Внебольничная пневмония s9-s10 нижней доли средней степени тяжести

Размещено на http://www.allbest.ru/

Размещено на http://www.allbest.ru/

История болезни

Заключительный диагноз: Внебольничная пневмония s9-s10 нижней доли слева, средней степени тяжести

Соп.: ИБС. Персистирующая форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III, риск 4. СН IIА

Язвенная болезнь луковицы ДПК, ст. ремиссии. Бульбит

Хр. атрофический фарингит. Гиперплазия увулы. ИНП слева с нарушением функции дыхания

Выполнил студент: Шишков М.О. 427 леч.

Красноярск 2014

Паспортная часть

1. Ф.И.О.: Вельямидова А.С.

2. Возраст: 68 лет.

3. Профессия: пенсионер

4. Место жительства:

5. Дата поступления: 23.07.14 9-15

Жалобы

При поступлении больная предъявляла жалобы на слабость, повышение температуры до 39С, потливость, кашель с мокротой, боли в левой половине гр.клетки.

Anamnesis morbi

Считает себя больной с 20.07.14, когда появился сухой изнурительный кашель, ежедневное повышение температуры тела до 38 - 39 ⁰C. Вызвала скорую помощь, доставлена и госпитализирована в КГБУЗ №20 им. И.С.Берзона 23.07.14

Пациент поступил с клиникой итоксикационного, бронхитического, болевого, инфильтрации легочной ткани, гипертонического, аритмического синдромов, явлений сердечной недостаточности. SPO2 96%. Заболевание началось остро 20.07.14 после переохлаждения, со стойкого повышения температуры тела до 39С. Болей при дыхании в грудной клетке слева, продуктивного кашля, одышки на обычную физнагрузку, выраженной слабости. При поступлении диагноз подтвержден физикальным статусом: в легких дыхание слева над нижними отделами ослаблено, притупление перкуторного тона, влажные хрипы в умеренном количестве. Cor-ритм ФП, ЧСС 120-65 в мин. АД 160/90 мм рт.ст., отеки лица, стоп.

Anamnesis vitae

Перенесенные заболевания и операции: аппендэктомия (1980 г.).

Семейная жизнь: замужем, есть дочь.

Гинекологический анамнез: не отягощен, гинекологические заболевания отрицает.

Наследственность не отягощена.

Аллергологический анамнез: не отягощен.

Страховой анамнез: Пенсионер.

Status praesens objectivus

Состояние больной средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Телосложение правильное, по внешнему виду соответствует паспортному возрасту.

Кожные покровы: бледно-розовые, чистые, сухие. Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки бледно-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина подкожно-жировой складки в области пупка 1 см, в области лопаток 0,3 см.

Периферические лимфатические узлы: затылочные, околоушные, подчелюстные, над и подключичные, подмышечные, кубитальные, паховые, подколенные - не увеличены, безболезненны.

Зев чистый, миндалины не увеличены, слизистая розовая.

Мышечный корсет развит умеренно, тонус и сила мышц сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кости не деформированы. Суставы правильной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Ногтевые фаланги пальцев не изменены. Череп округлой формы, средних размеров. Позвоночник имеет физиологические изгибы. Щитовидная железа: при пальпации не увеличена.

Исследование сердечно-сосудистой системы

Осмотр области сердца.

Форма грудной клетки в области сердца не изменена. Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra, усиленный, разлитой, площадью 3.0 см. Сердечный толчок локализован в 5м межреберье, над верхушкой. При пальпации пульсация на периферических артериях сохранена и одинакова с обеих сторон.

При пальпации лучевых артерий пульс одинаковый на обеих руках, синхронный, аритмичный, частотой около 80 ударов в минуту, удовлетворительного наполнения, напряженный, форма и величина пульса не изменены. Варикозного расширения вен нет.

Границы относительной сердечной тупости.

Правая граница определяется в 4-ом межреберье - на 3 см. кнаружи от правого края грудины; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от правого края грудины.

Верхняя граница определяется между linea sternalis и linea parasternalis sinistra на уровне 2-го ребра.

Левая граница определяется в 5-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra; в 4-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от линии parasternalis sinistra.

Границы абсолютной сердечной тупости.

Правая граница определяется в 4-ом межреберье на 1 см. кнаружи от левого края грудины.

