Прогностичне значення тимідинкінази сироватки крові при гострих мієлобластних лейкеміях

Размещено на http://allbest.ru

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ ГЕМАТОЛОГІЇ ТА ТРАНСФУЗІОЛОГІЇ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.31 - гематологія та трансфузіологія

ПРОГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ТИМІДИНКІНАЗИ СИРОВАТКИ КРОВІ ПРИ ГОСТРИХ МІЄЛОБЛАСТНИХ ЛЕЙКЕМІЯХ

Виконала Горяінова Надія Валеріївна

Київ - 2007

АНОТАЦІЯ

Горяінова Н.В. Прогностичне значення тимідинкінази сироватки крові при гострих мієлобластних лейкеміях. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.31 - гематологія та трансфузіологія. - Інститут гематології та трансфузіології АМН України, Київ, 2007.

У дисертації визначені клініко-гематологічні особливості перебігу ГМЛ в залежності від вмісту сироваткової ТК, виявлено зв'язок між рівнем ТК у сироватці крові в дебюті захворювання та тяжкістю перебігу ГМЛ. Встановлено, що чим вище значення ТК, тим більш злоякісним є лейкемічний клон. Розроблено критерії прогнозування відповіді на стандартну індукційну ХТ на підставі початкових значень ТК, оцінено ефективність лікування хворих на ГМЛ в залежності від динаміки вмісту ТК до та після проведення курсу ХТ. Запропоновано методику прогнозування рецидиву ГМЛ в залежності від рівня сироваткової ТК в період ремісії. Доведена необхідність внесення змін до стратегії індукції ремісії у певної групи хворих на ГМЛ і теоретично обґрунтовані напрямки її удосконалення.

мієлобластний лейкемія тимідинкіназа ремісія

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Прогностичні фактори в онкогематології досліджуються та використовуються з метою формування груп ризику пацієнтів та таких змін програм хіміотерапії (ХТ), які б підвищили її ефективність у певній категорії хворих. З накопиченням даних про прогностичну значущість окремих біологічних маркерів лейкемічної пухлини стала очевидною доцільність диференційованого підходу до лікування хворих на гострі лейкемії із застосуванням ХТ різної інтенсивності в залежності від багатофакторного прогностичного ризику без невиправданого посилення токсичності лікування [Савченко В.Г., Паровичникова Е.Н., 2004].

В останній час, із появою в онкогематології нових методів досліджень та більш глибокого вивчення патогенезу клональних захворювань, з'являється можливість виявити нові особливості перебігу процесу та використовувати їх в якості факторів прогнозу, що в подальшому дозволяє опрацювати більш конкретизований підхід до лікування. Одним з таких відносно нових методів є визначення у сироватці крові хворих на гостру лейкемію ферменту клітинної проліферації - тимідинкінази (ТК).

ТК належить до групи онкофетальних ензимів. Її рівень значно підвищується у випадках, коли пухлинні клітини контактують безпосередньо з біологічними рідинами. Активність ТК в сироватці крові при гострій та хронічній лейкеміях значно вище, ніж при інших видах неоплазій і може досягати декількох десятків Од/л [Hengstschlager M. et al., 1998; Hannigen B.M. et al., 1999; He Q. et al., 2005; Birringer M.S. et al., 2006].

ТК досить добре вивчена і є важливим діагностичним маркером при різних видах лімфопроліферативних захворювань, в першу чергу при хронічній лімфолейкемії (ХЛЛ) [Hallek M. et al., 1999; Magnac C. еt al., 2003; Montillo M. et al., 2005] та неходжкінських злоякісних лімфомах (НЗЛ) [Hagberg H. et al., 1984; Martinsson U. et al., 1989; Hallek M. et al., 2000]. При цих захворюваннях рівень ТК значно підвищений і добре корелює із стадією, перебігом і прогнозом захворювання.

Дослідження останніх десятиріч показали, що сироваткова ТК може мати широкий діапазон застосування в гематологічній практиці [Hagberg H., Gronowitz J.S., 2003], насамперед при гострих лейкеміях, при яких активність ТК виявляється найбільш суттєво підвищеною [Doi S. et al., 1999; Musto P. et al., 1995; Sadamori N. et al., 1995]. Але майже не має даних, окрім поодиноких зарубіжних наукових публікацій [Doi S. et al., 1999; Aul C. et al., 1994], як рівень сироваткової ТК хворих на гостру мієлобластну лейкемію (ГМЛ) асоціюється з періодом перебігу хвороби, загальною кількістю лейкоцитів і вмістом бластних клітин у кістковому мозку та периферичній крові. Крім того, не доведено, чи може рівень ТК у сироватці крові прогнозувати відповідь на індукційну ХТ та тривалість виживання після встановлення діагнозу ГМЛ. Вищенаведене зумовило потребу поглибленого вивчення динаміки вмісту ТК в сироватці крові хворих на ГМЛ в процесі лікування та створення на підставі цього нових критеріїв прогнозу.

Мета дослідження. Розробити критерії прогнозування та індивідуального підходу до лікування хворих на ГМЛ в залежності від вмісту онкофетального ферменту ТК у сироватці крові.

Задачі дослідження.

1. Вивчити особливості клініко-гематологічного перебігу ГМЛ в залежності від вмісту сироваткової ТК.

2. Оцінити ефективність лікування хворих на ГМЛ в залежності від рівня сироваткової ТК.

3. Встановити корелятивний зв'язок між вмістом ТК у сироватці крові хворих на ГМЛ та проявами захворювання.

4. Вивчити вплив інфекційно-запальних ускладнень на вміст ТК у сироватці крові хворих на ГМЛ.

