Эндартериит (синоним: облитерирующий эндартериит; спонтанная гангрена, самопроизвольная гангрена, перемежающаяся хромота, болезнь Фридлендера, болезнь Винивартера, болезнь Бюргера и др.) - заболевание периферических кровеносных сосудов, ведущее к их облитерации и нарушению периферического кровообращения вплоть до гангрены конечностей.

Облитерирующий эндартериит иногда неправильно отождествляют с облитерирующим атеросклерозом периферических артерий. Разграничение этих двух различных заболеваний имеет существенное практическое значение. Облитерирующий эндартериит - заболевание лиц молодого и среднего возраста. Наибольшие изменения при нем происходят в мелких артериальных сосудах. Наиболее часто поражаются артерии дистальных участков конечностей, чаще - стоп и голеней. Атеросклероз (см.) - заболевание лиц пожилого возраста, при котором поражение сосудов носит более распространенный характер, наибольшие изменения происходят в крупных артериальных сосудах.

Этиология. Причины, способствующие развитию облитерирующего эндартериита, многообразны. В первую очередь это факторы, вызывающие длительное спастическое состояние периферических сосудов, - курение (вследствие сосудосуживающего действия никотина), некоторые хронические интоксикации (например, свинцом); повторные длительные охлаждения (ознобления) конечностей; перенесенные ранее отморожения; нарушение иннервации (хронические невриты седалищного нерва, ранения конечностей). Некоторые инфекции, такие как сыпной тиф, сифилис, а по данным некоторых авторов, и эпидермофития стоп, также способствуют развитию эндартериита. Несомненное значение в развитии эндартериита имеет хроническое перенапряжение нервной системы и прежде всего центральных ее отделов, эмоциональные факторы, могущие служить причиной длительных сосудистых спазмов. Имеет значение и развивающаяся при этом дисфункция вегетативной нервной системы и как следствие этого дезорганизация эндокринной деятельности, в частности нарушение гормональной функции половых желез и надпочечников. Учащение заболевания, отмеченное в период первой и второй мировых войн и в первые послевоенные годы, свидетельствует в пользу нервно-психического фактора в развитии эндартериита. В происхождении заболевания имеет значение и врожденная лабильность сосудов с преобладанием спастических реакций.

Облитерирующий эндартериит - полиэтиологическое заболевание. Вызывающие его причины весьма многообразны. К ним относятся:

1) некоторые инфекции - тифы, сифилис, дерматофитозы;

2) факторы, вызывающие длительное спастическое состояние периферических сосудов, - хронические интоксикации (свинцом, никотином); повторные длительные охлаждения, особенно вызывающие отморожение; нарушения иннервации (хронический неврит седалищного нерва); эмоциональные факторы, служащие причиной сосудистых спазмов, врожденная или приобретенная лабильность сосудов с преобладанием вазоконстрикторных реакций;

3) хроническое перенапряжение нервной системы и прежде всего центральных ее отделов; наибольшее значение имеет дисфункция вегетативной нервной системы и как следствие этого дезорганизация эндокринной деятельности, в частности нарушение гормональной функции половых желез и надпочечников.

Патогенез облитерирующего эндартериита весьма сложен. Схематически его можно представить следующим образом: вначале превалирует спазм сосудов, т.е. функциональное расстройство, приводящее при длительном его существовании к органическим изменениям сосудистой стенки с утолщением внутренней оболочки сосуда и образованием пристеночных тромбов. Кровоснабжение сосудистой стенки страдает вследствие сдавления vasa vasorum спазмированной мускулатурой сосуда. Обусловленная спазмом ишемия вызывает мощную болевую импульсацию, в ответ на которую возникают изменения вазомоторной и трофической иннервации. Они ведут к усилению и распространению спазма сосудов, к нарушению трофики сосудистой стенки и развитию в ней дегенеративных изменений. Происходит гибель эндотелия, а на лишенных эндотелия участках сосуда образуются тромбы. Интенсивное болевое раздражение вызывает также ряд гуморальных сдвигов, способствующих тромбообразованию, - повышение свертываемости крови, гиперадреналинемию. Органические изменения стенки сосуда приводят к уменьшению его просвета и создают возможность его полной облитерации. Патологический процесс не ограничивается только магистральными сосудами, такие же изменения происходят и в коллатеральной сети, в некоторых случаях их поражение наступает одновременно, в других позже. Вначале коллатеральное кровообращение становится недостаточным только при функциональной нагрузке конечности во время ходьбы (относительная недостаточность); позже развивается абсолютная недостаточность коллатерального кровообращения, о чем свидетельствует появление сильных болей не только во время ходьбы (перемежающаяся хромота), но и в состоянии покоя, особенно в горизонтальном положении.

Облитерирующий эндартериит (endarteritis obliterans; синоним: спонтанная гангрена, самопроизвольная гангрена, перемежающаяся хромота, болезнь Фридлендера, болезнь Винивартера, болезнь Бюргера, бедренная ангина и др.) - заболевание периферических кровеносных сосудов, ведущее к их облитерации и нарушению периферического кровообращения вплоть до ишемического некроза дистальных отделов конечностей (преимущественно нижних).

Облитерирующий эндартериит иногда неправильно отождествляют с облитерирующим атеросклерозом периферических артерий. Поэтому произведенное на 27 Всесоюзном съезде хирургов (1960) разграничение между этими двумя заболеваниями имеет существенное не только теоретическое, но и практическое значение. Облитерирующий эндартериит - заболевание молодого и среднего возраста. Наибольшие изменения при нем происходят в периферических артериальных магистралях. При этом сосуды поражаются не одинаково на всем протяжении, но сегментарно и больше всего в дистальных участках - на стопе и голени. Атеросклероз (см.) - заболевание пожилого возраста, при котором изменения носят более общий характер и происходят главным образом в наиболее крупных артериях.

