Клініко-діагностичні та терапевтичні особливості епілепсії у хворих похилого віку

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ДЕРЖАВНА УСТАНОВА «ІНСТИТУТ НЕВРОЛОГІЇ, ПСИХІАТРІЇ ТА НАРКОЛОГІЇ»

УДК: 616. 853 - 053. - 9 - 07 - 08

КЛІНІКО-ДІАГНОСТИЧНІ ТА ТЕРАПЕВТИЧНІ

ОСОБЛИВОСТІ ЕПІЛЕПСІЇ У ХВОРИХ ПОХИЛОГО ВІКУ

14.01.15 - нервові хвороби

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

ГОВБАХ ІРИНА ОЛЕКСАНДРІВНА

Харків 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в ДУ «Інституті неврології, психіатрії та наркології АМН України»

Науковий керівник доктор медичних наук,

Дубенко Андрій Євгенійович,

ДУ «Інститут неврології, психіатрії

та наркології АМН України»,

провідний науковий співробітник

Офіційні опоненти доктор медичних наук, професор

Волошина Наталія Петрівна,

ДУ «Інститут неврології, психіатрії

та наркології АМН України»,

завідувач відділу нейроінфекцій

та розсіяного склерозу

доктор медичних наук, професор

Літовченко Тетяна Анатоліївна,

Харківська медична академія післядипломної

освіти МОЗ України, завідувач кафедри

невропатології та дитячої неврології

Захист відбудеться 04.10. 2007 р. о 10 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 64.566.01 при ДУ «Інституті неврології, психіатрії та наркології АМН України» за адресою: 61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці ДУ «Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України» за адресою: 61068, м. Харків, вул. Академіка Павлова, 46.

Автореферат розіслано 29.08.2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої Вченої Ради,

кандидат медичних наук,

старший науковий співробітник Л.І. Дяченко

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. За оцінками ВОЗ, на епілепсію в світі хворіють більше 50 млн. людей. Частота захворювання варіює в широких межах. У середньому, за даними світової статистики, захворюваність на епілепсією складає від 6-ти до 10-ти випадків на 100 тис. населення. На сьогодні виявляється тенденція до збільшення захворюваності на епілепсією (Волошин П.В. зі співавтор., 1996; Мерцалов В.С. зі співавтор., 1998; Дзяк Л.А. зі співавтор., 2000; Міщенко Т.С., 1998; Бачеріков А.М., 2002; Пшик С.С., 2004; Мухін К.Ю., 2000; Jallon P.M., Loiseau P., 1995).

У всьому світі в останні десятиріччя спостерігається процес старіння населення і збільшення кількості людей старших вікових груп, що робить актуальним вивчення особливостей перебігу різної патології у людей похилого віку (Волошина Н.П. зі співавтор., 1997-2001; Дубенко А.Є., 2001; Гехт А.Б. зі співавтор 1996-2000; Карабань І.М., 2002; Перцев Г.Д., 1998; Грицай Н.М., 2002; Пашковський В.М., 1994; Подкоритов В.С., 1999; Mc. Dowel F.H., 1992).

Особливо актуальним є вивчення особливостей епілепсії в похилому віці, оскільки доведено, що розвиток епілепсії має два піки: у віці до одного року і в осіб, старших за 60 років. При цьому потрібно відзначити, що в старших вікових групах зі збільшенням віку збільшується кількість хворих на епілепсію. Багатьма авторами відзначено, що епілепсія в похилому віці має клініко-діагностичні та терапевтичні особливості. Водночас питання діагностики та терапії епілепсії в осіб похилого віку є найменш вивченими (Мерцалов В.С., 2000; Дубенко Є.Г., 1995; Літовченко Т.А., 2001; Бучавчинська Н.М., 2001; Морозова О.Г., 2003; Євтушенко С.К., 2002; Мостова О.П., 2002; Кушнир Г.М., 1999; Московко С.П., 2002; Shapiro I M ,1990).

Основним діагностичним методом дослідження хворих на епілепсію є електроенцефалографія (ЕЕГ), яка дозволяє виявити наявність епілептогенного вогнища й епілептизації головного мозку, а також дає можливість відстежити динаміку лікування. Відомо, що в осіб старших вікових груп спостерігаються зміни біоелектричної активності головного мозку, які можуть тим чи іншим чином завуалювати прояви епілептичної активності (Зенков Л.Р. зі співавтор., 2000; Вейн А.М. зі співавтор., 1999; Одинак М.М., 1992; Воробйова Т.М., 1998; Messenheimer J.A., 1995).

Особливості терапії хворих похилого віку обумовлені віковими змінами органів і систем, які визначають фармакокінетику медичних препаратів. Пацієнти похилого віку мають супутні захворювання, які вимагають періодичного або постійного застосування лікарських засобів різних клініко-фармакологічних груп, у зв'язку з чим необхідно враховувати фармакологічну взаємодію антиепілептичних препаратів (АЕП), що вживаються одночасно з іншими лікарськими засобами (Карлов В.О., 1990; Зенков Л.Р., 1997; Волошина Н.П., 1996-2001; Гехт А.Б. 2001; Loiseau J., 1990).

