Клініко-патогенетична характеристика уражень вегетативної і периферичної нервової систем при дифтерії у дітей

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

Клініко-патогенетична характеристика уражень вегетативної і периферичної нервової систем при дифтерії у дітей

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Загальна характеристика роботи

Актуальність проблеми. Україна в період 90-х років ХХ-го століття зазнала епідемії дифтерії, пік якої спостерігався у 1995-1996 роках. Оскільки причиною епідемії дифтерії 90-х років прийнято було вважати зниження рівня колективного імунітету як неминучого наслідку численних порушень правил імунопрофілактики, визначальну роль в комплексі планових профілактичних заходів було відведено масовій активній імунізації.

Проте відновлення повного обсягу профілактичних щеплень у дітей та проведення імунізації дорослого населення не принесли бажаного результату (Чудна Л.М. зі співавт., 1996; Возіанова Ж.І. зі співавт., 1999, 2001; Литвиненко Л.М. зі співавт., 2000; Печінка А.М. зі співавт., 2003). Ця епідемія довела неможливість ліквідації дифтерії виключно шляхом проведення профілактичних щеплень (Мостюк А.І. зі співавт., 2003; Прокопів О.В., 2005; Учайкин В.Ф. с соавт., 2006). В Україні дотепер не вдається досягти епідемічного благополуччя з дифтерії (Бобровицька А.І. зі співавт., 2005). Викликає занепокоєння, що щеплені не лише хворіють, але й помирають (Крамарєв С.О., 1998; Печінка А.М., 2004; Батаева С.Е. с соавт., 2004).

Серед передбачуваних причин виникнення епідемії дифтерії 90-х років та неможливості досягнення стійкого епідемічного благополуччя суттєва роль належить негативному впливу на реактивність організму несприятливих соціально-економічних чинників (Михайлова А.М. с соавт., 2002; Васильев К.Г. с соавт., 2003; Лапушенко С.В. зі співавт., 2004).

Оскільки в Україні продовжують діяти чинники, що негативно позначаються на реактивності організму, досягти стійкого епідемічного благополуччя з дифтерії в найближчі роки неможливо. Відтак дотепер залишається безперечно доцільним подальше вивчення різних аспектів багатогранної проблеми дифтерії. Серед найбільш актуальних завдань з позицій практичної охорони здоров'я дітей - своєчасна діагностика, проведення адекватного лікування та забезпечення повного одужання хворих на дифтерію.

Суттєві досягнення щодо удосконалення методів комплексного лікування дифтерії забезпечили проведені в останні роки фундаментальні наукові дослідження з різних питань патогенезу: стану систем гемостазу та фібринолізу (Крамарєв С.О. зі співавт., 2000; Дорошенко В.О., 2004), протеїназ та їх інгібіторів (Малый В.П. с соавт., 2001), перекисного окислення ліпідів (Ізюмська О.М., 1997; Дубинська Г.М., 1999), автосенсибілізації до різних тканин організму з появою органоспецифічних антитіл (Чепілко К.І., 2003).

Для розроблення оптимальних методів корекційного лікування дифтерії доцільно з'ясувати також клініко-патогенетичні взаємозв'язки ураження різних систем організму, зумовлені ураженням вегетативного та периферичного відділів нервової системи. Адже нейротропність дифтерійного екзотоксину зумовлює, насамперед, значне і тривале системне ураження надзвичайно розгалуженої мережі інтра - та екстракардіального іннерваційного апарату серця, що проявляється розладами ритму серцевої діяльності та порушенням провідності у міокарді (Мостюк А.І. зі співавт., 1996). Беручи до уваги, що власне міокардит є першим щодо частоти розвитку ускладненням (Дубинська Г.М. зі співавт., 1997; Дорошенко В.О. зі співавт., 1999; Возианова Ж.И. с соавт., 1999) та найчастішою безпосередньою причиною смерті при дифтерії (Амосова Е.Н. с соавт., 1997; Дуда О.К., 2000), безперечна необхідність вивчення стану вегетативної нервової системи при дифтерії, зокрема ступеня причетності її ураження до розладів серцево-судинної діяльності.

На увагу заслуговують також ускладнення дифтерії, зумовлені ураженням периферичних відділів нервової системи (Іщенко М.М., 1995; Бондарев Л.С. с соавт., 1998; Возианова Ж.И. с соавт., 1999). Йдеться як про ранні дифтерійні моно - та полінейропатії, що проявляються бульбарним синдромом, так і пізні полінейропатії з переважним ураженням м'язів кінцівок, імовірним поширенням процесу на м'язи діафрагми, грудної клітки, шиї - розвитку загрозливого для життя стану.

Враховуючи недостатнє вивчення клінічних проявів ураження вегетативної та периферичної нервової систем при дифтерії у дітей в гострому та відновному періодах хвороби, нез'ясованість інтимних механізмів ураження цих ділянок нервової системи як за даними параклінічних, так і експериментальних досліджень, вважаємо безперечно аргументованою доцільність проведення відповідних комплексних досліджень. Вищевикладені дані визначили мету і завдання цього дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами. Дисертаційна робота є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи кафедри дитячих інфекційних хвороб Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького «Вивчити детермінованість клінічного перебігу поліетіологічних гострих інфекційних хвороб у дітей функціональною спроможністю локальних механізмів захисту, характером та ступенем розладів системного гомеостазу відповідної специфічності» (№Держреєстру 0103U002370).

Мета дослідження: вивчити вплив розладів вегетативного гомеостазу та проявів ураження периферичного відділу нервової системи на перебіг дифтерії у дітей, поглибити уявлення про їх патогенез шляхом моделювання експериментальної дифтерійної інтоксикації.