Предложено много вариантов классификации облитерирующего эндартериита, но они не получили широкого распространения. Чаще выделяют две формы - артериальную и артериовенозную. Последняя была описана Бюргером (L. Buerger) под названием "мигрирующий тромбофлебит". Но впоследствии выяснилось, что это заболевание представляет лишь разновидность облитерирующего эндартериита, при которой процесс начинается поражением мелких периферических вен конечностей, либо наоборот - периферических артерий с переходом на вены. Такая трактовка получила общее признание, и эту форму именуют "облитерирующий тромбангит".

Патологическая анатомия. С точки зрения патологической морфологии облитерирующий эндартериит является понятием собирательным и неоднородным при общности основных клинических проявлений заболевания, поражающего главным образом конечности. Это обстоятельство привело к введению в клиническую практику различных индифферентных обозначений (облитерирующее заболевание артерий, эндартериоз и др.) не подразумевающих патологоанатомической основы болезни. Практическая частота атеросклероза, как основы окклюзий артерий конечностей, приводящих к их ишемии и гангрене, явилась даже поводом для обобщенного представления об этой болезни как об особой органной разновидности атеросклероза. В действительности около 90% всех случаев окклюзионного поражения конечностей имеет атеросклеротическое происхождение, являясь заболеванием людей пожилого возраста. В случае же "спонтанных гангрен" молодого и среднего возраста атеросклероз часто является лишь сопутствующим или осложняющим процессом, а основным - поражение артерий и вен конечностей со своеобразной патологией, которую (условно) можно обозначить как эндартериит и флебит.

Классическая картина поражения артерий, описанная Бюргером и последующими авторами, укладывается в картину аллергического панартериита со всеми стадиями его развития.

Обычно в патологоанатомической практике исследователь имеет дело с заключительной, склеротической стадией процесса, когда пораженный сосуд (или его отрезок) представляет плотный фиброзный шнур с облитерированным просветом, а гистологическое исследование выявляет рубцовое прорастание стенки и зарастание просвета фиброзной тканью с многочисленными новообразованными сосудами и каналами. Часть последних также находится в состоянии частичной или полной фиброзной облитерации. Наряду с этими заключительными стадиями артериита могут быть обнаружены на отдельных участках картины острого грануляционного воспаления с непостоянным наличием в составе инфильтрата многоядерных гигантских клеток. Тромбообразование нельзя считать постоянным элементом артериита: оно может присоединиться к основному процессу на различных его стадиях и усилить окклюзионные явления. Процессы, аналогичные описанным, протекают и в vasa vasorum, что вносит дополнительное усложнение и усиление облитерирующего поражения. По-видимому, в порядке компенсаторной адаптации развивается капиллярный ангиоматоз интимы. М.Я. Штырей обнаруживает такой ангиоматоз на ранних стадиях процесса.

На основной процесс артериита нередко вторично наслаивается атеросклероз, что осложняет морфологический и патогенетический анализ поражения и его идентификацию. Атеросклероз при этом может иметь разные механизмы и условия развития. Он может развиться в результате анизотропного дистрофического ожирения новообразованной соединительной ткани в участке артериита с превращением его в участок типичного атеросклероза с кальцинозом. Он может развиться проксимальнее места воспалительно-склеротической окклюзии артерии в связи с регионарной гипертензией, вызванной окклюзией, по общим закономерностям развития атеросклероза и роли гипертензивного фактора (М.Я. Штырен).

Облитерирующий эндартериит, как правило, сопровождается тромбофлебитом (см.). В редких случаях последний может доминировать в патологии страдания (тромбофлебитическая форма гангрены).

В патологию облитерирующего эндартериита входит поражение мягких тканей, в первую очередь мускулатуры конечностей, являющееся результатом комплекса трофических нарушений (недостаток кровоснабжения, нарушение двигательных функций и нервной трофики и др.). Тяжелые сдвиги при недостаточности коллатерального кровоснабжения заканчиваются гангреной конечности (см. Гангрена).

Облитерирующим эндартериитом болеют преимущественно мужчины в возрасте 20-50 лет. У женщин облитерирующий эндартериит протекает чаще по типу болезни Рейно (см. Рейно болезнь). Заболевание обычно возникает вначале на одной ноге и может остаться односторонним или же впоследствии поражает другую ногу. Облитерирующий эндартериит - заболевание хроническое, чаще оно развивается медленно, протекает с ремиссиями, реже встречаются быстро текущие формы. Клиническое течение заболевания наиболее удобно делить на три стадии: I - перемежающегося спазма сосудов, II - прогрессирующих трофических расстройств, III - гангрены конечностей.

Стадия перемежающегося спазма сосудов. Первым клиническим признаком болезни являются боли в конечностях. Вначале боли возникают только во время ходьбы, заставляя больных часто останавливаться (перемежающаяся хромота). Затем появляются чувство онемения пальцев, парестезии, судорожные подергивания мышц голени и стопы. Важным ранним симптомом является повышенная чувствительность ног к холоду. В дальнейшем, во II и III стадиях, появляются и постоянные боли. Сильные ночные боли заставляют больных спать только с опущенной ногой, что несколько; облегчает боли, а затем вообще лишают больных сна. При осмотре пораженной конечности можно отметить изменения цвета кожных покровов, их бледность или цианоз, появляются багровые пятна, кожа стоп и голеней становится сухой и блестящей, волосы на ней исчезают. Нередко отмечается симптом Оппеля: при поднятии конечности появляется резкая бледность пальцев, а при опускании она сменяется медленно наступающей, неравномерной пятнистостью - "мраморностью", гиперемией. У ряда больных облитерирующий эндартериит начинается явлениями мигрирующего тромбофлебита с образованием тромбов в подкожных венах стопы и голени. Вазомоторные расстройства, кроме изменений окраски, могут выражаться также отечностью кожи (рис. 3), диффузным похуданием мышц стопы и голени. При эндартериите выявляется исчезновение артериального пульса на различных участках конечностей, обычно раньше всего на тыльной артерии стопы и задней большеберцовой артерии. Ощупывание пульса лучше начинать с артерий стоп и далее исследовать до бедренной артерии. Такая последовательность позволяет лучше ориентироваться в состоянии магистрального кровообращения конечностей.