Зростання кількості осіб похилого віку, велика частота поширеності епілепсії у даної категорії хворих і недостатня вивченість клініко-діагностичних і терапевтичних особливостей епілепсії в похилому віці, що визначають Волошин П.В., 1998, Дубенко А.Є., 2000, Літовченко Т.А., 2001, Волошина Н.П., 1996, Зозуля І.С., 1997 та інші автори, обумовлюють перспективність цього напрямку у неврології та актуальність дисертаційної роботи.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно з науково-дослідницькою роботою Інституту неврології, психіатрії та наркології АМН України: «Вивчити неврологічні та психопатологічні особливості фармакорезистентної епілепсії, розробити методи її комплексного лікування з використанням краніоцеребральної гіпотермії» (шифр АМН ЕФ 4.05. № держреєстрації 0105U002336).

Мета дослідження. Визначення клініко-діагностичних особливостей та оптимізація лікування епілепсії в похилому віці.

Задачі дослідження. Відповідно до мети дослідження, були сформульовані наступні задачі:

Визначення найчастішого чинника розвитку епілепсії в похилому віці.

Вивчення клінічних особливостей епілепсії в похилому віці.

Дослідження електроенцефалографічних характеристик епілепсії в похилому віці.

Вивчення особливостей морфологічних змін головного мозку у хворих на епілепсію похилого віку.

Визначення особливостей мозкової гемодинаміки у хворих на епілепсію похилого віку.

Вивчення ефективності та ускладнень протисудомної монотерапії препаратами вальпроєвої кислоти, карбамазепіном і ламотриджином у хворих на епілепсію похилого віку.

Визначення оптимальних для хворих на епілепсію похилого віку добових доз вальпроєвої кислоти, карбамазепіна і ламотриджина.

Вивчення у хворих похилого віку ефективності комплексної протисудомної та патогенетичної терапії симптоматичної епілепсії.

Об'єкт дослідження. Епілепсія в похилому віці.

Предмет дослідження. Етіологічні чинники; клінічний перебіг; електроенцефалографічні характеристики, морфологія головного мозку; мозкова гемодинаміка; терапія хворих на епілепсію похилого віку.

Методи дослідження. Клініко-неврологічне обстеження; інструментальні методи: електроенцефалографія, ультразвукова доплерографія (УЗДГ), комп'ютерна (КТ) і магнітно-резонансна томографія (МРТ); визначення плазмоконцентрації АЕП за допомогою фізико-хімічних методів: хроматографічного і спектрофотометричного.

Наукова новизна отриманих результатів. Уперше у хворих на епілепсію похилого віку на підгрунті комплексного вивчення клініко-неврологічних характеристик, показників електроенцефалографії, ультразвукової доплерографії, даних комп'ютерної та магнітно-резонансної томографії визначені особливості клінічного перебігу епілепсії, які полягають у перевазі в похилому віці симптоматичної епілепсії, розвиток якої обумовлений цереброваскулярними захворюваннями; парціального типу нападів помірної частоти; ускладненого післянападового періоду; особливості інструментальної діагностики епілепсії з визначенням електроенцефалографічних характеристик, морфологічних змін головного мозку та стану мозкової гемодинаміки.

У хворих на епілепсію похилого віку на підґрунті комплексного вивчення клініко-неврологічних характеристик та показників плазмоконцентрації визначені препарати диференційованої протисудомної монотерапії вальпроївою кислотою, карбамазепіном і ламотриджином, залежно від типу нападів; ускладнення протисудомної монотерапії даними АЕП; оптимальні добові дози вальпроєвої кислоти, карбамазепіна, ламотриджина у вікових групах від 60 до 69 і старше 70 років; препарати патогенетичної терапії симптоматичної епілепсії; ефективність комплексної протисудомної та патогенетичної терапії.

Практичне значення одержаних результатів. Визначені у хворих на епілепсію похилого віку особливості клінічного перебігу, електроенцефалографічних характеристик, морфологічних змін головного мозку та мозкової гемодинаміки дозволяють поліпшити клініко-інструментальну діагностику епілепсії в похилому віці. Вивчені ефективність диференційованої монотерапії вальпроєвою кислотою, карбамазепіном, ламотриджином залежно від типу нападів; добові дози цих АЕП і препарати патогенетичної терапії симптоматичної епілепсії дозволяють оптимізувати лікування епілепсії у хворих похилого віку, що сприяє поліпшенню якості життя хворих.

Отримані результати впроваджені в практику лікувальної роботи міської клінічної лікарні №7 м. Харкова, Обласної клінічної психіатричної лікарні №3 м. Харкова; діагностично-лікувального центру «Нейрон» м. Харкова, міської лікарні №1 ім. М.І. Пирогова м. Севастополя, у навчальний процес на кафедрі неврології Харківського державного медичного університету.

Особистий внесок здобувача. Дисертація є самостійним закінченим науковим дослідженням автора. Дисертантом самостійно виконано патентно-інформаційний пошук, вивчено і проаналізовано дані зарубіжної та вітчизняної літератури з теми дисертаційної роботи, сплановано мету та завдання дослідження. Самостійно проведено підбір тематичних хворих, вивчено їх неврологічний статус. Дисертант безпосередньо брав участь у електроенцефалографічному, доплерографічному і нейровізуалізаційному обстеженнях, дослідженні плазмоконцентрації антиепілептичних препаратів; здійснив первинне та статистичне опрацювання результатів клініко-інструментальних досліджень; формулювання наукових положень і висновків.

