворих на ХРП першої групи зустрічалися пілорична метаплазія фундальної СОШ (у сьомої частини пацієнтів) і фундальна метаплазія антральної СОШ (у шостої частини пацієнтів). При алкогольному ХРП з Нр+ більш висока частота випадків атрофії залоз в антральному і фундальному відділах шлунку, знижується секреція слизу покривно-ямочковим епітелієм в пілоричному відділі, зростає число випадків з наявністю внутрішньоепітеліальних лейкоцитів і кишечної метаплазії в антральному і фундальному відділах шлунку. Так, атрофія залоз в антральному відділі шлунку при алкогольному ХРП з Нр+ зустрічалася в 1,16 рази, а в фундальному відділі -- в 1,34 рази частіше, ніж при неалкогольному ХРП з Нр+. Частота зустрічальності кишечної метаплазії при алкогольному ХРП в антральному відділі шлунку в 1,67 рази перевищувала її частоту у інших хворих на ХРП з Нр+. Відносно фундального відділу шлунку цей показник становив 6,18. Зниження секреції слизу поверхневим епітелієм в антральному відділі шлунку знаходили в 1,95рази частіше при алкогольному, ніж при неалкогольному ХРП з Нр+.

В процесі лікування у хворих на ХРП обох підгруп відмічалось чітке клінічне покращання відносно больового, диспептичного синдромів, проявів зовнішньосекреторної недостатності ПЗ. У хворих основної підгрупи ССТ інтенсивності болю перед випискою складала 0,96, а у хворих лікувальної підгрупи порівняння -- 1,23, ССТ диспептичних явищ -- відповідно 0,63 і 0,92.

У хворих на ХРП, у яких була досягнута ерадикація Нр, значно зменшилася частота ерозивно-виразкових пошкоджень гастродуоденальної зони. Так, після лікування у них ерозії антрального відділу шлунку виявлялися в 20,13 рази, ерозії ДПК -- в 7,83 рази, виразка ДПК -- в 2,58 рази рідше, ніж у хворих, у яких зберігався Нр.

Тенденція до зниження показників загальної альфа-амілази крові і сечі в процесі лікування була невірогідною. Показники ІРТ крові вірогідно знижувалися під впливом обох варіантів терапії, а ліпази -- тільки в основній підгрупі. Перевага динаміки показників ІРТ і ліпази крові в основній лікувальній підгрупі була в тому, що перед виписуванням результати вивчення обох ферментів у крові у цій підгрупі були вірогідно нижчими, ніж у хворих підгрупи порівняння. У хворих основної підгрупи обидва показники досягали рівня здорових. Рівень ІРТ крові у хворих основної підгрупи досягав 53,6±4,5 нг/мл, що в 1,62 рази менше, ніж в лікувальній групі порівняння.

Д₁ в процесі лікування набував лише невірогідну спрямованість до зниження у хворих обох підгруп. Д₂ вірогідно знижувався тільки у хворих основної підгрупи, досягаючи норми. В результаті Д₂ у пацієнтів основної підгрупи після лікування ставав істотно нижчим, ніж у хворих підгрупи порівняння. Д₃ зменшувався невірогідно під впливом лікування у хворих на ХРП обох підгруп. К₁ вірогідно зменшувався від початково збільшеного рівня тільки у хворих на XРП, у яких була проведена успішна ерадикація Нр. Таким чином, К₁ перед випискою із клініки досягав контрольного рівня і був вірогідно нижчим у хворих основної лікувальної підгрупи в співставленні з показником хворих підгрупи порівняння. К₂ зменшувався несуттєво під впливом лікування в обох підгрупах хворих на ХРП.

Дебіт-година трипсину у хворих на ХРП основної лікувальної підгрупи була вірогідно вищою -- в 1,27 рази, ніж у хворих підгрупи порівняння. Дебіт-година амілази у хворих двох підгруп не відрізнялася а ні між цими підгрупами, а ні між хворими і здоровими. Дебіт-година бікарбонатів і ліпази у хворих обох лікувальних підгруп була вірогідно нижчою, ніж у здорових. Проте обидва показники були істотно вищими у тих пацієнтів, у яких досягалася ерадикація Нр -- в 1,44 і в 1,09 рази, ніж у хворих підгрупи порівняння. Гіперсекреторний і нормальний типи секреції ПЗ зустрічалися тільки після ерадикації Нр, складаючи 10,5% (4 хворих) та 5,3% (2 хворих) випадків в основній лікувальній підгрупі. Верхній обтураційний тип у цій підгрупі реєструвався значно рідше -- в 1,39 рази, ніж у підгрупі порівняння. Після ерадикації Нр зріджувалась частота гіпосекреторного типу панкреатичної секреції. Він зустрічався в 1,27 рази рідше, ніж у підгрупі порівняння. У хворих обох підгруп переважав нижній обтураційний тип секреції ПЗ, причому він виявлявся з рівною частотою: в основній підгрупі -- 44,7% (17 хворих), у підгрупі порівняння -- 44,4% (20 хворих).

Перевага терапії ХРП з включенням антихелікобактерних препаратів відносилася і до ендокринної функції ПЗ. У хворих основної лікувальної підгрупи рівень С_пептиду у крові вірогідно збільшувався в 1,24 рази, досягаючи показників здорових, а в лікувальній підгрупі порівняння вірогідного збільшення показника не відбувалося.

