Артропластика в комплексному лікуванні уражень ліктьового суглоба при ревматоїдному артриті

Размещено на http://www.allbest.ru/

ІНСТИТУТ ПАТОЛОГІЇ ХРЕБТА ТА СУГЛОБІВ ІМЕНІ ПРОФЕСОРА М. І. СИТЕНКА АМН УКРАЇНИ

АВТОРЕФЕРАТ

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

АРТРОПЛАСТИКА В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ УРАЖЕНЬ ЛІКТЬОВОГО СУГЛОБА ПРИ РЕВМАТОЇДНОМУ АРТРИТІ

14.01.21 - травматологія та ортопедія

ГАРІБ РЕЗА ЮНЕСІ КУТАНАІ

Харків - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Національному медичному університеті імені О. О. Богомольця МОЗ України.

Науковий керівник: доктор медичних наук професор Бур'янов Олександр Анатолійович, Національний медичний університет імені О. О. Богомольця МОЗ України, завідувач кафедри травматології та ортопедії

Офіційні опоненти: доктор медичних наук професор Попов Василь Антонович, Національна медична академія післядипломної освіти імені П. Л. Шупика МОЗ України, завідувач кафедри травматології та ортопедії №2

доктор медичних наук професор Попсуйшапка Олексій Корнілійович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри травматології, ортопедії та комбустіології

Провідна установа: Науково-дослідний інститут травматології та ортопедії Донецького державного медичного університету імені М. Горького МОЗ України м. Донецьк.

Захист відбудеться „09” лютого 2007 року об 11.30 на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.607.01 Інституту патології хребта та суглобів імені професора М. І. Ситенка АМН України (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Інституту патології хребта та суглобів імені професора М. І. Ситенка АМН України (61024, м. Харків, вул. Пушкінська, 80).

Автореферат розісланий „09”січня 2007 року.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради доктор медичних наук В.О. Радченко

АНОТАЦІЯ

ГАРІБ РЕЗА ЮНЕСІ КУТАНАЇ АРТРОПЛАСТИКА В КОМПЛЕКСНОМУ ЛІКУВАННІ УРАЖЕНЬ ЛІКТЬОВОГО СУГЛОБА ПРИ РЕВМАТОЇДНОМУ АРТРИТІ.- Рукопис.

Дисертація на здобуття вченого ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14. 01. 21 - травматологія та ортопедія.

Інститут патології хребта та суглобів імені проф. М. І. Сітенка АМН України, Харків, 2006.

Ревматоїдний артрит (РА) зустрічається від 0,8 до 5% від загальної кількості населення, жінки хворіють в 2-3 рази частіше чоловіків. Частка захворювання є високою в усіх вікових групах, але найбільша його поширеність спостерігається між 30 - 50 роками. РА призводить до втрати працездатності та інвалідності пацієнтів, тому проблема діагностики і комплексного лікування хворих є однією з провідних в сучасній ревмоортопедії.

Дана робота базується на комплексному обстеженні та лікуванні 68 пацієнтів з ураженнями ліктьового суглоба на III стадії патологічного процесу.

Ураження ліктьового суглоба при РА зустрічається до 75% випадків серед уражень інших відділів опорно-рухового апарата. Клінічна картина уражень ліктьового суглоба залежить від стадії та форми ураження, а також від степені активності процесу.

У хворих з ураженнями ліктьового суглоба при РА консервативне лікування далеко не завжди може забезпечити позитивний результат лікування, який проявляється в вигляді стійкої ремісії, зменшенням запального процесу та покращенням функціональних показників, а на стадії анкілозування воно зовсім не ефективне. Серед оперативних способів на цій стадії чільне місце займає артропластика.

З метою удосконалення існуючих способів лікування та визначення новітніх підходів при лікуванні уражень ліктьового суглоба при РА були проведені комплексні біомеханічні дослідження, основними завданнями яких було вивчення особливостей напружено-деформуючого стану суглобових кінців на моделях ліктьового суглобу в нормі та при артропластиці, а також обгрунтовання використання апаратів зовнішньої фіксації при ревматоїдних ураженнях даної локалізації.

На основі отриманих біомеханічних даних, отриманих клінічних результатів були визначені абсолютні та відносні показання до оперативного лікування протипоказання, тактика консервативного лікування в перед та після операційному періоді. Виважена тактика, планування об'єму та характеру оперативного лікування, адекватні лікувальні заходи в післяопераційному періоді дозволила отримати хороші результати лікування у 43 (63,6%) пацієнтів, задовільні - у 13 (18,5%), незадовільні - 12 (17,9%).

АННОТАЦИЯ

ГАРИБ РЕЗА ЮНЕСИ КУТАНАИ АРТРОПЛАСТИКА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ ПОРАЖЕНИЙ ЛОКТЕВОГО СУСТАВА ПРИ РЕВМАТОИДНОМ АРТРИТЕ.- Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14. 01. 21 - травматология и ортопедия.

Институт патологии позвоночника и суставов имени проф. М. И, Ситенка АМН Украины, Харьков, 2006.