Апробація результатів дисертації. Матеріали роботи доповідалися на Науково-практичній конференції невропатологів Харківської області і м. Харкова (м. Харків, 2003р.), VIII Міжнародної конференції УПЕЛ (м. Київ, 2003р.), IX Міжнародної конференції УПЕЛ (м. Харків, 2003р.), X Міжнародної Науково-практичної конференції УПЕЛ (м. Київ, 2005р.), XII Симпозіумі УПЕЛ (м. Харків, 2006р.).

Публікації. За матеріалами дисертаційної роботи опубліковано 7 наукових праць, з яких 6 статей - у спеціалізованих виданнях за переліком ВАК України, 2 з них - без співавторів, а також методичні рекомендації «Клінічні та терапевтичні особливості епілепсії у похилих хворих».

Структура й обсяг дисертації. Основний зміст дисертації викладений на 142 аркушах друкованого тексту. Дисертація складається зі вступу, огляду літератури, розділу «Характеристика обстежених хворих та методи дослідження», 3 розділів власних досліджень, заключної частини, висновків, практичних рекомендацій; ілюстрована 31 таблицею і 16 малюнками. Перелік використаних літературних джерел складається з 202 найменувань, з них 69 кирилицею і 133 латиницею.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

посередництво комерційний україна

Матеріали і методи дослідження. У дисертаційній роботі подані матеріали комплексного обстеження 141 хворого на епілепсію, розділених, залежно від віку, на основну та контрольну групи. Основна група складалася з 89 хворих похилого віку. Контрольну групу склали 52 хворих на епілепсію молодого віку. В основній групі чоловіків було 51, жінок - 38, в контрольній відповідно - 25 і 27. В основній групі переважаючий вік хворих був від 60 до 69 років.

Систематизація клінічних проявів епілепсії здійснювалася на підставі Міжнародної класифікації епілептичних нападів (1981р.) і Міжнародної класифікації епілепсії та епілептичних синдромів (1989р.).

ЕЕГ дослідження проводилося на 8-ми канальному електроенцефалографі фірми «Медикор» і на 16-ти канальному комп'ютерному електроенцефалографі «ЕЕ 22 Д - Радмір - Україна» з монополярним розташуванням електродів за міжнародною системою «10-20». Структурні особливості головного мозку вивчалися за допомогою КТ на комп'ютерному томографі СРТ-1010 і МРТ на МР-томографі “Образ-1” із напруженістю магнітного поля 0,1 Тл. Дослідження мозкової гемодинаміки проводилося за допомогою доплерівського апарату «SciMed» (Великобританія - Швеція) при застосовуванні датчика безперервного випромінювання із несучою частотою 4 Мгц і 8 Мгц, а також імпульсного датчика із несучою частотою 2 Мгц. Дослідження концентрації вальпроєвої кислоти, карбамазепіну і ламотриджину в плазмі крові здійснювалося за допомогою фізико-хімічних методів: хроматографічного і спектрофотометричного. Статистична обробка отриманих результатів досліджень проводилась шляхом обчислення середніх арифметичних показників, їх середньоквадратичних помилок і достовірності відмінностей з використанням t-критерія Ст'юдента. Математична обробка даних дослідження проводилася на персональному IВМ-сумісному комп'ютері за допомогою прикладних пакетів програми "Ехcеl" виробництва компанії Microsoft.

Результати досліджень та їх обговорення. Клініко-неврологічне обстеження встановило клінічні особливості епілепсії у похилих хворих, які полягають в істотному переважанні симптоматичної епілепсії (94,4%), чинником розвитку якої у переважної більшості похилих хворих (74,2%) є цереброваскулярні захворювання, основну частину яких складає хронічна ішемія мозку (59,6%). Значно рідше чинниками розвитку симптоматичної епілепсії у похилих хворих є черепно-мозкова травма (10,1%), хронічна алкогольна інтоксикація (5,6%) і нейроінфекція (4,5%) (табл. 1).

Таблиця 1. Чинники розвитку симптоматичної епілепсії у хворих основної та контрольної груп

Чинник розвитку	Основна група	Контрольна група
	Кіл-ть хворих	Відсоток %	Кіл-ть хворих	Відсоток %
Цереброваскулярні захворювання всього хронічна ішемія мозку наслідки інсульту	66 53 13	74,2 59,6 14,6	2 0 2	3,8 0 3,8
Черепно-мозкова травма	9	10,1	8	15,4
Нейроінфекція	4	4,5	3	5,8
Хронічна алкогольна інтоксикація	5	5,6	4	7,7

Провідним клінічним типом епілептичних нападів у хворих похилого віку є парціальний (88,3%), в структурі якого превалюють комплексні напади (65,4%) (табл. 2.).

Таблиця 2. Типи епілептичних нападів у хворих основної та контрольної груп

Тип епілептичних нападів	Основна група	Контрольна група
	Кіл-ть хворих (n=89)	Відсоток %	Кіл-ть хворих (n=52)	Відсоток %
Парціальний: всього простий комплексний	79 21 58	88,3 22,9 65,4	42 29 13	80,7 55,8 24,9
Генералізований	10	11,7	10	19,7
Поліморфний	6	6,7	9	16,4

У хворих на епілепсію похилого віку переважає помірна частота нападів (58,3%) (табл. 3).

