Хірургічне лікування переломів і несправжніх суглобів човноподібної кістки кисті

Размещено на http://www.allbest.ru/

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА

"ІНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОГІЇ ТА ОРТОПЕДІЇ

АКАДЕМІЇ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ"

УДК 616.717.71-001.5-001.59:616-089

ХІРУРГІЧНЕ ЛІКУВАННЯ ПЕРЕЛОМІВ ТА НЕСПРАВЖНІХ СУГЛОБІВ ЧОВНОПОДІБНОЇ КІСТКИ КИСТІ

14.01.21 - травматологія та ортопедія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

КУЗЬМИК ВАЛЕРІЙ МИКОЛАЙОВИЧ

Київ - 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Державній установі "Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України", м. Київ.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Страфун Сергій Семенович, Державна установа "Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України", заступник директора з наукової роботи, завідувач відділу мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки

Офіційні опоненти: - доктор медичних наук Міхневич Олег Едуардович, Державна установа "Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України", завідувач відділу патології стопи та складного протезування;

- доктор медичних наук, професор Науменко Леонід Юрійович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри медико-соціальної експертизи факультету післядипломної освіти.

Захист дисертації відбудеться "25" вересня 2007 року о 1 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д.26.606.01 при Державній установі "Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України" за адресою: МПС, 01601, м. Київ, вул Воровського, 27.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Державної установи "Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України" за адресою: МСП, 01601, м. Київ, вул Воровського, 27.

Автореферат розісланий 24.08.2007 р.

В.о. вченого секретаря

спеціалізованої вченої ради Герасименко С.І.



АНОТАЦІЯ

Кузьмик В. М. Хірургічне лікування переломів і несправжніх суглобів човноподібної кістки кисті. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.21. травматологія та ортопедія. Державна установа "Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України", Київ, 2007. перелом псевдоартроз томографія

В основу роботи покладено аналіз діагностики та лікування 199 хворих з переломами та псевдоартрозами човноподібної кістки. Кількісно оцінено ефективність різних методів клінічної та інструментальної діагностики, в тому числі магнітно-резонансної томографії та ультрасонографічних досліджень.

У ході аналізу рівня первинної допомоги виявлено, що основними помилками на попередніх етапах діагностично-лікувального процесу були відсутність та неадекватність рентгенобстеження, або його недооцінка; невідповідна як за формою, так і за терміном гіпсова іммобілізація; інтенсивна активна реабілітація суглоба при відсутності ознак консолідації човноподібної кістки.

У роботі експериментально доведено, що за будь-яких анатомічних варіантів кровопостачання човноподібної кістки правильно виконаний дорзальний доступ з метою остеосинтезу спонгіозним аутоштифтом не ушкоджує артеріальну систему живлення кістки.

Аналіз результатів хірургічного лікування показав, що методика синтезу кістковим кортикально-спонгіозним аутотрансплантатом порівняно із методиками остеосинтезу шпицями, васкуляризованим кістковим аутотрансплантантом, видаленням фрагментів або корекційною остеотомією променевої кістки виявила найкращі результати як за термінами консолідації, так і за остаточними функціональними результатами.

Розроблений лікувальний алгоритм дозволяє спланувати як оперативне лікування, так і лікувально-реабілітаційний процес у цілому та зорієнтуватися в реабілітаційному потенціалі кожного конкретного хворого. Його застосування помітно покращує результати хірургічного лікування.

Ключові слова: човноподібна кістка, несправжній суглоб, псевдоартроз, перелом, зап'ясток, кистьовий суглоб, кровопостачання кістки, остеосинтез, УСГ, МРТ, алгоритм.



АННОТАЦИЯ

Кузьмик В.Н. Хирургическое лечение переломов и ложных суставов ладьевидной кости кисти. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.21.-травматология и ортопедия. Государственное учреждение "Институт травматологии и ортопедии Академии медицинских наук Украины". Киев, 2007.

В основу роботы положен анализ диагностики и лечения 199 больных с переломами и ложными суставами ладьевидной кости кисти. Количественно оценена эффективность разных методов клинической и инструментальной диагностики, в том числе магнитно-резонансной томографии и ультразвукового исследования. Проведенный комплекс обследования позволил не только выявить факт перелома или псевдоартроза ладьевидной кости, но и выделить такие важные для тактики оперативного лечения особенности, как локализация и направление линии перелома, наличие смещения, асептического некроза фрагмента (в том числе и на дорентгенологической стадии), сопутствующей нестабильности и дегенеративных изменений в кистевом суставе.

В ходе анализа уровня оказания первичной помощи этим больным выявлено, что основными ошибками на предыдущих этапах лечебно-диагностическо процесса были отсутствие и неадекватность рентгенологического обследования или его недооценка, несоответствующая как по форме, так и по срокам гипсовая иммобилизация, интенсивная активная реабилитация сустава при отсутствии достоверных признаков сращения ладьевидной кости.

В ходе роботы на 20 анатомических препаратах верхних конечностей экспериментально, с помощью рентгенангиографии и препарирования окрашенных сосудов, доказано, что правильно выполненный тыльный доступ для остеосинтеза костным кортикально-спонгиозным аутоштифтом ладьевидной кости не поражает артериальную систему кровоснабжения кости. Выделены группы сосудов, количественно оценены анатомические их варианты, для которых рассчитан удельный объемный кровоток.

Оценка отдаленных результатов лечения проводилась по методике Cooney и Mitarb (1987). Сравнительный анализ результатов хирургического лечения показал, что методика синтеза кортикально-спонгиозным аутотрансплантантом в сравнении с методиками остеосинтеза, спицами, васкуляризированым костным трансплантатом, удалением фрагмента ладьевидной кости или корригирующей остеотомией лучевой кости выявила наилучшие результаты, как по времени консолидации, так и по окончательным функциональным результатам.

В процессе исследования был разработан дифференцированный лечебный алгоритм, в основу которого положено наличие у больного дегенеративных изменений в кистевом суставе, наличие смещения, асептического некроза фрагмента, локализации линии перелома и учтены функциональные и профессиональные потребности больного.