Ревматоидный артрит (РА) встречается от 0,8 до 5% от общегок оличества населения, женщины болеют у 2-3 раза чаще мужчин. Частота заболевания высокая у всех возрастных группах, однак наибольшая распространенность заболевания наблюдается между 30 - 50 годами. РА приводит к потере трудоспособности и инвалидизации пациентов, поэтому проблема діагностики и комплексного лечения этих больных являэтся одной из ведучих в современной ревмоортопедии.

Данная абота базируеся на комплексном обследовании и лечении 68 пациентов с поражениями локтевого сустава при III стадии патологического процесса.

Поражения локтевого сустава при РА встречается у 75% случав среди поражений других отделов опорно-двигательного аппарата. Клиническая картина поражений локтевого сустава зависит от стадии и формы поражения, а также от степени активності процесса.

У больных с поражениями локтевого сустава при РА консервативное лечение далеко не всегда может обеспечить позитивный результат лечения, котрый проявляется в виде стой кой ремиссии, уменшение воспалительного процесса и улучшение функциональных показателей, а на стадии анкилозирования оно вообще не имеет эффекта. Среди оперативних способов на этой стадии важное место занимает артропластика.

С целью усовершенствования существующих способов лечения и создания нових подходов при лечении поражений локтевого сустава при РА были проведены биомеханические иследования, основними задачами которых было изучение особенностей напряженно-деформирующего состояния суставных концов на моделях локтевого сустава в норме и при артропластике, а так же обоснование использованияа ппаратов внешней фиксации при ревматоидных поражениях данной локализации.

На основе полученных биомеханических даннях, клинических результатов были определены абсолютне и относительные показания к оперативному лечению, противопоказания, тактика консервативного лечения в перед и послеоперационном периоде. Адекватная тактика, планирование объема и характера оперативного лечения, патогенетически обусловленные мероприятия позволили достичь хорошие результаты лечения у 43 (63,6%) пациентов, удовлетворительные - у 13 (18,5%), неудовлетворительные - 12 (17,9%).

ANNOTATION

GHARIB REZA YUONESI KOUTENAEI ARTHROPLASTIC in COMPLEX TREATMENT with DEFECTS of ELBOW JOINT IN RHEUMATOID ARTHRITIS.-the Manuscript.

The dissertation for the obtention of a scientific degree, Candidate of Medical Sciences of specialty 14.01.21 - traumatology and orthopedics.

Scientific Research Institute of Traumatology and Orthopedics, АМS of Ukraine, Kiev, 2006.

Rheumatoid Arthritis (RА) occurs from 0,8 to 5 % from total of the population, women suffer 2-3 times more often men. Frequency of the disease is high among all age groups, however the greatest prevalence of the disease is observed between 30 - 50 years. RА leads to loss of working ability and invalidity of patients, this is why diagnosis and complex treatment of these patients is one of the leading in modern rheumato-orthopadics .

This work is based on complex inspection and treatment of 68 patients with defeats of an elbow joint at stage III pathological process.

Defects of an elbow joint at RА occurs in 75 % cases among defeats of other departments of the support-motion device. The clinical picture of defeats of an elbow joint depends on a stage and the form of the defect, and also from the degree of activity of the process.

In patients with defects of an elbow joint at RА conservative treatment by far always cannot provide positive results of treatment which is shown in the form of firm remission, regression of flammatory process and improvement of functional parameters, and at the stage ankilosis it at all has no effect. Among surgical ways at this stage, arthrosplatics occupies an important place.

With the aim of improving existing ways of treatment and creating new approaches at treatment of defects of an elbow joint at РА have been carried out biomechanical experiments, basic tasks were studying features of intense-deforming condition of the joints ends on models of a normal elbow joint and at arthroplastics, and as a substantiation of use of devices of external fixing at rheumatoid defeats of the given localization.

On the basis of the received biomechanical data, clinical results absolute and relative indications to operative treatment, contra-indications, tactics of conservative treatment before and the postoperative period have been certain. Adequate tactics, planning

Volume and character of operative treatment, pathogenic actions have allowed to achieve good results of treatment at 43 (63,6 %) patients, satisfactory - at 13 (18,5 %), unsatisfactory - 12 (17,9 %).

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

ліктьовий суглоб ревматоїдний артропластика

Актуальність теми. Проблема діагностики і комплексного лікування хворих на ревматоїдний артрит загалом та при ураженнях ліктьового суглоба зокрема є однією з провідних в сучасній ревмоортопедії.

Ревматоїдний артрит (РА) - неспецифічне запальне аутоімунне захворювання сполучної тканини, яке характеризується хронічним прогресиючим перебігом з переважним ураженням суглобів і порушенням їх функції, втратою працездатності і інвалідизації пацієнтів.

Поширеність РА в усіх країнах світу і в Україні складає в середньому 0,8 - 5%. Жінки хворіють в 2 - 3 рази частіше чоловіків. Частка захворювання є високою в усіх вікових групах, але найбільша його поширеність спостерігається між 30 і 50 роками.

