Оптимізація фармацевтичної допомоги хворим на цукровий діабет ІІ типу (модель діяльності клінічного провізора)

Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького

УДК 615.252.349.03:616.379-008.65

Оптимізація фармацевтичної допомоги хворим на цукровий діабет ІІ типу (модель діяльності клінічного провізора)

15.00.01 - технологія ліків та організація фармацевтичної справи

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата фармацевтичних наук

Грем Оксана Юріївна

Львів 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана на кафедрах технології ліків та біофармації і клінічної фармації, фармакотерапії та медичної стандартизації Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького Міністерства охорони здоров'я України.

Науковий керівник: доктор фармацевтичних наук, професор КАЛИНЮК Тимофій Григорович Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, завідувач кафедри технології ліків та біофармації

Офіційні опоненти:

доктор фармацевтичних наук, професор ГРОШОВИЙ Тарас Андрійович Тернопільський державний медичний університет імені І.Я. Горбачевського, завідувач кафедри фармацевтичних дисциплін

доктор медичних наук, професор ЗУПАНЕЦЬ Ігор Альбертович Національний фармацевтичний університет, завідувач кафедри клінічної фармакології з фармацевтичною опікою

Захист відбудеться “11” січня 2008 року о 10⁰⁰ годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 35.600.02 у Львівському національному медичному університеті імені Данила Галицького за адресою: 79010, м. Львів, вул. Пекарська, 69.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького за адресою: 79000, м. Львів, вул. Січових Стрільців, 6.

Автореферат розісланий “06” грудня 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради Гасюк Г.Д.

провізор діабет цукрознижуючий

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Патологія ендокринної системи посідає одне з провідних місць у структурі загальної захворюваності населення України (МОЗ України, 2007), переважно за рахунок пацієнтів з цукровим діабетом, кількість яких становить понад 1 млн. Проте, скринінгові дослідження, проведені у 2006 р. в рамках Державної Комплексної програми “Цукровий діабет” (з 1999 р.), показали, що на відміну від даних офіційної статистики, хворих з цією патологією реально втричі більше. Зростання їх кількості відбувається, в основному, за рахунок осіб з цукровим діабетом 2 типу. Пожиттєва багатокомпонентна фармакотерапія цукрового діабету 2 типу, його медико-соціальні та економічні наслідки зумовлюють необхідність оптимізації надання медичної (фармацевтичної) допомоги хворим при цій патології. За рекомендаціями ВООЗ (2005) попередження та лікування хронічних захворювань повинно стати глобальною пріоритетною ціллю національних систем охорони здоров'я.

Одним із шляхів до підвищення ефективності та якості фармакотерапії хронічних захворювань, відповідно, зниження ризику розвитку та прогресування їх ускладнень, як підтверджено міжнародним досвідом (L.M. Strand, C.D. Hepler, 1990, 2006; R.M. Clifford, 2005), є запровадження фармацевтичної опіки, як сучасної складової лікувальної тактики. Вона повинна здійснюватись на всіх рівнях надання медичної допомоги, у лікувально-профілактичних закладах різного типу: у стаціонарних, амбулаторно-поліклінічних та аптечних закладах. Якщо для реалізації фармацевтичної опіки в умовах аптеки опрацьовані поетапні алгоритми при різних захворюваннях, які використовуються провізорами при безрецептурному відпуску лікарських засобів (І.А. Зупанець, В.П. Черних, 2002, 2004, 2006), то модель фармацевтичної опіки в умовах стаціонару чи поліклінічної установи в Україні вивчена недостатньо, зокрема з точки зору діяльності фахівця нового типу - клінічного провізора.

Щодо шляхів вирішення проблеми цукрового діабету у вітчизняній системі охороні здоров'я вивчені питання медикаментозного забезпечення хворих в умовах медичного страхування (І.В. Жирова, 2004) та у контексті визначення потреби в цукрознижуючих засобах, а також фармацевтичної опіки при їх відпуску з аптечних закладів (А.І. Бойко, 2006).

У зв'язку з цим застосування системного підходу до реалізації функціональних обов'язків клінічного провізора в наданні медичної допомоги хворим з цукровим діабетом 2 типу, серед яких одним із пріоритетних є фармацевтична опіка, визначило мету і завдання дослідження.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертаційна робота виконана у відповідності з планом проблемної комісії “Фармація” МОЗ та АМН України і є фрагментом комплексної науково-дослідної роботи Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького (№ державної реєстрації 0105U007859, шифр теми ІН.21.00.0004.05 та № державної реєстрації 0106U012672, шифр теми ІН.10.06.0001.06), в яких автор брала безпосередню участь.

Мета дослідження - наукове обґрунтування моделі діяльності клінічного провізора в лікувально-профілактичних закладах різного рівня у контексті фармацевтичної опіки хворих на цукровий діабет 2 типу.

Для досягнення даної мети були сформульовані наступні завдання:

· вивчити міжнародний та вітчизняний досвід щодо надання медичної і фармацевтичної допомоги хворим на цукровий діабет 2 типу та ролі клінічного провізора в її покращенні;

· визначити існуючу практику споживання цукрознижуючих засобів за роздрібним сегментом фармацевтичного ринку України;

· встановити принципи раціонального вибору цукрознижуючих засобів з використанням фармакокінетичних та фармакодинамічних характеристик, та вивчити залежність комплаєнсу хворого від фармакокінетичних параметрів лікарських засобів і впливу на них модифікації лікарської форми;

· вивчити лікозалежні проблеми та основні фактори, які зумовлюють їх виникнення у хворих з цукровим діабетом 2 типу на амбулаторному та стаціонарному рівні надання медичної допомоги;

· розробити та апробувати модель діяльності клінічного провізора на амбулаторному та стаціонарному рівні для оптимізації фармацевтичної допомоги хворим на цукровий діабет 2 типу.

Об'єктами дослідження стали: інформація про лікарські засоби, що застосовуються у комплексній фармакотерапії цукрового діабету 2 типу, лікозалежні проблеми, міжнародні стандарти та клінічні рекомендації, протоколи надання медичної допомоги, лікарські призначення фармакотерапії, фармацевтична опіка при цукровому діабеті 2 типу.

Предмет дослідження: фармацевтична допомога та якість фармакотерапії цукрового діабету 2 типу, клініко-фармацевтична оцінка лікарських засобів, фахова документація клінічного провізора процесу фармацевтичної опіки.

Методи дослідження: бібліосемантичний, системного аналізу, клініко-фармакологічний, клініко-фармацевтичний, маркетингового аналізу, фармакоекономічний, моделювання.