Основні завдання дослідження:

1. Вивчити функціональний стан вегетативної нервової системи при маніфестних формах дифтерії у дітей за клінічними критеріями та комплексом параметрів кардіоінтервалографічних досліджень.

2. Оцінити стан вегетативного гомеостазу при субклінічній формі дифтерії (бактеріоносійстві).

3. Вивчити вплив супутньої стрептококової інфекції на ступінь розладів вегетативного гомеостазу при дифтерійно-стрептококовій мікст-інфекції.

4. Проаналізувати клінічну симптоматику, причини різних термінів розвитку та локалізацію уражень периферичних відділів нервової системи при дифтерії у дітей.

5. Визначити інформативність електронейроміографічних досліджень щодо оцінки субклінічних порушень периферичної нервової системи при дифтерії у дітей.

6. Вивчити вплив дифтерійного токсину на вегетативні безмієлінові нервові волокна серцевого м'язу та периферичний стегновий нерв морської свинки на послідовних етапах експериментальної дифтерійної інтоксикації.

Наукова новизна отриманих результатів. На підставі вивчення методом кардіоінтервалографії функціонального стану вегетативної нервової системи при дифтерії у дітей з перших днів хвороби виявлено вегетативний дисбаланс. З'ясовано, що при всіх клінічно маніфестних формах дифтерії, незалежно від вихідних показників вегетативного тонусу, на 9-12 день захворювання встановлюється ваготонія, що стійко утримується, а при тяжких формах дифтерії навіть посилюється. Констатовано водночас переважання гіперсимпатикотонічної вегетативної реактивності.

У носіїв токсигенних штамів дифтерійної коринебактерії виявлені також розлади вегетативного гомеостазу: помірна початкова транзиторна ваготонія. Це можна вважати одним із критеріїв трактування дифтерійного бактеріоносійства як активного інфекційного процесу субклінічного рівня.

Встановлено модифікуючий вплив супутньої стрептококової інфекції на характер розладів вегетативного гомеостазу при асоційованих зі стрептококовою інфекцією формах дифтерії. Виражена симпатикотонія, що встановлюється в перші дні хвороби, через 9-12 днів змінюється тривалою ваготонією і прогнозує затяжну реконвалесценцію. Вегетативна реактивність при дифтерійно-стрептококовій мікст-інфекції в перші дні хвороби є асимпатикотонічною, що свідчить про надмірну активацію симпатичної ланки ВНС на цьому етапі захворювання. В динаміці хвороби як при дифтерійній моноінфекції, так і асоційованих зі стрептококовою інфекцією формах дифтерії, зміни функціонального стану ВНС проявляються домінуванням її парасимпатичної ланки. Швидкий перехід вегетативного тонусу до вираженої ваготонії може бути провісником розвитку дифтерійного міокардиту.

Між частотою розвитку та виразністю уражень периферичної нервової системи - РДПН та ПДПН, і тяжкістю клінічної форми дифтерії виявлено пряму залежність.

Напередодні маніфестації клінічних проявів дифтерійних полінейропатій виявляються характерні для демієлінізуючого типу ураження периферичних нервів зміни показників ЕНМГ досліджень.

При експериментальній дифтерійній інтоксикації у морських свинок виявлено значне ушкодження безмієлінових нервових волокон серцевого м'язу уже через 24 години після введення дифтерійного токсину. В периферичних нервах визначається дезорганізованість всіх клітинних і неклітинних елементів. На послідовних етапах експериментальних досліджень констатовано стійкість вищезазначених ультраструктурних змін. Прогредієнтністю характеризуються зміни, виявлені в безмієлінових нервових волокнах серцевого м'язу. Результати проведених нами експериментальних досліджень співзвучні з клінічними проявами та результатами КІГ та ЕНМГ досліджень і підтверджують селективний тропізм дифтерійного токсину до відповідних клітинних елементів вегетативної та периферичної нервової систем.

Практичне значення отриманих результатів. Обґрунтовано доцільність визначення при дифтерії у дітей функціонального стану ВНС методом КІГ. Результати цих досліджень дають змогу прогнозувати перебіг хвороби, визначити імовірність розвитку дифтерійного міокардиту, призначити відповідне превентивне та корекційне патогенетичне лікування. Динамічні ЕНМГ дослідження дають змогу прогнозувати розвиток ПДПН, визначити повноту одужання та відновлення функціональної спроможності ПНС у реконвалесцентів дифтерії.

Впровадження результатів дослідження в практику. Вивчення функціонального стану ВНС методом КІГ та периферичної нервової системи методом ЕНМГ у хворих на дифтерію дітей в гострому та відновному періодах хвороби впроваджено в практику в інфекційній клінічній лікарні м. Львова.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом самостійно здійснено аналітичний огляд літератури і визначено напрямок наукового дослідження. Проведено клінічне обстеження хворих, спеціальні кардіоінтервалографічні та електронейроміографічні дослідження, статистичну обробку їх числових вимірів. Проведено затравку тварин з подальшим поетапним забором матеріалу для електронномікроскопічних досліджень, проаналізовано отримані електронограми; узагальнено результати, обґрунтовано висновки та практичні рекомендації. Підготовлено матеріали для публікації, оформлено дисертацію та автореферат.

Апробація результатів дисертації. Основні положення роботи викладено на науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України (Дніпропетровськ, 2002), науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України (Івано-Франківськ, 2003), науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України (Тернопіль, 2004), науково-практичній конференції і пленумі Асоціації інфекціоністів України (Тернопіль, 2005), VІІ з'їзді інфекціоністів України (Миргород, 2006).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 13 наукових праць, з них 4 статті - в журналах, рекомендованих ВАК для публікації матеріалів кандидатських та докторських дисертацій.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація побудована за загальноприйнятим планом і складається із вступу, огляду літератури, матеріалів та методів досліджень, трьох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення результатів досліджень, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел. Робота викладена на 157 сторінках машинописного тексту (без урахування бібліографії, що містить 256 літературних джерел), ілюстрована 25 таблицями, 28 електронограмами, 4 виписками із історії хвороби.

