Схема составления истории болезни

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

1. Паспортная часть

Фамилия, имя, отчество больного.

Возраст.

Национальность.

Образование.

Профессия.

Семейное положение.

Время поступления в клинику.

Кем направлен.

2. Диагноз, установленный куратором. Жалобы больного

Излагаются основные жалобы больного, а также жалобы, не отмеченные больным, но выявленные при опросе родственников или сопровождающих больного.

3. Развитие настоящего заболевания

Как и когда началось заболевание (внезапно, медленно, постепенно, нарастающие). Вероятный этиологический фактор болезни. Провоцирующие факторы. Проявления болезни и их последовательность. Течение болезни (прогрессирующее, ремиттирующее с обострениями и ремиссиями). Проводивщееся лечение, его эффективность. Данные ранее полученных дополнительных исследований.

4. Анамнез жизни больного

Место рождения. Наличие осложнений во время беременности матери, во время родов, послеродовом, раннедетском и детском периоде. Время наступления полового созревания; для женщин - начало и регулярность менструального цикла, беременности, выкидыши, аборты, роды. Перенесенные заболевания. Хронические интоксикации (алкоголь, никотин). Хирургические операции. Травмы, инфекции. Трудовая деятельность характер работы, режим труда, справляется ли больной с работой.

Жилищно-бытовые условия, питание.

Наследственность: семейные заболевания (алкоголизм, эпилепсия, мигрени, психические болезни, сифилис, туберкулез, болезни обмена и внутренней секреции). Число детей в семье родителей, их возраст, здоровье. Родство между родителями. Семейная предрасположенность к заболеваниям. Причины смерти родителей и ближайших родственников.

5. Настоящее состояние больного

Общее состояние больного (удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое). Положение больного: активное, пассивное, вынужденное. Телосложение: нормостеническое, астеническое, гиперстеническое. Окраска и состояние кожных покровов и слизистых оболочек. Наличие трофических кожных расстройств (сухость кожи, ломкость волос, облысение, пигментные пятна, пигментация и ломкость ногтей, трофические язвы, пролежни и т.д.) лимфатические узлы. Состояние костно-суставной системы (форма черепа, его размеры, наличие костных дефектов и рубцов, контрактур суставов). Перкуссия черепа (локальная болезненность). Конфигурация позвоночника (наличие кифосколиоза, гиперлордоза). Болезненность при перкуссии остистых отростков позвонков, болезненность при нагрузке. Наличие или отсутствие признаков дизрафического статуса.

Органы дыхания: Жалобы. Частота и ритм дыхания. Данные перкуссии и аускультации.

Сердечно-сосудистая система: Жалобы (боли, сердцебиения, аритмия). Данные перкуссии и аускультации сердца. Артериальное давление. Частота и характеристика пульса. Частота сердечных сокращений. Состояние периферических сосудов: пульсация лучевой, бедренной, артерии стопы, внутренних сонных и височных артерий. Аускультация сонных артерий.

Органы пищеварения: Жалобы (тошнота, рвота, боли в животе, нарушения аппетита). Данные перкуссии и аускультации. Пальпация живота, точки желчного пузыря, печени. Пальпация селезенки.

Мочеполовая система: Жалобы (нарушение мочеиспускания, боли, нарушение половых функций). Перкуссия проекции почек. Перкуссия мочевого пузыря.

Эндокринная система: Осмотр пальпация щитовидной железы (прязнуи гипер- или гипотиреоза). Синдром Иценко-Кушиннга, акромегалия, адипозо-генитальная дистрофия, инфантилизм, гигинтизм, ожирение, кахексия, несахарный диабет.

Неврологический статус.

Сознание: ясное, оглушенность сонливость, сопорозное, коматозное, состояние возбуждения.

Особенности выражения лица.

Общемозговые симптомы: Головная боль (характер, локализация и время, периодичность, зависимость от положения тела). Головокружение (зависимость от положения тела, головы, в какую сторону ощущает вращение). Рвота (зависимость от приема пищи и время появления).

Менингеальные симптомы: ригидность мышц затылка, симптом Кернига.

Черепно-мозговые нервы.

I - Обонятельный нерв.

Обоняние сохранено, снижено (гипосмия), утрачено (анасмия), повышено (гиперосмия), извращено, нарушение идентификации запахов, обонятельные галлюцинации. Одно- или двухсторонние симптомы.

