Нервова анорексія (клініка, діагностика, терапія)

Размещено на http://allbest.ru

IСТИТУТ НЕВРОЛОГІI, ПСИХІАТРІІ ТА НАРКОЛОГІІ

АМН УКРАІНИ

14.01.16 - Психіатрія

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Нервова анорексія (клініка, діагностика, терапія)

Ковальова Наталія Валентинівна

Харків - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана у Луганському державному медичному університеті МОЗ України.

Науковий керівник:

Доктор медичних наук, професор Казакова Світлана Євгенієвна, завідувач кафедри психіатрії, наркології і медичної психології Луганського державного медичного університету МОЗ України.

Офіційні опоненти:

Доктор медичних наук Бачеріков Андрій Миколаєвич, Інститут неврології психіатрії та наркології АМН України, керівник відділу невідкладної психіатрії та наркології.

Доктор медичних наук, професор Чабан Олег Сазонтович, Український науково-дослідний інститут соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України, завідувач сектором пограничних станів та соматоформних розладів.

Провідна установа:

Національний медичний університет ім. Богомольця МОЗ України.

Захист дисертації відбудеться „12” квітня 2007 року о

10 годині на засіданні спеціалізованої Вченої Ради Д 64.566.01 при

Інституті неврології, психітарії та наркології АМН України за адресою: 61068, м. Харків, вул. акад. Павлова, 46.

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України (61068 , м. Харків, вул. акад. Павлова, 46).

Автореферат розісланий “ 10 ” березня 2007 р.

Вчений секретар

Спеціалізованої Вченої Ради,

Кандидат медичних наук, с.н.с. Л.І. Дяченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Нервова анорексія є тяжким захворюванням, яке не тільки ускладнює мікросоціальне функціонування і знижує якість життя, але при несприятливому перебігу може привести до летального виходу. Ця хвороба є часто зустрічаємою патологією, до того ж в останні десятиріччя відмічається зростання захворюваності на нервову анорексію. Протягом останніх 5-10 років спостерігається патоморфоз захворювання, який проявлятьєся у зростанні його тяжкості, а також у збільшенні частоти булімічних проявів (Keel et al., 1999). При цьому страждають на нервову анорексію переважно особи молодого вiку. Все вищевикладене засвідчує, що нервова анорексія має велике не тільки медичне, а й соціальне значення.

За даними різних авторів, частота нервової анорексії в загальній популяції складає від 0,25 до1,3%, а серед дівчат та жінок 10-24 років - від 9,1 до 18%. Особливо часто це захворювання проявляється у осіб жіночої статі (Дмітрієва Т.Н. 2001, Занозін А.В. 2000, Williams G.1997). Одначе й чоловiки також схильнi до даної патологii. Симптоми цього захворювання , найчастiше проявляються у осiб чоловiчої cтатi в останнi роки.Дані про те, в якому віці з'являються перші симптоми захворювання суперечні. Так, на думку деяких авторів, нервова анорексія на сучасному етапі почала розвиватися в більш ранньому віці, ніж у минулі роки, а саме до 15-16 років (Коркіна М.В., Лакосіна Н.Д., Лічко А.Е., 1995; Марилов В.В., Крисп А.Х., Бен-товім Д.І., 2000). Але є протилежна думка, згідно якої, навпаки, захворювання у сучасного покоління виникає в більш зрілому віці, ніж у поколінь 50-60 років - перші симптоми проявляються лише у тридцятирічних, таким чином вiковий дiапазон виникнення захворювання поширюється (Walsh B.T., Kahn C.B. 1997).

Незважаючи на те, що нервова анорексія є легко діагностованим у синдромальному аспекті захворюванням, у сучасних наукових дослідженнях відмічається неоднорідність цієї патології. В одних випадках розлад харчової поведінки перебігав сприятливо, в іншіх - злоякісно, відрізняється довготривалістю, частими рецидивами, між тим визнання нозологічної належності даного захворювання дуже важливо для вiрного підбору тактики терапевтичного втручання, прогнозування її перебігу (Коркіна М.В., Цивілько М.А, Карева М.А. 1993; Цивілько М.А., Дмітрієва Т.Н., Занозін А.В. 1999; Марілов В.В., Крисп А.Х., Бен-товім Д.І. 2000). Слід підкреслити, що до теперішнього часу нозологічна належність захворювання викликає численні дискусії. Превалює точка зору, згідно з якою ця патологія представляє собою окрему нозологічну одиницю зі специфічним патогенезом і клінікою, що відображено у Міжнародній Класифікації психічних розладів (1994), але ця точка зору поділяється далеко не всіма вченими (Тіганов А.С., 1999). Багато психіатрів, встановлюючи діагноз, відносять це захворювання до рубрифікації ендогенних, невротичних або психосоматичних розладів (Walsh B.T., Wilson G.T., Loe K.L. et al., 1997). Між тим, у більшості зарубіжних країн, нервова анорексія та шизофренія трактуються як абсолютно різні, незалежні одне від одного психічні захворювання (Berg C., Eklund S., Erikson M., 1996).

Існують різні точки зору на чинники, які спричинюють виникнення даного захворювання. Це і особистісна патологія самого пацієнта (Коркіна М.В., Цивілько М.А., Марі лов В.В., 1986), і проблеми родинного функціонування (Якубчик А., Жаховський П., Немисловська І., 2003). При цьому, ряд авторів значущу роль відводять стосункам пацієнта з матір'ю (Микиртумов Б.Е., Кошавцев А.Г., Зеленова П.Г., 1996).

Діагностика захворювання ускладнюється дисимуляцією пацієнтами свого стану, у зв'язку з цим вони тривалий час не потрапляють до поля зору психіатрів, наглядаючись у гінекологів, ендокринологів, гастроентерологів та кардіологів

У зв'язку з викладеним стає зрозумілим, що в етіопатогенезі, діагностиці та терапії нервової анорексії є богато недостатньо досліджених напрямків, вивчення котрих дозволить покращити діагностику, лікування та профілактику цієї патології.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана відповідно до плану наукових досліджень Луганського державного медичного університету за темою “Діагностика ендогенних та екзогенних психічних розладів в умовах Донецького регіону та методи корекції” (№ держреєстрації 0104U005751).

Мета і завдання дослідження: на підставі вивчення клініко-психопатологічних та патопсихологічних закономірністей формування нервової анорексії, обґрунтувати та розробити комплекс заходів для профілактики та лікування зазначеної патології.

Завдання дослідження:

Вивчити предиспозиційні фактори розвитку нервової анорексії.