Зміст роботи

вегетативний стрептококовий інфекція дифтерійний

Матеріали і методи досліджень. З метою вирішення поставлених задач в роки теперішньої епідемії дифтерії в клінічній інфекційній лікарні м. Львова проведено комплексні епідеміологічні, клінічні, бактеріологічні, серологічні, біохімічні, імунологічні та спеціальні кардіоінтервалографічні (КІГ) та електронейроміографічні (ЕНМГ), дослідження у 72 дітей віком від 1 до 14 років, хворих на клінічно маніфестні форми дифтерії та 29 бактеріоносіїв токсигенних штамів C.d. (cубклінічні форми дифтерії).

Інформативність параметрів КІГ та ЕНМГ щодо оцінки стану вегетативної нервової системи (ВНС) та периферичної нервової системи (ПНС) вивчено шляхом зіставлення відповідних величин, визначених при легкій (15 хворих), середньотяжкій (38) та тяжкій (19 хворих) формах клінічно маніфестної дифтерії. Відповідні дослідження проведено також у 16 із 29 бактеріоносіїв дифтерії.

Експериментальна частина дисертаційної роботи виконана на морських свинках на базі віварію та відповідного підрозділу лабораторії електронної мікроскопії центральної науково-дослідної лабораторії медичного університету. Для затравки використовували дифтерійний екзотоксин виробництва підприємства «Біолік» (м. Харків).

При оцінці ступеня тяжкості дифтерії керувались критеріями, викладеними у відповідних методичних рекомендаціях (Возианова Ж.И. и соавт., 1993; Крамарєв С.О. зі співавт., 1996). Домінуючим критерієм оцінки тяжкості хвороби вважали ступінь проявів загальної інтоксикації з урахуванням характеру та поширеності локального запального процесу.

Субклінічні форми дифтерії (носійство токсигенних штамів C.d.) виявили при обстеженні контактних в осередках інфекції.

В динаміці хвороби проводились загальноприйняті лабораторні дослідження: гемограма, загальний аналіз сечі; рівень загального білка, білкових фракцій, креатиніну, сечовини та електролітів в сироватці крові; коагулограма.

Перелічені методи лабораторних досліджень виконували за загальноприйнятими методиками, тому опис їх не наводимо.

Упродовж всього гострого періоду хвороби ЕКГ-дослідження проводились щодня, при потребі упродовж дня - повторно.

З мікробіологічних методів діагностики проводили бактеріоскопію мазків слизу з ділянок уражень (попередній, орієнтовний метод) та повне бактеріологічне дослідження (виділення культури збудника дифтерії, визначення його токсигенності, чутливості до антибіотиків).

Рівень антитоксичних протидифтерійних антитіл в сироватці крові визначали в реакції пасивної гемаглютинації (РПГА).

Поряд з цілеспрямованими щодо виділення C.d. бактеріологічними дослідженнями, відповідні лабораторні дослідження проведено стосовно з'ясування можливої причетності до локального запального процесу іншої патогенної мікрофлори (зокрема стрептококової). За рівнем анти-О-стрептолізину оцінювали імунну відповідь організму стосовно відповідного антигенного компонента бета-гемолітичного стрептокока групи А.

Стан вегетативної нервової системи (ВНС), зокрема вихідного вегетативного тонусу (ВВТ) та вегетативної реактивності (ВР) оцінювали за методом математичного аналізу серцевого ритму - кардіоінтервалографії (КІГ). Кардіоінтервалограми реєстрували на вітчизняному шестиканальному поліграфі П6Ч-01 в другому стандартному відведенні (тут найкраще візуалізується зубець R). Аналізували динамічний ряд із 100 послідовних кардіоциклів R-R за допомогою спеціального обчислювального комплексу на базі ЕОМ ЕС-1841 за спеціальною програмою. Розраховували наступні показники функціонального стану ВНС:

Мо (мода) - значення інтервалу R-R в секундах, яке реєструється найчастіше і відображає стан гуморального каналу регуляції серцевого циклу;

АМо (амплітуда моди) - частота моди в даному масиві кардіоциклів (у%), що визначає стан активності симпатичного відділу ВНС;

- ?Х (варіаційний розмах) - різниця між максимальним і мінімальним значенням тривалості зареєстрованих R-R інтервалів - показник активності парасимпатичної ланки ВНС;

- ІН (індекс напруги), що відображає ступінь централізації управління серцевим ритмом і адаптаційно-пристосувальні можливості.

Вегетативну реактивність оцінювали за даними КІГ з використанням кліноортостатичної проби (КОСП). При цьому визначали ІН в ортоположенні (ІНо) та відношення ІНо до ІН в кліноположенні.

Стан периферичної нервової системи оцінювали за сукупністю клінічних симптомів та даних електронейроміографії (ЕНМГ). Останню проводили на вітчизняному поліграфі П6Ч-01 за загальноприйнятою методикою з дистальним накладанням реєструючих електродів, проксимальним - стимулюючих на різних ділянках нервового стовбура. Оцінювали такі показники: амплітуду М-відповіді м'язу, час проходження імпульсу від стимулюючого електроду до реєструючого, швидкість проходження імпульсу по моторних волокнах (великому гомілковому, малому гомілковому, серединному). Електронейроміографічні параметри оцінювали за критеріями, запропонованими P.D. Clouston (1994).

