Размещено на http://www.allbest.ru/

Міністерство охорони здоров'я України

ДНІПРОПЕТРОВСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

УДК 612-089:616-089.5-032:611.14:616.441-089.87+616.441-008.61

Оптимізація антиноцицептивного захисту при операціях з приводу дифузного токсичного зоба в умовах внутрішньовенної анестезії

14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Федоренко Ігор Дмитрович

Дніпропетровськ - 2007

Дисертацією є рукопис.

Робота виконана в Інституті проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Звєрєв В'ячеслав Васильович, Харківська медична академія післядипломної освіти МОЗ України, професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії.

Офіційні опоненти: доктор медичних наук, професор Хижняк Анатолій Антонович, Харківський державний медичний університет МОЗ України, завідувач кафедри невідкладних станів та анестезіології;

доктор медичних наук, професор Снісарь Володимир Іванович, Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, професор кафедри анестезіології, інтенсивної терапії та медицини невідкладних станів факультету післядипломної освіти.

Провідна установа: Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, кафедра анестезіології та інтенсивної терапії.

Захист дисертації відбудеться " 15 " червня 2007 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 08.601.01 у Дніпропетровській державній медичній академії (49029, м. Дніпропетровськ, пл. Жовтнева, 4, ауд. № 9).

З дисертацією можна ознайомитися в бібліотеці Дніпропетровської державної медичної академії (49044, м. Дніпропетровськ, вул. Дзержинського, 9).

Автореферат розісланий " 15 " травня 2007 р.

Вчений секретар

спеціалізованої вченої ради,

д.мед.н., професор Кобеляцький Ю.Ю.



Анотація

Федоренко І.Д. Оптимізація антиноцицептивного захисту при операціях з приводу дифузного токсичного зоба в умовах внутрішньовенної анестезії. - Рукопис. тиреотоксикоз зоб нейролептаналгезія фентаніл

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.30 - анестезіологія та інтенсивна терапія. - Дніпропетровська державна медична академія, Дніпропетровськ, 2007.

Представлено результати порівняльної оцінки проведеної нейролептаналгезії і анестезії комбінацією фентанілу з пропофолом в умовах частково збереженої свідомості після різних схем премедикації у 102 хворих на тиреотоксикоз тяжкого ступеня з дифузним зобом.

Встановлено, що комбінована анестезія фентанілом з дозованим введенням пропофолу після запропонованої комплексної протягом 3-х діб лікувально-профілактичної премедикації збільшує ступінь гальмування раневої ноцицептивної імпульсації, мобілізує всі захисні гомеостатичні механізми, що проявляється стабільністю рівнів кортизолу, глікемії, екскреції адреналіну і норадреналіну з добовою сечею в інтраопераційному і післяопераційному періодах. Повна орієнтація в просторі і в часі відновлюється швидше на 9 хв., що дозволяє скоротити період постійного динамічного післяопераційного спостереження в палаті інтенсивної терапії. НЛА у хворих на тиреотоксикоз з дифузним зобом не забезпечує адекватного ноцицептивного захисту, внаслідок чого продовжують активізуватись гіпофізарно-наднирникова і симпатико-адреналова системи. Зниження сатурації крові, підвищення рівня кортизолу на етапах хірургічного втручання та в ранньому післяопераційному періоді побічно свідчать, що НЛА в умовах самостійного дихання, незалежно від схеми премедикації, не повною мірою відповідає вимогам, що пред'являються до анестезії при операціях на такому рефлексогенному органі, як ЩЗ. Таким чином, запропонована методика внутрішньовенної анестезії комбінацією фентанілу з пропофолом після попередньої лікувально-профілактичної премедикації протягом 3-х діб у хворих на тиреотоксикоз важкого ступеня з дифузним зобом забезпечує ефективний антиноцицептивний захист оперативних втручань на ЩЗ, в порівнянні з традиційною методикою НЛА після стандартної профілактичної премедикації або лікувально-профілактичної.

Ключові слова: анестезія, премедикація, пропофол, тиреотоксикоз, дифузний зоб.



АННОТАЦИЯ

Федоренко И.Д. Оптимизация антиноцицептивной защиты при операциях по поводу диффузного токсического зоба в условиях внутривенной анестезии. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.30 - анестезиология и интенсивная терапия. - Днепропетровская государственная медицинская академия, Днепропетровск, 2007.

Работа посвящена оптимизации предоперационной психотерапии, премедикации и внутривенной анестезии с частично сохраненным сознанием для обеспечения психоэмоциональной стабильности, адекватной защиты организма от хирургической агрессии и предупреждения повреждения возвратных нервов путем минимального вербального контакта с больным во время проведения оперативных вмешательств по поводу диффузного токсического зоба.

При выполнении работы было обследовано 102 больных тиреотоксикозом тяжелой степени с диффузным зобом до и после премедикации, во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

По результатам тестирования, проведенного при поступлении на стационарное лечение, у больных установлены типы высшей нервной деятельности. Изучение психо-эмоционального статуса и показателей гемодинамики выявило высокую степень СТ и ЛТ у всех больных, однако, нестабильные интроверты и экстраверты (меланхолики и холерики) имели более высокий балл тревожности, повышенные САД и Ps, что послужило критерием формирования 2-х групп. Проведенная антитиреоидная предоперационная подготовка в комплексе с предложенной лечебно-профилактической премедикацией снизило уровень ЛТ и СТ до умеренной степени, нормализовало гемодинамику и уменьшило явления тиреотоксикоза до состояния компенсации или субкомпенсации у нестабильных экстравертов и интровертов. У стабильных интровертов и экстравертов (флегматиків и сангвіників) аналогичное состояние было достигнуто путем применения антитиреоидной предоперационной подготовки с профилактической премедикацией.

Всем больным было выполнено хирургическое вмешательство по поводу диффузного токсического зоба в условиях внутривенной стандартной НЛА или анестезии фентанилом в комбинации с пропофолом, независимо от схемы премедикации, при самостоятельном дыхании, умеренной седации с частично сохраненным сознанием для осуществления минимального вербального контакта и предупреждения повреждения возвратных ларингеальных нервов. Показатели САД указывали на равноценность антиноцицептивной защиты вне зависимости от методики анестезиологического пособия. Пульс достоверно снизился и стабилизировался после индукции у больных, оперированных в условиях анестезии комбинацией фентанила с пропофолом и предварительной лечебно-профилактической премедикацией. На этапе резекции доли ЩЖ во время НЛА, независимо от схемы премедикации, уровень сатурации снижался до 91,5-91,2%, что коррегировалось инсуфляцией кислорода через дыхательную маску.