Верхняя граница определяется на 3-ом ребре, между linea sternalis и parasternalis.

Левая граница определяется на 0.5 см. кнутри от левой границы относите льной сердечной тупости.

Сосудистый пучок распологается - в 1 и 2-ом межреберье, не выходит за края грудины.

При аускультации шумы не выслушиваются. Артериальное давление на момент осмотра 160/90 мм рт.ст.

Система органов дыхания

Грудная клетка правильной формы, нормостенического типа, симметричная. Обе половины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное с частотой 18 дыхательных движений в минуту, средней глубины. SPO2 96%.

Пальпация:

Грудная клетка безболезненная, ригидная. Голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон.

Топографическая перкуссия легких.

Нижние границы легких.

Линия	Правое	Левое
l. parasternslis	Верхний край 6-го ребра	------
l. medioclavicularis	Нижний край 6-го ребра	------
l. axillaris anterior	7 ребро	7 ребро
l. axillaris media	8 ребро	Верхний край 9-го ребра
l. axillaris posterior	9 ребро	Нижний край 9-го ребра
l. sсapularis	10 ребро	10 ребро
l. paravertebralis	на уровне остистого позвонка	отростка 11 грудного

Высота стояния верхушек легких: спереди на 5 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 6 шейного позвонка. Ширина полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 4 см. справа и слева. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется коробочный звук. Аускультация: над поверхностью легких выслушивается везикулярное дыхание, слева над н/отделами ослаблено. Там же сухие хрипы.

Пищеварительная система

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Осмотр языка: язык обычных размеров, розовый, влажный, обложен белым налетом, сосочки сохранены. Полость рта санирована.

Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация. В левой подвздошной области определяется безболезненная, эластичная, смещающаяся, слегка урчащая, с ровной поверхностью сигмовидная кишка диаметром 2 см. Слепая кишка диаметром 2.5 см пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

Поперечно-ободочная определяется на уровне пупка в виде мягкого, эластичного цилиндра, диаметром 3 см, не урчащая, легко смещается, безболезненная, с ровной поверхностью.

Большая кривизна желудка методом баллотирующей пальпации определяется на 3 см. выше пупка.

Печень при пальпации не выходит из под края реберной дуги. Край ее ровный, острый, безболезненный. Размеры печени по Курлову 11*9*8 см.

Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно верхний полюс по linea axillaris media на уровне 9 ребра, нижний полюс по linea axillaris media на уровне 11 ребра.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются. Симптом 12 ребра с правой и левой стороны отрицательный. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная.

Нервная система

Психическое состояние без особенностей. Сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремора конечностей нет.

Предварительный диагноз

Внебольничная пневмония s9-s10 нижней доли слева, средней степени тяжести.

Соп.: ИБС. Персистирующая форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III, риск 4. СН IIА.

План обследования:

1) ОАК (СОЭ, лейкоциты)

2) Б/х анализ крови (общий белок, СРБ, фибриноген)

3) Rw, ВИЧ

4) Рентген грудной клетки в 2х проекциях

5) Анализ мокроты, бак.посев с антибиотикограммой, цитология.

6) ОАМ

7) ЭКГ

План лечения:

1) Стол №15, стационарный режим

2) Муколитики Rp.:Tab. Bromgexini 0,08

D.S. по 2 таблетки 3 раза в день

3) Антибиотики Rp.:Ceftriaxoni 2,0

D.S. Для внутривенного введения растворить в

200 мл физраствора, капельно.

4)Дезинтоксикационная терапия Rp.: Sol. Plamoliti - 500 ml

D.S.внутривенно капельно

Данные лабораторных и инструментальных исследований и заключения консультантов

Развернутый биохимический анализ мочи

	23.07.14	30.07.14		23.07.14		23.07.14
Hb, г/л	132	134	Общий белок, г/л	67	Уд. вес	1020
Эр *1012/л	4,51	4,53	Сахар, ммоль/л	5,44	Сахар, ммоль/л	Не опр.
ЦП	29,3	29,6	Мочевина, мкмоль/л	8,9-11,4	Белок, мг/л	206
Tr *109/л	196	142	Креатинин, мкмоль/л	77	Эп. Пл, п/зр	В знач. Кол-ве
L *109/л	6,73	6,9	Билирубин, мкмоль/л	21,6	Эп. Перех, п/зр
Эозин, %	0	1	АЛТ ммоль/час*л	27,3	Эп. Почечн, п/зр
П/яд %	2	2	АСТ ммоль/час*л	26,4	Эр, п/зр	1-3
С/яд, %	64	59	Амилаза г/ч*л	37,4	L, п/зр	5-7
Лимф, %	26	30	К+, ммоль/л	4,2	рН	7,0
Мон, %	8	8	Na+, ммоль/л	145	Бактерии	-
СОЭ, мм/ч	18	15			Слизь	+