Провести клініко-психопатологічний аналіз нервової анорексії

Проаналізувати закономірності перебігу нервової анорексії.

Уточнити патопсихологічні механізми формування нервової анорексії.

Розробити диференційно-діагностичні критерії різних клініко-психопатологічних вариантів нервової анорексії.

Розробити принципи психофармакологічного лікування невової анорексії в межах різних клініко-психопатологічних форм.

Розробити диференційовану психотерапевтичну тактику різних форм нервової анорексії. діагностичний нервовий анорексія

Об'єкт дослідження - психопатологічні прояви нервової анорексії при різних формах патології.

Предмет дослідження - психопатологічні та патопсихологічні механізми формування анорексії, її психофармакотерапія, психотерапія та психопрофілактика.

Методи дослідження - клініко-психопатологічний, психодіагностичний, катамнестичний та метод математичної обробки отриманих даних.

Клініко-психопатологічний метод базувався на загальноприйнятих підходах до психіатричного обстеження пацієнтів шляхом стандартизованого інтерв'ю зі застосуванням дослідницьких критеріїв МКХ-10. Застосовувались методи психодіагностичних досліджень - для скринінгового виявлення загострення особистісних особливостей використовувався опитувальник Леонгарда-Шмішека (H.G.Schmischek, 1975, K.Leonhgard, 1976). З метою детального вивчення особистісних особливостей застосували стандартизований багатофакторний метод дослідження особистості (Собчик Л.М., 1978). За допомогою цього методу також виявляли індивідуально-особистісні якості, характерологічні особливості та показники соціально-психологічної адаптації. При з'ясуванні неусвідомлених хворими аспектів, вивченні відкиданого пацієнтом “я”, а також, для дослідження глибинних структур підсвідомості, застосувався тематичний аперцептивний тест (ТАТ) (Murrey H.A., 1943).

З метою оцінки ефективності проведеного лікування, було здійснено катамнестичне обстеження пацієнта протягом 3-5 років.

Дані, що були отримані в ході дослідження, внесено до електронних таблиць, оброблено методами математичної статистики з використанням програм “Statistica for Windows. Release 4.3”, SPSS for Windows. Release 8.0”. Вони містять в собі визначення середньоарифметичного, середньоквадратичного відхилення, середньої помилки та t-критерії Стьюдента.

Наукова новизна отриманих результатiв. Вперше теоретично обґрунтовано нове рішення наукового завдання, а саме виявлення клінічних особливостей особистості хворих на нервову анорексію, розроблені диференційно-діагностичні критерії цієї патології. Доведено, що нервова анорексія може бути відокремлена як самостійна нозологічна одиниця, а також, як синдром в рамках ендогенного процесу. Вивчені предиспозиційні фактори розвитку нервової анорексії. Вивчено вплив преморбiдних особливостей особистості на клінічну картину захворювання. Уточнена роль синдрому нервової анорексії у формуванні перебігу шизофренії. Розроблені критерії прогнозування клініко-соціального перебігу нервової анорексії. Розроблено комплекс психодіагностичних тестів, що дозволяють на ранніх етапах перебігу нервової анорексії прогнозувати варіанти її наслідків та соціальної адаптації. Розроблено систему психофармакотерапії та психотерапії хворих, що страждають на нервову анорексію.

Практичне значення отриманих результатів. В результаті проведених

досліджень виявлено клінічні рамки різних варіантів нервової анорексії, розроблені диференційно-діагностичні критерії нервової анорексії як самостійної нозологічної одиниці та нервової анорексії як синдрому при ендогенному захворюванні.

Виявлено психопатологічні та психологічні особливості, що дозволяють прогнозувати перебіг захворювання та передбачати ступінь соціальної адаптації пацієнта.

Розроблено комплекс диференційованих психотерапевтичних тактик та лікувальних засобів, що дозволяє ефективно купіювати нервову анорексію.

Особистий внесок здобувача. Дисертантом особисто визначені мета i завдання дослідження, проведено аналіз вітчизняної та іноземної наукової літератури з обраної теми, самостійно виконано клініко-психопатологічне, психодіагностичне та катамнестичне обстеження 172 осіб, що страждають на нервову анорексію. Дисертант самостійно сформував базу даних, виконав її статистичну обробку, провів інтерпретацію дисертації та аналіз отриманих результатів, оформив ілюстративний матеріал, виконав написання всіх розділів дисертації. Здобувачем особисто розроблені основні практичні і теоретичні положення роботи, сформульовані висновки , практичні рекомендації.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертаційної роботи повідомлені та обговорені на міжобласних конференціях (Луганськ, 2004, 2005, 2006), засіданнях товариств психіатрів, наркологів та психотерапевтів (Луганськ, 2005, 2006), міжнародних науково-практичних конференціях (Київ 2002, Сімеїз 2002, Ялта 2003); Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Психіатрія, наркологія та медична психологія сьогодні” (Луганськ 2004); Пленумі і науково-практичній конференції товариства неврологів, психіатрів та наркологів України “Питання етапності, діагностики та лікування церебро-васкулярних захворювань епілепсії та болю” (Полтава - Миргород, 2003); Пленумі і науково-практичній конференції товариства неврологів, психіатрів та наркологів України “Якість життя хворих з психоневрологічними розладами та їх сімей” (Донецьк 2005); Пленумі і науково-практичній конференції товариства неврологів, психіатрів та наркологів України “Сучасні технології профілактики та лікування нервово-психічних розладів та розладів внаслідок вживання психоактивних речовин” (Луганськ 2005); Пленумі і науково-практичній конференції товариства неврологів, психіатрів та наркологів України “Пароксизмальні етапи у неврології” (Одеса 2006).

Результати проведених досліджень впровадженi у практичну роботу Харківського інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України (м. Харків), Українського науково-дослідного інституту соціальної і судової психіатрії та наркології МОЗ України (м. Київ), Донецького державного медичного університету (м. Донецьк), Полтавського державного медичного університету (м. Полтава), Луганської обласної клінічної психоневрологічної лікарні (м. Луганськ), Краснолуцького обласного психоневрологічного диспансеру (м. Красний Луч), Перевальської обласної психіатричної лікарні (м. Перевальськ), Бірюковської обласної психіатричної лікарні, у педагогічний та лікувально-діагностичний процес кафедри психіатрії, наркології та медичної психології Луганського державного медичного університету (м. Луганськ). Основні положення роботи використовуються на курсах стажування та інформації Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України, в педагогічному процесі ФПДО Луганського державного медичного університету.

Публікації. Автором надруковано 8 статей у фахових журналах, затверджених ВАК України, 6 надруковані за єдиним авторством, 2 статті надруковані у співавторстві.