Етіологія захворювання остаточно не визначена, патогенез розвитку структурно-функціональних порушень при РА ліктьових суглобів повністю не розкритий, чим пояснюється відсутність патогенетичного лікування та мала ефективність терапевтичного лікування.

Серед уражень великих суглобів при РА, ураження ліктьового суглоба займає одне з перших місць (до 75%). Біль, порушення функції в ліктьових суглобах, дискордантні установки, навіть при збереженні властивостей кисті є чинником значної втрати функціональних можливостей всієї верхньої кінцівки, що призводить до втрати працездатності та інвалідизації пацієнтів у 50% випадків післі трьох років від початку захворювання.

Отже, проблема лікування хворих на РА є актуальною медичною і соціальною проблемою.

Ліктьовий суглоб для функції верхньої кінцівки є ключовим і втрата його функції стає однією з причин тяжкої інвалідизації хворих.

Комплексне лікування хворих РА з ураженнями ліктьових суглобів включає медикаментозні, ортопедичні (консервативні та оперативні), фізіотерапевтичні заходи, які направлені на призупинку прогресування патологічного процесу, профілактику розвитку незворотніх проліферативно-деструктивних змін та деформацій, на збереження функції та амплітуди рухів. При розвитку деформацій, тугорухомості та анкілозів, метою ортопедичного лікування є усунення деформації та відновлення функції суглоба.

Але на жаль, ортопедичне лікування, не стало постійним елементом комплексного лікуванням, яке проводиться без урахування стадійності патологічного процесу, без перманеннтної післяопераціної реабілітації, що обумовлює значний відсоток незадовільних наслідків. Все це потребує детального вивчення та впровадження в практику.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана згідно плану науково-дослідних робіт Національного медичного університету імені О. О. Богомольця „Розробити та обгрунтувати критерії ранньої діагностики та показань до ортопедичного лікування хворих з неспецифічними запальними захворюваннями опорно-рухового апарата (ревматоїдним артритом, анкілозуючим спондилоартритом, псоріатичним артритом)”, державна реєстрація № 0100U002237, шифр теми - ВН (приймав участь в вивченні сучасних принципів діагностики та в розробці діагностичного алгоритму у хворих ревматоїдним артритом); „Розробити та впровадити систему відновного лікування хворих на неспецифічні запальні захворювання суглобів,” державна реєстрація № 0103U003327, шифр теми - ВН (провів аналіз результатів лікування хворих на ревматоїдний артрит, приймав участь в розробці протоколів лікування).

Мета дослідження: покращити результати лікування у хворих з ураженнями ліктьового суглоба при ревматоїдному артриті шляхом обгруетування та вдосконалення методики артропластики.

Задачі дослідження.

1. Вивчити оцінку і важкість уражень ліктьового суглоба при ревматоїдному артриті.

2. Вивчити особливості пербігу ть особенности течения поражений локтевого сустава при ревматоидном артрите в зависимости от стадии, фазы и степени важкости патологического процесса.

3. Обосновать последовательность, объем и характер оперативных способов лечения, а также уточнить показания и противопоказания для проведения лечебно-профилактических и реконструктивно-восстановительных операций на локтевом суставе при ревматоидном артрите.

4.Разработать новые и усовершенствовать существующие методы артропластики у больных с поражением локтевого сустава при ревматоидном артрите путем изучения биомеханических характеристик сустава в норме и при артропластике, а также при использовании аппарата внешней фиксации.

5. Провести оценку полученных результатов оперативного лечения больных с поражением локтевого сустава при ревматоидном артрите.

Об'єкт дослідження: структурно-функціональні порушення суглобів при ревматоїдному артриті та їх еволюція.

Предмет дослідження: хворі на ревматоїдний поліартрит, моделі ліктьового суглоба в нормі та після артропластики.

Методи дослідження: статистичний, клініко-лабораторні, біомеханічні, рентгенологічні.

Наукова новизна: на основі проведених досліджень розроблена система стадійної діагностики, патогенетично обгрунтованого лікування та реабілитації хворих на стадіях патологічного процесу виходячи з характеру порушення функції ліктьового суглоба.

Вперше проведені біомеханічні дослідження виходячи з форми моделювання суглобових кінців, які дозволяють розкрити функціональні навантаження на різні відділи ліктьового суглоба в нормі та після проведенної артропластики. Окрім цього, запропоновано апарат зовнішньої фіксації, що забезпечує адекватну реабілітацію в післяопераційному періоді.

Практичне значення роботи: комплексна діагностика структурно-функціональних порушень у хворих на ревматоїдний артрит ліктьових суглобів

дозволяє впровадити в практику систему віновного лікування цієї категорії хворих на різних стадіях захворювання. На основі анатомо-біомеханічних досліджень обгрунтовано оперативний метод лікування, який дозволяє покращити наслідки лікування, скоротити їх терміни, зменшити інвалідизацію, розширити можливості побутової і соціальної адаптації. Тактика комплексного ортопедичного лікування уражень ліктьового суглоба при РА впроваджена в практику клініки захворювань суглобів Інституту травматології та ортопедії АМН України, ортопедо-травматологічного відділення Дорожної клінічної лікарні № 1 м. Києва, клінічної лікарні № 30 та № 9 м. Києва. Матеріали роботи використовуються в учбовому процесі кафедри травматології та ортопедії Національного медичного університету імені О. О. Богомольця.