Такой дифференцированный подход позволил получить достоверно лучшие функциональные результаты. Так, в основной группе (78 больных) отличные и хорошие результаты составили 89,7%, а в контрольной (121 больной) - 76,9%. Наибольшую эффективность такой подход продемонстрировал в значительном (более чем в 4 раза) уменьшении неудовлетворительных исходов хирургического лечения в основной группе по сравнению с контрольной. Эффективность такого подхода связана как со следованием принципов репозиции отломков ладьевидной кости, так и в связи с отказом от применения длительных малоэффективных методик лечения у больных с дегенеративными изменениями в суставе.

Ключевые слова: ладьевидная кость, ложный сустав, псевдоартроз, перелом, запястье, кистевой сустав, кровоснабжение кости, остеосинтез, УСГ, МРТ, алгоритм.



SUMMARY

Kuzmik V.M. Surgical treatment of fractures and false joints of the scaphoid bone of the hand. - Manuscript.

Thesis on the scientific degree of candidate of medical sciences on speciality 14.01.21, traumatology and orthopedics. State establishment "Institute of Traumatology and Orthopedics of Ukrainian Academy of Medical Sciences of Ukraine", Kyiv, 2007.

The work deals with analysis of diagnosis and treatment of 199 patients with fractures and pseudarthrosis of the scaphoid bone. The efficiency of various methods of clinical and instrumental diagnosis including MRT and USI has been evaluated quantitatively.

The analysis of the first aid revealed that the principal errors at the previous stages of diagnosis and treatment were absence and inadequacy of roentgen examination or its underestimation; incongruous plaster immobilization both as in form and in terms; intensive active joint rehabilitation with absence of consolidation signs of the scaphoid bone.

The work proved experimentally that with any anatomic variants of the scaphoid bone blood supply, the dorsal approach with the aim of osteosynthesis with spongious autorod made correctly didn't injure the arterial system of bone feeding. Analysis of the results of surgical treatment showed that the method of fixation with bone cortical and spongious autograft as compared with methods of osseous fixation with apparatus, screws, pins, vascularized osseous autografts, fragment elimination or corrective osteotomy of radius revealed the best results both in terms of consolidation and residual functional results.

Key words: scaphoid bone, false joint, pseudarthrosis, fracture, wrist, wrist joint, bone blood supply, bone fixation, USI, MRT, algorithm.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед усіх виробничих травм, що супроводжуються втратою працездатності, 40% стосуються ушкодження кисті. 28-30% таких травмованих постраждалих стають інвалідами через високу кількість помилок у діагностиці та тактиці лікування (від 30 до 80%) (Маккавейський П.А., 1981; Брянцева Л.В., 1981; Магдиев Д.А., 2007; Hankin F.M., 2002; Beeres F.J., Hogervorst M., 2006).

У функціональному плані, кистьовий суглоб відіграє важливу роль у роботі верхньої кінцівки. У загальній структурі травм на нього припадає 10% переломів усіх кісток кисті (Волкова А.М., 1996; Reibach A.M., 2004). Човноподібна кістка (ЧПК) як найрухливіша з усіх кісток зап'ястку найчастіше ушкоджується при травмах кистьового суглоба. За даними Ушакова О.А., Шелухіна Н.І. (1970), у 73% випадків травм кісток зап'ястку спостерігають перелом ЧПК. Деякі автори (Бойчев Б, Конфорті Б, Чокалов К та інш., 1987, Pillai A., Jain M., 2005) порівнюють його із переломом шийки стегна, через схожість механізму травми, розладів живлення проксимального фрагмента і частоти розвитку псевдоартрозів. У 20-25% випадків на місці переломів ЧПК утворюється несправжній суглоб (Кош Р, 1966; Phillips T.G., 2004).

Лікування хворих з неконсолідованими переломами і псевдоартрозами ЧПК зап'ястка викликає значні труднощі. До цього призводять помилки, які припускаються при діагностиці та лікуванні її переломів, а також пізнє звернення пацієнтів за допомогою до спеціалізованих медичних закладів.

Вже через 3-8 місяців після травми у хворих виявляються ознаки деформівного артрозу зап'ястка у вигляді загострення та збільшення вершини шилоподібного виростка променевої кістки, звуження щілини суглоба та кістоподібної перебудови ЧПК у місці контакту шилоподібного виростка з її дистальним фрагментом. Тривало існуючий несправжній суглоб ЧПК призводить до вторинного деформівного артрозу променево-зап'ясткового суглоба (Усольцева Є.Д., Мошкара К.І., 1975; Кузьменко B.B., 1987; Магдиев Д.А., 2007).

Труднощі в лікуванні таких хворих пов'язані як зі складністю виконання оперативного втручання з метою усунення несправжнього суглоба, так і з необхідністю дій, спрямованих на попередження прогресування деформівного артрозу променево-зап'ясного суглоба.

Деформівний артроз зап'ястка після консолідації перелому ЧПК не має зворотного розвитку. Незворотність змін диктує необхідність раннього виявлення та правильного лікування переломів ЧПК.

Інтерес спеціалістів до патології ЧПК не зменшується. В літературі останніх років приводяться численні дані про низьку ефективність наявних методик оперативного лікування переломів ЧПК, що і обумовило вибір напрямку для даного наукового дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Тема дисертації пов'язана з науково-дослідною роботою відділу мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки Державної установи "Інститут травматології та ортопедії АМН України" “Розробити нові методи лікування хворих з ушкодженнями сухожильно-зв'язкового апарата та контрактурами пальців кисті і створити на їх базі систему медичної та соціальної реабілітації”. Номер державної реєстрації 0194U017447.

Мета дослідження - покращення результатів лікування хворих з переломами та несправжніми суглобами човноподібної кістки на основі аналізу ефективності використання різноманітних методик оперативного лікування та розробки оптимального лікувально-діагностичного алгоритму.