Динамика МОС, СИ, УО, ОПС и состояние кислородно-транспортной системы на основании показателей КП и ИКП во всех группах указывали на адекватность различных схем анестезиологического пособия. Использование анестезии фентанилом в комбинации с пропофолом после лечебно-профилактической премедикации оказывает более выраженное влияние на степень торможения раневой ноцицептивной импульсации, в связи с чем уровень экскреции адреналина в суточной моче оставался стабильным. НЛА у больных тиреотоксикозом с диффузным зобом не обеспечило адекватной ноцицептивной защиты, вследствие чего продолжали активизироваться гипофизарно-надпочечниковая и симпатико-адреналовая системы, на что указывают повышение уровней адреналина и норадреналина в суточной моче. Повышение уровня кортизола на этапах хирургического вмешательства и в раннем послеоперационном периоде косвенно свидетельствует, что НЛА в условиях самостоятельного дыхания не в полной мере отвечает требованиям, которые предъявляются к анестезии при операциях на таком рефлексогенном органе, как ЩЖ.

В интраоперационном и послеоперационном периодах, после комплексной лечебно-профилактической премедикации на протяжении 3-х суток, комбинированная анестезия фентанилом с дозированным введением пропофолу в условиях медикаментозного сна с частично сохраненным сознанием мобилизует все защитные гомеостатические механизмы, что проявлялось стабильностью уровней кортизола, гликемии, экскреции адреналина и норадреналина с суточной мочой. Указанные показатели, которые находились в пределах нормы, свидетельствовали о высокой степени адекватности данного способа анестезии. Уровень операционного стресса у больных тиреотоксикозом с ДЗ на основании содержания кортизола в сыворотке крови указывает на недостаточную антиноцицептивную защиту в группах, где применялась НЛА независимо от схемы премедикации. Более адекватная защита оперативного вмешательства наблюдалась у больных, которым проводилась комплексная лечебно-профилактическая премедикация и анестезия фентанилом в комбинации с дозированным введением пропофолу.

Проведенные исследования с помощью Теста Bidway, убедительно показывают, что после анестезии фентанилом в комбинации с пропофолом на 9 мин. быстрее восстанавливается полная ориентация в пространстве и во времени, что позволяет сократить период постоянного динамического послеоперационного наблюдения в палате интенсивной терапии.

Таким образом, предложенная методика внутривенной анестезии комбинацией фентанила с пропофолом после предварительно проведенной лечебно-профилактической премедикации на протяжении 3-х суток у больных тиреотоксикозом тяжелой степени с диффузным зобом, свидетельствует об эффективности антиноцицептивной защиты оперативных вмешательств на ЩЖ в сравнении с традиционной методикой НЛА после стандартной профилактической или комплексной лечебно-профилактической премедикации.

Ключевые слова: анестезия, премедикация, пропофол, тиреотоксикоз, диффузный зоб.



SUMMARY

Fedorenko I. Optimization of antinociceptive defence the operations on an occasion of diffuse toxic goitre in the conditions of intravenous anaesthesia. - Manuscript.

The dissertation on competition of scientific degree of the medical sciences candidate on speciality 14.01.30 - anesthesiology and intensive therapy. - Dnepropetrovsk State Medical Academy, Dnepropetrovsk, 2007.

Work is devoted to development of the anaesthetic providing of patients which are operated on an occasion of diffuse toxic goitre in the conditions of the independent breathing with partly stored consciousness for realization of minimum verbal contact and prevention of laryngeus nerves damage.

After offered treating-preventive premedication complex during 3th days the combined anaesthesia by a phentanyl with the dosed introduction of propofol in the conditions of medicinal sleep with the partly stored consciousness multiplied the degree of braking of nociceptive impulsation, mobilized all homoeostatic nocifensors, that showed up stability of levels of cortisol, glycemia, egestion of adrenalin and noradrenalin with day's urine in intra- and afteroperation periods.

Complete to the orientation in space and in time recommenced quick on 9 min., that allowed to shorten the period of permanent dynamic afteroperation supervision in the chamber of intensive therapy. Neuroleptoanalgesia at patients with a thyrotoxicosis with a diffuse goitre did not provide adequate nociceptive defence, as a result of what the hypophys-superrenal and simpatico-adrenal systems continued to activate.

Thus, offered method of intravenous anaesthesia by combination of phentanyl with propofol after previous treating-preventive premedication during 3th days at patients with the thyrotoxicosis of heavy degree with a diffuse goitre provides effective antinociceptive defence of operative interferences on thyroid gland as compared to the traditional method of NLA after standard prophylactic or complex treating-preventive premedication.

Keywords: anaesthesia, premedication, propofol, thyrotoxicosis, diffuse goitre.



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Серед сучасних медико-соціальних проблем ендокринології патологія щитоподібної залози (ЩЗ) є однією із найактуальніших (Дєдов І.І., Балаболкін М.М., Марова Є.І. та ін., 2000; Зефірова Г.С., 1999). На сьогодні одним з найбільш розповсюджених захворювань ЩЗ залишається дифузний токсичний зоб (ДТЗ) (Рибаков С.І., Комісаренко І.В., 2003; Фадєєв В.В., 2002; Павловский М.П., Сироїд О.М., 1999).