5. Розробити критерії прогнозування перебігу ГМЛ на підставі значень сироваткової ТК до початку лікування, а також в період ремісії (відповідь на індукційну ХТ, тривалість ремісії, загроза рецидиву, тривалість безрецидивного виживання).

Об'єкт дослідження: хворі на ГМЛ на різних стадіях перебігу процесу та їх біологічний матеріал (периферична кров, кістковий мозок, сироватка крові).

Предмет дослідження: вміст ТК у сироватці крові хворих на ГМЛ та клінічні і гематологічні характеристики проявів захворювання в різні періоди, відповідь на індукційну ХТ, визначення безподійного виживання та трьохрічного безрецидивного виживання у кореляції із значеннями активності ТК у сироватці крові в дебюті ГМЛ.

Методи дослідження: клінічні (збір анамнезу, об'єктивний статус, інструментальне дослідження), гематологічні (загальний аналіз крові), цитологічні (дослідження кісткового мозку з підрахунком мієлограми), цитохімічні дослідження периферичної крові та кісткового мозку; радіометричні (визначення ТК у сироватці крові хворих на ГМЛ за допомогою радіоензиматичного аналізу з використанням аналога тимідину ¹²⁵I-iodedeoxy uridine); математичні (статистична обробка результатів).

Наукова новизна. Вперше визначені клініко-гематологічні особливості перебігу ГМЛ в залежності від вмісту сироваткової ТК, виявлено зв'язок між рівнем ТК у сироватці крові в дебюті захворювання та важкістю перебігу ГМЛ. Встановлено, що чим вище значення ТК, тим більш злоякісним виявляється лейкемічний клон.

Вперше отримані чіткі критерії прогнозування відповіді на стандартну індукційну ХТ на підставі початкових значень ТК, оцінено ефективність лікування хворих на ГМЛ в залежності від динаміки вмісту ТК до та після проведення курсу стандартної ХТ. Доведено, що при значеннях ТК менше 20,0 Од/л на момент діагностики ГМЛ передбачається швидка позитивна відповідь на стандартне лікування (після одного-двох курсів індукційної ХТ). Рівень ТК у сироватці крові більше, ніж 20,0 Од/л дозволяє прогнозувати первинно-резистентну форму захворювання, що потребує змін в тактиці лікування. Зменшення вмісту сироваткової ТК після завершення індукційної ХТ до нормальних показників відповідає досягнутій ремісії та підтверджує її.

Встановлено відсутність впливу інфекційно-запальних ускладнень на вміст ТК у сироватці крові хворих на ГМЛ. Розроблено критерії прогнозування рецидиву ГМЛ в залежності від рівня сироваткової ТК в період ремісії.

Доведена необхідність внесення змін до стратегії індукції ремісії у певної групи хворих і теоретично обґрунтовані напрямки її удосконалення: запропоновано застосування більш агресивних схем лікування в першому гострому періоді при виявленні значень сироваткової ТК більше, ніж 20 Од/л.

Практичне значення роботи. Запропонована стратегія прогнозування перебігу ГМЛ на підставі значень сироваткової ТК рекомендована для впровадження в роботу гематологічних відділень і в практичну роботу лікарів-гематологів. Це дасть змогу вносити корективи до протоколів лікування хворих на ГМЛ і призначати адекватні програми цитостатичної терапії, враховуючи високий ризик первинної резистентності до хіміопрепаратів, вчасно прогнозувати виникнення рецидиву захворювання. Впровадження в практичну медицину розробленої програми буде сприяти збільшенню кількості досягнутих ремісій, продовженню терміну та покращенню якості життя пацієнтів. Результати дисертаційної роботи відображені у методичних рекомендаціях для лікарів “Прогностическая значимость тимидинкиназы в онкологии и онкогематологии” (Миронова Е.В., Кундин В.Ю., Горяинова Н.В., Третяк Н.Н.) та в інформаційному листі “Визначення динаміки вмісту тимідинкінази у сироватці крові та спинномозковій рідині хворих на гострі лейкемії для прогнозування перебігу захворювання та призначення оптимальних програм лікування” (Третяк Н.М., Горяінова Н.В., Кисельова О.А., Миронова О.В.).

Особистий внесок здобувача. Здобувачеві належить ідея дисертаційної роботи. Автор особисто визначила і обґрунтувала актуальність та ступінь вивчення проблеми за даними наукових публікацій, визначила перелік аналізованих факторів, здійснила відбір та опрацювання методик дослідження. Дисертант сформулювала мету і задачі роботи, запланувала і виконала представлені у роботі дослідження відповідно до груп спостереження, особисто проводила пункційну біопсію кісткового мозку та забір матеріалу для радіоензиматичного аналізу, встановлювала діагноз за комплексом клінічних та клініко-гематологічних даних, приймала безпосередню участь у проведенні програм ХТ та супровідного лікування хворих на ГМЛ. Дисертантом створено електронну базу даних, статистично оброблено отримані дані, розроблено таблиці, діаграми та інтерпретовано результати досліджень. Виявлені закономірності сформульовані у наукових висновках.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Огляд літератури. У розділі розкрита значущість прогностичних факторів в онкогематології, сучасні фактори прогнозування перебігу гострої мієлобластної лейкемії, висвітлена фізико-хімічна характеристика, біологічна роль та діагностична цінність ТК.

Матеріали та методи дослідження. Проведено аналіз радіоензиматичного визначення вмісту ТК у сироватці крові, а також клінічних проявів, результатів цитоморфологічного і цитохімічного досліджень крові і кісткового мозку 123 хворих на ГМЛ. Діагноз встановлювався на підставі клінічної картини, цитоморфологічного аналізу периферичної крові та цитологічного дослідження кісткового мозку. Мієлоїдна належність бластів виявлялась за допомогою цитохімічного дослідження мазків кісткового мозку і крові. Захворювання класифікували відповідно до Міжнародної статистичної класифікації захворювань 10-го перегляду. Морфологічні варіанти ГМЛ визначали за критеріями ФАБ-класифікації.