Таблиця 3. Частота епілептичних нападів у хворих основної та контрольної груп

Частота епілептичних нападів	Основна група	Контрольна група
	Кіл-ть хворих (n=89)	Відсоток %	Кіл-ть хворих (n=52)	Відсоток %
Часта	11	12,3	21	40,4
Помірна	52	58,3	23	44,2
Рідка	26	29,4	8	15,4

Особливостями післянападового періоду у хворих похилого віку є його ускладнений перебіг (84,3%), що характеризується повільним та тривалим відновленням свідомості (60,7%), збільшенням ступеня вираженості неврологічної симптоматики (84,3%), зміною системної гемодинаміки (5,6%) (табл. 4).

Таблиця 4. Клінічні характеристики післянападового періоду у хворих на епілепсію основної та контрольної груп

Клінічна характеристика	Основна група	Контрольна група
	Кіл-ть хворих (n=89)	Відсоток %	Кіл-ть хворих (n=52)	Відсоток %
Відновлення свідомості: швидке (до 5 хв.) повільне (до 10 хв.) тривале (більш ніж 10 хв.)	14 21 54	21,3 23,6 60,7	32 13 7	61,5 25 13,5
Збільшення ступеня вираженості неврологічної симптоматики	75	84,3	12	23
Зміни системної гемодинаміки	5	5,6	-	-

Аналіз результатів вивчення у хворих похилого віку клініки симптоматичної епілепсії, розвиток якої обумовлений різними чинниками, показав, що виявлені клінічні особливості епілепсії є характерними для осіб похилого віку і не залежать від чинників розвитку епілепсії.

Аналіз результатів ЕЕГ дозволив визначити особливості електроенцефалографічних характеристик епілепсії у хворих похилого віку: 1) наявність патологічних феноменів тета і альфа діапазону амплітудою 50 мкВ - 60 мкВ дифузно або білатерально синхронно переважно в тім'яно-скронево-потиличних відведеннях; 2) відсутність пароксизмальної організації патологічних феноменів; 3) наявність низкоамплітудних гострих хвиль переважно в тім'яно-скроневих відведеннях білатерально синхронно; 4) відсутність чітких осередкових змін на ЕЕГ не залежно від первинно або вторинно генералізованих нападів.

Досліджування даних нейровізуалізаційного обстеження (КТ та МРТ) встановило особливості морфологічних змін головного мозку у хворих на епілепсію похилого віку, що полягають у наявності багатовогнищевої органічної патології речовини головного мозку, представленої атрофією (94,1%), множинними дрібновогнищевими змінами речовини головного мозку (94,1%), гідроцефалією (88,2 %) і лейкоареозом (86,8 %) (табл. 5).

Таблиця 5. Дані нейровізуалізаційного обстеження у хворих основної та контрольної груп

Зміни на КТ та МРТ	Основна група	Контрольна група
	Кіл-ть хворих	Відсоток %	Кіл-ть хворих	Відсоток %
Атрофія	64	94,1	6	14
Гідроцефалія: внутрішня зовнішня змішана	60 12 16 32	88,2 17,6 23,5 47,1	7 2 2 3	16,3 4,7 4,7 7
Крупні вогнища (кісти): одиничні множинні	13 4 9	19,1 5,9 13,2	2 -	4,7 -
Лейкоареоз	59	86,8	5	11,6
Дрібні вогнища (лакуни): одиничні множинні	- 64	- 94,1	4 -	9,3 -
Вогнища обізвіствлень: одиничні множинні	- 25	- 36,8	3 -	7 -

Вивчення показників УЗДГ дозволило виявити особливості мозкової гемодинамики у хворих на епілепсію похилого віку, якими є: множинний стеноз церебральних артерій (65,2%), зниження середньої лінійної швидкості артеріального церебрального кровотоку (СЛШАК) (табл. 6), підвищення показників індексу пульсації (ІП) (табл. 7) і лінійної систолічної швидкості венозного кровотоку (ЛСШВК) (табл. 8).

Таблиця 6. СЛШАК (см/с) у хворих на епілепсію основної та контрольної груп

Артерії	Основна група	Контрольна група
	Частота нападів
	Рідка	Помірна	Часта
Загальна сонна	34,6±3,3*	31,4±2,5*	27,2±2,8*	43,3±2,7**
Внутрішня сонна	30,3±2,4*	27,1 ±2,2*	24,8±2,6*	42,3±2,8**
Передня мозкова	30,4±2,8*	26,9±2,4*	23,8±2,7*	36,4±3,4**
Середня мозкова	27,8 ±2,5*	25,4 ± 3,2*	23,6±2,2*	33,2±3,7**
Задня мозкова	30,1 ±2,4*	28,3 ± 2,3*	23,4±2,3*	35,6±2,4**
Хребцева	27,1±3,2*	24,7 ±3,3*	22,3±2,6*	34,7±3,7**

Примітка: * - р<0,05 - достовірність відмінностей між підгрупами;

** - р-<0,01 - достовірність відмінностей з основною групою

Таблиця 7. Показники ІП у хворих на епілепсію основної та контрольної груп

Артерії	Основна група	Контрольна група
	Частота нападів
	Рідка	Помірна	Часта
Загальна сонна	1,12 ±0,021 р<0,01	1,21± 0,021 р<0,01	1,37 ±0,017 р<0,01	1,04 ±0,018 р*<0,01
Внутрішня сонна	1,09 ±0,019 р<0,01	1,27 ± 0,018 р<0,01	1,36± 0,014 р<0,01	1,05 ±0,020 р*<0,01
Передня мозкова	1,13 ±0,019 р<0,005	1,32± 0,016 р<0,01	1,43 ±0,013 р<0,01	1,03 ±0,021 р*<0,01
Середня мозкова	1,03 ±0,021 р<0,005	1,25± 0,017 р<0,01	1,38±0,019 р<0,01	0,99 ±0,022 р*<0,01
Задня мозкова	1,09±0,024 р<0,02	1,17 ± 0,019 р<0,01	1,28±0,032 р<0,01	1,03 ±0,023 р*<0,01
Хребцева	1,08±0,021 р<0,01	1,26±0,022 р<0,01	1,38 ± 0,021 р<0,01	1,03 ±0,021 р*<0,01