Под влиянием спазма периферических артерий уже в начальных стадиях заболевания наступает заметное понижение температуры на стопе больной конечности по сравнению со здоровой, что легко определяется на ощупь, а более точно кожным термометром.

Стадия прогрессирующих трофических расстройств. Трофические изменения, характерные для второй стадии заболевания, иногда могут наступать очень рано. На больной стопе кожа становится тонкой, блестящей, сухой, шелушится, ногти теряют естественный блеск, утолщаются, принимают уродливый вид, легко крошатся. Кожа становится легко ранимой, на ней под влиянием самых ничтожных воздействий появляются трещины, ссадины, которые с трудом заживают. Без видимых причин или под влиянием мелких травм образуются небольшие язвочки. Временами эти язвочки очищаются, подживают, но затем на этом же месте или по соседству возникают вновь (рис. 4).

Стадия некроза и гангрены. Гангрена пальцев или стопы развивается в третьей, последней, стадии заболевания. Иногда некроз наступает спонтанно, но в половине случаев начало гангрены связано с действием внешних механических, термических и других факторов. Нередко исходным пунктом гангрены служит имеющаяся язва, в ряде случаев гангрена возникает вокруг ногтевого ложа. Омертвению подвергаются пальцы и стопа, реже оно распространяется на голень. В результате присоединившейся инфекции нередко развивается влажная гангрена со значительным отеком стопы (рис. 5).

Клиническое течение и симптомы. Облитерирующим эндартериитом болеют преимущественно мужчины в возрасте от 20 до 50 лет. У женщин облитерирующий эндартериит протекает чаще по типу болезни Рейно (см. Рейно болезнь). Заболевание обычно возникает на одной ноге и может остаться односторонним или же впоследствии поражает и другую ногу. Поражение обеих ног одновременно встречается относительно редко. Облитерирующий эндартериит - заболевание хроническое, развивается медленно, протекает с ремиссиями. Клиническое течение заболевания наиболее удобно делить на три стадии: перемежающегося спазма сосудов, прогрессирующих трофических расстройств (трещины, язвы, сухость ногтей и кожи); некроза и гангрены конечности (цветн. табл.).

Рис. 1. Спастическая форма облитерирующего эндартериита; стадия ишемии. 2. Стадия трофических расстройств. 3. Некротическая стадия. 4. Влажная гангрена стопы.

Многочисленные сложные классификации не отражают всех форм и фаз облитерирующего эндартериита, поскольку он отличается многообразием симптомов и большой изменчивостью в течении болезни.

Стадия перемежающегося спазма сосудов. Первыми клиническими признаками болезни являются боли в конечностях. Боли усиливаются при движении, вызывая перемежающуюся хромоту, заставляя больных во время ходьбы часто останавливаться. Появляются чувство онемения, парестезии, судорожные подергивания мышц. В дальнейшем боли по ночам позволяют спать только с опущенной ногой, а затем вообще лишают больных сна.

Важным ранним симптомом является повышенная чувствительность к холоду. Ноги начинают "зябнуть", их приходится укутывать иногда даже в теплое время года.

При осмотре пораженной конечности можно отметить изменение цвета кожных покровов, их бледность или цианоз, появление багровых пятен; кожа становится сухой и блестящей, волосы исчезают; в случаях двустороннего поражения изменения на одной из конечностей обычно более выражены. Нередко отмечается симптом Оппеля: при поднятии конечности появляется резкая бледность пальцев, а при опускании ноги она сменяется медленно наступающей неравномерной пятнистостью, "мраморной" гиперемией. Аналогичных проб по проверке функционального состояния сосудов предложено много. Разнообразные признаки у отдельных больных проявляются не одинаково интенсивно.

У ряда больных развитие облитерирующего эндартериита начинается явлениями мигрирующего тромбофлебита. На периферии конечности, на стопе и голени, в подкожных венах образуются более или менее заметные тромбы. Расстройства вазомоторного характера, кроме изменений окраски, могут выражаться также отечностью кожи, диффузным похуданием мышц.

К числу основных симптомов относится исчезновение артериального пульса в различных участках конечностей, обычно раньше всего на тыльной артерии стопы и на задней большеберцовой артерии. Ощупывание пульса лучше начинать сверху с бедренной артерии и далее последовательно исследовать пульс в подколенной ямке, на голени и стопе. Такая последовательность позволяет врачу лучше ориентироваться в состоянии магистрального кровообращения на периферии конечности.

Под влиянием спазма периферических артерий уже в начальных стадиях заболевания наступает заметное понижение температуры на стопе больной конечности по сравнению со здоровой, определяемое на ощупь, а более точно кожным термометром (термопарой).