Обсяг i структура дисертації. Основний зміст роботи викладено на 149 сторінках машинопису. Дисертація складається зі вступу, оглядового розділу, розділів власних досліджень, узагальнення результатів досліджень, висновків, списку використаних джерел. Матеріали дисертації проілюстровано 13 таблицями та 15 малюнками. Бібліографічний список містить 260 джерел, у т.ч. 104 - українських та російських, 156 - іноземних.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Під спостереженням знаходилось 172 пацієнта, що страждають на нервову анорексію (основна група).

На момент обстеження вік пацієнтів коливався в межах від 15 до 25 років, 168 пацієнтів були жіночої статі, 4 - чоловічої; 111 дівчат навчалися у середній школі, 36 - у вищих навчальних закладах, 15 дівчат та 4 юнака працювали в сфері обслуговування. Пацієнтки, які складали основну групу, мали вагу тіла на 15 - 25% нижче вікової норми, індекс ваги тіла Кветелета був нижче 17,5 (МКХ- 10). Втрата ваги пацієнтками досягалася шляхом уникнення прийому їжі, викликанням у себе блювоти, прийомом послаблюючих засобів, надмірними гімнастичними вправами, використанням засобів, які пригнічують апетит, та діуретиками.

До контрольної групи входило 25 психічно практично здорових дівчат аналогічного віку, що мали дефіцит ваги, який досягав 15% згідно з індексом ваги тіла.

Збір матеріалу здійснювався протягом 5 років у психіатричних закладах Луганської області та обласної клінічної багатопрофільної лікарні м. Луганська.

Усі пацієнти були досліджені за допомогою клініко-психопатологічного та психодіагностичного методів (стандартизований багатофакторний метод дослідження особистості, тематичний аперцептивний тест, опитувальник Шмішека-Леонгарда).

У пацієнтів спостерігались ендокринні розлади, що проявлялись у вигляді порушень гіпофізарно-гіпоталамічної системи (68%) та статевої системи (76%), тиреотоксикозу (77%), мікседеми (8%), цукрового діабету (61%). Ці розлади у жінок клінічно проявлялись аменореєю (100%) та порушенням лібідо (98%), у чоловіків - втратою статевого потягу (97%) та потенції (99%). У пацієнтів був завищений рівень кортізолу (93%) та тіреоїдного гормону (96%).

Клінічний аналіз коморбідних анорексії соматичних симптомів показав, що в основній групі спостерігалась достатньо висока вираженість больового синдрому, що проявлявся у вигляді головного болю напруги епізодичного або хронічного характеру (97%), мігренозного болю без аури (45%), кардіалгій (79%), м'язово-скелетного болю нижньої частини спини (64%). У пацієнтів був широко розповсюджений психо-вегетативний синдром (98%). Симптоми, з яких він складався були представлені у вигляді перманентних порушень - артеріальної гіпотензії (99%), тахікардії (98%), гіпергідрозу (94%).

Самообмеження в їжі та зростаюче схуднення призводили до різноманітних соматичних захворювань, а саме: патології з боку серцево-судинної системи (дистрофії міокарда 63%), шлунково-кишкового тракту (гастрити 71%, коліти70%, панкреатити 71% та інші), вторинному порушенню метаболізму (зниження вмісту електролітів (92%), порушення холестерину (94%).

Досліджені пацієнти проживали в задовільних матеріально-побутових умовах. Вони всі навчались у середній школі, при цьому встигали на “добре” та “відмінно”. У преморбіді пацієнти займались спортом і танцями, були соціально адаптовані, мали гарні характеристики.

При вивченні анамнезу осіб з нервовою анорексією визначались епізоди розладу режиму харчування задовго до маніфестації захворювання (74%). 78% з них, незважаючи на своєчасні строки народження, народились з достатньо низькою вагою - 2,7-2,9 кг. У 83% обстежених матері відмічали “ліниве ссання” при грудному вигодовуванні, відмову від штучного догодовування. Ці діти повільно набирали вагу, відставали у вазі від однолітків. З 3-х років у 93% дітей вага різко зростала, апетит був підвищений та до 6-8 років, діти набували надмірної ваги.

Привертала до себе увагу, також, їхнє двояке ставлення до матері (89%). З одного боку пацієнти були надмірно прив'язані та залежними від матері. Вони не дозволяли матері виходити без них з будинку, вимагали, щоб вона ночувала з ними в одній кімнаті, ревнували до інших членів родини. Але при цьому матері дратували їх своїми порадами. З 12-13 років дівчата надмірно критично ставилися до матерів, акцентували увагу на неприємних для них рисах їх характерів, а саме, на авторитарності та власності (78%). Підкреслювали ці риси в своїй уяві, негативно сприймали різні спроби матерів проникнути до їх духовного світу.

Аналізуючи родинний анамнез, слід відмітити, що 76% з них були однією дитиною в родині, 10% були молодшими дітьми в родині, що мала двох дітей, 2% були старшими в родині, що мала 2 дітей, 2% проживали в родині, що мала 3 дітей.

У перебігу дослідження, залежно від домінуючих рис особистості, виділено три групи акцентуантних особистостей.

І група складала 48% (82 особи), у них домінували або відмова від їжі, або вибіркове відношення до неї, що поєднувалось з “позірною” перебільшуваною турботою про власну зовнішність. Ці пацієнти відрізнялись емоційністю, демонстративністю та мрійливістю. Предметом їх мрій були конкретні теми (кохання, перевага над однолітками та ін.), що дозволяло запідозрити істеричну акцентуацію особистості.

Однак, поряд з психологічно зрозумілою мотивацією пацієнток у відношенні низки побутових питань, боротьба з надмірною вагою починала носити патологічний характер. Пацієнтки надцінно ставилися до корекції зовнішності, надцінно боролись з надмірною, на їх погляд, вагою шляхом виснажуючих фізичних вправ та жорсткого обмеження їжі. Сприйняття власної зовнішності починало носити патологічний, дисморфоманічний характер. Поступово розширювалась фабула дисморфоманічних переживань. Змінювався і настрій хворих - у більшості з них (86%) переважали депресивні розлади, що в 71% випадків з'єднувались з тривожними. У структурі депресії у 84% також відмічались істероформні та астеничні психопатологічні прояви. Хворі пред'являли безліч скарг сомато-вегетативного характеру.