Наукова новизна одержаних результатів полягає в тому, що вперше в Україні:

· обґрунтовано значення етіопатогенетичних чинників цукрового діабету 2 типу в забезпеченні фармацевтичної опіки на основі індивідуалізованого підходу;

· визначено принципи раціонального вибору пероральних цукрознижуючих засобів на основі їх клініко-фармакологічних та клініко-фармацевтичних властивостей, а також порівняння середньої вартості курсу лікування з урахуванням еквівалентних доз;

· опрацьовано уніфіковану методику виявлення, аналізу, вирішення та попередження лікозалежних проблем у хворих на цукровий діабет 2 типу, які перебувають під амбулаторно-поліклінічним спостереженням;

· розроблено методику оцінки якості лікарських призначень на основі даних доказової медицини та належної медичної практики (на прикладі класу хвороб);

· запропоновано проекти фахової документації клінічного провізора, пов'язаної з його діяльністю на амбулаторному та стаціонарному рівні надання медичної допомоги;

· обґрунтовано модель діяльності клінічного провізора на амбулаторному та стаціонарному рівні надання медичної допомоги у контексті фармацевтичної опіки хворих на цукровий діабет 2 типу.

Теоретичне значення дослідження полягає у вдосконаленні складових клінічної фармації в частині розвитку основних напрямків діяльності клінічного провізора в системі охорони здоров'я України.

Практичне значення одержаних результатів полягає у тому, що його результати стали підставою для розробки:

· уніфікованої програми виявлення, аналізу, вирішення та попередження лікозалежних проблем та принципів їх систематизації і диференціації за пріоритетністю вирішення;

· методики експертної оцінки якості фармакотерапії цукрового діабету 2 типу та принципів фармакоекономічної оцінки недоцільних призначень;

· проектів фахової документації клінічного провізора, необхідної для реалізації його функціональних обов'язків через фармацевтичну опіку на амбулаторному та стаціонарному рівнях надання медичної допомоги;

- впровадження у роботу: поліклінічного відділення 4-ої міської клінічної комунальної лікарні м. Львова (акт впровадження від 23.05.2007р.) та відділень Львівської міської клінічної комунальної лікарні швидкої медичної допомоги (акти впровадження на методичні рекомендації від 12.01.2006р. та 15.03.2006р.); мережі аптек “D.S.” м. Львова (акт впровадження на методичні рекомендації від 01.10.2007р.).

Результати дослідження використані при розробці навчальних програм та методичних рекомендацій кафедри клінічної фармації, фармакотерапії та медичної стандартизації Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького для студентів, що навчаються за спеціальностями 7.110201 “Фармація” та 7.110206 “Клінічна фармація”; використовуються у навчальному процесі кафедр Львівського національного медичного університету імені Данила Галицького: клінічної фармації, фармакотерапії та медичної стандартизації; організації та економіки фармації (акти впровадження на методичні рекомендації від 03.09.2007р.), а також організації та економіки фармації Одеського державного медичного університету (акти впровадження на методичні рекомендації від 03.02.2006р.);

Особистий внесок здобувача. Усі наукові результати, подані в дисертації, отримані автором особисто. Проаналізовано клінічні та фармацевтичні складові лікування цукрового діабету 2 типу для опрацювання інформаційного забезпечення діяльності клінічного провізора; проведено маркетинговий аналіз роздрібного сегменту фармацевтичного ринку України щодо групи цукрознижуючих засобів з виділенням його структури та закономірностей динаміки протягом 2005-2007 рр.; на основі клініко-фармакологічних та клініко-фармацевтичних властивостей цукрознижуючих засобів обґрунтовано принципи їх раціонального вибору у індивідуалізованій фармакотерапії цукрового діабету 2 типу; розроблено проекти фахової документації клінічного провізора щодо фармацевтичної опіки на різних рівнях надання медичної допомоги; розроблено та апробовано модель діяльності клінічного провізора на амбулаторному та стаціонарному рівнях надання медичної допомоги з використанням програми виявлення, аналізу, вирішення та попередження лікозалежних проблем, а також методики експертної оцінки якості фармакотерапії та фармакоекономічної оцінки в частині її нераціональності.

Апробація результатів дисертації. Основні положення та результати дисертаційного дослідження оприлюднені та апробовані на з'їзді, конгресі, симпозіумі, науково-практичних конференціях, зокрема на міжнародному рівні: VII Miкdzynarodowa Konferencja Studentуw Medycyny (krakуw, 2003), VIII Miкdzynarodowa Konferencja Studentуw Medycyny (krakуw, 2004), 5^th International Congress of Medical Students and Young Doctors (Poznaс, 2005), 5^th International conference of PhD students (Miskolc, 2005), III Ogуlnopolskie Sympozjum Naukowe “Niepoї№dane dziaіania lekуw w geriatrii” (Poznaс, 2006), 6^th ESCP Spring Conference “Chronic disease management: the role of the pharmacist” (Vilnus, 2006), IV-му Міжнародному медико-фармацевтичному конгресі “Ліки та життя” (Київ, 2007), XI Miкdzynarodowa Konferencja Naukowo-Edukacyjna “Opieka farmaceutyczna jako gwarancja skutecznoњci i bezpieczeсstwa farmakoterapii oraz jej wpіyw na kondycjк ekonomiczn№ aptek” (Warszawa, 2007); на національному рівні: ІІІ Всеукраїнській науково-практичній конференції “Клінічна фармація в Україні” (Харків, 2002), Пленумі Асоціації ендокринологів України (Львів, 2003), Всеукраїнській науково-практичній конференції з міжнародною участю “Лекарства - человеку. Современные проблемы создания, исследования и апробации лекарственных средств” (Харків, 2005), VI Національному з'їзді фармацевтів України (Харків, 2005), Всеукраїнській науково-практичній конференції студентів та молодих учених “Сучасні аспекти медицини і фармації - 2006” (Запоріжжя, 2006), VI Всеукраїнській науково-практичній конференції “Клінічна фармація в Україні” (Харків, 2007).

Публікації. Результати досліджень опубліковані у 25 наукових виданнях, у т.ч. статей у фахових журналах - 5, методичних рекомендацій МОЗ України - 3, робіт у матеріалах з'їзду, конгресу, симпозіуму, науково-практичних конференцій - 14 та публікації в інших наукових виданнях - 3.

Обсяг і структура роботи. Основний текст дисертаційної роботи викладений на 125 сторінках друкованого тексту і складається із вступу, 5 розділів власних досліджень, висновків, списку використаної літератури, який налічує 226 джерел (з них 61 - вітчизняних та країн СНД і 165 зарубіжних). Дисертація ілюстрована 35 таблицями і 19 рисунками, містить 5 додатків.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Програма, методи і об'єкти дослідження. Програмно-цільова структура дослідження наведена на рис. 1. Виконання дослідження проводилось за 7 напрямками: бібліосемантичним (аналіз літературних джерел та термінів, пов'язаних з цукровим діабетом 2 типу та діяльністю клінічного провізора, в т.ч. з фармацевтичною опікою); системним (використання послідовності методів дослідження, які доповнюють один одного); клініко-фармакологічним (аналіз даних про безпеку та ефективність лікарських засобів, що пов'язані з особливостями фармакодинаміки та фармакокінетики); клініко-фармацевтичним (аналіз даних про біофармацевтичні особливості лікарських засобів, що пов'язані з видом лікарської форми); маркетинговим; фармакоекономічним (визначення вартості нераціональної фармакотерапії); моделювання (опрацювання моделі діяльності клінічного провізора).