Експериментальну дифтерійну інтоксикацію викликали шляхом підшкірного введення 15 морським свинкам, середня маса яких становила 642,418,02г, 1/4 DLmin дифтерійного токсину. Контрольна група - 2 інтактні морські свинки.

Забір матеріалу для ультраструктурних досліджень проводили в 3 етапи: через 24 год, на 7 добу та у віддаленому періоді (через 4 місяці) після затравки тварин (по 5 тварин щоетапно). На тлі знеболення здійснювали декапітацію тварин та проводили забір матеріалу для досліджень: ділянки стінки лівого шлуночка серця та стегнового нерва на рівні верхньої третини стегна. Вивчення і фотографування матерілу проводили за допомогою електронного мікроскопу УЕМВ-100К при збільшеннях на екрані мікроскопу 2000 - 124000.

Результати власних досліджень та їх обговорення

Бактеріологічно діагноз дифтерії підтверджено виділенням токсигенних штамів C.d. у 70 (97,2%) хворих, з них у 66 (94,3%) ідентифіковано тип gravis, у 4 (5,7%) - mitis. У 2 хворих результати бактеріологічних досліджень негативні. Діагноз дифтерії поставлений у них на підставі типової клінічної картини хвороби (поширена дифтерія ротоглотки) з подальшим розвитком характерних ускладнень.

Типові ускладнення дифтерії, зумовлені безпосередньою дією дифтерійного екзотоксину, найчастіше проявлялися ураженням серцево-судинної (міокардит) та нервової (полінейропатії) систем організму. Часто спостерігалося одночасне ураження серцево-судинної і нервової систем.

Частоту ураження ВНС та розвитку типових ускладнень дифтерії аналізуємо відповідно до ступеня тяжкості хвороби, визначеної за сукупністю інтенсивності проявів загальної інтоксикації та локальних запальних змін.

Клінічні симптоми, що свідчать про ураження ВНС, виявлено у 13 (86,6%) хворих на легку форму дифтерії. Серед цих симптомів домінували: блідість шкірних покривів (13 хворих), гіпергідроз (9), «мармуровість» (2 хворих). Дихальну аритмію виявили у 10 (66,7%) хворих. У всіх хворих одночасно виявляли 3-4 ознаки ураження ВНС. Вищевказані зміни у хворих на легку форму дифтерії були транзиторними і утримувалися в межах перших двох тижнів від початку захворювання.

Для середньотяжкої форми дифтерії характерні яскраві клінічні прояви ураження ВНС: блідість шкірних покривів - 35 (92,1%) хворих, гіпергідроз - 27 (71,1%) хворих, «мармуровість» - 8 (21,1%) хворих, одноразове блювання - 4 (10,5%) хворих, відчуття холоду в кінцівках - 2 (5,3%) хворих. Одночасно виявляли 4-5 ознак ураження ВНС у 78,9% хворих і 2-3 ознаки - у 21,1% хворих.

При тяжкій формі дифтерії розлади гемодинаміки при поступленні в стаціонар спостерігалися у всіх хворих, з них у 5 (26,3%) уже в ці терміни діагностовано ранній дифтерійний міокардит. Чіткі ознаки ураження ВНС при тяжкій формі дифтерії спостерігалися у всіх хворих: блідість шкірних покривів - у 19 (100,0%) хворих, гіпергідроз - у 14 (73,6%), «мармуровість» - у 8 (42,1%), відчуття холоду в кінцівках - у 7 (36,8%), парестезії - у 6 (31,6%), одно - або дворазове блювання - у 3 (15,8%) хворих. У всіх хворих на тяжку форму дифтерії одночасно виявлялося декілька ознак ураження ВНС (більше 4-х).

За даними наших спостережень частота розвитку ДМ залежала від ступеня тяжкості клінічної форми дифтерії. Так, при легкій формі хвороби ДМ розвинувся у 5 (33,3%) хворих, при середньотяжкій - у 24 (63,2%), при тяжкій - у 17 (89,5%) хворих.

Стан ВНС при дифтерії у дітей методом КІГ вивчали у 72 хворих на клінічно маніфестні форми хвороби та у 16 бактеріоносіїв токсигенних штамів C.d. Дослідження вегетативного гомеостазу у хворих на клінічно маніфестні форми дифтерії проведено на трьох послідовних етапах: при поступленні в стаціонар (2-4 день хвороби), через 7-10 днів та в періоді ранньої реконвалесценції (17-23 дні хвороби). У бактеріоносіїв токсигенних штамів C.d. стан вегетативного гомеостазу визначено також на 3-х етапах: при поступленні в стаціонар, після проведеного лікування та досягнення стійкого санаційного ефекту.

Динаміку показників КІГ у дітей при різних щодо ступеня тяжкості клінічних формах дифтерії подано в таблиці 1.

З даних таблиці 1 бачимо, що при легкій формі дифтерії на 1 етапі спостережень показники КІГ практично не відрізняються від показників здорових дітей. На 2 етапі спостережень виявлено достовірне зниження АМо та підвищення показників варіаційного розмаху ?Х, що свідчить про посилення ваготонічної активності у цей період хвороби. На 3 етапі спостережень всі досліджувані показники КІГ нормалізувалися.

При середньотяжкій формі дифтерії на 1 етапі спостережень показники КІГ практично не відрізняються від показників здорових дітей. На 2 етапі спостережень виявлені достовірно вищі значення показників Мо, ?Х та достовірно нижчі значення ІН, що свідчить про посилену ваготонічну активність. На 3 етапі спостереження показники КІГ залишаються зміненими і достовірно не відрізняються від показників 2 етапу спостереження. Отже, ваготонічна активність характеризується стійкістю.