Клініко-лабораторні (в тому числі рівень ТК у сироватці крові) та клінічні дані визначали на момент первинної діагностики ГМЛ до початку курсу індукційної ХТ, після завершення першого та другого курсів ХТ, в період ремісії та при виникненні рецидиву.

Для створення однорідної групи хворих в обстеження були включені тільки ті пацієнти, лікування яким у першому гострому періоді проводилось за стандартною схемою індукції ремісії “7+3”. Контрольне дослідження кісткового мозку виконували на 15-21 добу після закінчення курсу. При відсутності досягнення ремісії після 1-го курсу лікування починали наступний курс індукційної ХТ “7+3”. При наявності ремісії переходили до її консолідації. Відповідь на індукційну ХТ оцінювалась згідно загальноприйнятих критеріїв після 1-го та 2-го курсів лікування.

Для вирішення задач роботи виконували ряд досліджень, зокрема:

- загальноклінічні: об'єктивне обстеження з констатацією клінічних проявів захворювання (анемія, геморагічний синдром, гепато- та/або спленомегалія, лімфаденопатія, осалгії, інфекційно-запальні ускладнення, ураження ЦНС); цитоморфологічне дослідження крові з підрахунком лейкограми у паноптично забарвлених мазках за методом Мей-Грюнвальд-Гімза;

- спеціальні гематологічні: цитоморфологічне дослідження кісткового мозку з підрахунком мієлограми; цитохімічного дослідження бластних клітин кісткового мозку та периферичної крові для верифікації цитоморфологічного варіанту ГМЛ за ФАБ-класифікацією;

- радіологічні: визначення ТК у сироватці крові методом радіоензиматичного аналізу з використанням 5-¹²⁵І-дезоксіуридину.

Статистична обробка результатів виконувалась за допомогою програм SPSSv12 та “Statistica for Windows 5,0”. Аналіз безподійного та безрецидивного трьохрічного виживання проводився за методом Каплан-Мейера.

Результати власних досліджень, їх аналіз та узагальнення. У першому гострому періоді ГМЛ обстежено 79 осіб. Переважну кількість склали пацієнти із М2, М4, М5 варіантами захворювання (17, 31, 19 випадків відповідно), М0, М6 та М3 діагностовано по 2 випадки, М1 - у 6. Середній вік хворих склав 42,69 років, 77,2% пацієнтів були молодшими за 60 років.

При статистичному аналізі не виявлено значущої розбіжності між середніми рівнями ТК у сироватці крові чоловіків та жінок (22,75±4,11 та 25,12±3,95 Од/л відповідно), діапазон коливання цього показника в обох групах був дуже широким (від 5,0 до 176,5 Од/л).

Оскільки рівень лейкоцитозу визначається в переважній більшості бластною проліферацією та супроводжується, в залежності від цього, пригніченням нормальних паростків гемопоезу, ми припустили наявність зв'язку вмісту ТК у сироватці крові з кількістю бластних клітин у кістковому мозку. Дослідження в цьому напрямку з'ясувало, що із зростанням відсотку бластних клітин у кістковому мозку зростає рівень ТК у сироватці крові (r = 0,988, p < 0,005). Отримані результати побічно свідчать, що лейкемічні клітини містять набагато активнішу ТК, ніж нормальні [Doi S., Naito K., Yamada K., 1999].

Дослідження вмісту ТК у сироватці крові в дебюті ГМЛ встановило, що рівень цього ферменту на момент верифікації діагнозу був істотно підвищений при всіх морфологічних варіантах. Середній показник, який склав 24,6±3,16 Од/л (95% ДІ 18,26-30,85 Од/л), достовірно відрізнявся (р<0,005) від показника здорової людини (референтне середнє значення дослідницької радіологічної лабораторії - 3,1±0,55 Од/л, діапазон нормальних показників - 0-6 Од/л). При М0, М1 та М6 ФАБ-варіантах ГМЛ лабораторні ознаки активності ТК виявилися найбільш високими.

Проведено порівняльний аналіз основних лабораторних показників, в тому числі вмісту ТК у сироватці крові, у хворих на ГМЛ у першому гострому періоді в залежності від наявності інфекційно-запальних ускладнень в дебюті захворювання. Встановлено, що істотно значуща різниця між лабораторними показниками пацієнтів з інфекційно-запальними ускладненнями та осіб, у яких хвороба ініціально перебігала без інфекцій, виявлена лише стосовно вмісту бластних клітин у кістковому мозку (66,53±5,54% проти 41,25±3,43%, р<0,05). Показник ТК в обох групах при статистичному аналізі вірогідно не відрізнявся.

Майже у половини хворих в дебюті захворювання зареєстровані ознаки проліферативного синдрому. Збільшення лімфатичних вузлів відмічено у 18 (22,8%) осіб, ініціальна гепатомегалія спостерігалась у 38 (48,1%) пацієнтів, у 25 хворих (31,6%) була виявлена спленомегалія. Зазначені клінічні прояви ГМЛ найчастіше виявлялись при морфологічних варіантах М4 та М5. Наявність проліферативного синдрому корелювала із рівнем сироваткової ТК (r = 0,956, p<0,05). Результати, які ми отримали, підтверджують дані літератури, що ТК є ферментом проліферації і відображує швидкість ділення злоякісних клітин, розповсюдженість та агресивність лейкемічного клону.