Програма дослідження сформована із дотриманням вимог етапності наукового пошуку. Науковою базою дослідження були: Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького, поліклінічне відділення 4-ої міської клінічної комунальної лікарні м. Львова, а також 1-е, 2-е неврологічні та 1-е, 2-е нейрохірургічні відділення Львівської міської клінічної комунальної лікарні швидкої медичної допомоги.

Статистичну обробку результатів анкетування та оцінки лікозалежних проблем: середнє значення, стандартне відхилення, стандартна помилка середнього значення (SEM), довірчий інтервал (confidence interval, СІ), здійснено на базі комп'ютерної програми GraphPad Prism 5.00.288, компанії GraphPad Software Inc.

Результати дослідження. Аналітичний огляд вітчизняного та зарубіжного інформаційних потоків щодо надання медичної та фармацевтичної допомоги хворим на цукровий діабет 2 типу (ЦД2Т) засвідчив важливість залучення фахівця нового типу - клінічного провізора (КП), до процесу їх оптимізації, зокрема через реалізацію фармацевтичної опіки (ФО) та визначив необхідність опрацювання відповідної моделі його діяльності у вітчизняних закладах охорони здоров'я різного рівня. Забезпечення процесу розробки моделі потребував першочергового вивчення структури фармацевтичного ринку України та визначення принципів раціонального вибору лікарських засобів (ЛЗ) на основі їх клініко-фармакологічних та клініко-фармацевтчиних властивостей.

І етап	Вивчення вітчизняного та зарубіжного інформаційних потоків щодо надання медичної та фармацевтичної допомоги хворим на цукровий діабет 2 типу
	міжнародний досвід щодо епідеміології, діагностики та принципів лікування цукрового діабету 2 типу	вітчизняний підхід до надання медичної допомоги хворим на цукровий діабет 2 типу	міжнародний досвід щодо залучення клінічного провізора до процесу фармакотерапії хронічних хворих	науковий пошук складових фармацевтичної опіки, їх систематизація
ІІ етап	Маркетинговий аналіз роздрібного сегменту фармацевтичного ринку України щодо цукрознижуючих засобів
	група А10: 61 лікарський засіб за період 2005-2007 рр.	вивчено сегмент фармацевтичного ринку України щодо групи цукрознижуючих засобів. Проаналізовано структуру основної групи цих засобів - похідних сульфонілсечовини, що дозволило визначити найчастіше застосовувані ліки
ІІІ етап	Клініко-фармакологічне та клініко-фармацевтичне обґрунтування раціонального вибору цукрознижуючих засобів
	глібенкламід (манініл® 5), гліклазид MR (діабетон® MR), глімепірид (амарил®)	сформульовано загальні принципи вибору пероральних цукрознижуючих засобів на підставі порівняння фармакокінетичних та фармакодинамічних властивостей
IV етап	Біофармацевтичне обґрунтування раціонального вибору цукрознижуючих засобів
	модифіковані лікарські форми пероральних цукрознижуючих засобів, сучасні аналоги людського інсуліну	обґрунтовано вплив модифікації лікарської форми на оптимізацію фармакокінетичних параметрів лікарських засобів та їх взаємозв'язок із підвищенням комплаєнсу хворого (попередження лікозалежних проблем)
V-VI етапи	Опрацювання моделі діяльності клінічного провізора в наданні медичної допомоги хворим на цукровий діабет 2 типу
	амбулаторний рівень	стаціонарний рівень
	100 анкет хворих на цукровий діабет 2 типу, які перебувають під амбулаторно-поліклінічним спостереженням	3172 експертних оцінок анкетного матеріалу	343 призначення у 68 листках лікарських призначень хворих неврологічного профілю
	визначено основні фактори, які зумовлюють виникнення лікозалежних проблем у амбулаторних хворих з цукровим діабетом 2 типу	опрацьовано методику експертної оцінки якості фармакотерапії на прикладі класу хвороб
	208 лікозалежних проблем	157 призначень у 44 листках лікарських призначень хворих з інфарктом мозку
	ідентифіковано та систематизовано лікозалежні проблеми за пріоритетністю їх вирішення та визначення цільової групи, на яку в першу чергу буде скерована фармацевтична опіка клінічного провізора	виявлено та систематизовано зауваження до листків лікарських призначень хворих з інфарктом мозку, встановлено пріоритетність їх вирішення та визначено цільову групу, на яку в першу чергу буде скерована фармацевтична опіка клінічного провізора
	амбулаторний рівень	стаціонарний рівень
	208 втручань клінічного провізора	182 зауваження до листків лікарських призначень хворих з інфарктом мозку
	опрацьовано методику експертної оцінки якості фармакотерапії на прикладі класу хвороб; опрацьовано проект фахової документації клінічного провізора щодо фармацевтичної опіки	опрацьовано проект фахової документації клінічного провізора щодо фармацевтичної опіки
		25 зауважень до листка лікарських призначень хворого на ЦД2Т з інфарктом мозку
		проведено фармакоекономічну оцінку нераціональної складової фармакотерапії. Визначено економічну ефективність фармацевтичної опіки клінічного провізора
	Клінічна ефективність моделі діяльності клінічного провізора в наданні медичної допомоги хворим на цукровий діабет 2 типу
	виявлено та частково усунено 208 лікозалежних проблем	встановлено 182 некоректності фармакотерапії
	Економічна ефективність моделі діяльності клінічного провізора в наданні медичної допомоги хворим на цукровий діабет 2 типу
		спрогнозовано економію коштів у розмірі від 90 грн. на 1 пацієнта за рахунок усунення нераціональної фармакотерапії
VІI етап	Впровадження результатів дослідження*
Методичне забезпечення дослідження
№	Використані методи	Етапи дослідження
1	Бібліосемантичний	І, ІІІ, IV
2	Системний аналіз	І-VIІ
3	Клініко-фармакологічний	ІІІ
4	Клініко-фармацевтичний	ІІІ, IV
5	Маркетинговий аналіз	ІІ
6	Фармакоекономічний аналіз	VI
7	Моделювання	V, VI

Рис. 1 Програмно-цільова структура дослідження

Размещено на http://www.allbest.ru/

Знання ринку базисних та допоміжних ЛЗ для фармакотерапії (ФТ) певної нозології вважали важливим інструментом у діяльності КП, оскільки це дозволяє йому: 1) орієнтуватись у асортименті ЛЗ, їх цінових нішах; 2) здійснювати фахову генеричну заміну ЛЗ тощо. Відтак, проведено маркетинговий аналіз роздрібного сегменту фармацевтичного ринку України щодо групи цукрознижуючих засобів за період 06.2006-05.2007 рр. у порівнянні з 06.2005-05.2006 рр., на основі аналітичної бази даних “Бізнес Кредит” у вартісному та натуральному показниках. Він засвідчив зростання величини ринку цих засобів у вартісному (Д,% - +16,4; 15836,31 тис. дол. США у порівнянні 13604,4 тис. дол. США) та спад у натуральному (Д,% - -11,7; 3000,66 тис. упакувань у порівнянні 3399,6 тис. упакувань) показниках. У результаті дослідження встановлено, що основна частка ринку (близько 80%) у двох показниках належить базисним засобам для лікування ЦД2Т: похідним сульфонілсечовини (ПСС), бігуанідам чи їх комбінованим ЛЗ (рис. 2).