ОАМ (4.08.14): Уд. вес 1014 мг/мл, белок 144 мг/л, рН 5, эп.пл. 3-5, эп.перех. 1-2, L 0-2, бактерии +.

СРБ(24.07.14): 4,83 мг/л, (4.08.14) 4,49 мг/л.

Система гемостаза (23.07.14): ПТВ-16 сек., ПТИ - 76%, фибриноген 6500мг/л, МНО 1,332.

Система гемостаза(4.08.14): ПТВ-12,2 сек., ПТИ - 89,7%, фибриноген 5,13 г/л, ОФТ 21 мг/мл.

Ан.мокроты (24.07.14): слизисто-гнойная, L 10-12, эр. 8-10, детрит ++, эп.пл. бол. кол-во, К(+) бол. кол-во, П (-) бол. кол-во, КУМ не обн.

Бак.посев мокроты (29.07.14): рост гр. р. Candida albicans 10⁵, Streptococcus pyogenes 10⁸, Enterobacter cloacae 10⁸.

Кал на я/г (24.07.14): не обн.

Рентгенография ОГП (23.07.14): Слева в нижней доле S9-S10 снижение пневматизации за счет инфильтрации.

ФЛГ (31.07.14): инфильтрация слева в нижней доле исчезла.

ЭКГ (23.07.14): ритм ФП с ЧСС 120-65/мин, тахинормоформа. ГЛЖ, метаболические изменения в миокарде.

ЭКГ (30.07.14): ртм ФП с ЧСС 100-65/мин, данные прежние.

ЭхоКС (25.07.14): А 3,8 см, АК 1,9см, ЛП 4,3 см, КДР 5,6 см, КСР 3,2 см. ФВ 74%, ТМЖП 1,1 см, ТЗСЛЖ 0,9 см, ПЖ 2,3 см. Умеренное расширение корня аорты, уплотнение аорты, створок аортального клапана с кальцинозом фиброзного кольца, аортальная регургитация 1 ст., уплотнение створок митрального клапана с кальцинозом фиброзного кольца, митральная регургитация 1-2 ст., увеличение левого предсердия, незначительное расширение левого желудочка, незначительное утолщение межжелудочковой перегородки, сократительность миокарда левого желудочка удовлетворительная. Трикуспидальная регургитация 1 ст., СДЛА определить не удается. Пульмональная регургитация 1 ст., качественно определить наличие тромбов в полостях сердца не представляется возможным.

УЗИ вн.органов (06.08.14): печень КВРПДП 195 мм, ТЛД 70мм, ККР 90 мм, ВВ 9мм. НПВ 18мм, Ж.Пузырь 80*27мм, стенка утолщена до 6мм, п/железа экранирована кишечником. Селезенка 120*35 мм, селезеночная вена в области ворот расширена до 5мм. Печень увеличена, диффузные изменения в структуре. Утолщение стенки ж/пузыря с ЭХО взвесью в просвете. Селезенка не увеличена.

Почки: правая 112*35 мм, левая 115*40 мм, слева в почечном синусе лок-ся анэхогенное образование d=12мм. Киста почечного синуса левой почки.

Кардиолог: см. диагноз выше.

ЛОР: см. диагноз выше.

Окончательный диагноз и его обоснование

Исходя из данных анамнеза, данных объективного осмотра, лабораторных и дигностических данных можно поставить диагноз:

Внебольничная пневмония s9-s10 нижней доли слева, средней степени тяжести.

Соп.: ИБС. Персистирующая форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III, риск 4. СН IIА.

Язвенная болезнь луковицы ДПК, ст. ремиссии. Бульбит.

Хр. атрофический фарингит. Гиперплазия увулы. ИНП слева с нарушением функции дыхания.