Статистичних відмінностей між основними гематологічними показниками за морфологічними варіантами не виявлено, але встановлена різниця між показниками ТК у сироватці крові та ФАБ-варіантом ГМЛ. Проведений аналіз рівня сироваткової ТК у хворих на ГМЛ у першому гострому періоді свідчить, що значення ТК достовірно підвищені при всіх морфологічних варіантах, але найбільш за все при М0, М1 та М6 ФАБ-варіантах ГМЛ. Названі варіанти ГМЛ відрізняються несприятливим перебігом хвороби та поганою відповіддю на ХТ, що корелює в нашому дослідженні із значеннями ТК у сироватці крові (r = 0,979, p<0,05).

Проведений аналіз клініко-гематологічних проявів хвороби в залежності від рівня сироваткової ТК виявив, що у осіб (22,8%), які мали відносно невисокий вміст ТК у сироватці крові (від 5,0 до 10,0 Од/л), незалежно від морфологічного варіанту ГМЛ, перебіг захворювання мав менш агресивні характеристики. У цих хворих спостерігалось підвищення температури тіла до фебрільних цифр лише в 5,5%, була відсутньою наявність проліферативного синдрому (лімфаденопатія, гепатоспленомегалія), в процесі лікування не спостерігалось тумор-лізис синдрому, не діагностовано інфекційно-запальних процесів, не зафіксовано ранніх смертей. При вмісті ТК у сироватці крові менше 10,0 Од/л найчастіше виявлявся рівень Нв більше 100,0 г/л (в 38,9% випадків) (p<0,05), та, навпаки, дуже рідко менше 50,0 г/л (5,55%). Кількість лейкоцитів більша за 30,0 Ч 10⁹/л спостерігалась у 22,2% пацієнтів (проти 76,2% при ТК більше 20,0 Од/л, р<0,005). Пацієнти, у яких ТК не перевищувала 10,0 Од/л, в 22,2% випадків мали кількість тромбоцитів більше 100,0 Ч 10⁹/л, в той час як при значеннях ТК 20,1 Од/л і більше таких випадків не зареєстровано зовсім (p<0,001). Глибока тромбоцитопенія серед цих хворих (вміст тромбоцитів менше 50,0 Ч 10⁹/л) констатована лише y 11,1% осіб.

При рівні ТК від 10,1 до 20,0 Од/л (31,6% хворих) також не спостерігалось екстрамедулярних уражень та тумор-лізис синдрому. Майже всі хворі із зазначеними показниками ТК скаржились на загальну слабкість, 64% відмічали гіпертермію тіла, 12% вказували на наявність осалгій та/або артралгій. В цій групі хворих вже спостерігались ознаки проліферативного синдрому, а саме: лімфаденопатія в 4% випадків, гепатомегалія - в 32%, спленомегалія - в 16% випадків. Майже у половини пацієнтів (48%) були діагностовані різноманітні інфекційно-запальні процеси. Рідше, ніж серед пацієнтів з вмістом ТК менше 10,0 Од/л, виявлявся рівень Нв більше 100,0 г/л (24% проти 38,9%) та частіше - Нв менше 50,0 г/л (16% проти 5,55%). Кількість лейкоцитів більша за 30,0 Ч 10⁹/л та менша за 3,0 Ч 10⁹/л спостерігалась приблизно в 24% і 12% відповідно. Декілька рідше, в порівнянні з даними попередньої групи, нараховувалась кількість тромбоцитів більша за 100,0 Ч 10⁹/л (16% проти 22,2%), та частіше - менша за 50,0 Ч 10⁹/л (16% проти 11,1%). В одному випадку, що склало 4% від групи, зареєстрована рання смерть.

Серед хворих (26,6%), що мали у сироватці крові вміст ТК від 20,1 до 30,0 Од/л, клінічні прояви ГМЛ були значно більш важкими. Загальна слабкість відмічена у всіх пацієнтів цієї групи (100%), в 95,2% виявлялось підвищення температури тіла (проти 5,5% в першій групі та 64% в другій групі), в 14,3% випадків зареєстровані скарги на осалгії та артралгії, частіше спостерігались прояви проліферативного синдрому: лімфаденопатія - в 38% (p<0,01), гепатомегалія - в 71,4% (p<0,01), спленомегалія - в 38% випадків (p<0,05) (проти відсутності цих симптомів в першій групі та 4%, 32%, 16% в другій групі відповідно). В одного пацієнта діагностовано нейролейкемію, ще в одного - лейкемічне ураження шкірних покривів, що склало по 4,76%. Інфекційно-запальні ускладнення були виявлені в 47,6%. Рівень Нв вище 100,0 г/л та кількість тромбоцитів більша за 100,0 Ч 10⁹/л не зафіксовані в жодному випадку при вмісті ТК у сироватці крові від 20,1 до 30,0 Од/л. Анемія важкого ступеня (Нв менше 50,0 г/л) спостерігалась у 23,8% хворих, лейкопенія (кількість лейкоцитів менше 3,0 Ч 10⁹/л) та тумор-лізис синдром на фоні проведення ХТ - у 19%, тромбоцитопенія із кількістю тромбоцитів менше 50,0 Ч 10⁹/л - в 33,3% .

Найбільш злоякісний перебіг захворювання спостерігався у пацієнтів (19%), в яких активність сироваткової ТК перевищувала 30,0 Од/л. В таких випадках зареєстрована велика кількість різноманітних ускладнень та негативних проявів захворювання, що зумовило високу ранню смертність (до 6-ти тижнів від моменту встановлення діагнозу) серед цих хворих (73,3%, p<0,001 у порівнянні із попередніми даними). Стан усіх пацієнтів, які мали значно підвищену активність сироваткової ТК (більше 30,0 Од/л) оцінювався як важкий і дуже важкий. Частіше, ніж у хворих із значеннями ТК менше 20,0 Од/л, виявлялися лімфаденопатія (60%, p<0,001), спленомегалія (86,7%, p<0,001), гепатомегалія (100%, p<0,005), анемія важкого ступеню із Нв менше 50,0 г/л (67%, p<0,01), тромбоцитопенія із кількістю тромбоцитів менше 50,0 Ч 10⁹/л (80%, p<0,005). Отримані дані співпадають з результатами досліджень та висновками N. Sadamori і співавт., які вважають, що рівень ТК відповідає агресивності пухлинного клону.