Примітка: р - достовірність відмінностей між підгрупами;

р* - достовірність відмінностей з основною групою

Таблиця 8. ЛСШВК (см/с) у хворих на епілепсію основної та контрольної груп

Церебральний венозний басейн	Основна група	Контрольна група
	Частота нападів
	Рідка	Помірна	Часта
Базальна вена Розенталя	20,1 ±1,3*	22,4±2,1*	25,4 ± 1,8*	18,4 ±2,3**
Прямий синус	23,2 ±1,7*	25,8±2,3*	28,2 ± 2,1*	20,1 ±1,9**

Примітка: * - р<0,05 - достовірність відмінностей між підгрупами;

** - р<0,01 - достовірність відмінностей з основною групою

Зміна показників доплерографічних характеристик у хворих на епілепсію похилого віку знаходиться у взаємозв'язку із частотою епілептичних нападів і полягає у зниженні швидкості церебрального артеріального кровотоку, підвищенні показників індексу пульсації і лінійної швидкості систолічного венозного кровотоку при збільшенні частоти епілептичних нападів, що свідчить про наявність у хворих похилого віку з частими нападами вираженого ступеня змін мозкової гемодинаміки та зниження пружно-еластичних властивостей судинної системи і, отже, виражений ступень венозної дисциркуляції у таких хворих.

Терапія хворих на епілепсію основної та контрольної груп здійснювалася відповідно до сучасних стандартів, розроблених Міжнародною Протиепілептичною Лігою: 1) початок лікування з монотерапії; 2) аналіз побічних явищ; 3) дослідження концентрації препарату в плазмі крові; 3) корекція дози препарату або його заміна при неефективності терапії та/чи розвитку побічних реакцій з урахуванням показників плазмоконцентрації (Карлов В.О., 1990; Гехт А.Б., 1997; Loiseau J., 1990).

Антиепілептичні препарати першої лінії вибору (вальпроєва кислота, карбамазепін, ламотриджин) призначалися в добових доза з урахуванням ваги хворих. Доза вальпроївої кислоти у хворих похилого віку складала 15 мг/кг на добу; карбамазепіну - 10 мг/кг на добу; ламотриджину - 5 мг/кг на добу.

Аналіз результатів лікування визначив, що протисудомна монотерапія досліджуваними АЕП зменшила частоту нападів на 50% у 42,6% хворих похилого віку, на 75% - у 33,3% хворих, припинила розвиток нападів - у 19,5% хворих.

Найбільша ефективність протисудомної монотерапії кармазепіном визначалася при простих парціальних нападах, вальпроєвої кислоти - при парціальних комплексних і генералізованих нападах, при поліморфних нападах ефективність протисудомної монотерапії була однакова як при застосуванні препаратів вальпроєвої кислоти, так і карбамазепіну.

Результати проведеного дослідження визнали, що у 58,7% хворих похилого віку протисудомна монотерапія досліджуваними АЕП ускладнюється розвитком побічних реакцій. У таких хворих ускладнення протисудомної монотерапії найчастіше відмічаються при застосуванні карбамазепіну (52,3%), якнайменше - при прийомі ламотриджину (13,2%), у 34,5% хворих похилого віку - при прийомі препаратів вальпроєвої кислоти.

Найчастішими побічними діями вальпроєвої кислоти у хворих похилого віку є головний біль (13%), запаморочення (13%), тремор (13%). Найчастішими побічними діями карбамазепіну у хворих похилого віку є нудота (36,3%), головний біль (40,9%), запаморочення (31,8%), підвищена втомлюваність (18,2%), шкірний висип (42,1%), біль в епігастрії (22,7%), кардіальні зміни (27,2%). У хворих похилого віку при прийомі ламотриджину найчастіше з'являється нудота (16,7%), запаморочення (16,7%), головний біль (11,1%), шкірний висип (5,5%), анорексія (5,5%) і диплопія (5,5%).

Дослідження плазмоконцентрації АЕП у хворих на епілепсію похилого віку із розвинутими побічними реакціями встановило перевищення допустимих терапевтичних значень у середньому на 21,6% у віковій групі від 60 до 69 років і на 34,8% у віковій групі старше 70 років. На підставі результатів плазмоконцентрації призначені добові дози АЕП були зменшені на 20% у віковій групі від 60 до 69 років, на 35% - у хворих старше 70 років.

Аналіз ефективності та побічних реакцій протисудомної монотерапії корегованими добовими дозами АЕП показав регрес побічних реакцій і відсутність змін ефективності протисудомної терапії у хворих похилого віку. Повторне дослідження плазмоконцентрації препаратів показало, що їх значення знаходяться в межах оптимального терапевтичного діапазону (табл. 9).