Загальновизнаний принцип лікування ДТЗ, спрямований на зниження синтезу й секреції тиреоїдних гормонів, може здійснюватися трьома шляхами: тиреостатичною терапією, лікуванням радіоактивним йодом та хірургічним засобом. Більшість авторів вважають, що найбільш ефективним і радикальним є хірургічний метод (Горохов В.М., Пастерначенко С.С., 2001; Калінін А.П., Лук'янчиков В.С., Нгуен Кхань Въей, 2000; Петрова Н.Д., 2000). Проблеми знеболювання і загальної анестезії в даний час залишаються актуальними тому, що в післяопераційний період стан пацієнта залежить не тільки від майстерності хірургів, але і від того, наскільки якісно була проведена анестезія (Срибнік А.Д., Азаров В.І., 1998; Aunac S., Carlier M., Singelyn F. et al., 2002; Nagata O., 2000). Анестезіологічне забезпечення при хірургічних втручаннях на ЩЗ передбачає застосування різних способів знеболення: місцеву анестезію, інгаляційний, ендотрахеальний та внутрішньовенний наркози, які мають певний ряд можливих ускладнень і побічних ефектів. Так, в умовах інтубації трахеї втрачається контроль за вербальним контактом з хворим і цілісністю зворотних нервів, що в деяких випадках приводить до ушкодження гілок зворотних нервів із наступним парезом голосових зв'язок й порушеннями акту фонації та ковтання (від 0,3 до 14 випадків), а в тяжких випадках і дихання (Приймич Н.Б., 2001; С.А. Гешелин, В.Л. Зимовский, В.И. Гирля та ін., 2000; Гагаркин Г.Н., Ужва В.П., Гагаркин И.Г., 1991). Ефективність і безпека анестезії в ендокринній хірургії при операціях з приводу ДТЗ визначається широким впровадженням у практику адекватних методів передопераційної підготовки, премедикації і знеболювання, які мають великий вплив на стан серцево-судинної системи, рівень стресорних гормонів під час оперативного втручання, сприяють гладкому перебігу післяопераційного періоду, профілактиці інтра- та післяопераційних ускладнень (Мікульчік Є.Ю., Смирнова Н.М., Тюмєнцева С.Г. та ін., 2004; Дейкало І.М., 2003; Маковєй В.І., Осіпов С.О., Маковєй П.І., 2002).

Актуальність теми дисертації обумовлена, насамперед, відсутністю методики анестезіологічного забезпечення хворих на ДТЗ, яка б дозволила досягти глибокої аналгезії, адекватного вегетативного захисту, мінімального рівня операційного стресу і помірної седації з частковим збереженням свідомості для здійснення вербального контакту з хворим під час мобілізації ЩЗ й попередження ушкодження зворотних ларингеальних нервів.

Зв'язок роботи з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана згідно плану науково-дослідної роботи Інституту проблем ендокринної патології ім. В.Я.Данилевського АМН України і складається із фрагментів робіт, які дисертант самостійно виконав у рамках НДР: “Дослідження стану кісткового метаболізму в залежності від методів лікування хворих на тиреотоксикоз з дифузним зобом” (шифр теми: АМН 01.03, № державної реєстрації 0103U000369).

Мета дослідження. Шляхом оптимізації передопераційної психотерапії, премедикації і внутрішньовенної анестезії з частково збереженою свідомістю забезпечити психоемоційну стабільність, адекватний захист організму від хірургічної агресії та попередити ушкодження зворотних нервів шляхом мінімального вербального контакту з хворим під час проведення оперативних втручань з приводу дифузного токсичного зоба.

Задачі дослідження:

1. Визначити ступінь емоційного напруження та стресу хворих на тиреотоксикоз з дифузним зобом в передопераційному періоді на підставі дослідження темпераменту, особистісної та ситуативної тривожності, стенічних чи астенічних реакцій.

2. Встановити вплив різних схем премедикації на рівень психоемоційного стану у хворих на тиреотоксикоз з дифузним зобом та оптимізувати диференційовані схеми передопераційної психоемоційної підготовки.

3. Дослідити вплив сукупності передопераційної підготовки з застосуванням різних схем премедикації на клінічні, гормональні, гемодинамічні зсуви перед проведенням анестезії.

4. Провести клініко-фізіологічне обґрунтування методів внутрішньовенної дозованої нейролептаналгезії і анестезії фентанілом в комбінації з пропофолом в умовах медикаментозного сну з частково збереженою свідомістю та мінімальним вербальним контактом після застосування різних схем премедикації під час операції на щитоподібній залозі у хворих на дифузний токсичний зоб.

5. На підставі отриманих даних обґрунтувати оптимальний метод антиноцицептивного захисту при оперативному втручанні на щитоподібній залозі з приводу дифузного токсичного зоба.

Об'єкт дослідження: анестезіологічне забезпечення хворих на тиреотоксикоз з дифузним зобом.

Предмет дослідження: психоемоційний стан, результати клініко-біохімічних досліджень хворих на дифузний токсичний зоб, гемодинамічні та гормональні показники, стан серцево-судинної системи та киснево-транспортна функція організму.

Методи дослідження. Для визначення типу вищої нервової діяльності використовувався опитувальник Айзенка; рівень ситуативної та особистісної тривожності оцінювався за допомогою тестів Спілбергера-Ханіна та Тейлора; стан хворих оцінювали за допомогою загальноклінічних методів дослідження; вміст у сироватці крові тиреоїдних гормонів і кортизолу визначали радіоімунологічним методом; визначення вмісту адреналіну і норадреналіну в добовій сечі флюорометричним методом за В.О. Осинською у модифікації А.М. Бару; рівень глюкози в крові на аналізаторі "Ексан - Г" (Литва); постійний моніторинг частоти пульсу (Ps) і насичення киснем гемоглобіну артеріальної крові (SpO₂) здійснювали пульсоксиметром "Ютасокси 200" (Україна), неінвазивне вимірювання артеріального тиску (АТ) методом Короткова проводили кожні 5 хвилин за допомогою тонометра "Romed" (Голландія).

Наукова новизна отриманих результатів. Вперше для застосування адекватної схеми премедикації у передопераційному періоді запропоновано визначення рівня тривожності хворих на дифузний токсичний зоб, доведена можливість застосування методу внутрішньовенної анестезії комбінацією пропофолу з фентанілом в ендокринній хірургії під час оперативного втручання з приводу дифузного токсичного зоба.

Зазначені оптимальні дози індукції та тривалість її проведення в умовах анестезії фентанілом в комбінації з пропофолом.

Визначено оптимальне дозування препаратів для підтримки адекватної анестезії в умовах медикаментозного сну при самостійному диханні з частково збереженою свідомістю для здійснення контролю за цілісністю зворотних нервів шляхом мінімального вербального контакту з хворим.

Встановлено залежність рівня психоемоційного стану, гормональних змін, гемодинамічних та опосередкованих показників киснево-транспортної функції крові від методу анестезіологічного забезпечення хворих на дифузний токсичний зоб.

Доведено, що у хворих на дифузний токсичний зоб забезпечення адекватної внутрішньовенної анестезії з застосуванням відповідних компонентів премедикації в значній мірі обумовлено передопераційною стабілізацією психоемоційного стану, відновленням гормонального, гемодинамічного стану та киснево бюджету організму.

На підставі результатів, отриманих в процесі дослідження, розроблено робочу гіпотезу та дано наукове обґрунтування доцільності проведення методу внутрішньовенної анестезії пропофолом з фентанілом при хірургічному лікуванні хворих на дифузний токсичний зоб в умовах самостійного дихання.