Виявлено корелятивний взаємозв'язок вмісту ТК у сироватці крові з симптомами загальної інтоксикації (підвищення температури тіла, слабкість, осалгії та артралгії) (r = 0,953, p<0,05), а також з наявністю проліферативного синдрому (лімфаденопатія, гепатоспленомегалія) (r = 0,958, p<0,05). Проведено дослідження взаємозв'язку між досягненням ремісії у хворих на ГМЛ в результаті лікування за стандартною ХТ “7+3” та рівнем ТК у сироватці крові на момент верифікації діагнозу. В аналізовану когорту увійшли 79 пацієнтів.

Вік хворих в усій групі коливався в межах від 19 до 72 років. Оскільки ГМЛ відноситься до лейкемій переважно дорослих і займає значну частку серед лейкемій у осіб похилого віку, одним з параметрів, який ми аналізували для оцінювання відповіді на індукційну ХТ в залежності від вмісту ТК, було вибрано вік хворих. Проаналізовані дані результатів лікування хворих, молодших за 60 років (65,6% ремісій), та хворих, старших за 60 років (38,9% ремісій).

Ми не визначили відмінностей між цими групами у відношенні активності сироваткової ТК, значення якої у двох основних вікових групах статистично не відрізнялись (р>0,05). Це свідчить про те, що фермент ТК відображає проліферацію злоякісних клітин, а не біологічні характеристики хворого.

Менша кількість позитивних відповідей на індукційну ХТ у пацієнтів похилого віку пов'язана, на нашу думку, із наявністю більшої кількості супутніх соматичних захворювань та необхідністю зменшення доз цитостатичних препаратів, в першу чергу антрациклінових антибіотиків.

Вивчення даних дослідження дозволило виявити зворотній корелятивний зв'язок між ініціальною активністю ТК в дебюті ГМЛ та кількістю отриманих ремісій (r = -0,924, p<0,005). Доведено, що чим нижче рівень сироваткової ТК на момент діагностики хвороби, тим вище вірогідність отримання клініко-гематологічної ремісії (табл. 1).

Таблиця 1. Кількість ремісій в залежності від ініціальних значень ТК у сироватці крові

Найбільша кількість ремісій досягнута при значеннях ТК в дебюті ГМЛ<10,0 Од/л (94,5%), при чому 66,7% з них констатовані вже після першого курсу стандартної ХТ. Високий відсоток ремісій спостерігався і при рівнях ТК 10,1-20,0 Од/л (92%), але їх досягнення в більшості випадків (64%) потребувало проведення двох курсів індукції. При вмісті ТК у сироватці крові 20,1-30,0 Од/л ремісія була зареєстрована лише в 33,3%, в усіх випадках після 2-го курсу ХТ. При значеннях ТК>30,0 Од/л ремісія не була досягнута в жодному випадку.

Всі пацієнти, в залежності від отриманих результатів лікування, були розподілені на наступні групи: І група - 19 хворих (24%), у яких була досягнута повна клініко-гематологічна ремісія після 1-го курсу індукційної ХТ; ІІ група - 28 хворих (35,5%), у яких була досягнута повна клініко-гематологічна ремісія після 2-го курсу індукційної ХТ; ІІІ група - 19 хворих (24%), що виявилися первинно-резистентними до ХТ; IV група - 13 осіб (16,5%), що померли протягом 6 тижнів від моменту встановлення діагнозу (рання смерть).

Встановлено (табл. 2), що середній рівень сироваткової ТК до лікування у хворих І групи був найнижчим і становив 7,1±1,672 Од/л (95% ДІ 3,90-10,30 Од/л) (p<0,005 порівняно з іншими групами), в ІІ групі цей показник дорівнював 13,89±1,679 Од/л (95% ДІ 10,58-17,21 Од/л) (p<0,005 порівняно з ІІІ і ІV групами), в ІІІ і ІV групах відповідав значенням 34,33±5,287 Од/л (95% ДІ 23,66-45,00 Од/л) та 53,946±8,46 Од/л (95% ДІ 28,63-71,25 Од/л) відповідно. Як видно з наведених у таблиці даних, де проаналізована динаміка вмісту ТК у сироватці крові в процесі лікування, у разі позитивної відповіді на ХТ рівень сироваткової ТК статистично достовірно знижувався (4,08±0,498 Од/л проти 7,1±1,672 Од/л в першій групі, р<0,05 та 4,78±0,71 Од/л проти 13,89±1,679 Од/л в другій групі, р<0,01), чутливо відображуючи ефективність лікування. Зменшення показників ТК у сироватці крові після завершення ХТ у хворих, що виявилися первинно-резистентними до цитостатичної терапії, теж набувало статистичної значущості (20,82±2,95 Од/л проти 34,33±5,287 Од/л, р<0,05), але в жодному випадку не сягало нормальних показників (р<0,005). Серед пацієнтів зі смертельним кінцем, у яких вдалося встигнути провести контрольне дослідження сироваткової ТК, вміст останньої виявився не тільки істотно не зменшеним (52,45±8,77 Од/л проти 53,946±8,46 Од/л), а в деяких випадках ще більш підвищеним, що могло свідчити про перехід хвороби в фазу неконтрольованого перебігу.

