Размещено на http://www.allbest.ru/

Государственное бюджетное образовательное учреждение

Высшего профессионального образования

ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Министерства здравоохранения РФ

Кафедра пропедевтики внутренних болезней

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Р.Т.В., 63 года

Выполнила

Студентка 3 курса 4 группы

Педиатрический факультет

Кислицына А.А..

Волгоград 2013

Общие сведения

Ф.И.О. Р.Т.В.

Возраст: 63 года

Пол: женский

Национальность: русская

Семейное положение: замужем

Профессия: бухгалтер

Образование: высшее

Домашний адрес:

Время и дата поступления: 05.12.13 17:10

1. Жалобы больного

кашель синдром экспираторный одышка

При поступлении:

Слабость, кашель с трудноотделимой , вязкой, прозрачной мокротой, чувство заложенности в грудной клетке, усиливающуюся при нагрузке одышку, сильное сердцебиение, ежедневные приступы удушья днем и до 2х раз ночью, температура тела не повышалась.

На данный момент:

Беспокоит периодический кашель. Головные боли.

2. История болезни

В течение многих лет страдает пыльцевой аллергией. В первые приступы удушья отмечает в 2004 году после чего начала пользоваться ингаляторами, названия их не помнит. После обследования в 2011 году был установлен диагноз Бронхиальная астма. Последняя госпитализация в терапевтическое отделение ГУЗгкб №3 с 29.01.13 по 12.02.13. После выписалась с улучшением. Были назначены препараты. С июля того года прекратила пользоваться инголяторами.

3. История жизни

Родилась в г. Волгограде, в срок. В физическом и умственном развитии от сверстников не отставала. Венерические заболевания отрицает.

Окончила 11 классов. Окончила высшее учебное заведение. Было более 7 абортов в связи с нежелательной беременностью. Имеет 2 детей. Замужем. Не курит. Не употребляет алкоголь. Соблюдает лечебную диету в связи с операцией - холицистэктамия в связи с ЖКБ в июле 2013года . В 2007 г. проведена операция по удалению жемного гайморита, после чего стала отмечать сильные головные боли. Болезни, перенесенные в детстве: частые простудные заболевания (больше 3х раз в год),корь, ветрянка, острый бронхит. Аллергии на лекарственные вещества не отмечает. Отмечает появление сильного кашля при контакте с шерстью домашних животных, пылью, поленозе. Ощущает нехватку воздуха в сырых, прохладных помещениях и с наступлением холодов. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузии не делала.

Сопутствующие заболевания: Рассеянный склероз.

4. Объективное исследование

Общее состояние больной средней тяжести, сознание ясное, положение вынужденное. Рост 164 см, вес 68 кг. Телосложение пропорциональное, умеренное развитие подкожно-жировой клетчатки. Нормостеник. Окраска кожи и видимых слизистых нормальная. Кожа чистая, нормальной влажности и эластичности. Тип оволосенения женский. Ногти нормальной формы, не ломкие. Мышечная система в тонусе, средней степени развития. Активная и пассивная подвижность суставов в полном объеме. Периферические лимфатические узлы: околоушные, подчелюстные, подключичные, подмышечные, паховые - не увеличены, безболезненны, обычной плотности, подвижные.

5. Сердечно-сосудистая система

Группа крови -1. Пульс 110 уд/мин, ритмичный, хорошего наполнения, одинаковый на обеих руках. АД 120/78 мм.рт.ст. При наружном осмотре верхушечный толчок не виден. Пальпируется в 5 межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии слева.

Перкуссия сердца:

Границы относительной сердечной тупости.

Левая граница: в 5 межреберье слева на 2 см кнутри от среднеключичной линии.

Правая граница: в 4 межреберье - на 2 см кнаружи от правой грудинной линии. Верхняя граница: по верхнему краю 3 ребра слева по линии между окологрудинной и грудинной линиями

Границы абсолютной сердечной тупости.

Левая граница: в 5 межреберье на 1 см кнутри от среднеключичной линии.

Правая граница: в 4-ом межреберье по левой грудинной линии.

Верхняя граница: по верхнему краю 4 ребра по линии между окологрудинной и грудинной линиями.