Особиста участь дисертанта при виконанні роботи. Автором самостійно встановлені та систематизовані об'єктивні критерії діагностики, запропонована система інтерпритації результатів клінічних, лабораторних, інструментальних методів дослідження, а також розроблені показання і протипоказання до консервативного та оперативного лікування, принципи побутової та соціальної реабілітації. Пошукачем проведено біомеханічний експеримент, метою якого було вивчення функціональних навантажень на різні відділи ліктьового суглоба в нормі та при артропластиці, вивчені характеристики запропонованого апарата зовнішньої фіксації.

Апробація роботи. Матеріали роботи були обговорені на Кримській конференції “Малоінвазивні і ендоскопічні технології в травматології та ортопедії” (Ялта, 2002); Всеукраїнській конференції з міжнародною участю “Лікування захворювань та пошкоджень верхньої кінцівки” (Донецьк, 2002); Науково-практичній конференції “Актуальні проблеми гериартричної ортопедії” (Київ-Тернопіль, 2002); Міжнародному симпозиумі “Гемостаз: проблеми і перспективи” (Київ, 2002); Всеукраїнській науково-практичній конференції “Актуальні питання теоретичної і практичної медицини” (Суми, 2002); Всеукраїнскій науково-практичній конференції з проблем ортопедії і травматології “Актуальні проблеми сучасної артрології” присвяченої 80-річчю кафедри травматології та ортопедії НМУ імені О. О. Богомольця (Київ, 2003).

Публікація результатів дослідження. За матеріалами дисертації опубліковано 7 наукових праць: 6 - робіт в виданнях, які зареєстровані ВАК України, 1 - тези, отримано 1 патент України на винахід.

Структура та об'єм дисертації. Загальний об'єм дисертації складає 139 сторінок, включає 7 таблиць і 39 рисунків. Робота має вступ, 5 розділів, висновки і список літератури, який нараховує 193 літературних джерел, в тому числі - 76 українських та 117 іноземних авторів.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Робота базується на комплексному обстеженні та лікуванні 68 хворих з ураженнями ліктьового суглоба при РА на III стадії патологічного процесу за класифікацією Скляренко Є. Т. та Стецули В. І.

Ураження ліктьового суглоба майже в однаковій мірі зустрічається як у жінок, так і чоловіків - відповідно 51% і 49%. Не відмічається особливої різниці за стороною ураження: лівий ліктьовий суглоб був уражений у 52% випадках, правий - у 48%. Розподіл пацієнтів за віком представлені в таблиці 1.

Таблиця 1.Розподіл пацієнтів за віком

ВІК (роки)	Кількість пацієнтів	%
До 19 20 - 29 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 і більше	15 31 7 8 5 2	22 46 10 12 7 3
ВСЬОГО	68	100

Клінічні дані свідчать, що тяжкі ураження (анкілозування) ліктьового суглоба при РА частіше зустрічаються у пацієнтів молодого віку - до 29 років, що складає 68 % випадків та вказує на соціальну значимість проблеми.

На початку захворювання типовим є ураженням суглобів кисті, колінних, гомілковоступневих, а потім плечових. Втягування в патологічний процес ліктьових суглобів в більшості випадків відбувається в третю чергу. Лише у 8 пацієнтів (11,8%) відмічалось первинне ураження ліктьових суглобів. За поширенністю ураження у хворих був поліартрит, який спостерігався у 92,5% випадків (63 пацієнта).

Давність захворювання, розвиток контрактур та анкілозів представлено в таблиці 2.

Таблиця 2. Давність захворювання та терміни виникнення контрактур і анкілозів.

Тривалість захворювання (роки)	Термін виникнення контрактур та анкілозів (роки)	Кількість хворих	%
	1 - 3	3 - 5	6 - 10
2 - 5 6 - 10 11 - 20 21 - 30 більше 30	4 6 6 1 -	2 10 15 4 2	- 1 14 3 -	6 17 35 8 2	9,3 25,0 51,3 11,7 2,7
ВСЬОГО	17	33	18	68	100

У 53 хворих (76,3%) термін захворювання був від 6 до 20 років. Початок захворювання у 34 (50%) хворих було гострим, у 26 (38%) - підгострим, у 8 (12%) - первинно хронічним.

Кісткові анкілози були у 42 (62%) хворих, фіброзні - у 26 (38%).

При гострому початку, захворювання починалось бурхливо, з високою температурою, лихоманкою, загальною слабкістю, інтенсивною біллю в уражених суглобах. Уражені ліктьові суглоби були дефігуровані, шкіра над ними мала нормальне забарвлення, при пальпації визначалась підвищена температура та болючість, позитивний симптом балотації, різке обмеження функції. Типовим є положення: напів згинання в ліктьовому суглобі та пронація передпліччя.