При виникненні нервової анорексії у істероїдних особистостей виявлявся сприятливий перебіг захворювання. Ці особи надходили до стаціонару лише одноразово. Виписувалися зі стаціонару з одужанням. Про своє перебування у психіатричній лікарні пацієнтки згадували без задоволення. Деталі цього перебування зникли з їх пам'яті. Але всі дівчата стверджували, що саме індивідуально значуща для них психотравмуюча ситуація, яка заключалася в зневажливому відгуку про їх зовнішні дані, служила, за їх думкою, пусковим моментом для надцінного голодування. При цьому, чим вище була вага дівчини в преморбіді, тим більше сензитивно дівчина ставилась до реплік з приводу її повноти. В подальшому пацієнти були соціально адаптовані, 87% з них вийшли заміж, 43% пацієнток цієї групи народили одну дитину, 21% - двох дітей. При цьому післяпологовий період у них перебігав без психічних розладів. Пацієнтки відрізнялись контактністю (100%), товариськістю (98%), доброзичливістю (89%). У них були адекватні стосунки з членами родини та співробітниками (98%). Дивикуватостей в їх поведінці не відмічалось, за виключенням вибірковості в їжі (100%). Незважаючи на те, що у пацієнток цієї групи не було жорсткої системи обмежень в їжі, вони продовжували надцінно спостерігати за своєю фігурою та особливо за вагою. Хоч і робили це крадькома, приховуючи свою заклопотаність не тільки від сторонніх, але й від близьких. Настрій пацієнток був рівним, депресивних порушень не відмічалось.

У ціх пацієнток виявлялись лише незначні прояви уразливості та образливості, що укладаються в психологічну норму. Дівчата, як і в юності, любили бути в центрі уваги, прагнули до спілкування з чоловіками, зi задоволенням кокетували, перебільшували свої зовнішні дані. Чарівні, граціозні, легкі в спілкуванні вони нічим не нагадували психічно хворих.

У 18% (29 обстежених) випадків пацієнти відрізнялись ананкастними рисами (ІІ група). У пацієнток були виражені підвищена тривожність, боязкість, сором'язливість, знижена самооцінка, нав'язливі страхи розповніти і визвати відразу та посмішки однолітків, що приводило до ретельного контролю за вагою. Боязкі, сором'язливі, зi заниженою самооцінкою дівчата відрізнялись відвертістю, доступністю, їх мотиви розладу харчової поведінки були психологічно зрозумілі.

У цієї групи пацієнтів страх перед повнотою виник у пубертатному віці, незначно пізніше, ніж у попередній. Вони достатньо охоче ділились своїми страхами та проблемами зі старшими; відрізнялись відвертістю, доступністю. Саме у цій групі пацієнти найбільш часто були народжені з низькою вагою, в них відмічалось “ліниве ссання”, з 9-10 років анорексія змінювалась на булімію (68%). З 13 років порушення поведінки в їжі супроводжувалось сомато-вегетативними порушеннями шлунково-кишкового тракту, які проявлялись не тільки порушенням апетиту, але й болем у животі (96%), метеоризмом (91%), порушенням стулу (83%), нудотою (79%), езофагією (75%), блювотою (71%).

Спочатку сомато-вегетативні розлади травної системи носили характер ізольованих порушень, потім симптоматика розширювалась за рахунок афективних розладів (субдепресія змінювалась астенічним варіантом депресії, до якої в подальшому приєднувалась тривога та виникали тривожно-депресивні розлади). У 17% випадків порушення поведінки в їжі супроводжувались атиповими панічними атаками, їх симптоматика проявлялась дисфункцією травної системи при редукованості тривоги та страху, тобто так званої “алекситимічною панікою”.

На цьому етапі до афективних порушень приєднувались дисморфоманічні розлади. У подальшому виникала двоякість ставлення до матері, виражена фіксація на своїх зовнішніх даних, особливо у схильності до жорстких дієтичних обмежень. Посилювались психологічні розлади ( боязкість, тривожність, невпевненість, занижена самооцінка). В 69% випадків у хворих відмічалась резистентна симптоматика.

На відміну від пацієнтів І групи, у пацієнтів ІІ групи виникнення симптоматики відмічалось пізніше (з пубертатного віку), була присутня наявність більш складного симптомокомплексу (тривожно-депресивні розлади, атипові панічні атаки) з тривалішим та стійким проявом психопатологічних порушень.

Катамнез показав, що у другій групі обстежених анорексія змінювалась на булімію у 64%, що було достовірно частіше у порівнянні з першою групою (Р< 0,01). При цьому пацієнти намагались запобігти прийому їжі, але нав'язливо думали про неї та практично кожну годину їли. Прийом їжі був своєрідним ритуалом за допомогою якого вони намагалися захиститися від лиха.

Слід за дисморфоманічними розладами, доглядалась байдужість. Думка оточуючих, яка турбувала їх, також становилась байдужою. Думки хворих пливли повільно, плутались, не було бажання рухатися, спілкуватися. Якщо спочатку пацієнти худли з певною метою (щоб сподобатися юнаку, досадити подрузі), то в подальшому схуднення було самоціллю. Дівчата не могли пояснити навіть собі, навіщо вони худнуть. Цей стан тривав декілька місяців, потім у 86% під впливом лікування стан покращувався. Наступне, що траплялося з ними, а саме дезорієнтування, розгубленість, непорозуміння - вони не пам'ятали, знали лише за розповідями близьких та не бажали про це згадувати.

Серед досліджених осіб з нервовою анорексією 34% (61 особа) страждали на нервову анорексію, що базувалась на шизоїдній акцентуації особистості (Ш група

Пацієнти цієї групи достовірно частіше відрізнялись інтравертованістю. У дівчат звичайно не було близьких подруг, вони мали труднощі в контактах з юнаками. Як правило, в них переважав потяг до абстрактних наук. Їх “самовдосконалення” мало гротескний характер та викликало непорозуміння оточуючих. Вони були вимогливі і навіть жорсткі по відношенню до себе та оточуючих. Основою їх життя була самодисципліна.