Границы сосудистого пучка:

Левая граница: 2 межреберье слева на 2 см кнутри от левой грудинной линии.

Правая граница: 2 межреберье справа по грудинной линии.

При аускультации тоны сердца приглушенные, ритм правильный. Шумов нет.

6. Дыхательная система

Грудная клетка нормальной формы, без деформаций. Дыхание ослабленное. ЧД 20 в мин. Участие в акте дыхания равномерное. Выдох удлинен. Наблюдаются дистанционные хрипы. Выслушиваются сухие, свистящие хрипы по всем легочным полям. Перкуторный звук коробочный При пальпации грудная клетка безболезненна.

Топографическая перкуссия легких:

Линия	Справа	Слева
l.parasternalis	5 ребро	-
l.medioclavicularis	6 ребро	-
l.axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l.axillaris media	8 ребро	8 ребро
l.axillaris posterior	9 ребро	9 ребро
l. scapulars	10 ребро	10 ребро
l.paravertebralis	на уровне остистого отростка11 грудного позвонка	на уровне остистого отростка11 грудного позвонка

Высота стояния верхушек легких:

	Слева	Справа
Спереди	5 см	4 см
Сзади	на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка	на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка

Подвижность легочных краев:

справа 7 см

слева 8 см

7. Пищеварительная система

При осмотре полости рта слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого, твердого неба чистаярозовая. Язык нормальной формы и величины , влажный,с белым налетом. Нитевидниые и гибовидные сосочки языка выражены достаточно хорошо. Миндалины нормальной величины.

Аппетит снижен. Стул ежедневный. Живот нормальной конфигурации, симметричный с обеих сторон. Передняя брюшная стенка принимает участие в акте дыхания. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный, ненапряженный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Глубокая пальпация ЖКТ по В. П. Образцову - Н. Д. Стражеско:

Сигмовидная кишка пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, эластичной консистенции, диаметр 1,5 см, поверхность гладкая; слепая кишка пальпируется в виде цилиндра мягкой консистенции диаметр 2,5 см, безболезненная. Поперечно - ободочная кишка прощупывается в виде мягкого, гладкого цилиндра толщиной 3 см, легко смещается, безболезненна. Границы желудка не определяются. При пальпации печень на уровне реберной дуги, плотно-эластичной консистенции, безболезненная. Пальпация в зоне желчного пузыря безболезненна.

Границы печени по Курлову:

1.поперечник по правой среднеключичной линии 12 см

2.поперечник по передней срединной линии 10см

3.поперечник по левому реберному краю 9см.

Поджелудочная железа и селезенка не пальпируются. Перкуторные размеры селезенки: поперечник 6 см, длинник 8см.

Со стороны мочевыделительной, нервной и эндокринной систем патологии нет.

8. Предварительный диагноз и его обоснование

При поступлении основными жалобами были: наличие приступов удушья ночью. Постоянный кашель, с отхождением мокроты зеленоватого цвета. Экспираторная одышка. Из анамнеза заболевания обращает на себя внимание внезапное развитие данных симптомов в ночное время суток и при контакте с бытовыми аллергенами. Всё вышеперечисленное позволяет заподозрить заболевание симптоматически напоминающее бронхиальную астму.

Из объективных данных отмечаются наличие везикулярного дыхания с жестким оттенком, свистящих хрипов, выслушиваемых во всех отделах легких.

На основании анамнестических и данных объективного осмотра у пациентки выявлен:

Бронхо-обструтивный синдром (приступы удушья, экспираторная одышка).

По анамнестическим и физикальным данным, основываясь на характерную симптоматику можно поставить предварительный диагноз: Бронхиальная астма атопического генеза. Обострение. Средней степени тяжести.

Для уточнения диагноза и полного исключения других патологий необходимо проведение дополнительных исследований: исследования крови, мокроты (общий анализ мокроты, атипические клетки, бактериоскопическое и бактериологическое исследование), спирография, ЭКГ, анализы крови (клинический и биохимический), анализ мочи.

9. Данные лабораторно-инструментальных исследований

План обследования:

Лабораторные исследования:

анализ крови клинический

анализ крови биохимический

анализ мочи общий

анализ мокроты (общий анализ мокроты, исследование на атипические клетки, бактериоскопическое и бактериологическое исследование).