При підгострому початку температура не перевищувала 38° С, уражений суглоб був помірно дефігурований, визначалось підвищення місцевої температури, слабко виражений симптом флюктуації, болючість та помірне обмеження рухів. Передпліччя знаходилось в положені пронації та сгинання в ліктьовому суглобі, амплідута рухів від 90° до 128-130°. Хворі також скаржились на загальну слабкість, порушення сну та відсутність апетиту.

При хронічному перебігу процес в ліктьовому суглобі починався поступово, больовий синдром мав тенденцію до наростання з одночасним обмеженням максимальної і робочої амплітуди рухів. Симптом флюктуації не визначався, дефігурація сустава формувалась повільно з розвитком проліферативних змін в суглобі.

Всі хворі скаржились на парестезії верхніх кінцівок. Визначалась м'язева гіпотрофія, вираженість якої відповідала терміну захворювання, тоб то, чим більше часу проходило від початку захворювання та збільшувалось обмеження рухів в ліктьовому суглобі, тим більшою була гіпотрофія м'язів та значне зменшення їх сили.

З боку лабораторних показників відмічався лейкоцитоз до 12000-14000, підвищення ШОЕ до 50-60 мм/год, гіпохромна анемія, СРБ +++, ++++, збільшення рівня г- та зменшення б-глобулінів. При підгострому початку захворювання:лабораторні зміни були менш виражені: лейкоцитоз до 10000-12000, підвищення ШОЕ до 30-40 мм/год, помірна гіпохромна анемія, СРБ ++, +++, помірний дисбаланс рівнів г- та б-глобулінів. При хронічному початку захворювання при лабораторних дослідженнях визначали незначний лейкоцитоз до 70000-10000, підвищення ШОЕ (до 30 мм/год), гіпохромна анемія, СРБ +, ++, помірний дисбаланс, або нормальний рівень г- та б-глобулінів.

РА є системне захворювання сполучної тканини, при якому, ураження АРО поєднуються з патологією внутрішніх органів та систем. В 32 випадках (47%) виявлено розширення меж серця, приглушення тонів, систолічний шум на верхівці. При електроміографічних дослідженнях була установлена різна ступінь дистрофічних змін міокарду, а у 6 (8,8%) хворих діагностована вада серця. У 6 хворих (8,8%) була діагностована інтерстиціальна пневмонія, яка проявлялась наявністю невеликої кількості стійких хрипів в нижніх відділах легень, субфібрильною температурою при нормальній кількості лейкоцитів та відсутності скарг, а рентгенологічно - посиленням легеневого малюнку. У 22 (32,4%) хворих був виявлений хронічний бронхіт.

Порушення функціонального стану печінки спостерігали у 15 (32,4%) хворих. У 42 хворих (61,8%) антитоксична функція печінки була в межах норми, а у 18 (26,5%) - пригнічена. У 17 пацієнтів (25%) виявили хронічні захворювання жовчного міхура.

Захворювання нирок, в вигляді хронічного нефриту, амілоідозу без значного порушення їх функції відмічалось у 8 хворих (11,8%).

Порушення з боку шлунково-кишкового тракту діагностовано у 30 хворих (44%).

Ураження очей (кератит, іридоцикліт) встановлено у 6 хворих (8,8%).

В усіх хворих визначались порушення з боку центральної нервової системи в вигляді емоціональної лабільності, депресії, плаксивості. Постійні зміни відмічались з боку вегетативної нервової системи - порушення трофіки шкіри, нігтів, волосся, гіпотрофії м'язів, остеопороз і т.п. Ступінь цих змін знаходився в прямій залежності від тяжкості та терміну захворювання.

З метою вивчення особливостей напружено-деформуючого стану (НДС) суглобових кінців на моделях ліктьового суглобу в нормі та при артропластиці, а також обгрунтування використання апаратів зовнішньої фіксації при реабілітації були проведені біомеханічні дослідження.

Максимальна величина інтенсивності напруження по задній поверхні ліктьового суглоба досягала рівня 12,7 МПа. Найбільше навантаження визначається на задній частині плечової та внутрішній поверхні променевої кістки, однак рівень напруження на цих ділянках був нижчим і досягав 7 МПа для плечової кістки та 8,4 МПа для променевої.

Для передньої частини ліктьового суглоба найбільш навантаженою ділянкою є верхня частина склепіння вінцевої ямки, де показник інтенсивності досягає 8,4 МПа.

Задня частина ліктьового суглоба знаходиться в стані більшого напруження, чим передня. Навантаження на передній частині внутрішньої поверхні склепіння променевої ямки досягала 8,4 МПа, в той час як на зовнішній - 12,7 МПа.