Практичне значення отриманих результатів. Обґрунтована ефективність використання сукупності лікувальної та профілактичної премедикації у хворих на тиреотоксикоз з дифузним зобом.

На підставі клінічних досліджень запропоновано ефективний метод знеболення комбінацією наркотичного аналгетика - фентанілу та гіпнотика - пропофолу без пригнічення дихання при збереженні мінімального вербального контакту під час хірургічного лікування хворих на тиреотоксикоз з дифузним зобом.

Визначені концентраційні дози лікарських засобів та спосіб їх введення.

Оцінено ступінь позитивної дії методу на підставі динамічних спостережень за змінами гемодинаміки, сатурації, показників стресорних гормонів та тривалості депресії хворих у післяопераційному періоді.

Використання розробленого методу знеболення дозволило значно підвищити ефективність анестезіологічного забезпечення операцій на ЩЗ з приводу ДТЗ за рахунок майже повного виключення свідомості до рівня часткового вербального контакту на протязі хірургічного втручання, що сприяло збереженню цілісності зворотних гортанних нервів.

Розроблена схема анестезіологічного забезпечення оперативних втручань на ЩЗ з приводу ДТЗ впроваджена у клінічну практику Інституту проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського АМН України (м. Харків), Інституту загальної та невідкладної хірургії АМН України (м. Харків), Харківської міської клінічної лікарні швидкої та невідкладної медичної допомоги ім. проф. О.І. Мєщанінова, обласного клінічного онкологічного диспансеру (м. Харків), Одеської обласної клінічної лікарні, Київського міського центру хірургії та реабілітації хворих з патологією щитовидної залози Київської міської клінічної лікарні №16, міської клінічної лікарні №1 (м. Одеса). Основні теоретичні положення роботи використано у лекційних курсах та програмах практичних занять підготовки та підвищення кваліфікації фахівців на кафедрі анестезіології та інтенсивної терапії ХМАПО.

Особистий внесок здобувача. Дослідження проведено на базі клініки Інституту проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського АМН України. Ідея, мета, задачі та основні напрямки роботи розроблялися спільно з науковим керівником проф. В.В. Звєрєвим. Здобувач провів психологічне тестування хворих, на підставі чого довів адекватність запропонованих схем премедикації. Самостійно виконав клінічні дослідження, у ході яких відпрацював оптимальні дози та обґрунтував особливості внутрішньовенної анестезії з застосуванням сукупності фентанілу з пропофолом в умовах самостійного дихання з частково збереженою свідомістю та мінімальним вербальним контактом під час проведення оперативного втручання на ЩЗ з приводу ДТЗ. Автор самостійно виконував анестезіологічне забезпечення хворих, проводив динамічне спостереження в передопераційному, інтра- та ранньому післяопераційному періодах; готував матеріал біологічних рідин для радіоімунологічних і флюорометричних досліджень; особисто проаналізував отримані результати, статистично їх обробив. Дисертант опрацював схеми премедикації та методики внутрішньовенної анестезії. У наукових працях використано фактичний матеріал досліджень автора.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації представлено й обговорено на: ювілейній науково-практичній конференції анестезіологів України (Ялта, 2003 р.); IV національному конгресі анестезіологів України (Донецьк, 2004 р.); науково-практичній конференції з міжнародною участю "Особливості ендокринної патології в різних вікових періодах: проблеми та шляхи вирішення" (Харків, 2005 р.); науково-практичній конференції з міжнародною участю "Експериментальна та клінічна ендокринологія: фундаментальні та прикладні питання (П'яті Данилевські читання)" (Харків, 2006 р.); клінічному лікарському науково-практичному засіданні співробітників клініки Інституту проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського АМН України (Харків, 2006 р.), міжкафедральному засіданні співробітників кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Харківської медичної академії післядипломної освіти та співробітників Інституту проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського АМН України (Харків, 2006 р.).

Публікації. За темою дисертації автор має 8 наукових публікацій, із яких 4 самостійних статей у фахових журналах, що увійшли до переліку, який затверджено ВАК України, 2 патенти України на винахід.

Структура та обсяг дисертації. Дисертація викладена на 129 сторінках машинописного тексту. Складається із вступу, огляду літератури, розділу, що характеризує матеріали та методи досліджень, двох розділів власних досліджень, аналізу та узагальнення отриманих результатів, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел, який складає 26 сторінок і містить 236 посилань, з яких 147 робіт з кириличною графікою і 89 робіт з латинською графікою, книги додатків. Дисертація ілюстрована 9 рисунками та 25 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. При виконанні клінічної частини роботи було обстежено 102 хворих на тиреотоксикоз тяжкого ступеня з дифузним зобом (ДЗ). Усі хворі пройшли комплексну медикаментозну передопераційну підготовку: мерказоліл 15-20 мг на добу на протязі 1-2 тижнів, анаприлін у дозі по 20 мг 3-4 рази на добу, розчин поляризуючої суміші в/в крапельно з 50-100 мг гідрокортизону, розчин Люголя по схемі Пламера або по 10-15 крапель 3 рази на добу. Хворим, які потребували симптоматичної терапії, призначався рибоксин 10,0 мл в/в 2 рази на добу, кокарбоксилаза в/м 100 мг на добу, ессенціале 5,0 в/в щоденно, строфантин 0,05%-1,0 в/в, вітамінотерапія.

За 3-4 доби до планової операції, на підставі тесту Айзенка, за критерієм стабільності та нестабільності психологічної реакції пацієнтів на стрес, з урахуванням рівня ситуативної (СТ) і особистісної (ОТ) тривожності та показників гормонального стану і гемодинаміки сформовані дві групи хворих. До групи А увійшли 45 стабільних екстра- та інтровертів, яким проводилась стандартна профілактична премедикація: на ніч та за дві години до знеболення - феназепам по 0,5 мг per os, за 30-40 хв. до анестезії в/м 20 мг промедолу або омнопону, димедролу 0,3-0,4 мг/кг та 10 мг діазепаму (сибазону). 57 нестабільних інтро- та екстравертів склали групу Б і отримали лікувально-профілактичну премедикацію: на протязі 3-х діб до операції - феназепам по 0,5 мг per os на першу та другу половину дня, на ніч в/м 10 мг сибазону і 20 мг димедролу; в день операції виконувалась стандартна профілактична премедикація. Результати досліджень гемодинамічних і гормональних показників, що вивчалися в передопераційному періоді та на етапі премедикації, порівнювались з контрольною групою - 34 практично здорових осіб.