Таблиця 9. Плазмоконцентрація досліджуваних АЕП після корекції добової дози у хворих похилого віку

Вік (роки)	Середня плазмоконцентрація АЕП (мг/л)
	Вальпроєва кислота	Карбамазепін	Ламотриджин
60 - 69	108,4	10,2	2,1
70 і старше	116,7	11,5	2,7

Результати проведених досліджень дозволили визначити оптимальні для хворих похилого віку добові дози АЕП, що складають у віковій групі від 60 до 69 років: вальпроєвої кислоти - 12 мг/кг, карбамазепіну - 8 мг/кг, ламотриджину - 4 мг/кг; старше 70 років: вальпроєвої кислоти - 9,75 мг/кг, карбамазепіну - 6,25 мг/кг, ламотриджину - 3,25 мг/кг.

У хворих похилого віку на симптоматичну епілепсію було вивчено ефективність комплексного лікування із застосуванням патогенетичної терапії, яка полягала в призначенні препаратів з урахуванням патогенезу захворювань, що є етіологічними чинниками епілепсії. Аналіз результатів проведеного дослідження показав, що при одночасному застосування протисудомної та патогенетичної терапії відмічається підвищення ефективності лікування в середньому на 25%, що виявляється у збільшенні кількості хворих із припиненням розвитку епілептичних нападів, і на 38,2% поліпшується перебіг післянападового періоду зі зменшенням часу відновлення свідомості (табл. 10).

Таблиця 10. Порівняльна ефективність протисудомної та комплексної терапії у хворих похилого віку

Терапія	Ефективність терапії	Ускладнений післянападовий період
	100%	75%	50%
Протисудомна	19,5%	33,3%	42,6%	84,3%
Протисудомна + патогенетична	44,3%	4,6%	46,5%	46,1%

Препаратами патогенетичної терапії є у разі розвитку епілепсії внаслідок церебро-васкулярної патології антиагреганти, антиоксиданти, церебротропні блокатори кальцієвих каналів; черепно-мозкової травми і нейроінфекції - антиоксиданти і церебротропні блокатори кальцієвих каналів; хронічної алкогольної інтоксикації - гепатопротектори, тіамін, препарати магнію та калію.

ВИСНОВКИ

1. У дисертації на підставі результатів клініко-неврологічного та інструментальних досліджень етіологічних чинників, клінічного перебігу, електроенцефалографічніх характеристик, стану мозкової гемодинаміки, морфологічних змін головного мозку, ефективності та ускладнень протисудомної монотерапії вальпроєвою кислотою, карбамазепіном і ламотриджином, оптимальних добових доз цих АЕП, препаратів патогенетичної терапії симптоматичної епілепсії визначено клініко-діагностичні та терапевтичні особливості епілепсії у хворих похилого віку.

2. У 94,4% хворих похилого віку відмічається симптоматична епілепсія, найчастішим чинником розвитку якої є цереброваскулярні захворювання (74,2%), основну частину яких становить хронічна ішемія мозку (59,6%).

3. У хворих похилого віку клінічними особливостями епілепсії є парціальний тип нападів (88,3%), у структурі якого превалюють комплексні напади (65,4%); помірна частота нападів (58,3%); ускладнений післянападовий період (84,3%) з повільним відновленням свідомості (60,7%), збільшенням ступеня вираженості неврологічної симптоматики (84,3%), змінами системної гемодинаміки (5,6%).

4. Особливості електроенцефалографічних характеристик епілепсії у хворих похилого віку: наявність патологічних феноменів тета- і альфа-діапазону амплітудою 50 мкВ - 60 мкВ дифузно або білатерально синхронно переважно в тім'яно-скронево-потиличних відведеннях; відсутність пароксизмальної організації патологічних феноменів; наявність низькоамплітудних гострих хвиль переважно в тім'яно-скроневих відведеннях білатерально синхронно; відсутність осередкових змін на ЕЕГ незалежно від первинно чи вторинно генералізованих нападів.

5. У хворих на епілепсію похилого віку особливістю морфологічних змін головного мозку є наявність багатовогнищевої органічної патології, що представлена атрофією (94,1%), множинними дрібновогнищевими змінами речовини головного мозку (94,1%), гідроцефалією (88,2%) і лейкоареозом (86,8%). У хворих похилого віку з пізніми стадіями цереброваскулярних захворювань відмічаються часті епілептичні напади та ускладнений післянападовий період з тривалим відновленням свідомості і посиленням ступеня вираженості неврологічної симптоматики, що свідчить про взаємозв'язок морфологічних змін головного мозку та клінічного перебігу епілепсії.

6. Особливістю мозкової гемодинаміки у хворих на епілепсію похилого віку є зниження швидкості артеріального церебрального кровотоку, підвищення показників індексу пульсації і лінійної систолічної швидкості венозного кровотоку. Більш виражені зміни мозкової гемодинаміки відмічаються у хворих на епілепсію похилого віку з частими нападами.

7. У хворих похилого віку диференціальна протисудомна монотерапія епілепсії полягає в застосуванні вальпроєвої кислоти при парціальних комплексних і генералізованих нападах, карбамазепіну - при парціальних простих нападах, як вальпроєвої кислоти, так і карбамазепіну - при поліморфних нападах. Протисудомна монотерапія вальпроєвою кислотою, карбамазепіном і ламотриджином у 42,6% хворих похилого віку зменшує частоту нападів на 50%, у 33,3% хворих - на 75%; у19,5% хворих - припиняє розвиток нападів.