Рис. 2 Структура роздрібного сегменту групи цукрознижуючих засобів України за період 06.2006-05.2007 рр.

Детальний аналіз групи базисних цукрознижуючих ЛЗ засвідчив, що основне місце у структурі їх ринку посідають ПСС, а найчастіше застосування, відповідно, мають глібенкламід (манініл^®), гліклазид MR (діабетон^® MR) та глімепірид (амарил^®). Для формулювання принципів раціонального вибору цукрознижуючих ЛЗ, які, на нашу думку, мають значення у діяльності КП при індивідуалізованій ФТ ЦД2Т, вперше в Україні, проведено порівняння середньої вартості місячного курсу ФТ трьома вказаними ЛЗ у еквівалентних дозах (табл. 1).

Таблиця 1

Результати порівняння середньої вартості місячного курсу лікування різними похідними сульфонілсечовини

Показник	Амарил®	Діабетон® MR	Манініл® 5
форма випуску	табл. 2 мг №30	табл. 30 мг №60	табл. 5 мг №120
середня ціна упакування в аптеці, грн.	62,67	43,68	12,88
рівноважна доза ВООЗ	1 мг	30 мг	5 мг
середньо терапевтична доза	2 мг	60 мг	10 мг
кількість таблеток на курс ФТ	30	60	60
середня вартість курсу ФТ, грн.	62,67	43,68	6,44

Встановлено, що вартість лікування амарилом^® майже в 10 разів вища, ніж при застосуванні манінілу^® 5. Проте, раціональний вибір ЛЗ не ґрунтується тільки на обчисленому параметрі. Тому, здійснено аналіз даних щодо безпеки та ефективності (клініко-фармакологічні властивості) порівнюваних ліків, що, в свою чергу, пов'язані з фармакокінетичними показниками, а також з біофармацевтичними особливостями і видом лікарської форми (клініко-фармацевтичні властивості).

Таким чином, у результаті дослідження обґрунтовано вплив модифікації лікарської форми на оптимізацію фармакокінетичних параметрів цукрознижуючих ЛЗ та їх взаємозв'язок із підвищенням комплаєнсу хворих, як один із шляхів попередження виникнення лікозалежних проблем (ЛЗП), тобто випадків або обставин, пов'язаних з ФТ, що дійсно або потенційно впливають на бажаний результат лікування.

Подальша реалізація основної мети дослідження вимагала розробки уніфікованого підходу до здійснення функціональних обов'язків КП через ФО (рис. 3). Його основою є опрацьовані та вперше апробовані в Україні складові ідентифікації ЛЗП. Вони включають диференціацію ЛЗП за часовою характеристикою та джерелом виникнення, що необхідно КП для встановлення першочерговості їх вирішення, а також визначення цільової групи, на яку слід скерувати ФО. Окрім того, розроблена програма виявлення, аналізу, вирішення та попередження ЛЗП, передбачає погодження характеру і обсягу фармацевтичних втручань та корекції ФТ з лікарем.

Оскільки хворі на ЦД переважно отримують медичну допомогу на амбулаторно-поліклінічному рівні, це спонукало нас до вивчення ступеню обізнаності саме амбулаторних пацієнтів з ЦД2Т щодо захворювання та його лікування, шляхом анонімного анкетного опитування на базі поліклінічного відділення 4-ої міської клінічної комунальної лікарні м. Львова. Цей етап роботи полягав у вивченні характеру ЛЗП у типовій медичній практиці.

Рис. 3 Програма ідентифікації лікозалежних проблем у моделі діяльності клінічного провізора на амбулаторному рівні надання медичної допомоги

За дизайном це було проспективне контрольоване дослідження із залученням 100 респондентів, розподілених методом випадкової вибірки на дві рівноцінні за кількістю групи: група А (n = 50) та група В (n = 50). Основна відмінність між ними полягала у способі збору інформації (усно чи письмово) за попередньо опрацьованим опитувальником, запитання якого слугували алгоритмом отримання необхідної інформації. Характеристика контингенту пацієнтів наведена у табл. 2.

Таблиця 2

Розподіл учасників дослідження за демографічними параметрами та тривалістю захворювання

Параметр	Група А	Група В
Вік, роки (n=50)
середнє значення	64,38	61,54
95% CI1	61,84 до 66,92	59,01 до 64,07
мінімальний	37	45
максимальний	81	78
Тривалість ЦД2Т, роки2
середнє значення	8,05	5,35
95% CI	5,89 до 10,21	3,76 до 6,95
мінімальна	1	1
максимальна	25	26
Стать, (%)
чоловіки	10 (20,0)	18 (36,0)
жінки	40 (80,0)	32 (64,0)

Примітки: 1. Сonfidence interval (CI) - довірчий інтервал;

2. Кількість хворих із тривалістю захворювання понад 1 рік (n=48)

Встановлено, що основними факторами, які зумовлювали виникнення ЛЗП у амбулаторних пацієнтів були:

· недостатні знання хворих про ЦД2Т (у 2/3 опитаних);

· недотримання немедикаментозних заходів корекції захворювання: дієти (понад 20% пацієнтів), дозованих фізичних навантажень (86% та 54%, відповідно у двох групах);

· несистематичне проведення особистого моніторингу пацієнтами: визначення рівня глікемії (понад 20% випадків); контроль маси тіла (близько 50% у двох групах); щоденний огляд стоп (30% та 80% хворих, відповідно у двох групах); вимірювання артеріального тиску (близько 50% хворих);

· нераціональне застосування цукрознижуючих засобів пацієнтами: недостатні знання про ЛЗ (близько 60% випадків), понад 10% респондентів не знали назви застосовуваних ліків або, які з них призначені саме для ФТ ЦД2Т, близько половини опитаних застосовували призначені ЛЗ некоректно;

· незадовільний комплаєнс: близько ? хворих пропускали приймання ліків.

