Острый серозный иридоциклит левого глаза

Размещено на http://www.allbest.ru/

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ УКРАИНЫ

ХАРЬКОВСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОФТАЛЬМОЛОГИИ

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Диагноз: Острый серозный иридоциклит левого глаза.

Харьков 2014

Паспортная часть

Ф.И.О. больного: Александр Леонидович

Возраст больного: 45 лет.

Время поступления в стационар: 16 мая 2014 года.

Диагноз при поступлении: Острый серозный иридоциклит левого глаза.

Жалобы больного.

На момент курации жалоб не предъявляет.

При поступлении предъявлял жалобы на внезапно появившиеся боли и чувство рези, инородного тела в глазу, болезненность при взгляде на свет (светобоязнь), слезотечение, отечность век левого глаза, покраснение склеры правого глазного яблока, а также ухудшение центрального зрения левым глазом.

Анамнез болезни (Anamnesis morbi)

Считает себя больным со 2 мая 2014 года, когда внезапно появились сильные боли, резь в левом глазу, ощущение инородного тела в левом глазном яблоке, появилось покраснение склеры, слезотечение, болезненность при взгляде на яркий свет, появилось покраснение, отечность и болезненность левого верхнего века, появилось ощущение дымки перед левым глазом. В течение 2х недель больной не лечился, затем обратился в ЦРБ по месту жительства, откуда был направлен в офтальмологическое отделение ХОКБ для обследования и лечения.

Свое заболевание ни с чем не связывает, 6 лет назад наблюдались подобные симптомы.

Анамнез жизни (Anamnesis vitae).

Родился в 1969 году. В физическом и интеллектуальном развитии от сверстников не отставал. Перенесенные заболевания: ОРЗ, ОРВИ. Вредные привычки отрицает. Наследственные заболевания отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

Осмотр по системам (Status praesens)

ОБЩИЙ ОСМОТР.

Общее состояние удовлетворительное. Температура тела 36.8є С. Кожные покровы обычной окраски, чистые. Подчелюстные, шейные, подмышечные, паховые лимфатические узлы величиной с горошину, эластичной консистенции, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Пальпация их безболезненна, кожа над пальпируемыми лимфоузлами не изменена.

1. Сердечно-сосудистая система:

При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована, при пальпации безболезненна. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются. Верхушечный толчок локализован в 5 межреберье на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, умеренной высоты и силы.

Перкуторно границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы.

При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, соотношения тонов правильные. Частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту.

Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный на обеих руках, частота 75 в минуту.

2.Дыхательная система: При осмотре грудная клетка нормостенической формы, без деформаций. При пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание в симметричных

участках грудной клетки проводится с одинаковой силой.

Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук, границы легких и подвижность легочных краев не изменены.

При аускультации дыхание везикулярное.

3. Пищеварительная система:

Полость рта санирована. При осмотре живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Границы печени не изменены. Стул регулярный, оформленный.

4. Мочевыделительная система:

Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочевыделительная функция не нарушена.

НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС.

Сон нормальный. Больной адекватен. Поверхностные и глубокие рефлексы живые. Патологических рефлексов не обнаружено. Координация движения хорошая, нарушений чувствительности нет.

Объективное исследование (Status localis).

иридоциклит глаз лечение

Дифференциальный диагноз.

Острый иридоциклит необходимо дифференцировать с приступом закрытоугольной глаукомы.

Предварительный диагноз: Острый серозный иридоциклит левого глаза.

План обследования.

общий анализ крови,

общий анализ мочи,

анализ крови на сахар,

анализ кала на яйца глист,

биохимический анализ крови,

биомикроскопия,

офтальмоскопия,

исследования поля зрения,

измерение внутриглазного давления,

кровь на RW.

Биомикроскопия: имеются задние синехии (сращение радужки с передней поверхностью хрусталика), обширная задняя синехия на 12 часах, в оптической зоне - отложение пигмента.

Окончательный диагноз.

На основании:

Данных анамнеза: Считает себя больным со 2 мая 2014 года, когда внезапно появились сильные боли, резь в левом глазу, ощущение инородного тела в левом глазном яблоке, появилось покраснение склеры, слезотечение, болезненность при взгляде на яркий свет, появилось покраснение, отечность и болезненность левого верхнего века, появилось ощущение дымки перед левым глазом. В течение 2х недель больной не лечился, затем обратился в ЦРБ по месту жительства, откуда был направлен в офтальмологическое отделение ХОКБ для обследования и лечения.

Свое заболевание ни с чем не связывает, 6 лет назад наблюдались подобные явления. Объективного метода исследования: при микроскопии - на 12 часах имеется обширная задняя синехия, в оптической зоне отмечается отложение пигмента, умеренная перикорнеальная инъекция сосудов.

Дифференциального диагноза

Можно поставить окончательный диагноз: Острый серозный иридоциклит левого глаза.

Лечение

1. Глазные капли: Sol. Atropini sulfatis 1% по 2 капли 2 раза в день;

2. Глазная мазь: Ung. Tetracyclini hydrochloridi 0,5% 2 раза в день;

3. Подконъюктивально: Sol. Hydrocortisoni 2,5% - 0,5 мл 2 раза в неделю;

4. Электрофорез на область левого глаза с фибринолизином 10000 Ед;

5. Внутримышечно: Ampioxi natrii 0,5 г 5 раз в сутки;

6. Внутрь: «Тавегил» по 1 таблетке утром и на ночь;

Кальция глюканат 0,25 г 2 раза в день;

«Декамевит» по 2 таблетки 3 раза в день;

Аскорбиновая кислота по 0,25 г 3 раза в день;

Токоферола ацетат 1% по 1 капсуле 2 раза в день.

Прогноз

При активном лечении прогноз благоприятный, полное излечение, рассасывание эксудата, восстановление остроты зрения.

При неправильном, неполном, или нерегулярном лечении возможно возникновение осложнений (панофтальмит, полное заращение зрачка) и/или хронизация процесса.

Размещено на Allbest.ru