Поведінка пацієнток ІІІ групи достовірно відрізнялась від пацієнток І і ІІ груп неконформністю, замкнутістю, малоконтактністю (Р < 0,01). Пацієнтки ІІІ групи не знаходили контакту ні з однолітками, ні з батьками. Вони були віддалені від реального життя. Їх мрії та фантазії заміняли дійсність, інфантильність приводила до гіперопекі батьків. Дівчата неодноразово спробували самозатвердитися, але ці спроби відрізнялися безглуздістю та неадекватністю. Частіше, ніж у пацієнтів І і ІІ груп, їх своєрідність та дивакуватість робила їх об'єктом посмішок однолітків. У пацієнток ІІІ групи впродовж 2-3 тижнів розширювалась фабула дисморфоманічних розладів. У цей період хворі починали пред'являти безліч скарг сомато-вегетативного характеру. Ускладнювалась нетиповість їх поведінки, груба манерність привертала до себе увагу, посилювалась відчуженість, некритичність, неконтактність пацієнтів. Звичайно мовчазні, занурені в себе, настороджені, вони лише на короткий час ставали доступними та відвертими. У ці миті вони шукали допомоги та співчуття, потребували їх, а потім знову відгороджувались від оточуючих. Змінювався настрій хворих з переважанням тривожно-депресивних розладів. На цей час пацієнтки втрачали більше 20% ваги. Вони практично переставали їсти самостійно. Годування за бажанням родичів визивало блювоту. Виникали зміни з боку внутрішніх органів, а саме: нудота (79%), запаморочення (82%), артерільна гіпотензія (99%), тахікардія (98%), гіпергідроз (94%), біль у животі (96%), метеоризм (91%), рвота (71%). Дефіцит ваги привертав до себе увагу. Мова становилась повільною. Питання, з якими до них зверталися, хворі довго обдумували, але не завжди зрозуміли, відповідали не за запитанням. Зростала хаотичність мислення. Погляд пацієнтів ставав недоброзичливим, дії нецілеспрямованими.

У 55 осіб (90,1%) Ш групи нервова анорексія маскувала маніфестацію шизофренії і являлась лише синдромом при ендогенному процесі.

Ендогенний процес спочатку носив шубоподібний характер. Вже під час першого нападу захворювання поряд з позитивною симптоматикою відмічалися негативні прояви. При цьому в структурі дефекту разом з типовими ендогенними проявами спостерігались риси “соматичного егоїзму”. Потім ремісії ставали все коротшими, перебіг набував безпереривного характеру, з'являлась нова позитивна симптоматика, зростала і негативна симптоматика, у тому числі, так звана негативна афективність (апатія у 97% випадків, ангедонія у 97% випадків, психічна анестезія у 69%). Явища анорексії до цього часу відходили на другий план та приховувались під пластом грубих афективних та маячних розладів. Посилювались неохайність, карикатурність, брутальність пацієнток, анорексія змінювалася на булімію.

Клінічне спостереження та психодіагностичне дослідження за допомогою метода Шмішека виявило, що всі пацієнти, що страждали на нервову анорексію, мали загострення особистісних особливостей. При цьому у 48% (82 обстежених) пацієнток відзначались істероїдні риси характеру, у 18% (29 обстежених) - ананкастні, у 34% (61 обстежений) - шизоїдні .

Рис.1.Структура психопатологічної сімптоматики у хворих на анорексію при шизофренії.

1 - порушення харчового потягу;

2 - депресивні розлади:

3 - тривожні розлади;

4 - дисморфоманія;

5 - іпохондричні розлади;

6 - сомато-вегетативні розлади;

7 - галюцинаторно-параноїдні розлади.

У 48% випадків (82 особи) серед пацієнтів з нервовою анорексією відмічалась конверсійна п'ятірка, в котрій перша і третя шкали були акцентовані більше 70Т балів, а друга шкала відносно “втоплена”. Восьма шкала у даному профілі також була вище за інші шкали, відображаючи оригінальність розумових і поведінкових патернiв. Зниження нульової шкали свідчило про екстравертованість особистості, її товариськість, невимушеність, демонстративність, раскованість.

Вище вказаний профіль доповнювала низька п'ята шкала, яка підкреслює, що дівчата цієї групи орієнтовані на естетичне сприйняття себе й оточуючих, вони прагнуть утілення свого естетичного ідеала в життя і сприймають себе скрізь особисту багату уяву.

Акцент за першою шкалою, відображаючий гіперсоціальність особистості, був лише фасадом, який приховував егоцентризм і бажання за будь яку ціну звернути на себе увагу. При цьому поєднання акцента за першою шкалою з низькою п'ятою свідчило про те, що жіночість, тендітність, “повітряність” дівчат цієї групи поєднується з вираженою упертістю і сценічністю.

У осіб що хворіють на нервову анорексію, підставою для чого служив ананкастная акцентуація особистості, відмічався профіль з підвищенням 7-й шкали (вище 75Т), підвищення понад 70Т зазначено також по “восьмій”, “нульовій”, “шостій” шкалам. “Перша” шкала також достигала високого рівня (70Т). При цьому рівень “дев'ятої” шкали залишався низьким. Даний профіль відображав виражену тривожність, яка, разом з акцентом за “шостою” шкалою, свідчила о тривожністі , як о конституціональній рисі та вказувала на ананкастную акцентуацію.

При дослідженні осіб, хворих на шизофренію з синдромом нервової анорексії, за допомогою методу СМДО стало відомо, що їхня восьма шкала була вище 76 Т та клінічно проявлялась внутрішньою напругою пацієнта, відображала схильність до пошуку та аналізу надуманих проблем, відгородженість від реального світу, незграбність в міжособистих контактах, некомунікабельність, своєрідність суджень. Поведінкові реакції цих пацієнток були своєрідними та малопровісними. Емоційна холодність та сухість по відношенню до родичів достовірно частіше (Р < 0.001) змінювались імпульсивними потягами саможертви. У 33% (57 осіб) пік за восьмою шкалою поєднувався з підвищенням за нульовою шкалою, що клінічно проявлялося інтраверсією. У досліджених з даним профілем не було близьких подруг. Дівчата, до яких вони тягнулись, вважали їх дивними та нехтували ними. Пацієнтки не приймали емоційну підтримку матерів, вважали їх назойливими та з досадою відкидали.

У 30% (51 особа) акцент відмічався за трьома шкалами, а саме за вищенаведеною “восьмою” (шкалою “індивідуалістичнiсті”), “нульовою” (шкалою “інтраверсії”) та

“четвертою” (шкалою “імпульсивнiсті”). Чим вищим був акцент за даними шкалами, тим більше злоякісно розвивалось захворювання.

Вперті, байдужі до думки оточуючих, дівчата глибше занурювались у світ фантазій. Незвичайне поняття краси та уродства призводили до насилля над травним інстинктом, а в подальшому до ослаблення та патологічної зміни цього інстинкту. Мислення та поведінка даних пацієнток відрізнялись формальністю.

Опис хворими малюнків метода ТАТ мав певні особливості. У пацієнтів хворих на шизофренію виявився специфічний опис малюнків. Аналіз даних малюнків полегшував діагностику та диференційну діагностику, а також сприяв прогнозуванню перебігу захворювання.