Аналіз виявлених випадків нон-комплаєнсу засвідчив, що пропуск приймання ліків залежить від виду цукрознижуючого засобу. Зокрема, на відміну від хворих, які застосовували пероральні ЛЗ, пацієнти, які контролювали рівень глікемії препаратами інсуліну, ніколи не пропускали їх введення, що пояснюється відповідальним ставленням до лікування (Р<0,01; за ч²-розподілом). У групі пацієнтів, які пропускали приймання пероральних ліків визначено залежність між назвою діючої речовини та частотою випадків нон-комплаєнсу (Р<0,01; за ч²-розподілом). Усі зазначені фактори дозволили ідентифікувати вид та визначити кількість ЛЗП у двох групах. Розроблена нами методика їх аналізу передбачала врахування лише даних щодо цукрознижуючих засобів без збору детальної інформації про інші ліки, які пацієнт міг застосовувати на момент опитування.

Наступний етап дослідження передбачав залучення лише пацієнтів, які отримували цукрознижуючу ФТ, оскільки 11 хворих регулювали рівень глікемії немедикаментозними методами, відтак, кількість осіб в групах проведення ідентифікації ЛЗП становила відповідно n = 41 і n = 48 (табл. 3).



Таблиця 3

Результати аналізу ідентифікованих лікозалежних проблем у хворих, які увійшли в дослідження

Назва ЛЗП	Група А (n = 41)	Група В (n = 48)
	загальна кількість	існуючі ЛЗП	потенційні ЛЗП	загальна кількість	існуючі ЛЗП	потенційні ЛЗП
нелікований стан	8	0	8	-	-	-
перевищене дозування ЛЗ	-	-	-	1	1	0
побічна дія ЛЗ	6	1	5	34	8	26
неправильне застосування ЛЗ	33	29	4	36	30	6
нон-комплаєнс	13	13	0	39	39	0
моніторинг дії ЛЗ	19	1	18	19	5	14
середня кількість ЛЗП на 1 пацієнта	1,93	1,07	0,85	2,69	1,73	0,96
Всього	79	44	35	129	83	46

Встановлено, що лише у 8 аналізованих хворих не було ЛЗП, пов'язаних з цукрознижуючою терапією: 6 у групі А та 2 - у групі В.

Подальший етап дослідження полягав у розподілі виявлених ЛЗП за часовою характеристикою та джерелом виникнення. Диференціація у цей спосіб необхідна КП для визначення пріоритетності вирішення ЛЗП та цільової групи ФО, тобто контингенту її першочергового спрямування (пацієнт і/або його близькі, лікар, інший медичний персонал). Результати дослідження засвідчили, що більшість ЛЗП стосуються теперішнього часу, тобто мають існуючий характер за прийнятою класифікацією (44 випадки або 56% і 83 випадки або 64%, відповідно) та безпосередньо пов'язані з хворими (70 випадків або 88,6% та 120 випадків або 93%, відповідно), що зумовлено їх недостатніми знаннями щодо захворювання і методів його лікування. Встановлене підтверджує необхідність та важливість ФО саме для цієї категорії пацієнтів, яка потребує пожиттєвої ФТ.

На основі застосування класифікації Французького товариства клінічних фармацевтів (SFPC) нами було ідентифіковано ЛЗП, що дозволило сформувати 208 фахових втручань КП, які включали рекомендації: застосування додаткового ЛЗ, продовження застосування ЛЗ, вилучення ЛЗ з призначення, фармакотерапевтичний моніторинг та оптимізація способу введення ЛЗ. Особливості вітчизняної системи охорони здоров'я та необхідність адаптації до її умов потребували модифікації французької системи з акцентом на ФО саме на амбулаторному рівні. Зокрема, додатково внесено рекомендацію “звертання до лікаря”, що обумовлено характером нозології та наслідками, які можуть спричинити подальші потенційні ЛЗП. З іншого боку, правдоподібно, що на відміну від стаціонарних хворих, пацієнти, які лікуються амбулаторно рідше контактують з лікарем і потенційно можуть мати більше ЛЗП. На підставі аналізу 208 ідентифікованих ЛЗП нами опрацьовано уніфікований план ФО. Як засвідчили результати дослідження, ФО в першу чергу повинна бути скерована на пацієнта, оскільки в обох групах респондентів характер ЛЗП вказує на їх недосконалі знання про ЛЗ та недостатнє бажання виконувати рекомендації лікарів і провізорів, а відтак, засвідчує важливість ФО в цьому ракурсі.

Завершальною складовою формування моделі діяльності КП на амбулаторному рівні надання медичної допомоги стало документування процесу ФО, яке вимагало створення відповідної фахової документації. Вона передбачає письмове фіксування переліку ідентифікованих ЛЗП, відповідних втручань КП, плану ФО, а також оцінки ступеня погодження лікаря з втручанням КП: прийнято, відхилено або залишено без уваги.

Моделювання діяльності КП в умовах стаціонару ґрунтувалось на експертній оцінці якості ФТ. Реалізація поставленого завдання стала можливою через опрацювання спеціальної методики експертизи якості лікарських призначень в умовах типової практики, на прикладі неврологічного відділення. Вибір профілю хворих пояснювався тим, що одним із частих і небезпечних ускладнень ЦД2Т є інфаркт мозку (ішемічний інсульт). Наукова гіпотеза цього етапу дослідження передбачала якісно новий вплив опрацьованої моделі на прийняття управлінських рішень щодо оптимізації ФТ у відділеннях лікувально-профілактичного закладу. Базою для розробки уніфікованого алгоритму експертної оцінки листків лікарських призначень (ЛЛП) стала експертиза 343 призначень у 68 ЛЛП неврологічного профілю. Запропонована експертна оцінка, як одна із складових діяльності КП, включає 5 етапів:

· систематизація ЛЗ та підготовка інформаційної бази для оцінки ЛЛП;

· експертиза якості призначення ФТ;

· погодження схеми ФТ та її корекції з лікарем;

· надання ФО в кожному конкретному випадку;

· економічна оцінка виявленої нераціональної ФТ.

Кожен з цих кроків ґрунтується на відповідній інформаційній базі та складається з певної послідовності експертно-консультативних дій. Запропонована методика була опрацьована на прикладі певного класу хвороб, проте її уніфікованість дозволяє застосовувати для всіх нозологій, за винятком невідкладних станів через специфічність ФТ у загрозливих для життя випадках.

Для оптимізації надання медичної (фармацевтичної) допомоги хворим на ЦД2Т розроблено модель діяльності КП в умовах лікувально-профілактичного закладу стаціонарного типу на підставі аналізу 157 призначень у 44 ЛЛП хворих з інфарктом мозку. Нами виявлено та систематизовано 182 зауваження, які були диференційовані на категоричні, умовно категоричні, умовні, допустимі. Проведений аналіз висловлених зауважень до ЛЛП дозволив визначити цільову групу, на яку в першу чергу скеровується ФО: лікарі та інший медичний персонал.