Усі 102 хворих були рандомізовані випадковим сліпим методом з утворенням двох груп згідно методики внутрішньовенного знеболення. 51 хворому проведена нейролептаналгезія (НЛА) за стандартною методикою. Індукція: в/в уведення сибазону (у середньому 0,1 мг/кг), дроперидолу в дозі 30 мкг/кг. Анальгетичний компонент наркозу - фентаніл у початковій дозі (насичення) 1,0-1,3 мкг/кг. Підтримка анестезії: болюсне (кожні 10-15 хвилин) введення сибазону в загальній дозі 0,152±0,009 мг/кг за годину, дроперидолу - 0,047±0,004 мг/кг/год та фентанілу - 3,7±0,2 мкг/кг/год.

Анестезія комбінацією фентанілу з пропофолом проведена також 51 пацієнту. Індукція пропофолом, для меншого зниження артеріального тиску і запобігання апное, проводилась шляхом швидкої інфузії (протягом 3-5 хвилин) в дозі 0,5-0,6 мг/кг, що було достатньо для пригнічення свідомості до рівня 4 балів за шкалою Ramsay. Анальгетичним компонентом був фентаніл у тій самій дозі насичення, що й при НЛА. Підтримка анестезії: “титруюча” інфузія пропофолу за клінікою наркозу в режимі conscious sedation (седація зі збереженням свідомості), що в середньому склала 2,1±0,11 мг/кг за годину. Аналгезію фентанілом виконували дрібно, в загальній дозі 3,7±0,2 мкг/кг/год (середній темп уведення - 0,55-0,7 мкг/кг кожні 10 хв.). Наприкінці операції (останні 10 хв.) фентаніл не вводили. В усіх хворих на тиреотоксикоз з ДЗ рівень свідомості під час анестезії відповідав стану помірної седації (3-4 бали за шкалою Ramsay) з частково збереженою свідомістю для попередження ушкодження зворотних ларингеальних нервів шляхом мінімального вербального контакту.

Для визначення ефективності запропонованих схем анестезіологічного забезпечення у хворих на тиреотоксикоз з ДЗ було зформовано 4 групи дослідження. До складу групи 1 (порівняльна) увійшло 20 хворих, яким проводилась НЛА за загальноприйнятою методикою після попередньої стандартної профілактичної премедикації. Хворі групи 2 (31 чоловік), що прооперовані в умовах НЛА, та групи 3 (26 осіб), яким проводилась внутрішньовенна комбінована анестезія фентанілом з пропофолом, попередньо отримали комплексну лікувально-профілактичну премедикацію. 25 хворих на ДТЗ (група 4) оперовані в умовах знеболювання фентанілом у комбінації з пропофолом після проведеної стандартної профілактичної премедикації.

З метою оцінки ефективності різних методик анестезіологічного забезпечення хворих, що оперовані з приводу ДТЗ, вивчали: рівень психоемоційного стану, гемодинамічні показники, стан вегетативної нервової системи на підставі індексу Kerdo, інтегральну оцінку киснево-транспортної функції крові, рівень глікемії, показник операційного стресу, рівень екскреції адреналіну і норадреналіну в добовій сечі. Обстеження хворих проводилося за допомогою загальноприйнятих клінічних методів. Крім того, киснева ємкість крові, кисневий потік, індекс кисневого потоку, ударний об'єм серця, хвилинний об'єм серця, серцевий індекс та загальний периферичний опір обчислювались за формулами (Корячкін В.О., Страшнов В.І., Чуфаров В.М., 2004; Шанін Ю.М, Костюченко А.Л., Тіщенко М.І. та ін. 1976). Визначення ступеня гормональної активності ЩЗ та рівня кортизолу проводили радіоімунологічним методом наборами РИА-Т3-СТ, РИА-Т4-СТ, СТЕРОН-К-125I-M виробництва ІБОХ АН РБ (Білорусь), TSH IRMA (ТТГ) виробництва Словенії (Pomorski R.F., 2000). Зникнення післяопераційної сонливості і відновлення орієнтованості в часі та просторі визначали за допомогою тесту Bidway і оцінювали за 5-тибальною системою (Garry E., Theodore H., Stanlay and Graig R., 1977).

Результати статистично оброблені методом варіаційної статистики за допомогою параметричного критерію дисперсійного аналізу ф (Ст'юдента) з використанням програмного забезпечення Microsoft^® Excel 2000, Statistica (version 6.0).

Результати дослідження та їх аналіз. В усіх хворих, з урахуванням статевої відмінності, СТ і ОТ відповідала високому ступеню, однак у нестабільних інтро- та екстравертів спостерігався більш високий бал тривожності (ситуативна тривожність - понад 54 балів, особистісна - понад 28 балів). Вегетативна нервова система в групі нестабільних екстравертів та інтровертів знаходилась в стані напруженості, про що свідчило підвищення середньодинамічного артеріального тиску (САТ) до 112,6 мм рт. ст. і частоти пульсу (Ps) до 104,2 ударів за хв. Клінічна картина та рівень тиреоїдних гормонів ЩЗ в групах стабільних і нестабільних екстра- та інтровертів під час госпіталізації до стаціонару підтверджували наявність тиреотоксикозу в стадії суб- або декомпенсації, на що вказували підвищення рівня трийодтироніну (Т₃) до 3,79 і до 3,88 нмоль/л, вільної фракції трийодтироніну (вТ₃) до 9,91 і до 9,10 нмоль/л, тироксину (Т₄) до 257,30 і до 232,94 нмоль/л, вільної фракції тироксину (вТ₄) до 45,56 і до 40,01 нмоль/л, зниження тиреотропного гормону гіпофіза (ТТГ) до 0,23 і до 0,22 мОд/л відповідно.

Після проведення різних диференційованих схем премедикації рівень СТ та ОТ в обох групах знизився і відповідав помірному ступеню (33,6-36,3 та 11,9-14,6 бали відповідно). Показники САТ і Ps також знизились і достовірно не відрізнялись між групами та даними здорових осіб. Проведена передопераційна підготовка та премедикація покращила гормональний стан ЩЗ в обох групах, на що вказували достовірні зміни показників у бік даних здорових донорів (Т₃ 2,90 і 2,68 нмоль/л, Т₄ 174,23 і 150,16 нмоль/л, вТ₄ 29,88 і 26,6 нмоль/л відповідно). А в групі нестабільних екстра- та інтровертів достовірно підвищився рівень ТТГ до 0,32 мОд/л та знизився вТ₃ до 7,19 нмоль/л.