Був проведений аналіз НДС ліктьового суглоба після хірургічного втручання, яке полягало в вилученні голівки променевої кістки, формуванні котушкоподібного вирізу на дистальному епіметафізі плечової кістки та резекції верхньої частини ліктьового виростку. Так як, променева кістка після хірургічного втручання не мала контакту з плечовою, вона була виключена з розрахункової моделі.

Як і для моделі в нормі, найбільш навантаженими є область вінцевої і ліктьової ямок, приблизно в тричі підвищилось навантаження на ліктьову кістку, що пояснюється відсутністю контакту променевої кістки з плечовою.

Найбільше навантаження припадає на склепіння вінцевої ямки, де його рівень досягав 27.9 МПа (8.4 МПа для моделі в нормі). Характер розподілу НДС змінювався, він ставав більш симетричним, а навантаження на склепіння вінцевої ямки зменшувалось пропорційно відстані. Підвищувався рівень навантаження в місті контакту ліктьової і плечової кістки (18.6 МПа), що є наслідком передачі навантаження тільки через ліктьову кістку, а також за рахунок зменшення площі контакту цих кісток.

Таким чином, максимальні навантаження в нормі в ліктьовому суглобі припадають на задню частину плечової і променевої кісток. Найбільше навантаження визначається в ділянці вінцевої ямки. При резекції голівки променевої кістки основне навантаження припадає на ліктьову кістку, однак її рівень не перевищує критичного, що є об'єктивним обґрунтуванням використанням біологічних артропластик в комплексному лікуванні патології ліктьового суглобу.

З метою вдосконалення способів лікування було проведене біомеханічне дослідження загальної жорсткості та динамічних можливостей зовнішніх конструкцій при лікуванні уражень ліктьового суглобу при РА, яке проводилось на універсальній машині TIRATEST-2151.

В процесі дослідження загальної жорсткості зв'язкового апарату і фіксуючих елементів була отримана загальна діаграма.

З діаграми видно, що загальна жорсткість зв'язкового апарату ліктьового суглоба та фіксуючих елементів (с*) рівняється 38,1 ±0,15 Н/м.

На основі розрахунків була побудована епюра згинальних моментів зв'язкового апарату.

Оптимальною довжиною стрижня 100мм є відстань від шарнірних вузлів апарату, яка складає не менше 20мм.

На основі біомеханічних досліджень ліктьового суглоба був розроблений апарат зовнішньої фіксації (патент України № 9404 МПК: А 61F 5/00Б, А 61 В 17/60 Шарнірно-дистракційний апарат БКЛ для ліктьового суглоба).

Запропонована конструкція забезпечує різнонаправлені рухи в суглобі, дозволяє проводити динамічну корекцію осьового стрижня по відношенню до вісі рухів, характеризується простотою монтажу.

Відмінною особливістю запропонованої конструкції є різьбова горизонтальна частина, яка рухомо з'єднана з вертикальною і ексцентричним механізмом для фіксації осьового стрижня. Зв'язок горизонтальної та вертикальної частин Т-подібної стійки може бути вільним або жорстким, що дозволяє проводити центрацію передпліччя до вісі плеча в різних площинах, забезпечуючи профілактику порушень конгруентності, а при її виникненні - провести необхідну корекцію.

В запропонованій конструкції різьбова частина Т-подібної стійки фіксована під кутом до вертикальної, а ексцентричний механізм розташований на вертикальній частині. Складові частини конструкції з'єднані модулями в вигляді трикутника, який забезпечує достатню жорсткість конструкції в статичному положенні (при імобілізації) і при динамічних навантаженнях (в процесі відновного лікування).

На основі біомеханічного експерименту, в ході якого були визначені навантаження на ліктьовий суглоб, було обґрунтовано оперативне лікування хворих з ураженнями ліктьового суглоба при РА. Оперативне лікування полягало в формуванні ”котушки” в області дистального епіметафіза плечової кістки, резекції голівки променевої кістки та формування відповідної поверхні на ліктьовій. Дане оперативне лікування було проведено у 68 хворого з приводу анкілозування ліктьового суглоба.

Абсолютними показаннями до проведення оперативних втручань були:

- контрактури і анкілози в функцонально невигідному положенні;

- двобічні анкілози незалежно від установки передпліччя.

Відносними показаннями до операції є: конкордантні деформації кінцівок без вираженого больового синдрому, тугорухомість.

Протипоказаннями до оперативного лікування були:

- загальний тяжкий стан хворого при септичному перебігу РА;

- наявність гострих або хронічних захворювань внутрішніх органів і систем (печінки, нирок, серцево-судинної системи і т. п.) в стадії де- або субкомпенсації;

- емоційно лабільні пацієнти з значним ослабленням вольових якостей, що протидіє проведенню відновного лікування та не забезпечує позитивного результату.

Важливе значення має перед та післяопераційне лікування. Значимою складовою післяопераційного лікування є реабілітаційні заходи, які проводились поетапно в залежності від терміну післяопераційного періоду.

Виважена тактика, планування об'єму та характеру оперативного лікування, адекватні лікувальні заходи в післяопераційному періоді при анкілозуванні ліктьових суглобів у хворих на РА дозволила отримати хороші результати лікування у 43 (63,6%) пацієнтів, задовільні - у 13 (18,5%), незадовільні - 12 (17,9%).