Логічним завершенням формування запропонованої нами моделі діяльності КП в умовах стаціонару є, на нашу думку, фармакоекономічна оцінка виявленої нераціональної ФТ. Остання слугує критерієм економічної ефективності моделі. Вона апробована на прикладі ЛЛП хворого з ЦД2Т та інфарктом мозку, схема ФТ якого одночасно включала 18 ЛЗ. Нами здійснено їх систематизацію та категоризацію, що дозволило ідентифікувати та визначити пріоритетність вирішення висловлених зауважень до ЛЛП. Відтак, загальна кількість зауважень до проаналізованого ЛЛП становила 25, з яких більшість склали умовні зауваження - 18, які були спричинені невідповідною тривалістю курсу ФТ певними ЛЗ, некоректностями у дозуванні ЛЗ та відсутністю призначення необхідних ЛЗ у конкретній клінічній ситуації. Окрім того, висловлено 5 умовно категоричних зауважень, викликаних застосуванням ЛЗ, для яких відсутні показання у аналізованому випадку, а також наявністю небажаних комбінацій ЛЗ. Причиною категоричного зауваження стало некоректне поєднання ЛЗ, а допустиме зауваження було пов'язане із необхідністю застосування додаткового розчинника для введення ЛЗ у недоцільній ФТ. Кожне зауваження обґрунтоване сучасними світовими даними доказової медицини або належної медичної практики.

Проте, не всі зауваження можуть бути оцінені в економічному аспекті в повному обсязі. Зокрема, це стосується тих випадків, коли важко прогнозувати ускладнення чи побічні ефекти, які може спричинити нераціональна чи некоректна ФТ: некоректне поєднання ЛЗ; витрати, пов'язані з неповним переведенням хворого на препарати інсуліну; відсутність призначення необхідного ЛЗ; недостатня тривалість застосування ЛЗ чи його субтерапевтичне дозування або застосування ЛЗ у неадекватний період захворювання з огляду на контраверсійність даних доказової медицини. Остаточні розрахунки, пов'язані з визначенням вартості нераціональної ФТ інфаркту мозку у хворого на ЦД2Т базувались на восьми зауваженнях (табл. 4).



Таблиця 4

Результати оцінки витрат, зумовлених нераціональною фармакотерапією інфаркту мозку за аналізом ЛЛП (на прикладі хворого Н.)

Категорія зауважень до фармакотерапії	Група зауважень до фармакотерапії	Кількість випадків	Загальна вартість, грн.
умовно категоричне	- призначення ЛЗ, для яких відсутні показання до застосування при аналізованій патології; - застосування небажаних комбінацій ЛЗ у ФТ	4	34,49*
умовне	- збільшення тривалості ФТ чи дозування, які не передбачені інструкцією для медичного застосування	3	55,25
допустиме	- необхідність додаткового застосування розчинників у недоцільній ФТ	1	1,02
Всього:	8	90,76

Примітка. *Сума неостаточна

У досліджуваному випадку загальна вартість нераціональної ФТ інфаркту мозку становила понад 90 грн., проте зазначену суму не можна вважати остаточною, оскільки вона не враховує наявних та віддалених наслідків, зумовлених такою ФТ, а відповідно, витрат на її корекцію, вартості виробів медичного призначення, потрібних для додаткового введення ЛЗ, а також оплати праці медичного персоналу. Відтак, розроблена модель діяльності КП дозволила спрогнозувати можливість економії коштів за рахунок усунення нераціональної ФТ.

Таким чином, в результаті дослідження розроблено принципово нову модель діяльності КП на амбулаторному та стаціонарному рівнях надання медичної допомоги (рис. 4).

Рис. 4 Рекомендована структура моделі діяльності клінічного провізора в закладах системи охорони здоров'я України

Ідентифікація та вирішення ЛЗП засвідчили клінічну ефективність моделі, критеріями оцінки якої слугували виявлення та часткове вирішення 208 ЛЗП у амбулаторних хворих з ЦД2Т та встановлення 182 некоректностей ФТ інфаркту мозку.

Запропонована модель, як основа професійної діяльності КП - нового фахівця системи охорони здоров'я України, складається з наступних елементів: 1) виявлення, аналіз, вирішення та попередження ЛЗП, пов'язаних з ФТ; 2) експертна оцінка якості ФТ; 3) забезпечення дотримання принципів раціонального вибору та застосування ЛЗ в індивідуалізованій ФТ; 4) реалізація багатовекторної ФО; 5) ведення фахової документації КП.

ВИСНОВКИ

Проведеним дослідженням встановлено незадовільний ступінь обізнаності амбулаторних хворих на цукровий діабет 2 типу щодо захворювання та його лікування, значення клініко-фармакологічних та клініко-фармацевтичних властивостей цукрознижуючих засобів для їх раціонального вибору, наявність некоректності фармакотерапії у типовій стаціонарній медичній практиці, що зумовлює виникнення у пацієнтів лікозалежних проблем, зниження ефективності, безпеки та якості лікування, що потребувало наукового обґрунтування та розробки принципово нової для охорони здоров'я України моделі діяльності клінічного провізора, впровадження елементів якої довело її клінічну та економічну ефективність.

1. Порівняльне маркетингове дослідження роздрібного сегменту фармацевтичного ринку України щодо групи цукрознижуючих засобів засвідчило, що основну частку (близько 80%) у структурі їх споживання займають пероральні базисні засоби для фармакотерапії цукрового діабету 2 типу, з пріоритетом групи похідних сульфонілсечовини та найчастішим застосуванням глібенкламіду (манініл^® 5), гліклазиду MR (діабетон^® MR) та глімепіриду (амарил^®), відповідно. На основі диференціації їх клініко-фармакологічних і клініко-фармацевтичних властивостей та порівняння вартості, науково обґрунтовано принципи раціонального вибору цукрознижуючих засобів для індивідуалізованої фармакотерапії цукрового діабету 2 типу, як способу попередження лікозалежних проблем.

2. Встановлено основні фактори виникнення лікозалежних проблем у амбулаторних хворих з цукровим діабетом 2 типу: недостатні знання пацієнтів про захворювання та лікарські засоби; недотримання немедикаментозних заходів корекції; несистематичне проведення особистого моніторингу та нераціональне застосування цукрознижуючих засобів пацієнтами; незадовільний комплаєнс - близько ? хворих пропускали приймання ліків, що було пов'язане з видом лікарського засобу, який вони застосовували (Р<0,01).

3. Ідентифіковано та систематизовано основні групи лікозалежних проблем у амбулаторних хворих з цукровим діабетом 2 типу, більшість з яких вимагають термінового вирішення (близько 60%) та майже у 90%, пов'язані з пацієнтами - їх недостатніми знаннями щодо захворювання та методів лікування, що визначило їх пріоритетною цільовою групою щодо фармацевтичної опіки в моделі діяльності клінічного провізора на амбулаторному рівні надання медичної допомоги.