Після проведення комплексної антитиреоїдної підготовки та відповідних схем премедикації функціональний стан хворих за клінічними і лабораторними даними відповідав рівню компенсації або субкомпенсації тиреотоксикоза.

Спостереження, які проводились у стабільних інтро- та екстравертів, показали, що антитиреоїдна передопераційна підготовка і призначена профілактична премедикація знижує рівень ситуативної та особистісної тривожності до помірного ступеня, нормалізує гемодинаміку та зменшує явища тиреотоксикозу до стану суб- або компенсації. У нестабільних екстра- та інтровертів досягнення аналогічного стану здійснювалось шляхом застосування антитиреоїдної передопераційної підготовки та комплексної лікувально-профілактичної премедикації.

Досягнення аналогічного рівня стабільності вітальних функцій, зниження психоемоційної тривожності до помірного ступеня та стабілізація основних показників гемодинаміки на однаковому рівні в обох групах хворих на тиреотоксикоз з ДЗ після проведеної дифереційованої премедикації за відповідними схемами, дало змогу оцінити ефективність різних методик внутрішньовенного знеболення в умовах частково збереженої свідомості.

Для визначення ефективності запропонованих схем анестезіологічного забезпечення оперативних втручань з приводу ДТЗ усі 102 досліджуваних хворих були розподілені на 3 основних групи і 1 групу порівняння.

Спостереження, проведені під час знеболювання, довели, що показники САТ свідчили про рівноцінність антиноцицептивного захисту у хворих на тиреотоксикоз з ДЗ при виконанні внутрішньовенної анестезії за різними методиками.

Адекватне зниження та стабілізація частоти пульсу після індукції в групі 3 (73,13-76,13 уд. за хв.), можна пояснити кардіотропним впливом пропофолу, що потенційований седативною премедикацією.

При проведенні контролю за насиченням артеріальної крові киснем в жодній групі не виявлено епізоду гіпоксичної гіпоксемії, що вказує на адекватність самостійного дихання в усіх хворих на тиреотоксикоз з ДЗ незалежно від методики анестезіологічного забезпечення.

Однак, під час нейролептаналгезії з різними схемами премедикації, виявлено зниження рівня сатурації на етапі резекції частки ЩЗ до 91,5-91,2%, що пов'язано з погіршенням спонтанної вентиляції легенів під час болюсного введення сибазону та фентанілу на височині операції. Для корекції виниклого стану проводили інсуфляцію киснем безпосередньо дихальною маскою через апарат ШВЛ.

Зазначене зниження кисневого насичення артеріальної крові зумовлює переваги для використання анестезії фентанілом на основі пропофолу.

Аналіз динаміки хвилинного об'єму серця, серцевого індексу, ударного об'єму серця, загального периферичного опору, стану киснево-транспортної функції крові на підставі показників кисневого потоку, індексу кисневого потоку та вмісту кисню в артеріальній крові в усіх групах хворих на ДТЗ не виявив достовірних змін на різних етапах оперативного втручання під час проведення анестезіологічного забезпечення за різними схемами (р>0,05). Це вказує на рівноцінність та адекватність застосованих різних методів анестезії в сукупності з попередньою лікувально-профілактичною або профілактичною премедикацією.

Рівень адреналіну та норадреналіну в сечі за операційну добу в групі 3 залишався стабільним та вірогідно відрізнявся від усіх інших груп, в яких спостерігалось підвищення. В подальшому на 2-гу післяопераційну добу спостерігалось зниження рівня екскреції в усіх групах хворих, однак, залишалась вірогідна різниця між показниками адреналіну в групах з НЛА та показниками норадреналіну між групами 2 та 4.

НЛА у хворих на ДТЗ не надає адекватного ноцицептивного захисту, внаслідок чого продовжують активізуватися гіпофізарно-наднирникова і симпатико-адреналова системи. Використання сукупності фентанілу з пропофолом після попередньої лікувально-профілактичної премедикації збільшує ступінь гальмування раневої ноцицептивної імпульсації, у зв'язку з чим під час дослідження рівень екскреції адреналіну з добовою сечею залишався стабільним, а норадреналіну підвищувався незначно (200,59-219,90 нмоль/л).

Під час резекції частки ЩЗ спостерігалось вірогідне збільшення рівня кортизолу в групі 1 (порівняльній) відносно груп 2, 3 і 4 на 24,74% (р<0,05), на 52,39% (р<0,001) і 44,79% (р0,001) відповідно; та в групі 2 по відношенню до групи 3 на 36,73% (р<0,02).

Через дві години після закінчення операції спостерігалась тенденція до підвищення рівня кортизолу в усіх групах хворих на ДТЗ. Встановлено переважання даних 1-ї групи (порівняльної) на 23,08% (р<0,05), на 53,98% (р<0,001) і 34,63% (р<0,05) щодо груп 2, 3 і 4 відповідно, та в групі 2 в порівнянні з даними групи 3 на 40,18% (р<0,02).

Тенденція до підвищення рівня кортизолу, як ендокринного показника стресу, під час операції (704,97-936,75 нмоль/л) і в післяопераційному періоді (864,23-1123,5 нмоль/л) побічно свідчить, що нейролептанестезія в умовах самостійного дихання з частково збереженою свідомістю не в повній мірі відповідає вимогам, що пред'являються до анестезії при операціях на такому рефлексогенному органі, як ЩЗ.

Показники вихідного рівня глікемії на початку стаціонарного лікування в усіх досліджуваних групах не віддрізнялись між собою (р>0,05), та перебували в межах фізіологічної норми. Зранку в день операції показники глікемії знаходились на тому ж рівні, що вказувало на ефективність проведеної передопераційної підготовки в усіх групах хворих на тиреотоксикоз з ДЗ і додаткової лікувальної премедикації у нестабільних інтро- та екстравертів (групи 2 і 3).

Перед початком анестезії, після проведення різних схем премедикації, спостерігалась тенденція до незначного підвищення рівня глікемії, що побічно свідчить про помірну активацію ВНС. Вірогідних розбіжностей між досліджуваними групами не відмічалось (р>0,05), за винятком переваги в групі 1 відносно групи 3 (р<0,05).

Збільшення показників глюкози в крові на початку хірургічного втручання, як реакція на стрес, спостерігалась в усіх хворих на тиреотоксикоз з ДЗ, що обумовлювало відсутність відмінностей між групами (р>0,05).