Навіть на ранніх етапах шизофренії з синдромом нервової анорексії у 69% випадків сюжет не відбивав травну тематику, він відображував похмуру суміш протилежних бажань пацієнток, їх незадоволення собою та оточуючим світом, претензійність змінювалась вихолощеністю. Загальноприйняті норми моралі гротескно ігнорувались. Достовірно частіше (Р < 0.05) розповідь складала суміш дивакуватих фантазій, бравади, несинітностей та песимізму. Смерть та ґвалт поєднувались з сексуальними сценами, неспокiєм з приводу здоров'я, незадоволеністю самотністю та потягом до самотнiсті. В описі сцен фігурувало й кокетство, але воно носило гротексний характер, поєднувалось з теоретизацією, розсудливістю.

У осіб з істеричними акцентуаціями незалежно від сюжету малюнків, з'являлась любовна тематика або любовна тематика у комбінації з депресивними тенденціями. Вірогідно частіше (Р<0,001) пацієнти ідентифікували себе з „головними героями" жіночої статі, наділяючи їх зворушливою долею, незвичайними здібностями, позитивними рисами характеру. Героїня легко вирішує проблеми соціального, морального й інтелектуального плану емоційно проблематичними засобами. Незвичайність, зворушливість героїні, її доля, гідна заздрісті, жіночість і привабливість вірогідно частіше (Р<0,001) відповідали патерну певної поведінки, який відображався в мріях пацієнтів і відзначався у всіх складених розповідях.

У пациентів з ананкастними розладами відмічалась численність у розказах описання дрібних предметів, що, за даними Мurrеу (1935), відображає обесивно-компульсивну симптоматіку.

Кореляційний аналіз, проведений між важкістю перебігу захворювання і особистим профілем пациентів установив, що чим більше акцент по восьмій шкалі, тим важче проходить захворювання (r = 0,75); чим більше вихолощеність при описанні малюнків по методу ТАТ, тим також важче перебіг захворювання (г = 0,73).

На підставі отриманих клініко-психопатологічних та патопсихологічних досліджень розроблені методи лікування хворих на нервову анорексію з використанням фармако- та психотерапії.

Основними фармакотерапевтичними засобами були атипові антипсихотики, антидепресанти, транквилізатори. Психотерапія використовувалася у формах сімейної психотерапії (Мягер B.K., 1976; Ейдеміллєр E.Г., 1990), когнитивно-поведінкової психотерапії (Еllis А., 1962; Весk A.T., 1976), різноманітних технік нейро-лінгвістичного програмування (НЛП) (Ваndlеr R., Grіndеr J., 1975), психодрами (Моrеnо J., 1932), терапії творчим самовираженням (Бруно M.Є., 1989), технік з гештальт-терапії (Реrls F.S., 1969), психосинтезу (Аssаqіоlі, 1967).

Особам з нервовою анорексією з перебігом у рамках ендогенного процесу для досягнення ефекту проводилась довготривала, протягом 4-6 місяців, терапія антипсихотика-ми (рисполепт 4 мг на добу, соліан 400 мг на добу, зіпрекса 10 мг на добу, клопіксол 10 мг на добу, сєроквель 600 мг на добу, антидепресантами (ципралекс 20 мг на добу, золофт 200 мг на добу), транквiлiзаторами (реланіум до 15 мг на добу).

Особам з нервовою анорексією, з перебігом на грунті ананкастних акцентуації особистості проводилось лікування 3-4 місяці сучасними антидепресантами (золофт 50 мг на добу), антипсихотиками (еглоніл 100 мг на добу, рідазін 75 мг на добу, флюанксол 5 мг на добу).

При нервовій анорексії, яка виникає у істеричних акцентуантів, лікування проводилось 3-4 місяці, основний акцент в терапії спрямований на лікування антидепресантами (золофт 50 мг на добу, ципралекс 10 мг на добу.

З хворими працювали за технологією шести-крокового рефреймінгу, за допомогою якого намагалися змінити форми їх небажаної харчової поведінки. Особлива увага пацієнтів акцентувалась на наявнiсті в них проблемних субособистостей, які вступали в дискусію з основною особистістю хворого. Окремі докази проблемної субособистості, які дозволяли їй вести дискусію з основною особистістю, були підказані пацієнту психотерапевтом.

Проводили техніки „зміни переконань" (з вивченням та без вивчення переконань на субмодальному рівні „зворотній зв'язок із невдач", „змах", „вибух"). При проведенні даних технік відмічався позитивний ефект у 31 % осіб з шизоїдними рисами характеру, у 52% осіб з ананкастними рисами та у 80% осіб з істероїдними рисами. Найбільш ефективною з наведених технік у шизоїдних особистостей виявилась вправа „зворотній зв'язок з невдачею".

Робота зі снами та сновидіннями, використалась для уточнення емоційного ставлення до теперішнього й минулого. Проводили психологічне стимулювання певних фабул сновидіння.

Виконування вправ, які були спрямовані на „вигадку сну", призводило до плідної роботи з так званою „середньою зоною" (зоною мрій та фантазій).

Труднощі терапії виникали і при домінуванні в мріях та фантазіях звернення до минулого. Проекція в майбутнє, напроти, свідчила про більш сприятливий прогноз. При цьому пацієнти надмірно продумували опис деталей, малюнків, сумніваючись в значущості тієї або іншої деталі.

Застосовували також методики, які були спрямовані на роботу з активними уявами. Спрямовані уяви застосовувались для тренінгу специфічних фізичних відчуттів. Використовувався ряд вправ для пожвавлення активної уяви, у тому числі „поплавець в океані", „храм тиші", „як було б, якщо б", а також техніки, які були взяти з гештальт-терапії, у тому числі „покинута крамниця". Продуковані пацієнтом образи допомогали краще розуміти його плани, мети, напрямки, прослідкувати динаміку переконань, бажань, зрозуміти психологічні причини, якщо вони були, які спонукали до відмов від повноцінного харчування.

До лікування за допомогою психодрами, пацієнти відносились неоднорідно. Особи з шизоїдними та особи з ананкастними акцентуаціями особистості, які страждали на анорексію, достатньо неохоче брали участь у психодрамі. Пацієнти з істеричними акцентуаціями, які страждали на анорексію, з захопленням програвали драматичні події свого життя і при цьому відмічали покращення психічного стану.