При тяжкій формі дифтерії на 1 етапі спостережень середні показники АМо достовірно вищі, а Мо та ?Х достовірно нижчі порівняно з показниками КІГ здорових дітей. Це свідчить про високу активність симпатичної ланки ВНС. Індекс напруги в цьому періоді хвороби достовірно зростає, що віддзеркалює симпатикотонію.

На 2 етапі спостережень при тяжкій формі дифтерії показники Мо і варіаційного розмаху ?Х достовірно підвищуються, а показники АМо і ІН достовірно знижуються. Це свідчить про зміну симпатикотонії на ваготонію на цьому етапі спостереження. Щодо 3 етапу спостереження, то при тяжкій формі дифтерії виявлено достовірне зниження показників АМо і ІН та достовірне підвищення варіаційного розмаху у порівнянні з відповідними показниками 2 етапу спостереження. Це свідчить про подальше посилення ваготонічної активності ВНС.

При проведенні КІГ-досліджень у 16 бактеріоносіїв токсигенних штамів C.d. виявлено транзиторне посилення ваготонічної активності. Це дає змогу трактувати дифтерійне бактеріоносійство як активний інфекційний процес субклінічного рівня.

Динаміку показників стану вегетативної реактивності (ВР) за даними КІГ та КОСП при дифтерії у дітей з урахуванням ступеня тяжкості клінічної форми дифтерії подано в таблиці 2.

З таблиці 2 бачимо, що при легкій формі дифтерії при поступленні в стаціонар у 93,3% хворих вегетативна реактивність (ВР) є симпатикотонічною, тобто нормальною. Проте через 7-10 днів у 20,0% хворих виявлено гіперсимпатикотонічну ВР, що свідчить про надлишкове підключення симпатичного відділу ВНС при переході у вертикальне положення. В періоді ранньої реконвалесценції ВР за даними КІГ та КОСП нормалізується.

При середньотяжкій формі дифтерії нормальна ВР спостерігалась при поступленні в стаціонар лише у 21,1% хворих, гіперсимпатикотонічна - у 55,3%, асимпатикотонічна - у 23,6% хворих. Проте, уже через 7 - 10 днів у 76,3% хворих визначалася гіперсимпатикотонічна ВР. В період ранньої реконвалесценції залишився високим відсоток хворих, у яких визначалася гіперсимпатикотонічна ВР (71,1%). Отже, при середньотяжкій формі дифтерії з часу поступлення в стаціонар домінує гіперсимпатикотонічний тип ВР. Це свідчить про неадекватну реакцію ВНС на перехід хворого в вертикальне положення - надмірну активацію симпатичної ланки ВНС.

При тяжкій формі дифтерії при поступленні в стаціонар переважали хворі з асимпатикотонічною ВР (52,6%). На наступних етапах спостереження збільшується відсоток хворих з гіперсимпатикотонічною ВР: з 10,5% на 1 етапі до 81,2% і 93,3% - на 2 і 3 етапах спостереження відповідно. Отже, при тяжкій формі дифтерії динаміка змін типів ВР віддзеркалює перехід від симпатикотонії на 1 етапі спостереження до ваготонії, що не лише утримується, а й посилюється на 3 етапу спостереження.

Таким чином, при дифтерії у дітей, незалежно від вихідного вегетативного тонусу при поступленні в стаціонар (2 - 4 день хвороби), через 7-10 днів встановлюється ваготонія внаслідок неухильного посилення ваготонічної активності, тривалість якої корелює з тяжкістю клінічної форми хвороби. Вегетативна реактивність у переважної більшості хворих на легку форму дифтерії не змінюється, а при середньотяжкій і тяжкій формах хвороби переважає гіперсимпатикотонічна ВР, що свідчить про виражену вегетативну дисфункцію.

У 21 дітей, хворих на дифтерію, зі слизу ротоглотки, крім токсигенних штамів C.d., виділено бета-гемолітичний стрептокок групи А - Str. Pyogenes. З клінічних особливостей цієї асоційованої з стрептококовою інфекцією форми дифтерії привертали увагу: більша інтенсивність проявів загальної інтоксикації, підвищення температури тіла, болю у горлі. З об'єктивних симптомів привертали увагу: значне збільшення регіонарних лімфовузлів, їх болючість при пальпації, яскрава гіперемія перифокальних ділянок слизової оболонки вхідних воріт інфекції.

Причетність стрептокока до гострого інфекційного процесу у цих хворих підтверджено підвищенням рівнів АСЛО в динаміці хвороби.

Для з'ясування імовірного впливу антигенних компонентів бета-гемолітичного стрептокока групи А - Str. Pyogenes, на стан вегетативного гомеостазу результати відповідних досліджень проаналізовано у двох групах хворих середнього ступеня тяжкості: 16 хворих на дифтерійно-стрептококову мікст-інфекцію та 22 хворих на дифтерійну моноінфекцію.

Динаміка показників КІГ при середньотяжких формах дифтерійно-стрептококової мікст-інфекції та дифтерійної моноінфекції відображена в таблиці 3.