Динаміка сонографічних симптомів ХРП була більш позитивною після ерадикації Нр. Наприклад, збільшення ПЗ після ерадикації Нр виявлялося в 1,47 разів рідше, ніж без проведення такої терапії. Показник L ультразвукової гістограми ПЗ в процесі лікування залишався істотно підвищеним. Структура ПЗ внаслідок лікування ставала більш однорідною через зменшення набряку, інфільтрації, альтерації її тканини. Відображенням цього процесу було збільшення показника однорідності (N) ультразвукової гістограми. Проте це збільшення було вірогідним тільки при включенні до терапії антихелікобактерних засобів -- в 1,24 рази, у решти хворих на ХРП тенденція до підвищення N була невірогідною -- в 1,03 рази. Причому різниця N між двома підгрупами перед випискою ставала істотною. Гістографічний коефіцієнт (К_gst) в процесі лікування вірогідно збільшився (в 1,49 рази) тільки в основній лікувальній підгрупі.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведені теоретичне узагальнення і нове вирішення наукового завдання оцінки впливу Нр на клінічні, сонографічні симптоми ХРП, функціональний стан ПЗ, ендоскопічні, функціональні, морфологічні зміни шлунку і ДПК у хворих на ХРП. Обґрунтована доцільність і доведено ефективність оригінальної схеми антихелікобактерної терапії хворих на ХРП, інфікованих Нр.

Частота інфікування Нр при ХРП становить 86,5%. У хворих на ХРП, інфікованих Нр, частота інтенсивного болю в 2,39 рази, локалізації болю не тільки в лівому підребер'ї, а і в епігастрії і його правій половині в 2,31 рази, посилення болю не тільки після їжі, але і натще в 1,62 рази, купірування болю за допомогою антисекреторних препаратів в 1,67 рази була більше, ніж у хворих на ХРП, не інфікованих Нр. У хворих на ХРП з наявністю Нр спостерігається більша виразність диспептичних явищ, клінічних проявів зовнішньосекреторної недостатності ПЗ, частіше виявляється пальпаторна болісність в зоні Шоффара.

При наявності Нр ХРП проявляється більш виразним “ухиленням” ферментів у кров (в 1,40 рази значнішим по показнику ІРТ крові, ніж у неінфікованих хворих). У хворих на ХРП з Нр+ спостерігаються функціональні порушення ПЗ, які свідчать про панкреотоксичний вплив. Зниження зовнішньосекреторної функції ПЗ при її прямому дослідженні виявляється в 2,35 рази частіше у хворих на ХРП з Нр+, ніж з Нр_. У хворих на ХРП, інфікованих Нр, за даними УЗД з гістографією спостерігаються більш виразні запально-деструктивний процес в ПЗ та прогресування фіброзу органу.

У хворих на ХРП, інфікованих Нр, ерозивно-виразкові ураження СОШ виявляються в 77,1% випадків, а СДПК -- в 85,0% випадків, що в 2,50 і в 1,38 рази частіше, ніж у хворих на ХРП, не інфікованих Нр. У хворих на ХРП з Нр+ переважає шлункова гіперацидність, яка має місце в 81,9% випадків (в 1,77 разів частіше, ніж у неінфікованих хворих). У пацієнтів, страждаючих ХРП з Нр+, в 44,6% випадків гіперацидність є значною і в 42,6% випадків -- тотальною, субтотальною або абсолютною.

Морфологічні особливості СОШ і СДПК у хворих на ХРП, інфікованих Нр, є такими: висока частота виразної клітинної інфільтрації в антральному відділі шлунку та в ДПК; фундальна метаплазія в антральному відділі шлунку і пілорична метаплазія у фундальній СОШ; кишкова метаплазія в 2,36 рази частіше в антральному, ніж у фундальному відділі шлунку; гіперплазія парієтальних клітин (в 1,68 рази частіше, ніж при ХРП з Нр_). Частота зустрічності кишкової метаплазії в антральному відділі шлунку при алкогольному ХРП з Нр+ в 1,67 рази перевищує її частоту у інших хворих на ХРП, інфікованих Нр.

Підвищення ступеня інфікованості Нр у хворих на ХРП сприяє збільшенню інтенсивності болю (? = +0.51), ступеня “відхилення” ферментів у кров (r з рівнем ІРТ крові = +0,53), зниженню зовнішньосекреторної функції ПЗ (r з дебіт-годиною ліпази = -0,52), прогресуванню фіброзу ПЗ (r з K_gst = -0,64), підвищенню шлункової секреції (r з найменшим показником рН = _0,55).

Хворим на ХРП, інфікованих Нр, необхідно в комплексному лікуванні проводити ерадикацію цього мікроорганізму. Антихелікобактерна терапія сприяє зменшенню клінічних проявів захворювання, феномену “відхилення” ферментів у кров, поліпшенню зовнішньо- і внутрішньосекреторної функцій ПЗ, зниженню частоти і виразності сонографічних симптомів ХРП.

Практичні рекомендації

У хворих на ХРП необхідно проводити діагностику Нр-інфекції, причому доцільно використовувати паралельно два методи (один з варіантів -- уреазний тест і виявлення Нр при гістологічному дослідженні).

У зв'язку з високою частотою ерозивно-виразкових змін слизової гастродуоденальної зони, підвищення шлункової секреції, кишкової метаплазії СОШ (особливо при алкогольній етіології захворювання) при ХРП з Нр+ всім таким хворим необхідно проводити ФЕГДС з рН-метрією і біопсією СОШ антрального і фундального відділів.

Ефективною схемою ерадикації Нр при ХРП є наступна: блокатор протонової помпи у стандартному дозуванні двічі на день + де-нол по 120 мг 4 рази на день + амоксицилін по 500 мг 4 рази на день + метронідазол 250 мг 4 рази на день протягом 7 днів.

Один із щоденних прийомів 500 мг амоксициліну доцільно замінювати внутрішньошлунково-дуоденальним електрофорезом розчину препарату в новокаїні. Ефективність ерадикації Нр в цьому випадку досягає 90,5%.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