Стадия прогрессирующих трофических расстройств. Трофические изменения, характерные для второй стадии заболевания, иногда могут наступать очень рано. На больной стопе кожа становится тонкой, блестящей или сухой, грубеет, шелушится; ногти теряют естественный вид, утолщаются, принимают уродливую форму, легко крошатся, делаются матовыми. Затем кожа становится легко ранимой, на ней под влиянием самых ничтожных воздействий появляются трещины, ссадины, которые с трудом заживают. Без видимых причин или под влиянием ничтожной травмы образуются небольшие язвочки. Временами эти язвочки очищаются, даже подживают, но затем на том же месте или по соседству возникают вновь.

Стадия некроза и гангрены. Гангрена пальца и стопы развивается в самой последней стадии заболевания. Иногда некроз наступает "спонтанно", но в половине случаев начало гангрены связано с действием внешних механических, термических и других факторов. Исходным пунктом гангрены служит имеющаяся язва. Вокруг язвы появляется отек, кожа становится синюшной и омертвевает, в ряде случаев гангрена возникает вокруг ногтевого ложа. Омертвению подвергаются пальцы и стопа, реже оно распространяется на голень. В результате присоединившейся инфекции нередко развивается влажная гангрена со значительным отеком стопы.

В других случаях некротические ткани мумифицируются.

Для диагностики эндартериита, кроме указанных выше клинических симптомов, важное значение имеют функциональные исследования: осциллография (см.), реовазография, капилляроскопия (см.), артериография, исследование кожной температуры. При рентгеновском исследовании костей пораженных конечностей выявляется разлитой остеопороз, истончение кортикального слоя костей. Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с атеросклерозом периферических сосудов. Для последнего характерен возраст больных (старше 50 лет), более медленное нарастание симптомов - изменение окраски кожи стоп, сухость кожи, трофические изменения. При атеросклерозе периферических сосудов нередко поражены обе конечности, не бывает мигрирующего тромбофлебита, заболевание у большинства больных развивается медленно, с длительными ремиссиями. Вместе с тем атеросклероз чаще сопровождается тромбозами иэмболиями, которые вызывают острую непроходимость крупной артерии и бурные ишемические расстройства на большом участке конечности. При облитерирующем эндартериите заболевание протекает, как правило, более остро, трофические расстройства обычно наступают тем быстрее, чем моложе больной, особенно злокачественно протекает юношеская форма эндартериита, возникающая в возрасте 20-25 лет. Значительно легче отличить эндартериит от других заболеваний, сопровождающихся болями в нижних конечностях. При хронической венозной недостаточности нижних конечностей (варикозное расширение вен) жалобы больных на боли в ногах обусловлены застоем венозной крови, поэтому боли усиливаются в положении стоя. В некоторых случаях необходимо дифференцировать эндартериит с болями в ногах, обусловленными артритами и артрозами, миозитом, фасцикулитом, радикулитом, плоскостопием, остаточными явлениями травмы. При всех этих заболеваниях отсутствуют признаки нарушения магистрального кровообращения, сосуды хорошо пульсируют, осциллограмма нормальна.

Диагноз. При исследовании больных с облитерирующим эндартериитом важное значение имеет артериальная осциллометрия. При нормальном состоянии артерий осциллометрическая кривая обычно имеет острую вершину, т.е. максимальная осцилляция соответствует одной какой-либо цифре максимального давления в манжете. При патологическом состоянии артериальной системы конечности характер осциллометрической кривой изменяетс. При полной облитерации артерий осцилляция совершенно не определяется.

Большое значение имеют капилляроскопия (см.) и плетизмография (см.). Для выявления сосудистого спазма применяют функциональные пробы - паранефральную новокаиновую блокаду или паравертебральную блокаду поясничных ганглиев.

До блокады производят капилляроскопию и исследование кожной температуры, а затем эти исследования повторяют через 30 мин. после блокады. При спазме сосудов блокада обычно изменяет состояние капилляров, удается видеть большее число их, температура кожи повышается на 2-4°. Отсутствие такого эффекта говорит против спастического происхождения ишемии.

При рентгенологическом исследовании обнаруживают трофические изменения костей пораженных конечностей - разлитой остеопороз, истончение кортикального слоя.

Артериография позволяет судить о состоянии артериального и венозного Кровообращения, но вазографические исследования нужно проводить только при безусловной необходимости, ибо они для сосудов, и без того измененных, небезразличны.

Дифференциальная диагностика проводится в первую очередь с атеросклерозом периферических сосудов. Для последнего характерно развитие в возрасте старше 50 лет, более медленное нарастание симптоматики - изменений окраски кожи стоп, сухости кожи, трофических изменений. При атеросклерозе периферических сосудов конечности поражены симметрично, не бывает тромбофлебита, особенно мигрирующего, коллатерали долго сохраняют свою функцию, расстройство кровообращения у большинства больных развивается медленно, с длительными ремиссиями. Вместе с тем атеросклероз чаще сопровождается тромбозами и эмболиями, которые вызывают острую непроходимость крупной магистрали и бурные ишемические расстройства на большом участке конечности. Облитерирующий эндартериит течет, как правило, более остро, расстройства обычно наступают тем быстрее, чем моложе больной; особенно неблагоприятна юношеская форма эндартериита, возникающая в возрасте 20-25 лет.

Не всегда (особенно у пожилых людей) удается с полной уверенностью дифференцировать эти два заболевания; значительно легче отличить эндартериит от других нозологических форм, сопровождающихся болями в нижних конечностях.