8. У 58,7% хворих похилого віку протисудомна монотерапія вальпроєвою кислотою, карбамазепіном і ламотриджином ускладнюється розвитком побічних реакцій, які розвиваються у 52,3% хворих при застосуванні карбамазепіну, у 34,5% хворих - вальпроєвої кислоти, у 13,2% хворих - ламотриджину. Побічними реакціями препаратів вальпроєвої кислоти у хворих похилого віку є головний біль (13%), запаморочення (13%), тремор (13%). Побічними реакціями карбамазепіну у хворих похилого віку є нудота (36,3%), головний біль (40,9%), запаморочення (31,8%), підвищена втомлюваність (18,2%), шкірний висип (42,1%), біль в епігастрії (22,7%), кардіальні зміни (27,2%). Побічним реакціями ламотриджину у хворих похилого віку є нудота (16,7%), запаморочення (16,7%), головний біль (11,1%), шкірний висип (5,5%), анорексія (5,5%) і диплопія (5,5%).

9. У хворих похилого віку від 60 до 69 років оптимальні добові дози становлять: вальпроєвої кислоти - 12 мг/кг, карбамазепіну - 8 мг/кг, ламотриджину - 4 мг/кг. У хворих похилого віку, старіше 70 років, оптимальні добові дози становлять: вальпроєвої кислоти - 9,75 мг/кг, карбамазепіну - 6,25 мг/кг, ламотриджину - 3,25 мг/кг.

10. У осіб похилого віку, хворих на симптоматичну епілепсію, препаратами патогенетичної терапії, що підвищують ефективність лікування в середньому на 25%, є у разі розвитку епілепсії внаслідок цереброваскулярних захворювань антиагреганти, антиоксиданти, церебротропні блокатори кальцієвих каналів; черепно-мозкової травми і нейроінфекції - антиоксиданти, церебротропні блокатори кальцієвих каналів; хронічної алкогольної інтоксикації - гепатопротектори, тіамін, препарати магнію і калію.

СПИСОК ПУБЛІКАЦІЙ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

епілепсія вік похилий

1. Дубенко А.Е., Слюсаренко И.Т., Говбах И.А. Клиника и особенности терапии эпилепсии у лиц пожилого возраста // Международный медицинский журнал - Том 9, №3, 2003. - С.40-45. (Дисертантом проведено літературний огляд, взято участь у зборі матеріалів і обробці отриманих даних, підготовлено до друку).

2. Говбах И.А. Состояние артериальной гемодинамики у больных эпилепсией пожилого возраста // Медицина сегодня и завтра - №4, 2004. - С.148-150.

3. Говбах И.А. Эпилепсия и гипертоническая болезнь: параллельная терапия // Международный медицинский журнал - Том 11, №2, 2005. - С.67-72.

4. Череватенко Г.Ф., Говбах И.А. Электроэнцефалография у больных старших возрастных групп // Експериментальна і клінічна медицина - №3, 2006. - С.148-150. (Дисертантом проведено літературний огляд, взято участь у зборі матеріалів і обробці отриманих даних, підготовлено до друку).

5. Дубенко А.Е., Говбах И.А. Клинико-неврологические аспекты терапии эпилепсии у лиц пожилого возраста // Український вісник психоневрології- Том 14, випуск 1 (46) - 2006. - С.19-22. (Дисертантом проведено літературний огляд, взято участь у зборі матеріалів і обробці отриманих даних).

6. Дубенко А.Е., Говбах И.А. Клинические и терапевтические особенности эпилепсии у пожилых больных. Методические рекомендации. Киев - 2006. 24 с. (Дисертантом проведено літературний огляд, взято участь у зборі матеріалів і обробці отриманих даних).

7. Дубенко А.Е., Говбах И.А. Клинико-неврологические особенности эпилепсии у лиц пожилого возраста // Вісник епілептології - 1 (7-8) - 2004. - С.72-73. (Дисертантом взято участь у зборі матеріалів і обробці отриманих даних).

АНОТАЦІЯ

Говбах И.А. Клініко-діагностичні та терапевтичні особливості епілепсії у хворих похилого віку. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.15 - нервові хвороби. Інститут неврології, психіатрії і наркології АМН України, Харків, 2007.

На підґрунті комплексного обстеження й лікування 141 хворого на епілепсію визначено особливості етіологічних чинників, клінічного перебігу, інструментальної діагностики та терапії епілепсії у хворих похилого віку.

Особливостями клінічного перебігу епілепсії у хворих похилого віку є розвиток її внаслідок цереброваскулярних захворювань; превалювання парціальних комплексних епілептичних нападів; помірна частота нападів; ускладнений післянападовий період.

Визначено особливості інструментальної діагностики епілепсії у хворих похилого віку із застосуванням електроенцефалографічного, доплерографічного та нейровізуалізаційного досліджень.

На підґрунті визначення ефективності диференційованої протисудомної монотерапії вальпроєвою кислотою, карбамазепіном і ламотриджином залежно від типу нападів; ускладнень та оптимальних добових доз цих АЕП; препаратів патогенетичної терапії симптоматичної епілепсії; ефективності комплексної протисудомної та патогенетичної терапії симптоматичної епілепсії встановлено терапевтичні особливості епілепсії у хворих похилого віку.

Ключові слова: епілепсія, похилий вік, клінічний перебіг, електроенцефалографічні характеристики, мозкова гемодинаміка, морфологія головного мозку, терапія.

АННОТАЦИЯ

Говбах И.А. Клинико-диагностические и терапевтические особенности эпилепсии у больных пожилого возраста. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.15 - нервные болезни. Институт неврологии, психиатрии и наркологии АМН Украины. Харьков, 2007.