II - Зрительный нерв.

Острота зрения (снижение - амблиопия, слепота - амавроз). Поля зрения (концентрическое сужение, центральная или периферическая скотома, гемианопсия - гомонимная, гетеромная - битемпоральная, биназальная). Цветоощущение (ахроматопсия, дальтонизм). Глазное дно (застойные соски, неврит, атрофия зрительного нерва - первичная или вторичная, состояние артерий и вен, ретинит).

III - Глазодвигательный, IV - блоковый, VI - отводящий нерв.

Ширина и равномерность глазных щелей (птоз). Объем движений глазных яблок в различных направлениях. Косоглазие (сходящееся, расходящееся). Диплопия. Паралич взора (вверх, вниз, в сторону). Плавающие движения глазных яблок. Экзофтальм. Энофтальм. Зрачки: величина (миоз, мидриаз), форма, равномерность (анизокория), реакция на свет (прямая и содружественная, вялая, отсутствует, живая).

VII - Лицевой нерв.

Мимика. Равномерность лобных и носогубных складок, глазных щелей в покое. Асимметрия при намаорщивании лба, нахморщивании лба, нахмуривании бровей, зажмуривании глаз, оскаливании зубов, свисте, надувнии щек (симптом "паруса"). Лагофтальм. Сухость глаза, гиперакузия.

VIII - Слуховой нерв (улитковый и преддверный нервы).

Звон и шум в ухе (постоянный, преходящий). Острота слуха (щепотная речь с расстояния 5-6 метров). Нистагм (горизонтальный, вертикальный, ротаторный, крупно- или мелкоразмашистый, постоянный или пароксизмальный, установочный). Головокружение (системное).

IX - Языкоглоточный, X - блуждающий нервы.

Положение мягкого неба в покое и подвижность его при прозношении звука "А" (ассиметрия, отклонение язычка в сторону). Глотание (дисфагия). Голос (звучность, осиплость гнусавый оттенок, афония). Глоточный рефлекс.

XI - Добавочный нерв.

Поднимание надплечий и поворот головы, подъем рук выше горизантали, сближение лопаток. Напряжение и трофика грудинно-ключично-сосцевидной мышцы.

XII - Подъязычный нерв

Положение языка при высовывании в во рту. Объем движений языка. Атрофия мышц языка, фибриллярные подергивания. Артикуляция (дизартрия, анартрия).

Двигательная система.

Припадки и судорожные подергивания.

Клонический или тонический характер припадка. Припадки большие и малые (локальные, типа Джексона). Миоплегия.

Координация движений.

Рефлексы.

Сухожильные: с двуглавой, трехглавой мышц, коленные и ахилловы.

Надкостничный - стило-радиальный. Кожные: брюшные (верхний, средний и нижний), подошвенный. Суставные рефлексы Майера и Лери. Рефлексы симметричны, ассимитричны, снижены, отсутствуют, повышены.

Патологические рефлексы: пирамидные (Бабинского, Россолимо), защитные, псевдобульбарные (ладонно-подбородочный Маринеску-Радовичи).

Насильственный плач или смех.

Чувствительность.

Вегетативная нервная система.

Тазовые органы.

Высшие психические функции.

Психика.

Ориентировка во времени, месте. Контакт с окружающими (недоступен, контактен, легка или с трудом общается с окружающими, с врачом). Отношение к своему заболеванию (коктическая оценка). Эмоцианальная сфера: настроение, наличие раздражительности, утомляемости, рассеянности, истощаемости. Слабодушие. Сон. Бред. Галлюцинации. Иллюзии. Ипохондрические состояния. Навячивые явления. Память. Внимание. Интеллект. Интересы. Поведение.

6. Лабораторные и специальные методы исследования

Анализы крови, мочи, кала, ликвора. Данные ЭЭГ, ЭМГ, Эхо-ЭГ, ГЭГ, рентгенографии черепа, компьютерная томография, ангиография.

Синдромологический диагноз.

Топический диагноз.

Дата, жалобы, общий статус. Динамика неврологического статуса. Назначения.

Прогноз.

Эпикриз.

Графологическая структура на тему болезни.

При разработке структуры по теме заболевания курируемого больного проводится построение элементов по основным разделам: этиология, патогенез, классификация, синдром, диагностика, прогноз, лечение, профилактика и врачебно-трудовая экспертиза.

Размещено на Allbest.ru