При порівнянні показників КІГ при асоційованій зі стрептококовою інфекцією формі дифтерії та дифтерійній моноінфекції (таблиця 3) з'ясовано наступне. При поступленні в стаціонар АМо і ІН достовірно вищі при асоційованій зі стрептококовою інфекцією формі дифтерії (відповідно 35,1 2,5 проти 24,5 1,5 та 168,511,3 проти 79,16,2; Р_1,2 < 0,05). Це свідчить про значну перевагу тонусу симпатичної ланки ВНС при асоційованій зі стрептококовою інфекцією формі дифтерії. На другому етапі спостережень - через 7 - 10 днів, показники КІГ у порівнюваних групах хворих достовірно не відрізнялися між собою. Проте в періоді ранньої реконвалесценції при асоційованій зі стрептококовою інфекцією формі дифтерії показники Мо і ?Х достовірно вищі (відповідно 0,84 0,04 проти 0,650,04 та 0,48 0,04 проти 0,320,03; Р_1,2 < 0,05), а показники ІН достовірно нижчі від відповідних показників КІГ при дифтерійній моноінфекції (35,94,5 проти 50,72,8; Р_1,2 < 0,05). Викладені дані відображають модифікуючий вплив Str. Pyogenes на вегетативний дисбаланс при асоційованій зі стрептококовою інфекцією формі дифтерії.

Дані динаміки показників ВР при асоційованих зі стрептококовою інфекцією формі дифтерії і дифтерійній моноінфекції викладені в таблиці 4.

Дифтерійно-стрептококова мікст-інфекція порівняно з дифтерійною моноінфекцією за даними показників КІГ супроводжується більш вираженою симпатикотонією початкового етапу хвороби, тривалішою ваготонією. Стійкість останньої, як і при дифтерійній моноінфекції, прогнозує затяжну реконвалесценцію. Щодо ВР, то при асоційованій зі стрептококовою інфекцією формі дифтерії при поступленні в стаціонар переважає асимпатикотонічна ВР. Наступні зміни ВР з перевагою гіперсимпатикотонічної ВР свідчать про перехід до ваготонії, що посилюється в динаміці хвороби.

Для з'ясування можливості прогнозування розвитку ДМ за даними відхилень показників КІГ, проведено ретроспективний аналіз їх значень у хворих на ускладнені міокардитом форми дифтерії. При цьому з'ясовано наступне.

У разі розвитку ДМ легкого ступеня тяжкості зміни вегетативного гомеостазу не можуть мати прогностичного значення щодо розвитку ДМ. У разі розвитку ДМ середнього ступеня тяжкості уже при поступленні в стаціонар (2 - 4 день хвороби) зміни показників КІГ свідчать про чіткий вегетативний дисбаланс: високий рівень функціонування симпатичної ланки ВНС і центрального контура регуляції ритму серця. Ці зміни можна вважати провісниками розвитку ДМ середнього ступеня тяжкості. Динаміка показників КІГ при ДМ середнього ступеня тяжкості співзвучна з констатованими нами узагальненими даними щодо середньотяжких і тяжких форм дифтерії: переходом до ваготонії, що стійко утримується.

Даних динаміки показників КІГ у хворих з тяжким ДМ не наводимо в зв'язку з нечисельністю цих хворих та значно обмеженими можливостями проведення у них відповідних досліджень. Крім того, ДМ тяжкого ступеня тяжкості часто поєднувався з поліорганною патологією, що неминуче впливала на досліджувані показники.

Серед 72 хворих на дифтерію дітей, яких ми спостерігали, у 14 (19,4%) виявлені чіткі клінічні симптоми ураження ПНС. Залежно від термінів появи перших симптомів ураження ПНС спостерігалися ранні та пізні дифтерійні полінейропатії.

Ранні дифтерійні полінейропатії (РДПН), зумовлені ураженням черепних нервів, при середньотяжкій формі дифтерії спостерігалися у 5 (13,2%) хворих, при тяжкій - у 8 (42,1%) хворих. При легкій формі дифтерії РДПН не розвивалися. У всіх випадках виникненню перших клінічних симптомів ранніх ДП передувало типове для дифтерії плівчасте ураження слизової оболонки глотки, що супроводжувалося перифокальним набряком різної інтенсивності.

У 8 із 13 хворих з РДПН, що проявлялись вищевикладеною бульбарною симптоматикою, не було діагностовано характерних для дифтерії ПДПН з ураженням кінцівок. Такі неврологічні ускладнення розвинулися лише у 5 хворих. У 1 хворого розвитку ПДПН не передував бульбарний синдром.

Терміни виникнення ПДПН з ураженням нижніх кінцівок коливалися від 4-го (4 хворих) до 6-го (2 хворих) тижнів від початку захворювання. Домінували скарги на невпинне посилення загальної слабкості (5 хворих), парестезіі в дистальних відділах нижніх кінцівок (4 хворих), біль в ногах (3 хворих). При пальпації кінцівок виявляли біль за ходом нервових стовбурів (4 хворих). У 4 із 6 хворих були знижені сухожилкові колінні рефлекси. У 3 із 6 хворих - незначне порушення чутливості. Поступово у всіх цих хворих розвинувся нижній парапарез, що супроводжувався розладом рухових функцій та атрофією м'язів. Розлади чутливості тривали від 3 днів (1 хворий) до 8-10 днів (2 хворих), больовий синдром - від 1-2 днів (2 хворих) до 4-5 днів (2 хворих). Відновлення втрачених рухових функцій повільне: від 2-х місяців (2 хворих) до 3-х (3 хворих), навіть 6 місяців (1 хворий).

Таким чином, крім викладених вище суттєвих та різнопланових розладів вегетативного гомеостазу, у 19,4% хворих на дифтерію дітей розвинулися клінічно маніфестні прояви ураження ПНС. Як ранній бульбарний синдром, так і ПДПН - суттєві обтяжливі чинники перебігу та наслідків дифтерії у дітей.