4. Вперше проведена ідентифікація та диференціація лікозалежних проблем дозволила сформувати втручання клінічного провізора та розробити його фахову документацію для підвищення якості медичної (фармацевтичної) допомоги на амбулаторному рівні.

5. Опрацьована методика експертної оцінки якості фармакотерапії на прикладі класу хвороб, як важлива складова моделі діяльності клінічного провізора, дозволила визначити економічний аспект нераціональної фармакотерапії, що попередньо дозволяє прогнозувати економічну ефективність фармацевтичної опіки клінічного провізора при усуненні виявленої некоректності медикаментозного лікування.

6. Встановлення пріоритетної цільової групи щодо фармацевтичної опіки в моделі діяльності клінічного провізора в стаціонарі - лікарі та інший медичний персонал, розробка відповідного проекту його фахової документації стосовно виявлення некоректностей фармакотерапії та пропозицій їх усунення дозволяє покращувати якість медичної (фармацевтичної) допомоги хворим на цукровий діабет 2 типу на стаціонарному рівні її надання.

7. Запропонована модель діяльності клінічного провізора може бути рекомендована для впровадження у будь-якому лікувально-профілактичному закладі та регіоні України, а також для підготовки клінічних провізорів на до- та післядипломному етапах.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ ТА ШЛЯХИ ЇХ РЕАЛІЗАЦІЇ

Результати дослідження дозволяють рекомендувати:

1. Міністерству охорони здоров'я України:

· впровадження опрацьованої моделі на галузевому рівні в діяльність лікувально-профілактичних закладів усіх рівнів з метою покращення якості медичної допомоги.

2. Проблемним комісіям МОЗ та АМН України:

· пропонувати виконання НДР з вивчення лікозалежних проблем на всіх рівнях надання медичної допомоги для підвищення її якості.

СПИСОК РОБІТ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Тіазолідиндіони - новий клас протидіабетичних лікарських засобів / Р.Б. Лесик, О.В. Владзімірська, В.Ю. Пачовський, О.Ю. Грем // Клінічна фармація. - 2001. - Том 5, №3. - С. 8-12. (Особистий внесок: узагальнено дані про основні та додаткові фармакологічні ефекти тіазолідиндіонів, як цукрознижуючих засобів)

2. Інгібітори альдозоредуктази - перспективна група лікарських засобів у фармакотерапії ускладнень цукрового діабету / Б.С. Зіменковський, Р.Б. Лесик, О.Ю. Грем, І.П. Чикайло, І.М. Гаврилюк // Клінічна фармація. - 2003. - Том 7, №2. - С. 65-68. (Особистий внесок: систематизовано інформаційні потоки щодо ролі альдозоредуктази у виникненні ускладнень цукрового діабету)

3. Грем О.Ю., Калинюк Т.Г. Значення біофармацевтичних властивостей лікарських засобів для покращення якості та ефективності фармакотерапії цукрового діабету 2 типу // Вісник Фармації. - 2005. - №3(43). - С. 51-54. (Особистий внесок: обґрунтовано роль біофармацевтичних чинників та новітніх технологій у підвищенні ефективності, безпеки та якості фармакотерапії цукрового діабету 2 типу)

4. Грем О.Ю. Роль клінічного провізора у забезпеченні раціональної гіпотензивної терапії хворих на цукровий діабет 2 типу // Актуальні питання медицини і фармації - 2006: Зб. наук. пр. - Запоріжжя: Вид-но ЗДМУ, 2006. - С. 239-240.

5. Грем О.Ю., Калинюк Т.Г. Вплив фармакокінетичних параметрів на раціональність фармакотерапії цукрового діабету 2 типу // Фармацевтичний журнал. - 2007. - №4. - С. 93-99. (Особистий внесок: обґрунтовано роль фармакокінетичних параметрів у раціональному виборі лікарських засобів для фармакотерапії цукрового діабету 2 типу, визначено їх вплив на комплаєнс)

6. Роль і місце клінічного провізора в лікувально-профілактичному закладі: Методичні рекомендації / А.Б. Зіменковський, В.М. Пономаренко, О.Ю. Грем. - Київ, 2005. - 27 с. (Особистий внесок: обґрунтовано значення багатовекторної фармацевтичної опіки в діяльності клінічного провізора у лікувально-профілактичному закладі)

7. Участь клінічного провізора в організації та впровадженні раціонального фармацевтичного менеджменту у багатопрофільній лікарні: Методичні рекомендації / А.Б. Зіменковський, В.М. Пономаренко, О.Ю. Грем. - Київ, 2005. - 54 с. (Особистий внесок: обґрунтовано роль клінічного провізора у забезпеченні раціонального використання ліків. Розроблено приклад аналітично-інформаційної оцінки лікарських засобів)

8. Формулярна система України: концептуальні підходи розробки та впровадження: Методичні рекомендації / В.М. Пономаренко, А.Б. Зіменковський, О.Ю. Грем. - Київ, 2005. - 31 с. (Особистий внесок: розроблено структуру переліку лікарських засобів)

9. Способи досягнення ефективності та безпечності лікування цукрового діабету 2-го типу / О.Ю. Грем, О.О. Сергієнко, Т.Г. Калинюк, П.Л. Свердан // Вісник Вінницького державного медичного університету. - 2003. - Том 7, №1/2. - С. 243-244. (Особистий внесок: проведено фармакокінетичні розрахунки при індивідуалізованій цукрознижуючій терапії, узагальнено роль модифікації лікарської форми в оптимізації фармакокінетичних параметрів)

10. Пономаренко В.М., Зіменковський А.Б., Грем О.Ю. Економічні аспекти нераціональної фармакотерапії // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров'я України. - 2005. - №3. - С. 66-70. (Особистий внесок: опрацьовано методику економічної оцінки нераціональної фармакотерапії)

11. Стандартизація підготовки клінічного провізора в інтернатурі як перспективна модель підвищення якості надання медичної допомоги населенню України / В.М. Пономаренко, А.Б. Зіменковський, О.Ю. Грем, Л.Є. Зарума // Вісник соціальної гігієни та організації охорони здоров'я України. - 2006. - №3. - С. 86-89. (Особистий внесок: аналіз досвіду підготовки клінічних провізорів у США на післядипломному рівні та методології фармацевтичної опіки при різних нозологіях, різним категоріям пацієнтів)

12. Калинюк Т.Г., Сергієнко О.О., Грем О.Ю. Фармацевтична опіка хворих при відпуску пероральних цукрознижуючих засобів // Клінічна фармація в Україні: Матер. ІІІ Всеукраїнської науково-практичної конференції, Харків 19-20 листопада 2002р. - Х., 2002. - С. 176 с. (Особистий внесок: визначено складові фармацевтичної опіки хворих на цукровий діабет 2 типу)