Терапія самовиразу також була ефективного як в групі осіб з шизоїдними розладами, так і з істеричними рисами характеру. Однак набір методик для самовиразу в них був різний. Особи з істеричними та ананкастними акцентуаціями вірогідно частіше віддавали перевагу музичним образам, з шизоїдними - графіку або комп'ютерним малюнкам (P<0,001). Всі хворі багато уваги приділяли поезії. Однак стиль поетичної продукції в осіб з різними характерологічними особливостями різко відрізнявся. Вірогідно частіше (P<0,001) особи, що страждали на ананкастні розлади, складали байки, істероїдні акцентуанти писали ліричні вірші, а вірші шизоідних особистостей були близькі до символічних образів, в них дуже часто зустрічались містичні образи. За допомогою поетичної творчості істероїдні особистості демонстрували свій ідеал, ананкастні особистості пояснювали причини анорексії. У шизоїдних особистостей творчість, на перший погляд, цілковито не відображала картину захворювання, мала схоластичний характер і не сприяла одужанню. Проте пацієнти активно прагнули до творчого самовиразу, ставали більш контактними, відкритими, доброзичливими, що сприяло покращенню їх стану.

Курс психотерапії у всіх досліджених тривав безперервно впродовж десяти місяців, потім йшов місяць перерви, після котрого впродовж місяця знову продовжувався курс психотерапії (закріплюючий). Заняття проводились два рази на тиждень.

Розроблена система лікування призвела до одуження пацієнтів з нервовою ано-рексією, яка базується на розладах особистості, у 83,1% випадків та покращення у 16,9%. У пацієнтів хворих на шизофренію, продуктивною психопатологією котрих є нервова анорексія, покращання відзначалося в 85,8%, відсутність динаміки у 14,2%, погіршень не було.

Проведені катамнестичні дослідження протягом трьох років показали, що досягнутий терапевтичний ефект зберігається у 67.4%.

ВИСНОВКИ

1. В дісертації теоретично обґрунтовано нове рішення наукового завдання - виявлення клінічних особистостей та типів перебігу нервової анорексії, розроблені диференційно-діагностичні критерії, лікувальні тактики і варіанти психокорекції цього захворювання.

2. Проведені дослідження вказують, що нервова анорексія зустрічається як самостійна нозологічна одиниця (68%), а також як синдром в рамках ендогенного процесу (34%). Ґрунтом для виникнення нервової анорексії є різні варіанти акцентуації особистості (48% істеричні акцентуації особистості, 18% ананкастні акцентуації особистості, 34% шизоїдні акцентуації особистості).

3. Нервова анорексія, що виникає на грунту істеричної акцентуації розгортається рано, ще в препубертатному віці, і перебігає доброякісно, з достатньо швидким вилікуванням (91%) або незначними резидуальними психопатологічними явищами у вигляді надмірної фіксації на своїй зовнішності та здоров'ї (9%). У осіб з ананкастною акцентуацією нервова анорексія виникає у більш пізньому пубертатному віці, вона більш резистентна до терапії, у перебізі якої дуже часто виникають рецидиви, анорексія у 68% випадках змінюється булімією.

4. Нервова анорексія, що входить до структури шизофренії, проявляється у дебюті шизофренії і є предиктом злоякісного перебігу цього захворювання. Обмеження прийому їжі супроводжується інтравертованістю (98%), гротескністю(95%), емоційною холодністю(94%), дисоціацією між перебільшуваною увагою до своєї зовнішності та байдужістю до думки оточуючих про зовнішність пацієнтки(98%). Подальші напади проявляються rалюцинаторно-маячною(78%) або афективною симптоматикою(97%), у 49% спостерігається інверсія харчової поведінки, виникає грубий дефект особистості. Захворювання важко курабельне, його перебiг безперервний або проявляється частими рецидивами.

5. Вивчення нервової анорексії, яка сформувалася на грунті істероїдної та ананкастної акцентуації свідчить про сприятливий характер перебігу захворювання (швидкий регрес симптоматики, рідке рецидування. відсутність булімічних проявів). Нервова анорексія в структурі шизофренії характеризується важким перебігом, про що свідчать часті рецидиви, булімія, дисморфоманії та дисморфофобії.

6. Метод Шмішека виявив, що всі пацієнти, що страждали на нервову анорексію, мали загострення особистісних особливостей. При цьому у 48% пацієнток відзначались істероїдні риси характеру, у 18% - ананкастні, у 34% - шизоїдні. Метод CМДО виявив, що у 34% досліджених відмічався високий акцент по восьмій шкалі, що клінічно відповідало відгородженості від реального світу, некомунікабельності і своєрідності суджень; у 18% відмічалось підвищення по 7, 8 і нульовій шкалам, що відповідало ускладненню при встановленні соціальних зв'язків, песимізму, тривожності і неприйняттю особистого “я”; у 48% випадків відмічалась конверсійна п'ятірка, що відповідало бажанню звернути на себе увагу. Метод ТАТ виявив у 34% вихолощеність, гротескність, теоретизацію і своєрідні фантазії, у 48% - переваження любовної тематики, у 18% - концентрацію на дрібних деталях. Кореляційний аналіз, проведений між важкістю перебігу захворювання і особистим профілем пациентів установив, що чим більше акцент по восьмій шкалі, тим важче проходить захворювання (r = 0,75); чим більше вихолощеність при описанні малюнків по методу ТАТ, тим також важче перебіг захворювання (r = 0,73).

7. Особи з нервовою анорексією з перебігом у рамках ендогенного процесу потребують довготривалої, протягом 4-6 місяців терапії антипсихотіками (рисполепт, соліан, зіпрекса, сероквель), антидепресантами (ципролекс, золофт), транквiлiзаторами (реланіум), психотерапії самовиразом. Особам з нервовою анорексією, з перебігом на ґрунті анакастних акцентуацій особистості рекомендується поєднувати лікування сучасними антидепресантами (золофт), антипсихотіками (еглоніл, рідазін) з психотерапевтичними програмами (нейролінгвістичним програмуванням, а саме “зворотній зв'язок з невдачею”, “змах”, “вибух”, терапія самовиразом); при нервовій анорексії, яка виникає у істеричних акцентуантів, основний акцент в терапії спрямований на лікування антидепресантами (золофт, ципралекс) в комплексі з психотерапевтичними тактиками (техніки психодрами, техніки для пожвавлення активної уяви, у тому числі “поплавець в океані”, “храм тиші”, терапія самовиразом).

8. Розроблена система лікування привела до видужування пацієнтів з нервовою анорексією, яка базується на розладах особистості у 83,1% випадків та покращенню у 16,9%. У пацієнтів з шизофренією та сіндромом нервової анорексії, покращення відмічалось в 85,8%, відсутність динаміки у 14,2%, погіршень не було.

СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Ковальова Н.В. Роль преморбідних особливостей у перебігу нервової анорексії //

Український вісник психоневрології.-2002. -Т.10, вип4 (33).-С. 55-56.

Ковальова Н.В. Диференційована терапія нервової анорексії // IХ конгрес Світової

федерації українських лікарських товариств. СФУЛТ. - 2002. - С. 300-301.

Ковальова Н.В. Особенности клинического течения нервной анорексии // Архів

психіатрії. - 2003. - Т. 9, вип. З (34). - С. 122-123.

Ковальова Н.В. Психотерапия нервной анорексии // Український медичний альманах. - 2003. - Т. 6, 1' - С. 39-41.

Ковальова Н.В. Варианты нервной анорексии и их коррекция // Лікарська справа. -

2004. -№ 1-C.48-51.

Ковальова Н.В. Сравнение клинического течения нервной анорексии у лиц с дис-

социативной и ананкастной акцентуацией // Український медичний альманах. -

2004.-Т.7,№4-С.56-58.

Казакова C.Є., Ковальова Н.В. Диагносrика и преодоление резистентности при нервной анорексии // Архів психіатрії. - 2004. - Т. 10,1(36)' - С. 100-102.

Казакова C.Є., Ковальова Н.В. Клиническая и психологическая характеристика па-циентов с нервной анорексией // Український медичний альманах. - 2005. - Т. 4 (додаток).-С. 80-84.

АНОТАЦІЯ

Ковальова Н.В. Нервова анорексія (клініка, діагностика, терапія). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.16 - психіатрія. Iнститут неврології, психіатрії та наркології АМН України. - Харкiв, 2007.

На основі вивчення клініко-психопатологічних та патопсихологічних закономірностей формування нервової анорексії обґрунтовано та розроблено комплекс заходів для профілактики та лікування нервової анорексії.

Вивчені клінічні варіанти нервової анорексії у 168 дівчат та 4 юнаків, виявлена специфіка особистісних особливостей, які дозволяють прогнозувати перебіг нервової анорексії.

У результаті проведених досліджень з'ясовані клінічні рамки різних варіантів нервової анорексії, розроблені диференціально-діагностичні критерії між нервовою анорексією як порушенням поведінки в їжі та синдромом нервової анорексії як дебютом ендогенного захворювання.

Розроблено комплекс диференційованих психотерапевтичних тактик та лікувальних засобів, які дозволяють ефективно купіювати нервову анорексію.

Розроблена система лікування призвела до видужування пацієнтів з нервовою ано-рексією, яка базується на акцентуаціі особистості, у 83,1% випадків та покращенню у 16,9%. У пацієнтів з шизофренією, продуктивною психопатологією котрих є нервова анорексія, покращення відмічалось в 85,8%, відсутність динаміки у 14,2%, погіршень не було.

Ключовi слова: нервова анорексiя, акцентуацiя особистостi, клiнiко-психопатологiчнi та патопсихологiчнi, психодiагностика, психотерапiя.

AННOTAЦИЯ

Ковалева Н.В. Нервная анорексия (клиника, диагностика, терапия). - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.16 - психиатрия. - Институт неврологии, психиатрии а наркологии АМН Украины. - Харьков, 2007.

На основании комплексного клинико-психопатологического и психодиагностического исследования получены новые данные о причинах и механизмах формирования нервной анорексии. Изучены клинические варианты нервной анорексии, выявлена спeцифика личностных особенностей, позволяющих прогнозировать течение нервной анорексии, разработан комплекс терапевтических и психотерапевтических мероприятий для купирования различных вариантов нервной анорексии.

Проведены исследования анамнеза, состояния психического и психологического статуса 168 девушек и 4 юношей, страдающих нервной анорексией в возрасте от 15 до 25 лет.

Исследования показывают, что нервная анорексия встречается как самостоятельная нозологическая единица (66%), а также как синдром в рамках эндогенного процесса (34%). Почвой для возникновения нервной анорексии являются разные варианты акцентуаций личности (48% истерические акцентуации личности, 18% ананкастные акцентуации личности, 34% шизоидные акцентуации личности). У больных с истерическими акцентуациями нервная анорексия развивается рано, еще в препубертатном возрасте, и протекает доброкачественно, с достаточно быстрым выздоровлением (91%) или незначительными резидуальными психопатологическими явлениями в виде чрезмерной фиксации на своей внешности и здоровье (9%). У личностей с ананкастной акцентуацией нервная анорексия возникает в более позднем пубертатном возрасте, она более резистентна к терапии, в протекании которой очень часто возникают рецидивы, анорексия в 64% случаев сменяется булимией. Нервная анорексия, входящая в структуру шизофрении, проявляется в дебюте шизофрении, является предиктом злокачественного течения этого заболевания. Заболевание тяжело курабельное, его течение беспрерывное или проявляется частыми рецидивами. Изучение нервной анорексии, которая сформировалась на почве истероидной и ананкастной акцентуации свидетельствует о благоприятном характере течения заболевания (быстрый регресс симптоматики, редкие рецидивы, отсутствие проявлений булимии ) Нервная анорексия в структуре шизофрении характеризуется тяжелым течением, о чем свидетельствуют частые рецидивы, булимия, дисморфомании и дисморфофобии.

Разработан комплекс дифферецированных психотерапевтических тактик и психофармакотерапевтических методов лечения, которые позволяют эффективно купировать нервную анорксию.

Разработанная схема лечения привела к выздоровлению пациентов с нервной анорексией, базирующейся на расстройствах личности, в 83,1% случаев и улучшению в 16,9%. У пациентов с шизофренией продуктивной психопатологией которых являлась нервная анорексия улучшение в 85,8%, отсутствие динамики у 14,2%. Ухудшений состояния не отмечалось.

Проведенные катамнестические исследования на протяжении трёх лет показали, что достигнутый терапевтический эффект сохраняется в 67,4%.

Ключевые слова: нервная анорексия, акцентуация личности, клинико-психопатологический, психодиагностика, психотерапия.

ANNOTATION

Kovaleva N. V. Anorexia nervosa (clinic diagnostic therapeutics) - Manuscript.

The dissertation in order to receive a scientific degree candidate of medicine scince by speciallity - psychiatry.

On the basis of learning clinics - psychopathology and psychological regularities of forming Anorexia nervosa was substantiated and worked out the complex of the methods for prophylactic and treat - ment these psychonosemas.

The clinic variants of the Anorexia nervosa with 168 girls and 4 youths were being learned and has been clared up specific of a personal peculiarities, which allon to prognosis the current Anorexia nervosa.