Завдання дослідження:

1. Вивчити особливості кровопостачання човноподібної кістки кисті.

2. Виявити типові помилки в лікуванні хворих з переломами та несправжніми суглобами човноподібної кістки.

3. Дослідити можливості ультрасонографії та магнітно-резонансної томографії в діагностиці переломів, несправжніх суглобів та в оцінці стану уламків човноподібної кістки.

4. Вдосконалити наявні та розробити нові хірургічні методики лікування цієї патології залежно від характеру та локалізації травми.

5. Провести порівняльну оцінку та визначити найефективніші методики оперативного лікування переломів і несправжніх суглобів човноподібної кістки кисті.

Об'єкт дослідження - травматичні ушкодження човноподібної кістки кисті.

Предмет дослідження - оперативне відновлення цілісності човноподібної кістки кисті.

Методи дослідження - клінічні, рентгенологічний, магнітно-резонансна томографія, ультрасонографія, статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше проведено порівняльну оцінку ефективності методик оперативного лікування переломів і несправжніх суглобів ЧПК.

Виявлено типові помилки в діагностиці та лікуванні переломів та несправжніх суглобів ЧПК й оцінено структуру цих помилок.

На основі анатомічного експерименту вперше проведено аналіз варіантів об`ємного кровотоку по судинах ЧПК. Виявлено чотири основні варіанти кровопостачання. Доведено безпечність дорзального доступу для судин ЧПК.

Досліджено можливості застосування ультрасонографічного обстеження для виявлення переломів та псевдоартрозів ЧПК та супутніх ускладнень.

Вивчено особливості магнітно-резонансної діагностики переломів і несправжніх суглобів ЧПК та їх ускладнень.

Розроблено нову хірургічну методику лікування переломів ЧПК. Запропонований апарат для остеосинтезу ЧПК кисті складається із двох частин: макростабілізаційної - апарату позавогнищевої фіксації кистьового суглоба і мікростабілізаційної - апарату позавогнищевої фіксації човноподібної кістки. Оригінальність такого методу фіксації ЧПК полягає в тому, що апарат дозволяє виконувати дозовану позавогнищеву динамічну компресію в місці перелому протягом всього періоду лікування. Отже , можна фіксувати достатньо дрібні фрагменти проксимальної частини ЧПК, які за інших методів фіксації можуть бути розколоті.

На основі аналізу результатів лікування визначені найбільш ефективні види оперативних втручань.

Запропоновано диференційований алгоритмічний підхід до хірургічного лікування переломів та псевдоартрозів ЧПК, який дозволяє підвищити якість і віддалені результати лікування.

Практичне значення одержаних результатів. Під час виконання дисертаційної роботи були втілені в практику нові методи діагностики патології ЧПК, оцінки стану її уламків з індивідуальним підбором способів і методик оперативного втручання у межах запропонованого лікувального алгоритму, що призвело до покращення результатів лікування. Результати роботи впроваджені у відділі мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки Державної установи "Інститут травматології та ортопедії Академії медичних наук України", відділі мікрохірургії кисті Інституту травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. M. Горького, травматологічних відділеннях Черкаської обласної лікарні та Рахівської центральної районної лікарні.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є особистою працею здобувача. Автором самостійно виконані хірургічні втручання у 25,1 % хворих з ушкодженнями ЧПК, обґрунтовано нові підходи та вдосконалені існуючі методики хірургічного лікування. В експерименті особисто проведені дослідження особливостей кровопостачання ЧПК. Здобувач розробив та втілив у практику нову конструкцію апарату зовнішньої фіксації для лікування переломів та псевдоартрозів ЧПК кисті (Патент України №34381А від 20.12.1999).

Апробація роботи. Матеріали роботи висвітлені на науковій конференції молодих вчених Державної установи "Інститут травматології та ортопедії АМН України" (Київ, 2003); XIV з'їзді травматологів та ортопедів України (Одеса, 2006), науково-практичній конференції з міжнародною участю "Лікування травм верхньої кінцівки та їх наслідків" (Київ, 2007); на Всеукраїнській конференції з міжнародною участю "Фізіологія та морфологія тканин опорно-рухової системи в нормі та при ішемічних ушкодженнях" (Київ-Черкаси, 2007).

Публікації. Результати дослідження опубліковано у 6 друкованих працях, із них 4 статті у наукових фахових виданнях, 1 тези, 1 деклараційний патент України.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 145 сторінках машинописного тексту і складається зі вступу, 7 розділів, висновків і переліку літератури, який містить 139 джерел інформації, зокрема 27 вітчизняних і 112 іноземних авторів. Дисертація ілюстрована 46 рисунками та містить 21 таблицю.

Дисертаційна робота виконана у клініці мікрохірургії та реконструктивної хірургії кисті Державної установи "Інститут травматології та ортопедії АМН України" під науковим керівництвом доктора медичних наук, професора Страфуна Сергія Семеновича - завідувача відділу мікрохірургії та реконструктивної хірургії верхньої кінцівки (директор - заслужений діяч науки та техніки України, лауреат Державної премії України, Член-кор. АМН України, проф. Г.В. Гайко).

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали та методи дослідження. В основу даної роботи покладено аналіз результатів оперативного лікування 199 пацієнтів з переломами та несправжніми суглобами ЧПК кисті, які протягом шестирічного періоду з 1999 по 2005 роки знаходилися на лікуванні у відділі мікрохірургії і реконструктивної хірургії верхньої кінцівки ДУ "Інституту травматології та ортопедії Академії медичних наук України" (м. Київ), а також у відділі мікрохірургії кисті Інституту травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету ім. М. Горького.

В процесі роботи був розроблений диференційований алгоритмічний підхід до вибору тактики хірургічного лікування хворих із переломами та псевдоартрозами ЧПК, який був застосований в лікуванні 78 хворих, що склали основну групу. Ретроспективно були проаналізовані результати лікування 121 хворого, яким проводилось оперативне лікування за традиційними методиками - контрольна група. Вік пацієнтів знаходився в діапазоні від 14 до 60 років, в середньому 28+8 років. Чоловіки травмувалися достовірно частіше (p<0,001), ніж жінки - 180 (90,5%) і 19 (9,5%) випадків відповідно.