Инструментальные исследования:

спирография

ЭКГ

10. Данные лабораторно-инструментальных исследований

Клинический анализ крови:

Показатели	15.09.2004	22.09.2004	Норма
Hb	120 г/л	117г/л	121-174 г/л
Er	4,0*1012/л	4,0*1012/л	3,9-5*1012/л
Tr	275*109/л	250*109/л	150-400*109/л
Ley	7,0*109 г/л	6,5*109 г/л	5-9*109 г/л
Палочкоядерные	13%	10%	1-6%
Сегментоядерные	67%	60%	47-70%
Моноциты	4%	10%	3-11%
Лимфоциты	21%	13%	19-37%
Эозинофилы	10%	7%	0-5%
СОЭ	12 мм/ч	14 мм/ч	до 15 мм/ч

RW «-», ГК I (0), Rh«+»

Биохимический анализ крови:

Показатели	3.11.2002г.	Норма
Общий белок	76,6 g/l	65-85 g/l
Холестерин	3,4 mmol/l	До 5mmol/l
АсАТ	25 u/l	До 31u/l
АлАТ	22 u/l	До 40 u/l
Билирубин общ.	10 mmol/l	9-21 mmol/l
Мочевина	6,7 mmol/l	1,7-8,3 mmol/l
Фибриноген	3 g/l	2-4 g/l

Анализ мочи общий за 15.09.2004:

Относительная плотность 1017

Белок “-“

Реакция кислая

Эпителий плоский 0-1 п/зр

Ley 2-5 п/зр

Er 0-1 п/зр

Анализ мокроты за 15.09.2004:

Цвет серый

Характер слизистый-гнойный

Консистенция вязкая

Ley значительное количество

Er 2-4-5

Эпителий плоский: незначительное количество.

Атипические клетки не обнаружены.

Спирография за 15.09.2004:

Характер нарушений: смешанный с преобладанием обструктивного. Весьма значительное снижение ЖЕЛ. Крайне резкое нарушение бронхиальной проходимости.

ЭКГ за 15.09.2004:

Синусовая тахикардия, неполная блокада правого пучка Гиса. Неспецифические изменения фазы реполяризации.

11. Клинический диагноз и его обоснование

На основании:

а) жалоб пациента: приступы удушья ночью. Постоянный кашель, с отхождением мокроты зеленоватого цвета. Экспираторная одышка.

б) данных из анамнеза заболевания: Внезапное появление приступов удушья ночью. Наличие постоянного кашля, с трудно отделяемой мокротой. Экспираторной одышки.

в) данных объективного исследования: наличие везикулярного дыхания с жестким оттенком, свистящих хрипов.

г) данных лабораторно-инструментальных исследований: увеличение эозинофилов крови в 2 раза. Данные спирографии: весьма значительное снижение ЖЕЛ. Крайне резкое нарушение бронхиальной проходимости.

Можно поставить клинический диагноз: бронхиальная астма атопического генеза. Обострение. Средней степени тяжести.

12. Этиология и патогенез основного диагноза

В развитие болезни играют роль внешние и внутренние факторы. Внутренние факторы- биологические дефекты иммунной и эндокринной системы, чувствительности и реактивности бронхов, эндотелия сосудов легких.

Внешние факторы, способствующие клинической реализации биологических дефектов, включают: 1) аллергены (пылевые, лекарственные, производственные, аллергены животных и другие); 2) инфекции (вирусы, грибы, некоторые виды бактерий); 3) механические и химические раздражители (силикатная и хлопковая пыль, пары кислот, щелочей и пр.); 4) метеорологические и физико-химические факторы (изменение температуры и влажности воздуха, физические усилия и др.); 5) фармакологические воздействия (-адреноблокаторы, НПВП и т.д.)

Патогенез заболевания: центральным звеном патогенеза бронхиальной астмы является неинфекционный воспалительный процесс в бронхах, который вызывается воздействием различных воспалительных клеток и выделяемых ими биологических активных веществ- медиаторов. В свою очередь воспаление в бронхах ведет к развитию их гиперчувствительности и гиперреактивности, предрасполагая таким образом бронхиальное дерево к сужению в ответ на различные стимулы.