При хронической недостаточности вен нижних конечностей (варикозное расширение) жалобы больных на боли в ногах связаны с застоем венозной крови и боли усиливаются в положении стоя. В некоторых случаях необходимо дифференцировать эндартериит с болевыми синдромами, обусловленными ревматическими явлениями, миозитом, фасцикулитом, радикулоневритом (например, при остеохондрозе поясничных позвонков), деформацией стопы, остаточными явлениями травмы и др. При всех этих заболеваниях отсутствуют признаки нарушения магистрального кровообращения, сосуды хорошо пульсируют, осциллограмма нормальна. Труднее отличить эндартериит верхних конечностей от других форм, входящих в группу болевых шейно-плечевых синдромов (см.).

Лечение облитерирующего эндартериита преследует три основные задачи:

1) устранение предрасполагающих факторов - упорядочение труда и быта, регулярное питание;

2) исключение воздействий, способствующих возникновению артериального спазма, - охлаждений, местных очагов хронической инфекции (эпидермофития стоп), интоксикаций, обязательное прекращение курения;

3) усиление артериального кровообращения за счет снятия спазма сосудов и улучшения функции коллатералей. Для этого предложено множество средств и способов, однако нельзя лечить облитерирующий эндартериит по шаблону каким-либо одним способом, лечение должно быть индивидуальным и комплексным - сочетать методы консервативные и оперативные. Они требуют от медперсонала настойчивости и упорства.

Консервативное лечение эндартериита осуществляется путем применения медикаментозных средств и физиотерапевтических факторов. Обязательным условием консервативного лечения является категорическое запрещение курения, в противном случае любые методы лечения малоэффективны. В период обострения заболевания лечение должно проводиться в условиях стационара при соблюдении больным постельного режима. Основные принципы консервативного лечения эндартериита заключаются в следующем:

1) предотвращение облитерации новых участков артерий;

2) применение сосудорасширяющих средств;

3) применение препаратов, уменьшающих свертываемость и вязкость крови;

4) мероприятия, направленные на улучшение трофики тканей, страдающих от ишемии;

5) применение анальгетиков для снятия болевого синдрома;

6) местное лечение язв и гангренозных участков;

7) применение антибиотиков и сульфаниламидов для борьбы со вторичной инфекцией.

Из медикаментозных средств при лечении эндартериита широко применяются витамины (B1, В2, В6, С, Е, поливитамины); гормональные препараты (диэтилстильбэстрол, тестостерона пропионат, метилтестостерон, гидрокортизон,преднизолон); сосудорасширяющие препараты (ангиотрофин, депо-падутин, тетамон, тифен, редергам, пахикарпин, никотиновая кислота, но-шпа и др.); антикоагулянты (гепарин, дикумарин, неодикумарин, пелентан, фенилин и др.).

При лечении эндартериита нашло широкое применение внутриартериальное введение новокаина с морфием, кофеином и глюкозой. Применяются 0,5-1-2% растворы новокаина в количестве 10-20 мл в одном шприце с 1 мл 1 % раствора морфина или 1-2 мл 10% раствора кофеина.

В ранних стадиях показано применение УВЧ на поясничную область, токов Бернара, диатермии. Учитывая наличие ишемии тканей нижних конечностей, предлагалось введение кислорода под кожу голени. Этот метод дает незначительный эффект и, кроме того, небезопасен, особенно в период обострения заболевания. Одно время широкое распространение получило лечение по методу А.В. Вишневского, сочетавшего паранефральную новокаиновую блокаду с местным применением мази Вишневского в виде длительных согревающих компрессов на всю конечность, однако, как показал большой практический опыт, эта терапия может применяться только в сочетании с другими лечебными мероприятиями. В ряде случаев дает хороший эффект, особенно у больных молодого возраста, применение стероидных гормонов гидрокортизона и преднизолона.

Если консервативными мероприятиями не удается быстро достигнуть заметной ремиссии, следует рекомендовать больному хирургическое лечение. То же относится и к больным с III стадией заболевания.

Хирургическое лечение. Ни один из хирургических методов лечения облитерирующего эндартериита не является идеальным, но они позволяют в различной степени уменьшить ишемию тканей в случаях, не поддающихся консервативному лечению. Оперативные методы можно разделить на две группы: операции, направленные на улучшение функции коллатералей, и операции, восстанавливающие магистральное кровообращение.

Первую группу операций составляют различные виды симпатэктомий (см.). Наиболее эффективна поясничная симпатэктомия, которая надежно прерывает рефлекторную дугу патологических импульсов и снимает спазм периферических сосудов. Эта операция наиболее эффективна в ранних стадиях заболевания. Одним из важнейших результатов этой операции является исчезновение болей или резкое их ослабление. Отек конечности быстро исчезает, кожа принимает нормальную окраску. Язвы быстро заживают, омертвевшие участки постепенно отторгаются. Температура кожи повышается в среднем на 4 - 6° и держится на этих цифрах годами.

Операции второй группы (восстанавливающие проходимость крупных артерий) - тромбэндартериэктомия, аутопластические замещения артерии, ее протезирование - рациональны только у больных с обтурацией небольшого участка крупного сосуда, когда его периферические отделы и ветви проходимы, т.е. они показаны главным образом при облитерирующем атеросклерозе.

При наличии ограниченного некроза пальцев проводят интенсивное консервативное лечение с целью вызвать ограничение некроза, по появлении демаркации некротических участков производят их удаление (некрэктомию). При влажной гангрене стопы или голени производят ампутацию конечности.

Лечение облитерирующего эндартериита преследует три основные задачи:

1) устранение предрасполагающих факторов - упорядочение труда и быта, полноценное регулярное питание, витаминизация;

2) исключение воздействий, способствующих возникновению артериального спазма, - охлаждений, местных очагов хронической инфекции (например, грибковой), интоксикаций, особенно курения;

3) усиление артериального кровоснабжения за счет снятия спазма сосудов и улучшения функции коллатералей. Для решения этой последней задачи предложено множество средств и способов. Однако нельзя лечить облитерирующий эндартериит по шаблону каким-либо одним способом; лечение должно быть индивидуальным и комплексным - сочетать методы консервативные и оперативные. Оно требует от врача и от больного настойчивости и упорства.