Ушкодження ЧПК на правій кисті мали 123 (61,8%) хворих, на лівій - 76 (38,2%). Нещасні випадки у побуті - 165 (82,9%), на виробництві - 16 (8,0%), спортивні травми - 17 (8,5%), дорожньо-транспортні події - 1 випадок.

За давністю травми пацієнти були поділені на п'ять груп. Групу свіжих переломів (до 3 днів з моменту травми) становило 5 (2,5%) хворих, несвіжих (від 3 днів до 3 тижнів) - 10 (5%), застарілих (від 3 тижнів до 3 місяців) - 17 (8,5%), переломів зі сповільненою консолідацією (від 3 до 6 місяців) - 28 (14,1%) і найбільшу групу становили пацієнти з несправжніми суглобами (більше 6 місяців після травми) - 139 хворих (69,8%). Дегенеративні ураження супроводжували псевдоартрози ЧПК у 13,5 % випадків.

За даними анамнезу оцінювались вид, механізм і давність травми, проведене лікування та його адекватність.

Під час аналізу результатів клінічної діагностики було кількісно оцінено ступінь і локалізацію болю, обсяг рухів, силу циліндричного захвату, втомлюваність кисті та вплив ураження на професійну або спортивну придатність. Для виявлення нестабільності тих чи інших ланок кистьового суглоба застосовували провокаційні тести.

За результатами рентгенологічного обстеження виявляли наявність перелому чи псевдоартрозу ЧПК, визначали локалізацію, напрямок лінії перелому, наявність зміщень, дистрофічних змін уламків, виду та ступеню нестабільності кистьового суглоба.

Магнітно-резонансні дослідження (МРТ) проведені у 21 пацієнта на томографі “MAGNETOM VISION plus H-RP VB33G” науково-практичного центру “Здоров'я літніх людей” МОЗ України (м. Київ), потужністю в 1,0 тесла. Томографічні послідовності виконувались в коронарних, сагітальних та аксіальних проекціях в режимах Т1, Т2 та STIR.

Для оцінки інформативності ультрасонографічного дослідження (УСГ) був обстежений 41 пацієнт із псевдоартрозами ЧПК. Дослідження проводили на апараті “Siemens-Sonoline 3500” з мультичастотним лінійним датчиком у режимі “кисть-зап'ясток”. Кількісно оцінено такі ознаки як порушення цілості кортикального шару долонної поверхні ЧПК, наявність ділянки між фрагментами, прозорої для ультразвукових хвиль, наявність характерної “сходинки” по долонній поверхні кортикального шару ЧПК при переломі зі зміщенням, а по тильній - дегенеративні кістково-хрящеві розростання.

З метою дослідження варіантів кровопостачання ЧПК проведені експериментальні анатомічні дослідження на 18 трупах (20 кистей). Виконували ангіографію зап'ястка та препарування контрастованих судин зап'ястку. Методика ангіографії судин на анатомічних препаратах верхніх кінцівок людини полягала в наступному. Променева та ліктьова артерії виділялися в нижній третині передпліччя. В променеву артерію вводилася товста голка, на рівні якої на артерію накладалася лігатура. Після цього кисть перфузувалася сумішшю свинцевого сурику з клеєм БФ-6 в об'ємному співвідношенні 1:10, доки контрастна речовина не з'являлася в ліктьовій артерії і остання перев'язувалася. Після припинення ретроградного току по ліктьовій артерії, в променеву додавалося ще декілька мілілітрів суміші до появи відчутного опору. Лігатура накладалася дещо дистальніше голки і остання видалялася з артерії. Після ушивання ран проводилася рентгенографія в тильно-волярній напівкосій та боковій проекціях.

Для візуального відстеження ходу судин виконувався циркулярний розтин шкіри в нижній третині передпліччя, контрастувалися судини за вищеописаною методикою, панчохоподібно сепарувалася шкіра до зап'ястка та виділяли судини в ділянці ЧПК. Об'ємний кровотік розраховувався за формулою Пуазейля.

Q=K\P r4

де Q - об`ємний тік рідини, K - густина рідини, P - градієнт тиску, r - радіус судини, l - довжина судини

Дані оброблені з використанням методів варіаційної статистики. Оцінку достовірності відмінностей проводилась за критеріями Стьюдента (t) і Хи-квадрат (ч²).

Результати дослідження. Аналіз клінічної симптоматики дозволив виявити патологію ЧПК в усіх випадках, і хоч клінічно деталізувати локалізацію перелому або псевдоартрозу ЧПК не вдається, перехід симптоматики від локалізованої (“човноподібної”) до розповсюдженої (загальносуглобової) може достовірно свідчити про наявність зміщення між уламками, аваскулярного некрозу, нестабільності та дегенеративно-дистрофічних змін у кистьовому суглобі. Значну ефективність у виявленні патології ЧПК продемонстрував тест Watson, інші проаналізовані тести виявляли порівняну низьку чутливість. Обмеження об'єму рухів, сили кисті та її втомлюваність достовірно співвідносилися зі збільшенням терміну з моменту травми та приєднанні дегенеративно-дистрофічних уражень.

За даними анамнезу встановлено, що в більшості випадків пацієнти травмувалися при падінні, з упором кисті та її перерозгинанням, причому кисть перебувала у положенні крайньої пронації (44,7% хворих). Після отримання травми 72 (36,2%) хворих по медичну допомогу не звертались. Основна частина (127 - 63,8%) хворих звернулась по первинну медичну допомогу в травматологічні заклади, проте лише у 80 з них (63,0%) був констатований перелом ЧПК.

Проаналізовані основні діагностичні та лікувальні помилки, серед яких переважали: відсутність рентгенологічного обстеження (19,6%), його неадекватність або недооцінка (17,1%), неадекватна гіпсова пов'язка як за формою (13,6%), так і за термінами іммобілізації (9,5%).