В подальшому, в період резекції частки ЩЗ, визначалось достовірне зростання рівня глікемії в групі 1 відносно групи 4 (р<0,05).

По закінченні анестезії та в ранньому післяопераційному періоді спостерігалась тенденція до зниження і нормалізації глікемічних зсувів. Однак, в групі 1 (порівняльній) вона не достатньо виражена, на що вказували відмінності показників глікемії відносно групи 4 (р<0,05).

Також у післяопераційному періоді виявлялось підвищення рівня глюкози в групі 1 в порівнянні з групою 2 (р<0,05), показники якої, в свою чергу, перевищували дані групи 4 (р<0,05).

Комбінована анестезія фентанілом з дозованим уведенням пропофолу в умовах медикаментозного сну з частково збереженою свідомістю після комплексної лікувально-профілактичної премедикації протягом 3-х діб мобілізує всі захисні гомеостатичні механізми, що проявлялось стабільністю в інтра- і післяопераційному періодах рівнів кортизолу в сироватці крові (446,00-517,00 нмоль/л), глікемії (4,83-4,14 ммоль/л), екскреції адреналіну (88,6-72,66 нмоль/л) і норадреналіну (240,12-208,52 нмоль/л) з добовою сечею. Такі зміни, що не виходять за межі норми, свідчать про високий ступінь адекватності даного способу анестезії.

На підставі концентрації кортизолу в групі 1 (порівняння) у найбільш травматичний момент рівень операційного стресу виріс у 1,9 рази та через дві години після закінчення операції підвищувався ще, що відносно вихідних даних переважав у 2,3 рази, тоді як рівень стресу за концентрацією цукру в крові підвищувався незначно і становив на етапах дослідження 144% і 131% відповідно.

Операційний стрес на етапі резекції ЩЗ за рівнем кортизолу в групі 2 був відносно однаковим з групою порівняння, а на 2-гу годину післяопераційного періоду спостерігалось зростання теж на у 2,3 рази відносно вихідних даних. Рівень стресу на підставі метаболічного показника (цукру крові) був нижче на 5,69% і 9,59% відповідно до групи порівняння.

В групі 3 практично не спостерігалось коливань рівня операційного стресу за концентрацією кортизолу в момент резекції частки ЩЗ (98,14%) відносно вихідних даних, тоді як за даними рівня глікемії він незначно підвищувався в порівнянні з іншими групами дослідження. Через 2 години після закінчення оперативного втручання рівень стресу на підставі ендокринного показника збільшувався на 17,78%, а за концентрацією цукру в крові знижувався на 28,54%.

Операційний стрес в групі 4 у найбільш травматичний момент операції, визначений за концентрацією кортизолу, становив 128,57% та був нижчим відносно груп 1 і 2 на 61,32% та 49,83% відповідно. Надалі, через 2 години після завершення оперативного втручання, рівень стресу продовжував підвищуватись до 142,01%. Однак, на підставі метаболічного показника, операційний стрес в цій групі на етапі резекції частки ЩЗ був найнижчий відносно усіх досліджуваних груп, а в подальшому ще й знижався на 18,02%.

Рівень операційного стресу у хворих на ДТЗ на підставі концентрації кортизолу в сироватці крові під час резекції частки ЩЗ (189,89-178,40%) та через 2 години після закінчення операції (227,75-218,7%) вказував на недостатній захист від операційної травми в групах, де проводилась НЛА за різними схеми премедикації. Антиноцицептивний захист оперативного втручання у хворих на ДТЗ більш адекватний під час проведення анестезії фентанілом в комбінації з пропофолом після комплексної лікувально-профілактичної премедикації (98,14-115,92%). Визначення рівня операційного стресу за концентрацією цукру в крові не інформативно, на що вказувала відсутність значних відмінностей між групами.

Аналізуючи результати тесту Bidway встановлено, що середня сума балів на 9-й, 12-й і 15-й хвилинах у хворих після закінчення інфузії пропофолу була відповідно 0,95; 0,47 і 0,26 балів.

Це достовірно менше (р<0,005) відповідних значень у хворих із застосуванням НЛА (1,65; 0,96 і 0,74 балів). Час відновлення свідомості до 1 балу (хворий відповідає на всі форми стимуляції, добре орієнтується в часі і просторі, але відчуває сонливість) складав відповідно 8,9±0,12 і 11,9±0,10 хв. (р<0,001).

У хворих із застосуванням пропофолу зникнення сонливості та повне відновлення орієнтованості в часі і просторі відбувалось до 18 хв., що набагато швидше (р<0,001), ніж у хворих після нейролептаналгезії (до 27 хв.). Багато пацієнтів порівнювали свій стан з пробудженням після гарного фізіологічного сну; коротше був період відновлення рухової активності. Хворі, оперовані в умовах внутрішньовенної анестезії на основі пропофолу, раніше інших переводились із операційної у відділення. Проведені дослідження переконливо вказують, що методику анестезії з використанням пропофолу відрізняє швидке відновлення ясної свідомості, повної орієнтованості в просторі і в часі, що дозволяє скоротити період постійного динамічного післяопераційного спостереження в палаті інтенсивної терапії.



ВИСНОВКИ

У дисертації представлено обґрунтоване і нове рішення актуального наукового завдання щодо проведення анестезіологічного забезпечення хворих з приводу дифузного токсичного зоба в умовах самостійного дихання шляхом диференційованого вибору схеми премедикації та застосування анестезії фентанілом в комбінації з пропофолом з метою збереження цілістності зворотних нервів, зниження рівню операційного стресу й профілактиці інтра- та післяопераційних ускладнень.

1. В усіх хворих на дифузний токсичний зоб, як у стабільних, так і у нестабільних екстравертів та інтровертів, в передопераційному періоді рівні ситуативної та особистісної тривожності відповідають високому ступеню (понад 50,2 та понад 23,6 бали відповідно) і не мають різниці за статевими відмінностями.

2. В усіх хворих на дифузний токсичний зоб передопераційна підготовка та застосовані схеми премедикації перед проведенням знеболювання знижують рівень психоемоційної тривожності до помірного ступеня (ситуативна тривожність нижче 36,4 балів і особистісна тривожність нижче 14,6 балів). Призначена схема лікувально-профілактичної премедикації у нестабільних екстравертів та інтровертів ефективніше знижує рівень ситуативної тривожності на 30% та особистісної - на 18% в порівнянні з проведеною тільки профілактичною премедикацією у стабільних інтровертів та екстравертів.