Диссертационная работа посвящена изучению у пожилых больных эпилепсией особенностей этиологических факторов; клинического течения; инструментальной диагностики с использованием электроэнцефалографического, допплерографического и нейровизуализационного исследований; терапии на основании определения эффективности дифференцированной противосудорожной монотерапии вальпроевой кислотой, карбамазепином и ламотриджином в зависимости от типа приступов; осложнений и оптимальных суточных доз данных АЭП; препаратов патогенетической терапии симптоматической эпилепсии; эффективности комплексной противосудорожной и патогенетической терапии симптоматической эпилепсии.

Клиническими особенностями эпилепсии у пожилых больных являются развитие заболевания вследствие цереброваскулярной патологии; превалирование парциальных комплексных эпилептических приступов; умеренная частота приступов; осложненный послеприступный период.

Особенности электроэнцефалографических характеристик эпилепсии у больных пожилого возраста: наличие патологических феноменов тета- и дельта- диапазона амплитудой 50 мкВ - 60 мкВ; отсутствие пароксизмальной организации патологических феноменов; наличие низкоамплитудных острых волн; отсутствие очаговых изменений на ЭЭГ вне зависимости от первично либо вторично генерализованных приступов. Особенностью морфологических изменений головного мозга у больных эпилепсией пожилого возраста является наличие многоочаговой органической патологии, представленной атрофией, множественными мелкоочаговыми изменениями вещества головного мозга, гидроцефалией, лейкоареозом. Особенности церебральной гемодинамики у больных эпилепсией пожилого возраста заключаются в снижении скорости артериального церебрального кровотока, повышении показателей индекса пульсации и линейной систолической скорости венозного кровотока.

Дифференциальная противосудорожная монотерапия эпилепсии у пожилых больных заключается в применении вальпроевой кислоты при парциальных комплексных и генерализованных приступах, карбамазепина - при простых парциальных приступах, как вальпроевой кислоты, так и карбамазепина - при полиморфных приступах. У 58,7% больных пожилого возраста противосудорожная монотерапия данными АЭП осложняется развитием побочных реакций, которые развиваются у 52,3% больных при приеме карбамазепина, у 34,5% больных - вальпроевой кислоты, у 13,2% больных - ламотриджина. У пожилых больных в возрасте от 60 до 69 лет оптимальные суточные дозы составляют: вальпроевой кислоты - 12 мг/кг, карбамазепина - 8 мг/кг, ламотриджина - 4 мг/кг. У пожилых больных старше 70 лет оптимальные суточные дозы составляют: вальпроевой кислоты - 9,75 мг/кг, карбамазепина - 6,25 мг/кг, ламотриджина - 3,25 мг/кг.

У пожилых больных симптоматической эпилепсией препаратами патогенетической терапии, повышающей эффективность лечения в среднем на 25%, являются при развитии заболевания вследствие цереброваскулярной патологии антиагреганты, антиоксиданты, церебротропные блокаторы кальциевых каналов; черепно-мозговой травмы и нейроинфекции - антиоксиданты, церебротропные блокаторы кальциевых каналов; хронической алкогольной интоксикации - гепатопротекторы, тиамин, препараты магния и калия.

Ключевые слова: эпилепсия, пожилой возраст, клиническое течение, электроэнцефалографические характеристики, мозговая гемодинамика, морфология головного мозга, терапия.

ANNOTATION

Govbakh I.A. The Clinico-diagnostic and Therapeutic Features of Epilepsy in the Patients of Elderly Age. - А Manuscript.

Dissertation for the candidate of medical science degree in specialty - 14.01.15 - Nervous diseases - Institute of Neurology, Psychiatry and Narcology of AMS of Ukraine. - Kharkiv, 2007.

On the basis of complex inspection and medical treatment of 141 epilepsy patients the characteristics of etiologic factors, clinical flow, instrumental diagnostics and therapy of elderly epilepsy patients have been specified.

The special clinical features of epilepsy of elderly patients are the development of the disease as a result of cerebrovascular diseases; the predomination of partial complex epileptic attacks of moderate frequency; the complicated post-attack period.

The special features of instrumental diagnostics of epilepsy of elderly patients have been determined with the use of electroencephalographic, dopplerographic and neurovisual research.

The therapeutic features of epilepsy of elderly patients have been revealed on the basis of efficiency determination of the differentiated anticonvulsive mono-therapy by Valproat acid, Carbamazepin and Lamotridgin depending on the type of attacks; the optimum daily dosage of the given antiepileptic preparations; the complications of anticonvulsive mono-therapy; preparations of pathogenic therapy of symptomatic epilepsy; the efficiency of the complex anticonvulsive and pathogenic therapy of symptomatic epilepsy.

Key words: epilepsy, elderly age, clinical flow, electroencephalographic characteristics, cerebral hemodynamics, morphology of cerebrum, therapy.

СПИСОК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АЕП - антиепілептичні препарати

ЕЕГ - електроенцефалографія

ІП - індекс пульсації

ЛСШВК - лінійна систолічна швидкість венозного кровотоку

КТ - комп'ютерна томографія

МкВ - мікровольт

МРТ - магнітно-резонансна томографія

СЛШАК - середня лінійна швидкість артеріального кровотока

УЗДГ - ультразвукова доплерографія

Размещено на Allbest.ru