За допомогою рентгенологічного обстеження було виявлено перелом чи псевдоартроз у 195 (98,0%) хворих. Рентгенограми решти 4 хворих не містили переконливих ознак патології, а порушення цілості ЧПК було підтверджено при МРТ-дослідженні та інтраопераційно.

Співставлення даних рентгенографій у різних проекціях дозволило розподілити переломи та псевдоартрози ЧПК відповідно до найбільш вживаних класифікацій. За частотою переважали переломи тіла ЧПК (85,4%) та поперечний характер лінії перелому чи псевдоартрозу (76,4%). Зміщення по ширині до 1,5-2 мм з утворенням характерної сходинки було одним із абсолютних показань до оперативного лікування і відмічалось у 72 (36,2%) пацієнтів. Згинальна установка дистального відділу ЧПК відмічалась нерідко і супроводжувала переломи та псевдоартрози у 93 (46,7%) пацієнтів. Ознаки артрозних змін різного ступеня виразності супроводжували псевдоартрози ЧПК у 47 (23,6%) пацієнтів. На основі рентгенологічного методу діагностики, діагноз асептичного некрозу проксимального фрагмента ЧПК було встановлено 43 (21,6%) пацієнтам.

При ретельному обстеженні 41 хворого з псевдоартрозами ЧПК методом УСГ-діагностики зміни контуру долонної поверхні ЧПК виявлено в усіх пацієнтів (100%), проте інші ознаки проявлялися рідше і не були постійними.

Діагностична цінність МРТ-дослідження була досить високою. При всіх 21 магнітно-резонансних обстеженнях було виявлено достовірні ознаки псевдоартрозів ЧПК, до того ж у 4 хворих вони були візуалізовані вперше. Щодо чутливості різних режимів МРТ, то саме для виявлення факту псевдоартрозу більш інформативними виявились Т2 зважені томографічні послідовності (у всіх 21 пацієнтів). Водночас, Т1 зважений режим представляв місце перелому більш структурно, з певними особливостями конфігурації міжфрагментарної лінії (площини). Одна з важливих особливостей МРТ-дослідження є здатність виявлення аваскулярного некрозу кістки (АВН) фрагментів ЧПК. За даними МРТ, у 8 хворих підтверджено попередньо виявлені рентгенологічним методом ознаки АВН ЧПК, а у 3 пацієнтів вони відмічені вперше.

Запропоновано робочу класифікацію АВН фрагментів ЧПК, яка базується на поєднанні рентгенологічних та МРТ даних про особливості АВН та ступінь дезорганізації кистьового суглобу, яка дозволяє диференційовано підходити до лікування хворих. Важливою інформацією, яку надає МРТ-дослідження, є можливість відстежити зміну взаєморозташувань кісток зап'ястка в умовах псевдоартрозу та нестабільності ЧПК.

Експериментальна частина. Дотепер кровопостачання ЧПК неодноразово вивчалося в експериментах. У колі хірургів кисті продовжуються дискусії навколо долонного та дорзального оперативних підходів. Каменем зіткнення стають особливості кровопостачання кістки. Загальноприйнятими є стереотипи неминучості ятрогенного порушення кровопостачання при підході з дорзального боку внаслідок деваскуляризації ЧПК.

Нами проведені експериментальні дослідження на анатомічних препаратах: Виконували рентгеноангіографію кисті та препарування контрастованих судин зап'ястку. Було здійснено рентгенометричний аналіз, який дозволив опосередковано простежити рівень об'ємного кровотоку по групах власних судин ЧПК. Виходячи з середнього діаметру груп судин, відповідно закону Пуазейля, оцінено об'ємний кровотік по судинах ЧПК.

В результаті досліджень виявлено, що до ЧПК сходяться артерії декількох груп. Судини, які безпосередньо кровопостачають ЧПК, утворювалися в зоні, яка розповсюджувалася на 1,5-2 см у дистальному напрямку від місця відгалуження поверхневої долонної гілки променевої артерії.

Враховуючи термінологічну невизначеність дрібних судин, які кровопостачають ЧПК, в існуючих анатомічних класифікаціях, ми називали групу судин за місцем їх прямування. При цьому ми виділяли: 1) дорзальну групу судин - судини, що підходили до ЧПК з тилу в середній третині (в проксимальній та дистальній третинах з тилу судини до кістки не підходили); 2) бічно-долонну групу судин - гілки, що підходили до середньої бічно-долонної ділянки кістки; 3) проксимальні та 4) дистальні долонні групи судин - термінологічно відповідають ділянкам входження в ЧПК.

У результаті досліджень було встановлено, що судинні гілки, які підходять до ЧПК кисті, мають різний ступінь варіабельності анатомічного розташування та частоти їх виявлення.

Найбільшою за середнім сумарним діаметром, а також найчисельнішою з усіх чотирьох груп виявилася бічно-долонна група артерій (65%). Ці гілки досить непостійні за місцем відгалуження від основних стовбурів. Для судин цієї групи однаковим було лише місце входження в ЧПК, однак місце відгалуження від основних стовбурів і пов'язані з ними варіанти розгалуження кінцевих гілочок дещо різнилися і визначалися двома варіантами.У 8 (40%) випадках ця група судин брала початок безпосередньо від променевої артерії, у 5 (25%) - від поверхневої долонної гілки променевої артерії. В обох випадках судини відходили від основної артерії через 1,5-2 см після точки розгалуження поверхневої долонної гілки від променевої артерії.