13. Лечение

Режим II, стол 2а.

При данном заболевании необходима полноценная диета с достаточным содержанием суточных белков 100г, жиров 90г и углеводов 450г. Ограничение потребления поваренной соли до 4-6 г/сут. Необходимо исключить всевозможные пищевые аллергены (цитрусовые, шоколад, какао, специи и т.д.). Не употреблять в пищу овощи, фрукты красного цвета. Кулинарная обработка обычная рациональная, с сохранением витаминов. Энергетическая ценность 3100 ккал (12979 кДж).

Тактическое лечение:

- Ингаляционное введение аэрозоля Сальбутамол- 12мл, аэрозоля Бекломет- 300 мкг - при приступе удушья. (Сальбутамол относится к 2- адреноблокаторам, Бекломет- кортикостероидный препарат).

- В/в капельно: sol. NaCl 0,9%- 400 мл, sol. Prednisoloni 150 мг 2 р/д

- Tab. Prednisoloni 0,5 мг утром.

- Sol. Euphyllini 2,4% - 10ml. Вводить внутривенно, капельно, предварительно развести в 200 мл физиологического раствора. (Эуфиллин- спазмолитик. Расслабляет мышцы бронхов, понижает сопротивление кровеносных сосудов, понижает давление в системе легочной артерии, увеличивает почечный кровоток, оказывает диуретическое действие)

Стратегическое лечение:

- Tab. Volmax 1 табл. на ночь (симпатомиметик длительного действия, для предотвращения ночного приступа бронхиальной астмы).

- Aerosoli Serevent 1 ингаляция в сутки (пролонгированный 2- агонист)

- Tab. Zafirlucast 0,02 1 табл.-2 р/д (антагонист лейкотриеновых рецепторов)

Физиотерапевтическое воздействие:

- Массаж грудной клетки

- Комплекс дыхательной гимнастики

- Рекомендована иглорефлексотерапия

14. Дневник

06.12.13

Состояние активное, сознание ясное. Жалобы на приступ удушья ночью (купирован сальбутамолом), кашель с отхождением мокроты зеленоватого цвета. Температура отсутствует. Кожа и слизистые обычной окраски. Пульс 85 уд/мин, ритмичный, правильный, АД 120/80 мм.рт.ст. на обеих руках. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧД 20 в мин. При аускультации легких дыхание везикулярное с жестковатым оттенком, выслушиваются свистящее хрипы. Язык влажный, чистый; живот мягкий, безболезненный, перистальтика активная, аппетит снижен, физиологические отправления не нарушены.

07.12.2013г

Состояние удовлетворительное. Жалобы на приступ удушья утром. На момент осмотра жалобы на кашель с мокротой зеленоватого цвета, количество отходящей мокроты уменьшилось, реология ее изменилась (стала более жидкой). Кожа обычной окраски и влажности. Температуры нет. Пульс 80 уд/мин, АД 110/80 мм.рт.ст. При аускультации тоны сердца приглушены. При аускультации легких дыхание везикулярное с жестковатым оттенком, выслушиваются свистящее хрипы. Живот мягкий, безболезненный.

08.12.13

Состояние удовлетворительное. Жалобы на кашель с отхождением свежей мокротой зеленоватого цвета, утром был приступ удушья. Кожа обычной окраски и влажности. Температуры нет. Пульс 75 уд/мин, АД 110/70 мм.рт.ст. При аускультации тоны сердца приглушены. При аускультации легких дыхание везикулярное с жестковатым оттенком, выслушиваются свистящее хрипы. Живот мягкий, безболезненный.

15. Прогноз

В отношении жизни - благоприятный, с ограничением трудоспособности.

При адекватной терапии и профилактике можно избежать пояления симптомов бронхиальной астмы.

16. Профилактика

1) Санаторно-курортное лечение (курорты с горным морским воздухом)

2) Лечебная дыхательная гимнастика вместе с физическими упражнениями.

3) Массаж

4) Физиотерапевтические процедуры

5) Консультация аллерголога и постановка проб.

6) Гипоаллергенная диета (стол 2а)

7) Ограничение контакта со всевозможными аллергенами

8) Отказ от курения, здоровый образ жизни.

Размещено на Allbest.ur