Таблиця 2. Динаміка вмісту ТК у сироватці крові на різних етапах лікування

Проведений аналіз кількості первинно-резистентних форм захворювання та смертельних випадків встановив, що найбільш несприятливими варіантами є М0, М1 та М6 ГМЛ. Ці морфологічні варіанти істотно відрізнялись за значеннями вмісту ТК у сироватці крові на початку ХТ від М3, М4 та М5 (р<0,01). Найбільш високий рівень ТК у першому гострому періоді до початку цитостатичного лікування спостерігався при М0, М1 та М6 варіантах (медіана 34,94 Од/л, 35,75 Од/л, 30,6 Од/л відповідно). Після завершення індукції ремісії контрольне дослідження вмісту ТК у сироватці крові довело, що активність ТК знижувалась майже при всіх морфологічних варіантах, але при М0, М1 ГМЛ все одно залишалась істотно вищою, а при М6 продовжувала ще збільшуватися (р<0,05). Отримані дані корелюють з результатами лікування (r = -0,891, p<0,05), які свідчать, що найменша кількість ремісій спостерігається саме при цих варіантах захворювання.

В період ремісії обстежено 48 хворих на ГМЛ. В зазначену когорту пацієнтів були включені хворі, що перебували в стійкій клініко-гематологічній ремісії терміном від 3-х місяців до 3-х років. Цю групу склали як ті пацієнти, спостереження за якими почалося в період вже досягнутої ремісії (20 осіб), так і ті, спостереження за якими тривало з моменту первинної діагностики ГМЛ (28 осіб). Серед цих пацієнтів М1 варіант захворювання спостерігався в 1 випадку, М2 - у 8 осіб, М3 - у 4, М4 - у 22, М5 - у 13 хворих. В період спостереження пацієнти отримували курси підтримуючої ХТ за ротаційним принципом. Проведений аналіз даних обстеження пацієнтів в період ремісії свідчить, що середні значення основних гематологічних показників істотно не відрізнялись від нормальних показників. Відсоток бластних клітин у кістковому мозку при контрольних дослідженнях в жодному випадку не перевищував 4%, середній вміст становив 1,566±0,112% (95% ДІ 0,791-2,342%). Але значення сироваткової ТК - 9,23±2,679 Од/л (95% ДІ 3,79-14,66 Од/л) - дещо перевищувало нормальне, що спонукало нас дослідити цей показник у хворих в період ремісії, більш ретельно.

Ми проаналізували результати лабораторних досліджень пацієнтів, що знаходилися в ремісії, розподіливши їх на тих, у кого виник рецидив ГМЛ - 24 особи (50%) та тих, у кого рецидиву ГМЛ не було - також 24 пацієнта (50%). Клініко-лабораторні показники першої групи пацієнтів під час ремісії та перед розвитком рецидиву не мали значущих розбіжностей із показниками другої групи хворих (р>0,05), за винятком значень сироваткової ТК (табл. 3). Незважаючи на те, що всі клініко-гематологічні параметри відповідали критеріям ремісії, активність ТК у сироватці крові пацієнтів, у яких в подальшому розвинувся рецидив хвороби, залишалась істотно вищою - 15,807±6,103 Од/л (р<0,05). На нашу думку, підвищений рівень ТК у сироватці крові хворих на ГМЛ в період ремісії може відображати наявність мінімальної залишкової хвороби. Нами доведено, що визначення ТК у хворих, що знаходяться в повній ремісії, має важливе профілактичне значення, тому що дозволяє запідозрити загрозу рецидиву.

Проаналізовані дані клініко-лабораторного обстеження хворих в період рецидиву. Досліджувану групу склали пацієнти із М2, М4 та М5 варіантами захворювання за ФАБ-класифікацією (14, 18 та 16 хворих відповідно). Когорту було сформовано із хворих, які увійшли в дослідження вперше при виникненні рецидиву - 24 (50%) особи, а також з тих пацієнтів, що спостерігалися нами з періоду першої ремісії - 24 (50%) особи.

Таблиця 3. Основні лабораторні показники у хворих на ГМЛ в період ремісії

Серед усіх випадків переважали ранні рецидиви - 28 (58,3%), пізніх рецидивів спостерігалось 20 (41,7%). Середній вік хворих склав 42,25±4,817 років. 77,2% пацієнтів були молодшими за 60 років, термін перебування хворих в ремісії до моменту діагностики рецидиву ГМЛ становив 182±4,5 дні для хворих з раннім рецидивом та 718±11,2 - для пацієнтів, у яких розвинувся пізній рецидив.

Значення ТК у сироватці крові при виникненні рецидиву ГМЛ коливались у широкому діапазоні (від 11,45 до 106,9 Од/л), але в жодному випадку не були зафіксовані у межах нормальних показників (0-6 Од/л) (р<0,005). Середній рівень склав 25,68±5,96 Од/л (95% ДІ 12,97-38,39 Од/л). Вміст ТК у сироватці крові хворих із раннім рецидивом перевищував аналогічний показник при пізньому рецидиві удвічі (p<0,005). В подальшому спостереженні за цими пацієнтами виявлено, що, як і в першому гострому періоді, рівень сироваткової ТК передбачає відповідь на лікування та корелює з вірогідністю досягнення ремісії (r =-0,956, p<0,05). Відсоток повторної ремісії в групі хворих з пізнім рецидивом ГМЛ, де середній показник ТК становив 15,9 Од/л (проти 31,1 Од/л у ранньому рецидиві, р<0,005), майже у чотири рази вище (55% проти 14,3%), ніж у групі з раннім рецидивом (p<0,01).