Варіанти розгалуження судин бічно-долонної групи полягали в тому, що у випадках, коли вони починалися від поверхневої долонної гілки променевої артерії, безпосередньо від цієї артерії впорядковано відходили дуже дрібні й короткі гілочки, які прямували до місця входження на ЧПК, де й пенетрували її. У другому варіанті, коли ця група судин брала початок безпосередньо від променевої артерії, вони починалися єдиним відносно довгим стовбуром, завдовжки в 0,5-1,5 см, який відгалужувався в долонному напрямку і підходив до тієї ж бічно-долонної ділянки кістки. Від цього стовбура радіально розходилися дрібні і короткі судинні гілочки, що пенетрували кістку. Ця група судин була наявна у 65% випадків, а сумарний діаметр дорівнював 0,50+0,07 мм, що забезпечувало за розрахунками до 75% об'ємного кровотоку кістки.

Другою за значимістю групою артеріальних судин, які кровопостачають ЧПК, є дорзальна група. На відміну від попередньої групи, судини, які підходять до ЧПК з тилу, є достатньо стабільними у розташуванні. Спрогнозувати їх початок і напрямок проходження можна без особливих утруднень. Судини цієї групи наявні в 95% досліджуваного матеріалу. У всіх випадках вони починалися єдиним стовбуром від променевої артерії на 1-1,5 см дистальніше за точку відгалуження поверхневої долонної гілки променевої артерії.

По ходу дорзальна артерія давала гілочки, які пенетрували дорзальну поверхню ЧПК в місці кріплення дорзальної променево-карпальної зв'язки. Дорзальна артерія була відсутня в одному з 20 досліджуваних препаратів. Сумарний діаметр становить 0,34+0,10 мм, що забезпечувало за розрахунками до 16% об'ємного кровотоку кістки.

Третя - дистальна долонна група судин відгалужувалася від поверхневої долонної гілки променевої артерії. Це найбільш постійні судини ЧПК, як за частотою спостережень (виявлені у 100% досліджуваного матеріалу), так і за місцем розташування. Ці гілки входять в кістку через долонну поверхню та горбкуватість ЧПК. Для цієї групи сумарний діаметр дорівнює 0,29+0,07 мм, що забезпечувало за розрахунками до 8% об'ємного кровотоку кістки. Четверта - проксимальна група судин зустрілася в одному випадку (5%). Діаметр судин проксимальної групи був найменшим з усіх судин ЧПК (0,18 мм).

Таким чином, за результатами експерименту встановлено, що найбільшим постачальником крові є бічно-долонна група артерій. Водночас, дорзальна поверхня ЧПК - найбільш прогнозована щодо входження артерій до кістки. Тому вірно виконаний дорзальний доступ не порушує кровотоку ЧПК, якщо не сепарується місце перелому, а канал свердлується через проксимальну суглобову поверхню. На нашу думку, волярний доступ є доцільнішим при переломах дистального полюсу кістки зі зміщенням, коли з дорзального боку неможливо досягти репозиції уламків. При долонному доступі існує більша небезпека порушення кровопостачання кістки, оскільки варіанти відгалуження судин набагато різноманітніші за дорзальні. Доступ до кістки з виділенням місця перелому є небезпечним в плані деваскуляризації кістки.

Оперативне лікування хворих з переломами та несправжніми суглобами ЧПК. Оперативне лікування було застосоване у всіх 199 (100%) досліджуваних хворих в термін від однієї доби до 31 року з моменту травми. У більшості пацієнтів цей термін дорівнював 25+3 міс.

Застосовувалися наступні методики: аутопластика кістковим стрижнем, остеосинтез (ОС) гвинтом, шпицями, імплантація судинного пучка, позавогнищевий компресійний остеосинтез в АЗФ, міжзап'ястковий артродез, видалення фрагмента ЧПК та кістки в цілому та їх комбінації. Крім того, з метою поліпшення суглобових взаємовідношень, операції доповнювалися стилоїдектомією та корекційною остеотомією шилоподібного відростка. Результати оцінювалися за методикою Cooney and Mitarb (1987), яка враховує як ступінь больового синдрому та професійну придатність хворого, так і відповідні об'єктивні амплітудно-силові характеристики.

Аутотрансплантація вільного кісткового стрижня. Показаннями до використання цієї методики були несправжні суглоби ЧПК та переломи зі сповільненою консолідацією, малі розміри, а також ознаки порушення кровопостачання проксимального фрагменту ЧПК.

При застосуванні цього методу використовували два види доступи до ЧПК - дорзальний та долонний. Взяття пластичного матеріалу здійснювалося з дорзальної поверхні променевої кістки.

Аутотрансплантація кісткового стрижня на судинній ніжці. Основним показанням до використання даної методики була наявність ознак порушення кровопостачання проксимального фрагменту ЧПК. Кістковий аутотрансплантат на антеградному кровотоці брали з другої п'ясної кістки.

Компресійно-дистракційний остеосинтез (КДО). Ця методика використовувалася в основному в тих випадках, коли було необхідно розвантажити зону кистьового суглоба.

Застосування апаратів зовнішньої фіксації базувалося на основі трьох методик: 1) методу позавогнищевої дистракції, 2) методу компресійного остеосинтезу з використанням шпиці з опорною площадкою, 3) авторський методу позавогнищевого компресійного остеосинтезу ЧПК (Патент України №34381А від 20.12.1999).

Запропонований нами апарат для остеосинтезу ЧПК кисті включає опору, стрижні та шпиці. Опора виконана у вигляді трубки, на якій замками зафіксовані різьбові стрижні. Апарат має розташовані на горизонтальних направляючих дві каретки, одна з яких жорстко фіксована до направляючих та стрижня, а друга - виконана рухливо з можливістю фіксації її положення. У напрямку, перпендикулярному до направляючих, проведені шпиці з різьбою, фіксовані опорними гвинтами. Каретки виконані з матеріалу, який пропускає рентгенівські промені. Апарат складається із двох частин 1) макростабілізаційної - апарату позавогнищевої фіксації кистьового суглоба і 2) мікростабілізаційної - апарату позавогнищевої фіксації ЧПК. Друга частина апарату фіксується до першої. Встановлення апарату виконується закрито під інтраопераційним контролем ЕОП.