Оскільки клінічно маніфестні прояви ПДПН з ураженням кінцівок при дифтерії у дітей розвивалися на 4-6 тижнях від початку захворювання, динамічні ЕНМГ дослідження почали проводити з 15-18 дня хвороби (1 етап). В цьому періоді практично у всіх хворих зі сприятливим завершенням хвороби уже не визначалися прояви загальної інтоксикації та локальні запальні зміни в ділянці вхідних воріт інфекції. Терміни проведення наступних - 2 та 3 етапів ЕНМГ-досліджень, коливалися в межах 22-25 та 29-36 днів від початку захворювання. Крім того, у 5 з 6 хворих на тяжку форму дифтерії, ускладнену ПДПН з ураженням кінцівок, ЕНМГ дослідження були проведені і в періоді пізньої реконвалесценції під час диспансерного спостереження.

Суттєві зміни досліджуваних показників ЕНМГ виявлені у 5 із 6 обстежених хворих на тяжку форму дифтерії, ускладнену ПДПН, в періоді максимальної клінічної маніфестації розладів рухових функцій нижніх кінцівок. За характером неврологічної симптоматики та змінами показників ЕНМГ діагностовано демієлінізуючий варіант ПДПН. Тривалість гострого періоду ПДПН у цих хворих коливалась в межах 1,5 - 2 місяці, відновного періоду - 3 - 3,5 місяці. При цьому в процесі диспансерного спостереження виявлялися значні відхилення показників ЕНМГ, надто повільні темпи їх позитивної динаміки. В цьому плані привертає увагу суттєва незбіжність констатованої нами транзиторності змін показників ЕНМГ в періоді ранньої реконвалесценції при середньотяжкій формі дифтерії, що не супроводжувалась клінічними проявами ураження ПНС, та значної пролонгованості змін відповідних показників в періоді пізньої реконвалесценції при тяжкій формі дифтерії, ускладненій клінічно маніфестною ПДПН. При неоднозначній інтенсивності та тривалості змін показників ЕНМГ у вищезазначених ситуаціях, характер виявлених уражень ПНС можна вважати однотипним - демієлінізуючою полінейропатією. Незважаючи на тривалий відновний період у 5 хворих, яких ми спостерігали, клінічно маніфестні ПДПН завершились повним відновленням рухових функцій нижніх кінцівок та нормалізацією показників ЕНМГ.

З метою з'ясування можливості субклінічного рівня ураження периферичних нервів були проведені відповідні ЕНМГ дослідження у 38 хворих на середньотяжку форму дифтерії.

При середньотяжкій формі дифтерії в періоді ранньої реконвалесценції за відсутності будь-яких клінічних симптомів ураження периферичних нервів виявлені характерні для демієлінізуючих полінейропатій відхилення показників ЕНМГ. Незважаючи на короткотривалість констатованих змін, обмежених періодом перших двох етапів спостережень (15-25 дні від початку захворювання), результати проведених нами ЕНМГ досліджень дають змогу вважати закономірним розвиток субклінічного рівня уражень ПНС в періоді ранньої реконвалесценції при клінічно маніфестних формах дифтерії середнього ступеня тяжкості.

В умовах експериментальної дифтерійної інтоксикації у морських свинок в безмієлінових нервових волокнах міокарда - інтракардіальних ділянках іннерваційного апарату вегетативної нервової системи серця, уже через 24 години після введення ДТ виявлено істотні ультраструктурні зміни. Це свідчить про значну чутливість вегетативної нервової системи до пошкоджувальної дії ДТ. Констатовані ультраструктурні зміни були тривалими і виявлялися в безмієлінових нервових волокнах серцевого м'язу навіть через 4 місяці після введення ДТ, хоч інтенсивність їх була меншою.

Стосовно периферичної нервової системи при електронній мікроскопії виявлено наступне. Через 24 години після введення ДТ в периневрію периферичного стегнового нерва морської свинки виявлені ознаки порушень обмінних та транспортних процесів. Зменшення кількості мієлінових та безмієлінових нервових волокон в складі стегнового нерва, виявлене після введення ДТ в кінці 4-го місяця, свідчить про зміни дегенеративного характеру. За даними проведених нами експериментальних досліджень спричинені пошкоджувальною дією ДТ зміни ПНС та ВНС є зворотними. Це визначає необхідність своєчасного призначення хворим на дифтерію патогенетично обґрунтованого лікування та проведення на етапах катамнестичних спостережень комплексу відновлювальних заходів.

Висновки

На основі вивчення клінічної симптоматики, показників спеціальних досліджень оцінки функціонального стану вегетативної та периферичної нервової систем при дифтерії у дітей, зіставлення результатів цих досліджень зі змінами ультраструктури відповідних ділянок нервової системи в умовах експериментальної дифтерійної інтоксикації поглиблено уявлення про генез ураження нервової системи при дифтерії, розв'язана актуальна задача підвищення ефективності діагностики уражень нервової системи, включаючи доклінічний етап їх маніфестації, ранній та віддалені періоди реконвалесценції.

1. Дифтерія у дітей супроводжується розладами функціонального стану вегетативної нервової системи, що проявляється характерною клінічною симптоматикою та підтверджується результатами кардіоінтервалографічних досліджень. При неоднозначних щодо характеру початкових змінах вихідного вегетативного тонусу, з 9-12 днів хвороби при всіх ступенях тяжкості дифтерії встановлюється стійка ваготонія. Ступінь вегетативного дисбалансу визначається тяжкістю клінічної форми дифтерії.

2. У носіїв токсигенних штамів дифтерійної коринебактерії виявлені короткотривалі початкові розлади вегетативного гомеостазу, що дає змогу трактувати дифтерійне бактеріоносійство як активний інфекційний процес субклінічного рівня.

3. При дифтерії у дітей встановлено модифікуючий вплив супутньої стрептококової інфекції на характер розладів вегетативного гомеостазу. Дифтерійно-стрептококова мікст-інфекція супроводжується вираженою симпатикотонією початкового періоду хвороби, що поєднується з асимпатикотонічною вегетативною реактивністю; наступною тривалою ваготонією.