Консервативное лечение. К консервативным методам относятся медикаментозные и физиотерапевтические. Значительное распространение получили внутривенные вливания 50-300 мл 3,5 - 5% раствора хлорида натрия. Вливания таких гипертонических растворов хлорида натрия или сернокислой магнезии увеличивают объем циркулирующей крови, уменьшают ее вязкость и оказывают расширяющее действие на сосуды; правда, эффект этого лечения непродолжителен.

Наряду с применением препаратов брома, йода приобрело известную популярность лечение витаминами комплекса В (В1, В12, В6), поливитаминами. Применяют также гормональную терапию (диэтилстильбэстрол, тестостеронпропионат или метилтестостерон), к механизму действия которой близки средства, рассчитанные на снятие спазма и расширение сосудов. Сюда относятся такие препараты, как депопадутин, ангиотрофин, тетамон, тифен, редергам, никотиновая кислота. В основе действия этих препаратов лежит их способность уменьшать возбудимость вегетативных ганглиев, что вызывает расширение периферических сосудов и этим уменьшает боли. Рекомендуют применение антикоагулирующих средств - пелентана, гирудина, дикумарина, фибринолизина.

Предложено внутриартериальное введение новокаина с морфином, кофеином и глюкозой (Н.Н. Еланский, А.А. Бегельман). Рекомендуются разные концентрации новокаина - 0,5 до 2 и даже 10%. Для улучшения общего обмена и усиления кровообращения в ранних стадиях полезны тепловые процедуры, ванны (хвойные, радоновые, серные).

В ранних стадиях полезно применение на поясничную область УВЧ, токов Бернара, диатермии, озокеритовых аппликаций и др. Учитывая наличие ишемии тканей нижних конечностей, предлагалось введение кислорода под кожу голеней. Этот метод дает незначительный эффект и, кроме того, не безопасен, особенно в период обострения заболевания.

Широкое распространение получило лечение по методу А.В. Вишневского, сочетавшего новокаиновую блокаду с местным применением мази Вишневского в виде долгосрочных согревающих компрессов на всю конечность. Однако, как показал большой практический опыт, эта терапия может применяться только наряду с другими лечебными мероприятиями.

А.Н. Шабанов, Ц.Я. Гудынская в ряде случаев успешно лечили больных с тромбангитической формой облитерирующего эндартериита препаратами стероидных гормонов - кортизоном, преднизолоном, преднизоном и др. Указанные методы лечения нельзя признать специфическими при эндартериите, это подтверждается разноречивостью характеристик каждого из предложенных препаратов и методов. Если консервативными мероприятиями не удается быстро достигнуть заметной ремиссии, следует, не теряя времени, прибегать к хирургическому лечению. То же относится и к больным с явно запущенными заболеваниями. Однако и в тех и других случаях необходимо полностью использовать средства консервативного лечения как дополнение к оперативному.

Хирургическое лечение. Ни один из хирургических методов лечения облитерирующего эндартериита не является идеальным, но они позволяют в различной степени устранить ишемию тканей, не поддающуюся консервативному лечению. Многочисленные оперативные методы можно разделить на две группы: операции, направленные на улучшение функции коллатералей, и операции, восстанавливающие магистральное кровообращение.

Первую группу составляют различные виды симпатэктомий (см.). Наиболее эффективны и безопасны операции на пограничном стволе и симпатических ганглиях. Поясничная ганглиоэктомия надежно прерывает рефлекторную дугу патологических импульсов и снимает спазм периферических сосудов. Эта операция показана в ранних стадиях заболевания при выраженных спастических явлениях. В предоперационном периоде для определения спазма сосудов рекомендуется проведение функциональных проб в виде паранефральных и особенно паравертебральных блокад. Исчезновение болей и улучшение капиллярного кровообращения после блокады позволяют рассчитывать на положительный результат операции. Наименее эффективна периартериальная симпатэктомия по Леришу. Эта операция, прежде весьма популярная, дает лишь кратковременный эффект, что объясняется ее анатомической необоснованностью; кроме того, описано немало осложнений при этой операции. Аналогичная по принципу резекция сосудистой магистрали, предложенная Д.Н. Думбадзе, даже при полной облитерации резецированного участка артерии не раз вызывала прогрессирующую гангрену конечности.

Оперативная техника вмешательств на пограничном стволе хорошо разработана. Внебрюшинный доступ к пограничным ганглиям сопровождается минимальной травмой. После операции происходит раскрытие коллатералей - тех сосудов, которые Лериш (R. Leriche) назвал сосудами второго и третьего плана кровообращения (см. Перевязка кровеносных сосудов). Большие изменения происходят в капиллярах. При капилляроскопии обнаруживают увеличение притока крови к капиллярной сети, окраска капилляров становится более яркой, а капиллярная сеть более густой, появляются новые капилляры. Мелкие артериальные ветви приходят в норму, их кровенаполнение улучшается, ток крови становится гомогенным. В ряде случаев повышается амплитуда осцилляции.

Одним из важнейших результатов этих операций является исчезновение болей или резкое их ослабление. Отек конечности быстро исчезает, кожа принимает нормальную окраску. Язвочки заживают, омертвевшие участки постепенно отторгаются. Температура кожи повышается в среднем на 4-6° и держится на высоких цифрах годами. Противопоказанием к поясничной ганглиоэктомии служат изменения сосудов мозга, сердца, тяжелые заболевания легких, бурное течение процесса в конечности, быстро прогрессирующий некроз, особенно когда присоединяется инфекция.