Оригінальність такого методу фіксації ЧПК полягає в тому, що апарат дозволяє виконувати дозовану позавогнищеву динамічну компресію у місці перелому протягом всього періоду лікування. Крім того, у такий спосіб можна фіксувати достатньо дрібні фрагменти проксимальної частини ЧПК, які при інших методах фіксації можуть бути розколоті.

Дозована компресія також досягалася при виконанні остеосинтезу в АЗФ із використанням шпиць з опорними площадками.

Дистракційний спосіб застосовувався при тугих несправжніх суглобах без вираженого зміщення уламків.

ОС з фіксацією гвинтом - застосовувався при переломах та псевдоартрозах у середній третині ЧПК будь-якої давнини при виражених ознаках нестабільності кистьового суглоба.

ОС з фіксацією шпицями - використовувався при переломах в середній третині кістки, при відносній стабільності у кистьовому суглобі.

Видалення фрагмента ЧПК. Показаннями до застосування цієї методики були дрібні розміри фрагмента (<1/5 довжини кістки) з вираженими ознаками порушення його кровопостачання.

Видалення ЧПК. У чотирьох випадках виражені дегенеративні зміни в суглобі були показаннями для видалення ЧПК в цілому.

Артродез кистьового суглоба використовувався при виражених дистрофічних змінах у суглобі зі значним больовим синдромом, коли рівень активних і пасивних рухів у суглобі наближався до коливальних.

Крім того, в частині випадків застосовувалася стилоїдектомія та корекційна стилоїдотомія або пластика дефекту спонгіозним аутотрансплантатом.

Оцінку результатів оперативних втручань проведено у віддаленому періоді від 3,5 місяців до 4 років після операції.

Аналіз показав, що найкращі результати отримані при застосуванні методики фіксації фрагментів вільним кістковим штифтом. У такий спосіб був пролікований 71 хворий, з них у 55 хворих була застосована ізольована методика, у 16 хворих - способи остеосинтезу поєднувалися (оцінка результатів тут і далі проводилася лише по тих хворих, де застосовувалися ізольовані методики) (див. табл. 1). У віддаленому періоді позитивні результати було отримано в 53 (96,4%) випадках, в тому числі: 45 (81,8%) відмінних, 5 (9,1%) добрих, 3 (5,5%) - задовільних. В 2 (3,6%) випадках отримані незадовільні результати.

При застосуванні апаратних методів лікування (компресійний остеосинтез власним АЗФ, компресійний остеосинтез із використанням шпиці з опорною площадкою та дистракційна методика) позитивні результати були простежені в 20 (95,2%) з 21 випадків, в тому числі 15 (71,4%) відмінних, 3 (14,3%) добрих, 2 (9,5%) задовільних. При цьому, через недостатню кількість хворих, що лікувалися за кожною з цих методик, ми не розподіляли апаратні методи лікування на підгрупи, але середні результати у віддаленому періоді в них практично не відрізнялися один від одного (p>0,05).

Фіксація гвинтами здійснювалася із застосуванням звичайних гвинтів у 20 хворих. У віддаленому періоді були отримані такі результати: 16 (80,0%) відмінних, 2 (10,0%) добрих, по 1 (5,0%) випадку - задовільні і незадовільні результати.

Результати лікування хворих за методикою васкуляризованого кісткового аутотрансплантата виглядали таким чином: 2 (40%) відмінних, по 1 (20%) випадку - добрих, задовільних і незадовільних результатів (ч²=5,5; p=0,18 порівняно з методикою застосування кортикально-спонгіозного аутоштифта). На наш погляд, складність методики, виваженість та прецизійність оперативної техніки, що потребується для цього оперативного втручання, обмежує її поширення в ортопедо-травматологічній практиці.

Фіксація шпицями не дає достатньої стабільності, тому результати такої методики прогнозовано низькі. Унаслідок такого лікування було отримано 13 (65,0%) відмінних, 3 (15,0%) добрих, 1 (5,0%) - задовільний, 3 (15,0%) - незадовільних результати. Тобто позитивні результати спостерігалися в 17 (85,0%) випадках (ч²=1,5; p=0,22).

Результати після артродезування виглядали наступним чином: добрі - відмічалися у 2, задовільні - у 4, незадовільні - в 1. Позитивні результати відмічені в 6 з 7 випадків (ч²=24; p<0,001).

Видалення фрагменту ЧПК в 3 випадках призвело до добрих результатів, в 5 - до задовільних і в 3 до незадовільних (ч²=30,4; p<0,001). Видалення ЧПК в цілому дало 75% незадовільних результатів (ч²=27; p<0,001).

Кожна з методик оперативного втручання та хірургічних доступів містить у собі як недоліки, так і переваги, тому для оптимізації їх застосування нами запропонований лікувальний алгоритм (рис. 2), в основі якого наявність у пацієнта виражених дегенеративних змін у кистьовому суглобі, локалізація лінії перелому, наявність зміщення між уламками, аваскулярного некрозу фрагментів кістки, нестабільність кистьового суглоба та вимог хворого щодо фізичних навантажень на уражену кінцівку.

Алгоритмічний підхід до вибору тактики хірургічного лікування хворих із переломами та псевдоартрозами ЧПК застосовано в лікуванні 78 хворих основної групи. Всі інші пацієнти (121 хворий) увійшли в контрольну групу.

Отже, зважений, диференційований підхід дозволив отримати кращі результати (ч²=6,8; p=0,10). Так, в основній групі відмінні та добрі результати склали 89,7%, а у контрольній - 76,9% (p<0,02). Проте, ефективність алгоритмізованого підходу найбільш помітно позначилася у вигляді суттєвого зменшення незадовільних результатів лікування - більше ніж в 4 рази (p<0,02). Це пов'язано як із використанням принципів репозиції уламків ЧПК, так і з відмовою від тривалого малоефективного лікування хворих із значними дегенеративними змінами хірургічними методиками, спрямованими лише на остеосинтез ЧПК.