За досліджуваний період спостереження зареєстровано 40 смертельних випадків серед хворих на ГМЛ. Встановлено, що підвищення вмісту ТК корелює із загрозою летального витоку хвороби (r=0,987, p<0,05). Доведено, що середній рівень сироваткової ТК у групі хворих, де не було зареєстровано смертельних випадків, виявився значно нижчим, ніж у померлих (14,23±1,46 Од/л проти 43,95±7,46 Од/л, р<0,01). Виявлена істотно значуща різниця (p<0,005) щодо значень сироваткової ТК у пацієнтів, які загинули внаслідок прогресії хвороби (52,28±8,22 Од/л), та у осіб, що померли від ускладнень лікування (11,925±1,165 Од/л). Вміст бластних клітин у кістковому мозку у померлих від прогресії лейкемії становив 83,53±5,54%, що значуще більше (p<0,005) у порівнянні із хворими, котрі загинули від ускладнень, і у яких аналогічний показник склав 11,25±3,43%. Ці дані лінійно корелюють із показниками активності сироваткової ТК (r = 0,97, p<0,05).

В рамках дослідження встановлено, що показники безподійного (рецидив, смерть) та трьохрічного виживання є найвищими у хворих із ініціальним вмістом ТК у сироватці крові <10,0 Од/л та найнижчими у пацієнтів, в яких рівень ТК>30,0 Од/л (p<0,001). Доведено, що чим нижче показник активності сироваткової ТК при маніфестації захворювання, тим довше тривалість безрецидивного періоду та вище імовірність трьохрічного виживання (r = -0,891, p<0,05).

ВИСНОВКИ

1. В дисертації на основі вивчення клінічних і гематологічних особливостей проявів ГМЛ у дорослих хворих в залежності від вмісту ферменту тимідинкінази (ТК) у сироватці крові представлено нове вирішення важливого наукового завдання - оптимізації прогнозування перебігу та підвищення ефективності лікування ГМЛ на підставі розробки нових критеріїв прогнозу і, відповідно, створення індивідуальних підходів до призначення ХТ.

2. Встановлено, що при рівні ТК менше 10,0 Од/л спостерігається сприятливий перебіг ГМЛ. Хворі, що мають в дебюті ГМЛ рівень ТК у сироватці крові від 10,1 до 20,0 Од/л, відповідають групі прогнозу середнього ризику. Значення ТК більше 20,0 Од/л вказують на значну поширеність лейкемічного ураження та поганий прогноз. Найбільш злоякісний перебіг ГМЛ та вкрай несприятливий прогноз спостерігається при рівні сироваткової ТК більше 30,0 Од/л.

3. ТК є незалежним прогностичним фактором щодо відповіді на ХТ. Чим нижче рівень сироваткової ТК на момент діагностики ГМЛ, тим вище вірогідність отримання клініко-гематологічної ремісії. Найбільша імовірність досягнення ремісії при застосуванні стандартної індукційної ХТ спостерігається при значеннях ТК менше 20,0 Од/л. При вмісті ТК у сироватці крові більше 20,0 Од/л слід очікувати на резистентність до стандартної ХТ та вчасно змінити тактику лікування в бік застосування більш агресивних схем ХТ.

4. ТК є важливим критерієм ефективності лікування. Визначення активності сироваткової ТК дає можливість більш об'єктивно оцінити результати терапії ГМЛ: зниження вмісту ТК у сироватці крові після завершення індукційної ХТ до нормальних значень (0-6 Од/л) свідчить про досягнення клініко-гематологічної ремісії. У випадку відсутності ремісії показники вмісту ТК хоча і знижуються, але не досягають нормальних значень.

5. Наявність інфекційно-запального процесу у хворого на ГМЛ не впливає на рівень сироваткової ТК.

6. Підвищення рівня ТК у сироватці крові в період ремісії ГМЛ більше 6,0 Од/л прогнозує розвиток рецидиву захворювання незалежно від клініко-гематологічних показників.

7. Встановлена пряма корелятивна залежність між рівнем ТК у сироватці крові та кількістю бластних клітин у кістковому мозку і наявністю проліферативного синдрому.

Рекомендації:

1. У комплекс обстежень хворих на ГМЛ доцільно включати визначення рівню ТК у сироватці крові за допомогою радіоімунного аналізу (РІА). Це має особливе значення при відсутності можливості стратифікувати пацієнта згідно аналізу каріотипу, імунофенотипування та молекулярно-біологічних особливостей лейкемічних клітин.

2. Визначати групи ризику хворих на ГМЛ в залежності від вмісту ТК у сироватці крові. З урахуванням взаємозв'язку клініко-гематологічних характеристик ГМЛ із рівнем сироваткової ТК в дебюті захворювання запропоновано вважати: групою низького ризику хворих із показниками активності ТК менше 10,0 Од/л, групою середнього ризику - пацієнтів із вмістом ТК у сироватці крові від 10,1 до 20,0 Од/л, групою високого ризику - при рівні сироваткової ТК більше 20,0 Од/л.

3. Для коректного планування індивідуальної лікувальної тактики на етапах цитостатичної терапії доцільне проведення моніторингу показників ферментної активності сироваткової ТК.

4. При виявленні на момент діагностики ГМЛ рівня ТК у сироватці крові, який перевищує 20,0 Од/л, застосовувати для індукції ремісії схеми ХТ, що розроблені для лікування резистентних форм ГМЛ (RACOP, FLAG, COMP, COAP, HAM та ін.).

5. Для визначення загрози та профілактики розвитку рецидиву ГМЛ пропонується досліджувати динаміку вмісту сироваткової ТК в період ремісії: при виявленні підвищеного рівня (більше 6,0 Од/л) слід інтенсифікувати лікування.

6. При рівні сироваткової ТК більше 30,0 Од/л, з метою запобігання розвитку важких ускладнень ХТ, доцільно приділяти особливу увагу супровідній, трансфузійній та детоксикаційній терапії з обов'язковим проведенням префазного лікування.