3. Застосування різних диференційованих схем премедикації у хворих з різним психоемоційним станом знижує показники середньодинамічного артеріального тиску до 96,4-99,6 мм рт. ст. і частоту пульсу до 88,7-93,4 ударів за хвилину. В усіх хворих клінічно і за даними тиреоїдних гормонів досягнутий стан суб- або компенсації тиреотоксикозу. Проведена антитиреоїдна передопераційна підготовка з запропонованою схемою лікувально-профілактичної премедикації на відміну від загальноприйнятої профілактичної премедикації має переважаючий вплив на зниження рівня вільного трийодтироніну на 20,99% і підвищення рівня тиреотропного гормону гіпофізу на 45,45%.

4. Під час знеболювань за різними схемами рівень свідомості відповідав 3-4 балам за шкалою Ramsay, що дозволило здійснювати вербальний контакт з хворим для попередження ушкодження зворотних ларингеальних нервів. Нейролептаналгезія за стандартною методикою, незалежно від схеми премедикації, на етапі резекції частки щитоподібної залози знижує сатурацію до 91,5-91,2%, що корегується інсуфляцією киснем через дихальну маску за допомогою апарату ШВЛ, зростає рівень операційного стресу до 189,89-218,70%, активізуються гіпофізарно-наднирникова та симпатико-адреналова системи (підвищені рівень адреналіну на 22,55-41,54%, норадреналіну на 24,39-24,75%, кортизолу на 36,73-52,39% в порівнянні з запропонованою схемою анестезіологічного забезпечення). Внутрішньовенна анестезія фентанілом з дозованим уведенням пропофолу після адекватної комплексної лікувально-профілактичної премедикації максимально наближує показники серцево-судинної діяльності до меж фізіологічної норми на початку оперативного втручання та стабілізує їх протягом всієї анестезії.

5. Внутрішньовенна анестезія фентанілом на підставі пропофолу в умовах самостійного дихання після комплексної протягом 3-х діб лікувально-профілактичної премедикації мобілізує захисні гомеостатичні механізми, збільшує ступінь гальмування раневої ноцицептивної імпульсації в інтраопераційному і ранньому післяопераційному періодах, стабілізує в межах фізіологічної норми рівні кортизолу (446,00-517,00 нмоль/л) і глікемії (4,83-4,14 ммоль/л) в сироватці крові, екскрецію з добовою сечею адреналіну (88,6-72,66 нмоль/добу) і норадреналіну (240,12-208,52 нмоль/добу). Після застосування анестезії в комбінації з пропофолом ясна свідомість, повна орієнтованість у часі та просторі відновлюється швидше на 9 хв. Запропонована анестезія фентанілом в комбінації з пропофолом після попередньої лікувально-профілактичної премедикації може бути рекомендована для застосування під час оперативного втручання на щитоподібній залозі з приводу дифузного токсичного зоба.

Практичні рекомендації

1. В усіх хворих на дифузний токсичний зоб, в зв'язку з високим ступенем психоемоційної дезорієнтації, доцільне проведення лікувальної премедикації на протязі 3-х діб (феназепам 0,5 мг в 10⁰⁰ і в 16⁰⁰, в 22⁰⁰ внутрішньом'язово 10 мг сибазону і 20 мг димедролу) в сукупності з профілактичною премедикацією (за 2 години до операції 0,5 мг феназепаму per os і за 30-40 хв. перед анестезією в/м центральний анальгетик - омнопон або промедол в дозі 20 мг, 10 мг сибазону та 30 мг димедролу).

2. Внутрішньовенна анестезія фентанілом в сукупності з пропофолом в умовах самостійного дихання з частково збереженою свідомістю є методом вибору при операціях з приводу дифузного токсичного зоба.

3. Для проведення індукції краще застосовувати пропофол в дозі 0,45-0,6 мг/кг, який вводиться внутрішньовенно крапельно протягом 3-5 хв., і болюсно 1,0-1,3 мкг/кг фентанілу. Підтримку анестезії треба здійснювати внутрішньовенним введенням (кожні 10-15 хвилин) фентанілу в загальній дозі 3,7±0,2 мкг/кг/год під час постійної інфузії пропофолу в дозі 1,6-2,6 мг/кг за годину. За 10 хв. до закінчення операції введення фентанілу слід припинити.

4. Темп інфузії пропофолу під час проведення знеболювання слід підтримувати за станом conscious sedation для здійснення інтраопераційного контролю за цілісністю зворотних нервів шляхом мінімального вербального контакту з хворим.

5. При виникненні зниження кисневого насичення артеріальної крові менш ніж 92%, слід проводити інсуфляцію киснем через дихальну маску за допомогою апарату ШВЛ.



СПИСОК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Федоренко І.Д. Вплив премедикації на рівень стрес-реактивності хворих на дифузний токсичний зоб // Проблеми ендокринної патології. - 2005. - №2. С. 28-34.

2. Федоренко И.Д. Влияние анестезии на динамику катехоламинов у больных диффузным токсическим зобом // Проблеми ендокринної патології. - 2005. - №3. С. 40-44.

3. Федоренко И.Д. Влияние различных схем анестезиологического пособия на динамику уровня кортизола у больных диффузным токсическим зобом // Проблеми медичної науки та освіти. - 2005. - № 4. - С. 70-72.

4. Федоренко І.Д. Оцінка адекватності анестезіологічного забезпечення під час хірургічного втручання з приводу хвороби Грейвса // Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2006. - № 2. С. 11-16.

5. Внутривенная сбалансированная многокомпонентная анестезия у больных диффузным токсическим зобом / Зверев В.В., Федоренко И.Д. // Матеріали ювілейної наук.-практ. конф. анестезіологів України, Ялта, 1-3 жовт. 2003 р. / Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2003. - № 2 (додатковий). С. 102-104. (Здобувачем особисто проведені анестезії у хворих на ДТЗ і вузловий зоб, проаналізовано отримані результати, статистична їх обробка).

6. Внутривенная анестезия в условиях спонтанного дыхания при операциях по поводу диффузного токсического зоба / Зверев В.В., Федоренко И.Д. // Матеріали IV конгресу анестезіологів України, Донецьк, 13-17 верес. 2004 р. / Біль, знеболювання і інтенсивна терапія. - 2004. - № 2 (додатковий). С. 450-451. (Здобувачем особисто проведено клінічні спостереження у всіх хворих на ДТЗ під час анестезіологічного забезпечення, аналіз матеріалу та статистичну обробку).