13. Грем О.Ю., Калинюк Т.Г., Сергієнко О.О. Сучасні принципи лікування цукрового діабету 2 типу // Матер. Пленуму асоціації ендокринологів України. Львів 22-23 травня 2003р. - Львів, 2003. - С. 28-29. (Особистий внесок: досліджено значення фармакокінетичних та біофармацевтичних чинників при виборі цукрознижуючих засобів)

14. Грем О., Калинюк Т. Статини у раціональній фармакотерапії цукрового діабету 2 типу та фармацевтична опіка // Лекарства человеку. Современные проблемы создания, исследования и апробации лекарственных средств: Матер. Всеукраинской научно-практической конференции с международным участием. Харьков 3 февраля 2005 г. - Х.: Изд-во НФаУ, 2005. - С. 32-34. (Особистий внесок: систематизовано принципи вибору гіполіпідемічних засобів для індивідуалізованої фармакотерапії. Розроблено алгоритм фармацевтичної опіки при застосуванні ловастатину)

15. Грем О.Ю., Калинюк Т.Г. Роль клінічного провізора у процесі фармакотерапії цукрового діабету 2 типу // Досягнення та перспективи розвитку фармацевтичної галузі України: Матер. VI Національного з'їзду фармацевтів України. Харків, 28-30 вересня 2005р. - Х.: Вид-во НФаУ, 2005. - С. 655-657. (Особистий внесок: проаналізовано фармацевтичний ринок цукрознижуючих засобів в Україні, проведено порівняння їх різних лікарських форм, визначено завдання клінічного провізора щодо підвищення комплаєнсу хворих)

16. Грем О.Ю. Досвід спільної діяльності лікаря та клінічного провізора, спрямованої на покращення якості надання медичної допомоги хворим на цукровий діабет 2-го типу // Ліки та життя: IV Міжнар. Медико-фармацевтичний конгрес. Київ, 6-9 лют. 2007р. - К., 2007. - С. 59.

17. Грем О.Ю., Зіменковський А.Б. Доказова база діяльності клінічного провізора при оцінці якості медичної допомоги в неврології // Ліки та життя: IV Міжнар. Медико-фармацевтичний конгрес. Київ, 6-9 лют. 2007р. - К., 2007. - С. 62. (Особистий внесок: систематизовано доказові джерела для здійснення оцінки якості медичної допомоги клінічним провізором)

18. Зіменковський А.Б., Грем О.Ю. Взаємозв'язок якості медичної допомоги та ефективності системи фармаконагляду // Ліки та життя: IV Міжнар. Медико-фармацевтичний конгрес. Київ, 6-9 лют. 2007р. - К., 2007. - С. 116-117. (Особистий внесок: узагальнено роль клінічного провізора у системі фармаконагляду, як експерта з питань якості фармакотерапії)

19. Грем О.Ю. Роль клінічного провізора у раціональному застосуванні пероральних цукрознижуючих засобів // Клінічна фармація в Україні: VI Всеукраїнська науково-практична конференція. Харків, 15 лют. 2007р. - Х., 2007. - С.58-59.

20. Hrem O. Pharmaceutical care of patients with type 2 diabetes mellitus // XLI Ogуlnopolska i VII Miкdzynarodowa Konferencja Studentуw Medycyny, Krakуw, Polska, 4-5 kwietnia 2003 r. - Krakуw, 2003. - S. 30.

21. Hrem O. Role of biopharmaceutical and pharmacokinetic factors in choice of oral hypoglycaemic drugs // International Students' Conference of Medical Sciences. Cracow, Poland, 1-3 April 2004. - Cracow, 2004. - P. 21.

22. Hrem O. Development of pharmaceutical care algorithm for patients with type 2 diabetes mellitus // 5^th International Congress of Medical Students and Young Doctors. Poznaс, Poland 22-24 May 2005. - Poznaс, 2005. - P. 92.

23. Hrem O. Management of dyslipidemia in patients with type 2 diabetes mellitus and pharmaceutical care // 5^th International Conference of PhD Students. Miskolc, Hungary, 14-20 August 2005. - Miscolc, 2005. - P. 177-180.

24. Hrem O., Zimenkowski A. Ocena racjonalnoњci farmakoterapii udaru mуzgu w tym u chorych na cukrzycк typu 2 // III Ogуlnopolskie Sympozjum Naukowe: Niepoї№dane dziaіania lekуw w geriatrii. Poznaс, Polska, 21 kwietnia, 2006 r. - Poznaс, 2006. - S. 24. (Особистий внесок: розроблено методологію оцінки якості фармакотерапії інфаркту мозку)

25. Clinical pharmacists' education - point of view / A.B. Zimenkovsky, R.B. Lesyk, L.E. Zaruma, O.U. Hrem // 6^th ESCP Spring Confernce on Clinical Pharmacy: Chronic Disease Management: The Role of the Pharmacist. Vilnius, Lithuania, 25-27 May 2006. - Vilnius, 2006. - P. 6-7. (Особистий внесок: опрацьовано методологію фармацевтичної опіки як компоненту навчальної програми для студентів, які навчаються за спеціальністю 7.110206 “Клінічна фармація”)

АНОТАЦІЇ

Грем О.Ю. Оптимізація фармацевтичної допомоги хворим на цукровий діабет 2 типу (модель діяльності клінічного провізора). - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата фармацевтичних наук за спеціальністю 15.00.01 - технологія ліків та організація фармацевтичної справи. - Львівський національний медичний університет імені Данила Галицького МОЗ України, Львів, 2007.

Дисертація присвячена науковому обґрунтуванню та розробці моделі діяльності клінічного провізора на амбулаторному та стаціонарному рівнях надання медичної допомоги для оптимізації фармацевтичної допомоги хворим на цукровий діабет 2 типу. Опрацьована у контексті фармацевтичної опіки з використанням системного підходу, включає програму виявлення, аналізу, вирішення та попередження лікозалежних проблем, а також методику експертної оцінки якості фармакотерапії на прикладі класу хвороб. В роботі обґрунтовано принципи раціонального вибору пероральних цукрознижуючих засобів з врахуванням їх клініко-фармакологічних та клініко-фармацевтичних властивостей, визначено основні фактори, які зумовлюють виникнення лікозалежних проблем у амбулаторних хворих з цукровим діабетом 2 типу, ідентифіковано та систематизовано лікозалежні проблеми за пріоритетністю їх вирішення, визначено цільові групи щодо фармацевтичної опіки в моделі діяльності клінічного провізора на амбулаторному та стаціонарному рівнях надання медичної допомоги. Проведено фармакоекономічну оцінку нераціональної фармакотерапії, що дозволило прогнозувати економічну ефективність фармацевтичної опіки клінічного провізора в стаціонарі.