Лечение больной

1) Стол №15, стационарный режим

2) Муколитики Rp.:Tab. Bromgexini 0,08

D.S. по 2 таблетки 3 раза в день

3) Антибиотики Rp.:Ceftriaxoni 2,0

D.S. Для внутривенного введения растворить в

200 мл физраствора, капельно.

Леволет 500мг 1 т. утром 24.07.14-28.07.14

4)Дезинтоксикационная терапия Rp.: Sol. Plamoliti - 500 ml

D.S.внутривенно капельно

5) ЛФК, массаж гр.клетки

Прогноз заболевания

Прогноз на выздоровление - благоприятный

Прогноз на жизнь - благоприятный

Прогноз на трудоспособность - не имеет значения т.к. больная пенсионер. пневмония дыхание пациент

Профилактика

Избегать переохлаждений.

Эпикриз

Пациент поступил с клиникой итоксикационного, бронхитического, болевого, инфильтрации легочной ткани, гипертонического, аритмического синдромов, явлений сердечной недостаточности. SPO2 96%. Заболевание началось остро 20.07.14 после переохлаждения, со стойкого повышения температуры тела до 39С. Болей при дыхании в грудной клетке слева, продуктивного кашля, одышки на обычную физнагрузку, выраженной слабости. При поступлении диагноз подтвержден физикальным статусом: в легких дыхание слева над нижними отделами ослаблено, притупление перкуторного тона, влажные хрипы в умеренном количестве. Cor-ритм ФП, ЧСС 120-65 в мин. АД 160/90 мм рт.ст., отеки лица, стоп.

Проведено лечение: Антибиотики (цефтриаксон 2,0 17.08.14-24.07.14, ), детоксиканты, муколитики, антикоагулянты, ЛФК.

На фоне проведенного лечения состояние стабилизировалось, удовлетворительное. Т тела 36,6С, SPO2 99%.

Активно жалоб не предъявляет.

В легких дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 /мин. Cor-ритм 120-65/мин, АД 120/80мм рт. ст.

Живот мягкий безболезненный. Печень не увеличена. Отеков нет.

Выписывается с клинико-рентгенологическим выздоровлением по пневмонии.

В б/листе не нуждается.

Прогноз на жизнь - благоприятный

Рекомендации

Наблюдение у терапевта, кардиолога в поликлинике по месту жительства,

Контроль ЭКГ через 14 дней амб-но, азотемических показателей крови через 1мес. амб-но, избегать переохлаждений постоянно;

Прием настоев отхаркивающих трав 1 мес.,

Бронхомунал 7мг по 1 капс. натощак, №20,

Дигоксин 0,00025 по Ѕ таб.утром,

Диувер 10 мг 1 таб. утром,

Престариум А 5 мг, ј таб. утром,

Прадакса 150 мг 1 капс. 2р/сут.

Омепразол 20 мг 1 капс. вечером - по требованию.

ЛФК

Госпитализация во 2 кардиологическое отделение 8.09.14 для восстановления сердечного ритма.

26.07.14 Общее состояние удовлетворительное. Т тела 38,2С. Озноб. АД 130/85. ЧДД 18/мин. Дыхание над нижними отделами слева ослаблено. Влажные хрипы по полям.	1) Rp.:Tab. Bromgexini 0,08 D.S. по 2 таблетки 3 раза в день 2) Rp.:Ceftriaxoni 2,0 D.S. Для внутривенного введения растворить в 200 мл физраствора, капельно. 3) Rp.: Sol. Plamoliti - 500 ml D.S.внутривенно капельно
28.07.14 Положительная динамика общего состояния больного. Улучшение самочувствия. Снижение Т тела до 37,1С. Улучшение аппетита. АД 130/80. ЧДД 18/мин. Дыхание над нижними отделами ослаблено в меньшей степени. Единичные влажные хрипы.	1) Rp.:Tab. Bromgexini 0,08 D.S. по 2 таблетки 3 раза в день 2) Rp.:Ceftriaxoni 2,0 - отменить
4.08.14 Положительная динамика общего состояния больного. Улучшение самочувствия. Т тела 36,6С. Улучшение аппетита. АД 120/80. ЧДД 16/мин. Дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются.

Размещено на Allbest.ru