Операции второй группы (восстанавливающие проходимость магистралей) - тромбэндартериоэктомия, аутопластическое замещение артерии, ее протезирование аллопластическим материалом или шунтирование (см. Кровеносные сосуды, операции) - рациональны только у больных с обтурированием небольшого участка на протяжении магистрали, когда ее периферические отделы и ветви проходимы, т.е. в основном при облитерирующем атеросклерозе. Облитерирующему эндартерииту свойственно распространенное поражение сосудов конечности, наиболее выраженное в ее дистальных отделах, поэтому производство подобных операций не может быть эффективным, а часто оказывается даже опасным.

В гангренозных стадиях облитерирующего эндартериита производят ампутацию. При изолированных некрозах пальцев, когда имеется демаркация, прибегают к экзартикуляции пальца. При обширной, тем более прогрессирующей гангрене стопы наиболее целесообразно делать костнопластическую ампутацию бедра по Гритти - Шимановскому. Ампутация голени часто бывает недостаточна. Границы реактивной гиперемии кожи после снятия жгута, наложенного на 1-2 мин., у корня конечности и даже артериография не всегда дают возможность безошибочно определить необходимый уровень ампутации голени, и культя последней оказывается нежизнеспособной. После успешной ампутации необходимо продолжать консервативное лечение, даже если на другой конечности нет никаких признаков заболевания сосудов, так как при облитерирующем эндартериите (как и при атеросклерозе) не исключена возможность последующего поражения сохранившейся конечности.

Профилактика облитерирующего эндартериита включает устранение всех раздражителей, вызывающих спазм сосудов, применение средств и методов, способствующих понижению сосудистого тонуса, расширению периферических сосудов конечности, усилению в них кровотока. Необходимо соблюдать простейшие гигиенические требования. Противопоказано длительное пребывание в холодном или жарком, но сыром климате, нужно рекомендовать больному всегда держать ноги в тепле, оберегать их от сырости.

Курение должно быть категорически запрещено. Необходимо предохранять ноги от мелких травм, нужно, чтобы больные пользовались удобной обувью, сшитой по ноге, оберегающей от потертостей и мозолей. Больной должен следить за состоянием кожи на стопе и в межпальцевых складках; рекомендуется ежедневное обмывание ног на ночь теплой водой с мылом с последующим смазыванием вазелином или жирными веществами, а при потливости ног - с протиранием спиртом, одеколоном. Необходимо оберегать больного от нервных раздражений и психических травм. Важным профилактическим мероприятием является установление рационального пищевого режима, богатого витаминами, с ограничением жирной пищи. Больной облитерирующим эндартериитом должен находиться на диспансерном наблюдении, при обострении заболевания больные должны быть направлены на стационарное лечение.

Все это особенно относится к больным, уже потерявшим одну конечность вследствие облитерирующего эндартериита, даже в тех случаях, когда на другой конечности не было никаких признаков поражения.

Облитерирующие заболевания артерий (облитерирующий атеросклероз и облитерирующий эндартериит) развиваются в результате изменений в строении стенки артерий. Эти изменения способствуют сужению просвета сосуда, а образующиеся в нем тромбы делают его полностью непроходимым для крови. При облитерирующем атеросклерозе происходят изменения (см. "Атеросклероз") аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей. При облитерирующем эндартериите разрастается внутренняя оболочка средних и мелких артерий, закрывающая их просвет. Изменение строения стенок сосудов часто сопровождается их спазмом. Все это ухудшает кровоснабжение нижних конечностей и вызывает жалобы сначала на зябкость, онемение пальцев и стоп, быструю утомляемость ног, судороги икроножных мышц (I стадия), затем присоединяются перемежающаяся хромота (боли появляются при ходьбе и проходят во время отдыха) и начальные трофические изменения (II стадия), при более значительных нарушениях кровоснабжения возникают боли и в покое, трофические изменения становятся выраженными (III стадия), развивается гангрена пальцев и стоп (IV стадия).

Развитию заболевания способствуют курение, охлаждение ног, нервно-психические травмы. При лечении применяются сосудорасширяющие и понижающие свертываемость крови средства. При показаниях производят пластические операции на сосудах, восстанавливающие проходимость артерий, и симпатэктомию (удаление симпатических узлов), в результате которой снижается тонус артерий и увеличивается кровоток по коллатералям.

Задачами лечебной физической культуры являются: общее укрепление организма, улучшение периферического кровообращения и обменных процессов в пораженных конечностях, развитие коллатералей и восстановление полноценной регуляции кровообращения. Особенно важно добиться хорошего развития коллатералей, так как они способны заменить пораженные сосуды. Таким образом достигается высокая степень компенсации.

При I и II стадиях заболевания во вводной части занятия лечебной гимнастикой применяются упражнения для верхних конечностей и туловища, дыхательные упражнения, ходьба. В основной части используется большое число специальных упражнений в чередовании с общеразвивающими упражнениями для здоровых конечностей и туловища и дыхательными упражнениями. К специальным упражнениям относятся динамические упражнения для пораженной конечности, упражнения в статическом напряжении и расслаблении мышц, упражнения с переменой положения пораженной конечности. В заключительной части применяются упражнения на расслабление мышц, дыхательные упражнения, малоподвижные игры.

Важными методическими приемами, позволяющими увеличить нагрузку на пораженную конечность, являются: чередование различных по характеру упражнений, применение упражнений вначале для крупных мышечных групп пораженной конечности, затем для мелких, частая смена исходных положений стоя, сидя и лежа. Число повторений в упражнениях для ног должно быть таким, чтобы не вызывать болей.