ВИСНОВКИ

1. Ураження ліктьового суглоба при ревматоїдному артриті у пацієнтів жіночої статі було у 52%, а у чоловічої у 49% випадках. За стороною ураження зустрічаються практично однаково, як з лівої 52%, так і з правої сторони - 48%, частіше в найбільш працездатному віці від 19 до 49 років, що складає 90%.

В 93% випадків (63 пацієнта) ураження ліктьового суглоба поєднувалось з ураженнями інших відділів опорно-рухового апарата і лише в 7% (5 паієнтів) було ізольованим, розвиток виражених контрактур і анкілозів частіше виникало з тривалістю захворювання від 3 до 5 років (33 хворих, що складає 48,5% випадків).

2. Для гострого початку захворювання характерна гіпертермія, судома, загальна слабкість з гострими болями та явищами синовіту. Уражені суглоби збільшувались в розмірі, Різка болючість в суглобі приводила до обмеження рухів і вимушеному положенню кінцівки. Під впливом медикаментозного лікування ці явища зменшувались через 8-12 неділь. Однак, у більшості хворих (63,2%), через 5-6 місяців наступали рецидиви захворювання і воно приймало хронічний перебіг з подальшим прогресуванням, втягненням в процес інших суглобів та приводило до швидкого розвитку тугорухомості, деформації і анкілозів.

При підгострому початку захворювання характерний повільніший розвиток захворювання. Клінічні ознаки і запальні явища в ділянці уражених суглобів мають меньші прояви. Температура тіла була субфебрільною, ШОЕ прискорено до 30-40 мм/год. Дефігурація та збідьшення об'єму зумовлені наявністю синовіту та набряком параартикулярних тканин. При пальпації суглоби болючі, температура шкіри над ними дещо підвищена. Обмешення рухів зумовлені больовим синдромом і рефлекторним порушенням скорочення м'язів. З прогресуванням процесу ексудативні явища пригнічуються та змінюються проліферативними з розвитком тугорухомості, контрактур та деформації суглобів, з наступним формуванням анкілозів.

При хронічному перебігу захворювання має довготривалий характер з періодичним загостренням, але завжди прогресує. Обмеження рухів відбувається поступово з розвитком важких деструктивних змін.

3. На основі біомеханічних досліджень був проведений анадіз НДС ліктьового суглоба в нормі та при артропластиці.

Розрахунки НДС ліктьового суглоба в нормі показали, що:

· на передній поверхні ліктьового суглоба найбільш навантаженою ділянкою є верхня частина склепіння вінцевої ямки (8,4 МПа);

· на задній поверхні найбільш навантаженою ділянкою є склепіння ліктьової ямки (12,7 МПа).

· величина напруження на зовнішню частину вінцевої та ліктьової ямки мають більш високі значення в порівнянні з внутрішньою частиною цих утворів.

Артропластика призводить до суттєвих змін НДС та відсутноті контакту плечевої кістки та променевої, що зумовлює наступні зміни:

· рівень напруження підвищується в 3 рази;

· як і для моделі в нормі найбільш напруженими є склепіння вінцевої та ліктьової ямок, однак характер розподілення НДС ставала більш симетричною (27,9 МПа);

· підвищення рівня напруженого стану в ділянці контакту ліктьової і плечової кісток є наслідком передачі навантаження тільки через ліктьову кістку, а також за рахунок зменшення площі контакту цих кісток (18,6 МПа).

Отримані значення НДС після хірургічного втручання не є критичним, незважаючи на підвищення рівня напруги в 3 рази. Максимальні значення інтенсивності напруги 41,8 МПа нижче критичних - порядку 70Мпа і швидко знижуються з відстанню від склепіння ямки.

Зниження рівня напряжіння досягається шляхом збільшення контакту між ліктьовою та плечовою кістками.

4. Хірургічний спосіб артропластики повинен використовуватись на основі обгрунтованих показань з урахуванням динамікі перебігу захворювання і результатів консервативного лікування, клініко-рентгенологічних досліджень.

Абсолютними показаннями до проведення артропластики ліктьового суглоба є:

- эксудативно-проліферативний панартрит в II фазі дргого ступеню захворювання з обмеженням функції суглоба і вираженим больовим синдромом;

- контрактури і анкілози в незручному функціональному положенні;

- двобічні анкілози не залежно від патологічних положень передпліччя.

Відносні показання: хронічний, рідко рецидивуючий перебіг захворювання, повільно наростаюче зменшення амплітуди рухів, функціонально вигідні деформації ккінцівок без вираженого больового синдрому.

Противопоказаннями до оперативного лікування є:

- загальний важкий стан хворого при септичному перебігу РА;

- наявність гострих або хронічних захворювань внутрішніх органів та систем (печінки, нирок, серцево-судинної системи и т.п.) в стадії де- або субкомпенсації.