ВИСНОВКИ

У дисертації наведено експериментальне та практичне розв'язання актуальної наукової задачі, що полягає в удосконаленні методик діагностики і хірургічного лікування хворих із псевдоартрозами та несправжніми суглобами човноподібної кістки кисті шляхом впровадження диференційованого підходу, заснованого на наявності у пацієнта виражених дегенеративних змін у кистьовому суглобі, локалізації лінії перелому, наявності зміщення між уламками, аваскулярного некрозу фрагментів кістки, нестабільності кистьового суглоба та вимогах хворого щодо фізичних навантажень на уражену кінцівку.

1. Кровопостачання човноподібної кістки має декілька основних анатомічних варіантів: дорзальні, бічно-долонні, проксимальні та дистальні долонні групи судин. В 65% випадків основним постачальником крові до човноподібної кістки є судини, що підходять до кістки з долонного боку. Вірно виконаний дорзальний доступ до човноподібної кістки не ушкоджує артеріальну систему живлення при будь-яких анатомічних варіантах кровопостачання човноподібної кістки.

2. Основними помилками на попередніх етапах діагностично-лікувального процесу є відсутність рентгенологічного обстеження (19,6%), його неадекватність або недооцінка (17,1%), неадекватна гіпсова пов'язка за формою (13,6%) і термінами іммобілізації (9,5%).

3. Комплексне обстеження кистьового суглоба за допомогою клінічного, рентгенографічного, магнітно-резонансного та ультрасонографічного методів дозволяє виявити перелом чи псевдоартроз човноподібної кістки та охарактеризувати важливі особливості ушкодження, зокрема розташування і напрямок площини перелому, вид і ступінь зміщення, наявність асептичного некрозу проксимального фрагменту, навіть у дорентгенологічних стадіях. Таке обстеження надає суттєву для тактики лікування інформацію про наявність супутньої дезорганізації суглоба у вигляді нестабільності та артрозу, змін в оточуючих м'яких тканинах та об'єктивну оцінку функціонального стану кистьового суглоба. Все це дозволяє спланувати оперативне лікування і лікувально-реабілітаційний процес в цілому та зорієнтуватися у реабілітаційному потенціалі кожного конкретного хворого.

4. Синтез човноподібної кістки кістковим кортикально-спонгіозним аутоштифтом за авторською методикою із застосуванням тильного доступу та використанням штифта особливої форми, дозволяє досягнути повноцінної консолідації фрагментів і отримати позитивні функціональні результати у 96,4% випадків.

5. Методика синтезу човноподібної кістки вільним кортикально-спонгіозним трасплантантом за віддаленими функціональними результатами виявилась найкращою у порівнянні із методиками остеосинтезу шпицями, васкуляризованим кістковим аутотрансплантантом, видаленням фрагментів або коригуючою остеотомією променевої кістки.

6. Диференційований підхід до вибору методики хірургічного лікування переломів та псевдоартрозів човноподібної кістки згідно запропонованого алгоритму дозволив підвищити ефективність лікування - збільшити кількість відмінних та добрих результатів на 12,8%, зменшити кількість незадовільних результатів більше ніж в 4 рази (p<0,02).

Практичні рекомендації

Поєднання ретельної клінічної та інструментальної діагностики (у тому числі з використанням УСГ та МРТ обстежень), дозволяє не лише встановити діагноз усім хворим з цією патологією, але й простежити ряд особливостей: локалізацію, напрямок лінії перелому, наявність зміщення, нестабільності та дегенеративно-дистрофічних змін, урахування яких принципово змінює тактику лікування та підвищує його ефективність.

Шляхом порівняння різних методик лікування виявлено найефективнішу методику остеосинтезу ЧПК через тильний доступ з використанням кісткового аутоштифта з дистального епіметафізу променевої кістки. Ця методика технічно не складна, не вимагає спеціального хірургічного та рентгенологічного обладнання і може бути використана в усіх профільних закладах України. Інші методи лікування (остеосинтез гвинтом, апаратний метод лікування, тощо) необхідно застосовувати за показаннями, згідно запропонованого диференційованого підходу до хірургічного лікування.

Диференційоване використання цих методик у межах запропонованого лікувального алгоритму дозволяє значно підвищити ефективність хірургічного лікування хворих з переломами та псевдоартрозами ЧПК і рекомендується автором для широкого впровадження.



ПЕРЕЛІК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Страфун С.С., Безуглий А.А., Кузьмик В.М. Анатомічне обґрунтування раціонального хірургічного доступу при остеосинтезі човноподібної кістки кисті //Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2003. - № 4. - С. 8-11.

2. Страфун С.С., Безуглий А.А., Тимошенко С.В., Кузьмик В.М. Оперативне лікування переломів та псевдоартрозів човноподібної кістки //Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2006. - №2 (49). - С. 28-33.

3. Тимошенко С.В., Витриховська О.М., Кузьмик В.М., Безуглий А.А. МРТ діагностика переломів та псевдоартрозів човноподібної кістки //Травма. - 2006. - Т. 7, №5. - С. 663-670.

4. Страфун С.С., Тимошенко С.В., Кузьмик В.М., Безуглий А.А. Діагностика та лікування больового синдрому в області зап'ястку //Вісник ортопедії, травматології та протезування. - 2006. - №4 (51). - С. 21-27.

5. Страфун С.С., Безуглий А.А., Тимошенко С.В., Кузьмик В.М. Кровопостачання човноподібної кістки кисті в аспекті вибору хірургічного доступу // Фізіологія та морфологія тканин опорно-рухової системи в нормі і при ішемічних ушкодженнях: Матеріали Всеукраїнської школи з міжнародною участю. - Черкаси, 2007. - С.80-82.

6. Деклараційний патент № 34381 UA, МПК6 А 61 В 17/60, 17/66. Апарат для остеосинтезу човноподібної кістки кистьового суглоба / В.М. Кузьмик, С.С. Страфун //Український НДІТО; № 99063705; Заявл. 30.06.99; Опубл. 15.02.2001, Бюл. № 1. - 4 с.

Размещено на Allbest.ru