Лечебная физическая культура показана при облитерирующем эндартериите, облитерирующем атеросклерозе артерий конечностей и после реконструктивных операций на периферических сосудах. Она улучшает функциональное состояние сердечно-сосудистой системы, периферическое кровообращение и компенсаторное развитие мышечных коллатералей, регулирует ангиоспастические реакции, повышает работоспособность мышц.

Применяются специальные гимнастические упражнения для ног - динамические, с расслаблением и дозированным усилием мышц лежа и сидя, в чередовании с различными видами ходьбы, дыхательными и общеукрепляющими упражнениями для корпуса и здоровых конечностей. Рекомендуется частая смена исходных положений (лежа, сидя и стоя) с целью улучшения кровообращения в ногах. Следует избегать длительных статических напряжений мышц ног. Полезны дозированные пешеходные и лыжные прогулки, гребля и плавание в теплой воде. Дозировка упражнений зависит от степени сосудисто-трофических расстройств конечностей и поражения сосудов других органов (коронарных, мозговых). ЛФК противопоказана при остром тромбозе сосудов, мигрирующем тромбофлебите, гангрене.

Примерный комплекс упражнений при облитерирующих заболеваниях артерий

1. Исходное положение - сидя на стуле. Руки вверх - вдох, и. п. - выдох. 4-6 раз.

2. И. п. - то же, руки к плечам, локти в стороны. Вращение в плечевых суставах в разные стороны. Дыхание произвольное. 16-20 раз.

3. И. п. - сидя верхом на стуле лицом к спинке, руки на спинке стула. Правую ногу в сторону, правой рукой потянуться к ее носку - выдох, и. п. - вдох. То же левой ногой. 6-8 раз.

4. И. п. - то же. Выпрямляя руки, наклон назад - вдох, и. п. - выдох. 6-8 раз.

5. И. п. - основная стойка. Подняться на носки, руки за голову, руки вверх - вдох, руки за голову, и. п. - выдох. 5-8 раз.

6. И. п. - то же. Расслабленное потряхивание мышц ног. 3-5 раз каждой ногой.

7. И. п. - стоя, руки на поясе. Вращение туловища. 6-8 раз в каждую сторону.

8. И. п. - стоя, ноги на ширине плеч, руки на поясе. Сгибая левую ногу, перенести на нее тяжесть тела. То же правой ногой. 8-12 раз.

9. И. п. - стоя правым боком к спинке стула, держась правой рукой за нее. Махи левой ногой вперед-назад, расслабляя мышцы ноги. То же правой ногой, стоя левым боком к стулу. 8-10 раз.

10. И. п. - основная стойка, левая рука согнута в локтевом суставе, пальцы сжаты в кулак. Смена положения рук.16-20 раз.

11. Ходьба обычная, ходьба с высоким подниманием коленей. 1-2 мин.

12. И. п. - основная стойка. Руки в стороны - вдох, и. п. - выдох. 5-6 раз.;

13. И. п. - лежа на спине. Подтянуть руками согнутую в колене ногу к животу - выдох, и. п. - вдох. 8-10 раз каждой ногой.

14. И. п. - лежа на спине, ноги, слегка согнутые в коленях, подняты под углом 60-90°, руки поддерживают их за заднюю поверхность бедер. Сгибание и разгибание стоп (в темпе 1 раз в 1 с). Число повторений - до появления утомления (но не до боли!). Сесть, опустив ноги, представить и ощутить, как они постепенно теплеют и наполняются кровью. 2-3 мин.

15. И. п. - сидя на стуле. Расслабленное потряхивание мышц ног. 4-6 раз.

16. И. п. - сидя, руки на поясе. Отвести локти назад, прогнуться - вдох, и. п. - выдох. 4-6 раз.

облитерирующий эндартериит тромбофлебит сосуд

17. И. п. - лежа на спине у края кровати. Опустить ногу на пол - вдох, поднять ногу - выдох. 10-12 раз каждой ногой.

18. И. п. - лежа на спине. Диафрагмально-грудное дыхание.4-5 раз.

19. И. п. - то же. Поочередное отведение ног в сторону. 10-12 раз каждой ногой.

20. И. п. - стоя, держась за спинку стула. Присесть - выдох, и. п. - вдох, 6-10 раз.

21. Повторить упражнение 9.

22. И. п. - стоя, держась за спинку стула. Прогнуться назад - вдох, наклон вперед, сгибая руки, - выдох. 6-8 раз.

23. И. п. - сидя на стуле. Вращение стоп. По 10 раз в каждую сторону.

24. И. п. - то же. Отрывая пятки от пола, напрячь мышцы голени (2-4 с); опуская пятки на пол, расслабить (4-6 с).5-10 раз.

25. И. п. - то же. Расслабление и потряхивание мышц ног. 4-6 раз.

26. И. п. - то же. Руки в стороны - вдох, и. п. - выдох. 4-6 раз.

Среди других форм занятий лечебной физической культурой важную роль играет дозированная ходьба. Расстояние, скорость ходьбы, время отдыха подбираются индивидуально так, чтобы не вызывать болевых ощущений в ногах. При первых признаках утомления скорость и расстояние дозированной ходьбы снижаются, а если появляются боли - дается отдых. Нагрузка увеличивается за счет удлинения расстояния, а затем скорости движения.

При III стадии заболевания в начале курса лечения применяют упражнения только для здоровых конечностей, туловища и дыхательные упражнения, а при улучшении состояния начинают осторожно применять специальные упражнения.

Литература