- емоційно не зрівноважені пацієнти з значним ослабленням вольових якостей, що протидіє проведенню відновлювального лікування та не забезпечує позитивного результату.

Підвищення ШОЕ, атрофія та зменшення сили м'язів плечового поясу та плеча , висока ступінь активності РА не є абсолютним протипоказанням для оперативного лікування, однак потребує цілеспрямованої передопераційної підготовки , яка направлена на стабілізацію і зменшення активності запального процесу, на максимальне відновлення функціональних можливостей м'язевої системи.

5. На основі біомеханічних досліджень був створений „Шарнірно-дистракційний апарат БКЛ для ліктьового суглоба” (патент України 9404). Шарнірно-дистракційний апарат для ліктьового суглоба, який включає дві Т-подібні стійки, які з'єднані між собою, вертикальна частина має різьбу з гвинтовим механізмом та зажими для металевих стрижнів, які відрізняються тим, що горизонтальна частина рухомо з'єднана з вертикальною частиною та ексцентричним механізмом для фіксації основного стрижня, зв'язок вертикальної і горизонтальної частини Т-подібної стійки може бути як жорстким, так і вільним.

6. На основі комплексного обстеження хворих, проведених біомеханічних досліджень та аналізу віддалених результатів лікування і реабілітації розроблена система комплексного лікування та реабілітації при ураженнях ліктьового суглоба при ревматоїдному артриті з використанням хірургічного способу лікування: артропластики.

В віддалені терміни спостереження (6-13 лет) хороші результати лікування отримані у 43 пацієнтів (63,6%), задовільні - у 13 (18,5%), незадовільні - 12 (17,9%).

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Бур'янов О. А., Скляренко Є. Т., Кваша В. П., Юнесі Кутанаі Гаріб Реза. Ураження ліктьового суглоба при ревматоїдному артриті.// Літопис травматології та ортопедії.- 2003.-№3-4. - С. 36-38.

Особистий внесок автора полягає у проведені частини клінічних досліджень.

2. Бур'янов О. А., Скляренко Є. Т., Кваша В. П., Юнесі Кутанаі Гаріб Реза. Реконструктивно-відновне лікування уражень ліктьового суглоба при ревматоїдному артриті.// Наукова конференція до 80-річчя від дня народженя член-кореспондента АМН СРСР, професора О. Й. Грицюка: Матер. конф.- Київ, 2003.- С. 30.

Особистий внесок полягає в лікуванні пацієнтів, узагальненні результатів.

3. Бур'янов О. А., Скляренко Є. Т., Кваша В. П., Юнесі Кутанаі Гаріб Реза, Задніченко М. О. Місце артропластики ліктьового суглоба в сучасному комплексному лікуванні хворих на ревматоїдний артрит. // Літопис травматології та ортопедії.- 2004.- № 1-2.- С. 56-58.

Особистий внесок автора полягає у відборі хворих та аналізі отриманих даних.

4. Бур'янов О. А., Кваша В. П., Скляренко Є. Т., Волошин О. І., Задніченко М. О., Грек В. П., Омельченко Т. М., Юнесі Кутанаі Гаріб Реза. Сучасні аспекти відновного лікування у хворих на неспецифічні запальні ураження суглобів. //Науковий вісник Національного медичного університету імені О. О. Богомольця.- 2005.- №3-4.- С. 79-85.

Автор проводив аналіз літературних джерел та проводив аналіз частини клінічних досліджень.

5. Скляренко Є. Т., Кваша В. П., Юнесі Кутанаі Гаріб Реза. Обгрунтування системи відновного лікування у хворих з ураженнями ліктьового суглоба при ревматоїдному артриті.// Актуальні проблеми діагностики та лікування ушкоджень та захворювань плечового та ліктьового суглоба: Матер. конф.- Київ, 2005.- С. 92-94.

Особистий внесок полягає в обстеженні та лікуванні пацієнтів, узагальненні результатів дослідження, обгрунтування показань для артропластики.

6. Бур'янов О. А., Лакша А. П., Шидловський М. С., Кваша В. П., Юнесі Кутанаі Гаріб Реза. Методологічні підходи до розробки шарнірно-дистракційних систем зовнішньої фіксації для відновлення функції ліктьвого суглоба.// Актуальні проблеми діагностики та лікування ушкоджень та захворювань плечового та ліктьового суглоба: Матер. конф.- Київ, 2005.- С. 17-18.

Брав безпосередню участь в практичному застосуванні запропонованого апарату та клінічному обстеженні пацієнтів.

7. Деклараційний патент України № 9404 МКІ А61F5/00, А61В17/60. Шарнірно-дистракційний апарат БКЛ для ліктьового суглоба / Бур'янов О. А., Кваша В. П., Лакша А. М., Юнесі Кутанаі Гаріб Реза, Шидловський М. С., Жернов О. А.; Заявка № 200503221 від 07.04.2005; Опубл. 15. 09.2005. - Бюл.№9.

Брав безпосередню участь у проведенні біомеханічних обстежень у пацієнтів.

Размещено на Allbest.ru