СПИСОК НАУКОВИХ ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Горяинова Н.В., Третяк Н.Н. Прогностическое значение тимидинкиназы в онкологии и гематологии // Укр. журнал гематології та трансфузіології. - 2005. - №2. - С. 5-11.

Здобувачем здійснено підбір і аналіз опублікованих наукових праць, написано огляд літератури, наведені дані власних досліджень за темою.

2. Горяінова Н.В., Миронова О.В., Третяк Н.М. Радіоензиматичний аналіз в гематології: визначення тимідинкінази при гострій мієлобластній лейкемії // Променева діагностика, променева терапія. Актуальні питання ядерної медицини. - 2006. - С. 59-63.

3. Горяінова Н.В., Третяк Н.М., Миронова О.В. Відповідь на стандартну індукційну хіміотерапію хворих з гострою мієлобластною лейкемією залежно від вмісту тимідинкінази у сироватці крові // Укр. журнал гематології та трансфузіології. - 2006. - №5. - С. 20-25.

4. Горяінова Н.В., Третяк Н.М., Миронова О.В. Взаємозв'язок між рівнем тимідинкінази у сироватці крові хворих на гостру мієлобластну лейкемію та рецидивом захворювання // Український радіологічний журнал. - 2006. - №4. - С. 427-431.

5. Третяк Н.Н., Горяинова Н.В., Киселева Е.А., Миронова Е.В. Тимидинкиназа как фактор риска рецидива и лейкемического поражения центральной нервной системы при острой миелобластной лейкемии // Нове в гематології та трансфузіології. - 2006. - Вип. 5. - С. 259-265.

6. Третяк Н.М., Горяінова Н.В., Миронова О.В. Спосіб прогнозування перебігу гострої лейкемії: Деклараційний патент України на винахід (20031211034) №64664 А; заявл. 04.12.2003; опубл. 16.02.2004, Бюл. №2. - 2с.

7. Третяк Н.М., Горяінова Н.В., Кисельова О.А., Миронова О.В. Спосіб прогнозування виникнення та перебігу нейролейкемії: Деклараційний патент на корисну модель (u 2005 02912) № 10248; заявл. 30.03.2005; опубл. 15.11.2005, Бюл. №11. - 3 с.

8. Tretyak N.M., Goryainova N.V., Kyselova O.A. Activity of serum Thymidine Kinase in Adult Acute Myeloid Leukemia // The Hematology Journal. - 2004. - Vol. 2, №5. - P. S257.

9. Tretyak N.M., Goryainova N.V., Mіronova O.V. Thymidine Kinase levels in serum in the acute myeloid leukaemia patients as prognosis factor of course of the decease // The Hematology Journal. - Vol. 90, №2. - 2005. - S383.

10. Горяинова Н.В., Третяк Н.Н. Исследование содержания тимидинкиназы в сыворотке крови при острых миелобластных лейкемиях // Укр. журнал гематології та трансфузіології (Матеріали науково-практичної конференції “Гематологія і трансфузіологія: фундаментальні та прикладні питання”, Київ, 13-14 жовтня 2005 року). - (5)'2005. - №4 (додатковий). - С. 37-39.

11. Горяінова Н.В., Третяк Н.М. Ферментативна активність тимідинкінази у сироватці крові в різні періоди перебігу гострої мієлобластної лейкемії // Укр. журналі гематології та трансфузіології (Матеріали науково-практичної конференції “Актуальні проблеми гематології та трансфузійної медицини”). - Львів, 2005. - С. 12.

12. Кисельова О.А., Горяінова Н.В. Динаміка вмісту тимідинкінази (ТК) у лікворі та сироватці крові хворих на гостру лейкемію // Матеріали наукових праць VIІ-ї Міжнародної конференції молодих онкологів. - Київ, 2-3 лютого 2006. - С. 41.

13. Goryainova N., Tretyak N., Kyselova O., Mironova O. Prognosis of Induction Hemotherapy Results to Thymidine Kinase (TK) Content in Blood Serum at Diagnosis in the Patients with Acute Myeloid Leukemia (AML) // Annals of Hematology. - 2006. - Vol. 85, №1. - Р. 22.

14. Kyselova O., Tretyak N., Goryainova N., Mironova O. The Clinical Application of Thymidine Kynase (TK) Activity in Cerebro-Spinal Fluid (CSF) in Patients with Acute Leukemia (AL) // Annals of Hematology. - 2006. - Vol. 85, №1. - Р. 15.

15. Третяк Н.Н., Горяинова Н.В., Киселева Е.А., Миронова Е.В. Роль тимидинкиназы в прогнозировании возникновения костномозгового и внекостномозгового рецидива острой миелобластной лейкемии // Укр. журнал гематології та трансфузіології (Матеріали науково-практичної конференції “Актуальні питання практичної гематології”, Київ, 27-28 квітня 2006). - (6)'2006. - №2 (додатковий). - С.67-69.

16. Kyselova O.A., Tretyak N.M., Goryainova N.V., Mironova E.V. Monitoring the beginnings and course of central nervous system leukemia to thymidine kinase content in cerebro-spinal fluid and blood serum in patients with acute leukemia // The Hematology Journal. - 2006. - Vol. 91, №1. - P. 427.

17. Третяк Н.М., Горяінова Н.В., Кисельова О.А. Прогнозування результатів лікування гострої мієлоїдної лейкемії на підставі рівня тимідинкінази в сироватці крові та спинномозковій рідині // Матеріали всеукраїнської науково-практичної конференції з міжнародною участю: молекулярні основи і клінічні проблеми резистентності до лікарських засобів. - Київ, 2-3 листопада 2006р. - С. 58.

Размещено на Allbest.ru