4. Значне посилення в динаміці хвороби ваготонічної активності прогнозує затяжну реконвалесценцію та імовірність розвитку дифтерійного міокардиту.

5. Ранні дифтерійні моно - та полінейропатії, що проявляються бульбарним синдромом, розвиваються при середньотяжких та тяжких формах дифтерії - відповідно у 13,2% та 42,1% хворих. Ступінь виразності та тривалість відповідної неврологічної симптоматики визначаються тяжкістю клінічної форми хвороби, інтенсивністю та поширеністю локальних запальних змін в ділянці ротоглотки.

6. Клінічно маніфестні пізні дифтерійні полінейропатії з переважними розладами рухових функцій нижніх кінцівок розвиваються лише при тяжких формах дифтерії. За даними електронейроміографічних досліджень напередодні клінічної маніфестації цього неврологічного ускладнення дифтерії та після відновлення втрачених рухових функцій швидкість проведення імпульсу по периферичних нервах сповільнюється. Цей метод дослідження дає змогу прогнозувати розвиток пізніх дифтерійних полінейропатій та оцінити повноту відновлення функціональної спроможності периферичних нервів. За відсутності клінічних ознак ураження периферичних нервів при середньотяжких формах дифтерії виявляються аналогічні зміни електронейроміографічних показників.

7. Виявлені в умовах експериментальної дифтерійної інтоксикації ультраструктурні зміни безмієлінових нервових волокон серцевого м'язу та стегнового нерва морських свинок підтверджують уразливість клітинних елементів вегетативної та периферичної нервової систем щодо пошкоджувальної дії дифтерійного екзотоксину. Характер цих змін співзвучний з клінічною симптоматикою ураження вегетативної та периферичної нервової систем.

Практичні рекомендації

1. При клінічно маніфестних формах дифтерії у дітей доцільно визначати ступінь розладів вегетативного гомеостазу в гострому періоді хвороби та на етапах ранньої реконвалесценції методом кардіоінтервалографії. Результати цих досліджень дають змогу прогнозувати перебіг хвороби, визначити імовірність розвитку дифтерійного міокардиту, призначити відповідне превентивне та корекційне патогенетичне лікування, оцінити повноту одужання.

2. Значна імовірність розвитку при середньотяжких та, особливо, тяжких формах дифтерії ранніх моно - чи полінейропатій, що маніфестуються бульбарним синдромом, визначають необхідність прицільного клінічного спостереження в плані своєчасного виявлення ознак ураження відповідних черепних нервів, призначення адекватного лікування та застосування превентивних заходів щодо попередження небезпечних для життя ускладнень (аспіраційна пневмонія тощо).

3. В діагностиці пізніх дифтерійних полінейропатій (ПДП), крім характерної клінічної симптоматики (відчуття холоду в кінцівках, парестезії, м'язева слабість, зниження сухожилкових рефлексів) суттєве значення належить електронейроміографічним (ЕНМГ) дослідженням. Цей метод дає змогу визначити швидкість проведення імпульса по периферичних нервах. Констатоване сповільнення швидкості проведення нервових імпульсів по периферичних нервах за даними ЕНМГ досліджень на доклінічних етапах розвитку ПДП утримується після відновлення втрачених рухових функцій.

4. ЕНМГ дослідження дають змогу прогнозувати розвиток ПДП, а в періоді реконвалесценції оцінити повноту відновлення функціональної спроможності уражених периферичних нервів.

Cписок праць, опублікованих за темою дисертації

1. Мостюк А.І., Лишенюк С.А. Оцінка розладів вегетативного гомеостазу методом кардіоінтервалографії при дифтерії у дітей // Практична медицина. - 2003. - №5. - С. 3-7. (Дисертант самостійно зібрала матеріал і провела статистичну обробку; аналіз, узагальнення результатів та висновки сумісні).

2. Лишенюк С.А. Вегетативні дисфункції у дітей: діагностичні можливості, поліетіологічна детермінованість, клінічне значення // Практична медицина. - 2004. - №3. - С. 130-135.

3. Бичківська Є.І., Прокопів О.В., Лишенюк С.А. Особливості клінічного перебігу тяжких форм дифтерії у дітей // Тяжкі форми інфекційних хвороб і невідкладні стани при них: Матеріали наук.-практ. конф. і пленуму Асоціації інфекціоністів України (м. Дніпропетровськ, 16-17 травня 2002 р.). - Тернопіль: Укрмедкнига, 2002. - С. 13-15. (Дисертантом самостійно проаналізовано матеріал, узагальнення та висновки проведені сумісно).

4. Прокопів О.В., Бичківська Є.І., Лишенюк С.А. Клінічна характеристика комбінованих форм дифтерії в дітей // Керовані інфекції: Матеріали наук.-практ. конф. і пленуму Асоціації інфекціоністів України (м. Івано-Франківськ, 14-15 травня 2003 р.). - Тернопіль: Укрмедкнига, 2003. - С. 173-174. (Дисертантом проаналізовано матеріал, узагальнення результатів та висновки опрацьовані суміно).

5. Прокопів О.В., Бичківська Є.І., Лишенюк С.А. Дифтерія та інфекційний мононуклеоз: диференційно-діагностичні зіставлення // Вірусні хвороби. Токсоплазмоз. Хламідіоз: Матеріали наук.-практ. конф. і пленуму Асоціації інфекціоністів України (м. Тернопіль, 5-6 травня 2004 р.). - Тернопіль: Укрмедкнига, 2004. - С. 169-171. (Дисертантом самостійно проаналізовано матеріал, узагальнення результатів та висновки опрацьовані сумісно).

Размещено на Allbest.ru