Операции на печени и желчном пузыре

Размещено на http://www.allbest.ru/

РЕФЕРАТ

«Операции на печени и желчном пузыре»

Оренбург 2014

Введение

В истории хирургии печени можно выделить три основных этапа. На первом этапе, вплоть до XIX в., представители медицинской профессии имели схематичные представления по анатомии печени и операции на этом органе производили спорадически, в экстренном порядке в связи с различными открытыми ранениями. Результаты операций были неутешительны из-за продолжающегося кровотечения из ран печени. На втором этапе (первая половина ХХ в.) представления по анатомии печени изменились, была открыта сегментарная анатомия печени, предложены разнообразные технические приемы по выделению долевых и сегментарных ножек, достаточно высокого уровня достигла анестезиология и интенсивная терапия, экспериментально была обоснована возможность удаления до 80% ткани печени. В этот период стали регулярно выполняться плановые резекции печени различного объема. Современный, третий, этап развития хирургии печени начался во второй половине ХХ в. и ознаменовался синтезом достижений в анатомии и хирургии печени с революционными открытиями в области высоких технологий, иммунологии, тканевой совместимости и фармакологии. Стали возможными такие операции на печени, как трансплантация, расширенные резекции и экстракорпоральные вмешательства. Применение различной аппаратуры для разделения паренхимы печени и интраоперационного гемостаза позволило значительно снизить риск операций. Трансплантация стала распространенным видом вмешательств при многих терминальных заболеваниях печени. В XXI век медицина вступила со значительным арсеналом знаний и достижений в этой сложной области.печень доступ резекция холецистэктомия

1. Оперативные доступы к печени

Хирургические доступы к печени можно разделить на 6 основных групп.

1) Трансабдоминальные доступы

* Доступ Кохера (1888). Применяется для обнажения правой доли печени, внепеченочных желчных путей и пузыря. Разрез проводится от верхушки мечевидного отростка параллельно правой половине реберной дуги на 2 поперечных пальца ниже ее. При этом пересекаются прямая и широкие мышцы живота, межреберные нервы и сосуды. При высокой травматичности доступ Кохера не всегда дает достаточный простор в ране.

* Доступ С.П. Федорова. Разрез ведется от мечевидного отростка отвесно вниз на протяжении 5 см, после чего сворачивает к правой реберной дуге и ведется параллельно ей.

* Доступ Рио-Бранко (1912). Малотравматичный и широкий доступ Рио-Бранко состоит из двух частей. Вертикальная часть проводится по белой линии живота, а косая -- по ходу волокон наружной косой мышцы живота.

* Доступ типа «Мерседес» - два субкостальных разреза, дополненные верхнесрединной лапаротомией в виде трехлучевой звезды применяется при больших операциях на печени, ее трансплантации

2) Торакофреноабдоминальные доступы. К этой группе относятся доступы, при которых сначала вскрывается грудная, а потом брюшная полость.

* Доступ Куино (1954). Проводится от нижнего угла правой лопатки по VII межреберью до пупка. Вскрывается плевральная, брюшная полости и рассекается диафрагма. Этот доступ хорошо обнажает верхне-заднюю поверхность печени.

* Доступ С.А. Боровкова (1960, 1962). Разрез ведется от средней или задней подмышечной линии в VI, VII или VIII межреберье в зависимости от высоты стояния печени до средней линии живота на 2-4 см выше пупка. Рассекается правая реберная дуга и на протяжении 12-16 см диафрагма. Преимущество этого доступа -- возможность менять высоту торакального и абдоминального отрезков доступа в зависимости от положения печени и локализации патологического процесса.

3) Абдоминофреноторакальные доступы. При этих доступах в начале вскрывается брюшная, а затем грудная полость.

* Доступ Ф.Г. Углова (1952). Верхняя поперечная лапаротомия, ревизия брюшной полости. Разрез продолжают по IX межреберью до задней подмышечной линии. При этом вскрывают плевральную полость и рассекают диафрагму. Этот доступ применяется при манипуляциях в области ворот печени и при резекции этого органа.

4) Стерномедиастинолапаротомия. Применяется для подхода к левой доле печени. Верхняя срединная лапаротомия, ревизия верхнего этажа брюшной полости. Разрезом 6-7 см рассекаются мягкие ткани над грудиной, тупым путем разделяются волокна диафрагмы и отслаиваются листки медиастинальной плевры. Пилкой Джильи или реберными ножницами грудина расщепляется в продольном направлении, обходя мечевидный отросток слева или после удаления его хрящевой части.

5) Экстраплевральный доступ (А.Ю. Созон-Ярошевич). Применяется в лечении гнойников задних отделов печени, когда инфицирование плеврального листка при рассечении его неизбежно. Разрез кожи длиной 15- 16 см производится на 4-6 см выше правой реберной дуги параллельно ей соответственно нижнему краю правой плевры. Резекция двух ребер на протяжении 5-6 см. Обнажившийся плевральный синус тупо отсепаровывают от диафрагмы. Попадают в spatium praediaphragmaticum. Диафрагму подшивают к межреберным мышцам и рассекают параллельно линии кожного разреза. В ряде случаев приходится прибегать к чресплевральному доступу, впервые описанного Розером в 1864 и получившего признание после работ А.А. Троянова (1891-1898). Этим доступом пользовался и В.Ф. Войно-Ясенецкий. При положении больного на здоровом боку на протяжении 12-14 см резецируют X ребро. В.Ф. Войно-Ясенецкий резецировал XI ребро или оба. Рассекают плевральный мешок, диафрагму и пиогенную оболочку.

6) Внебрюшинные доступы. Применяются для обнажения задней, внебрюшинной и диафрагмальной поверхностей печени при ее абсцессах. Разрезом тотчас ниже и параллельно правой реберной дуге, немного отступя от срединной линии, рассекаются мягкие ткани до заднего листка влагалища прямой линии живота. Брюшина не вскрывается, а осторожно отслаивается пальцем от поперечной фасции широко в стороны и вверх несколько выше диафрагмы. К задней поверхности печени подходят после резекции тела XII ребра и осторожного рассечения заднего листка его надкостницы. Входят в околопочечную клетчатку, отводят почку книзу, после чего обнажают заднюю поверхность печени.

2. Резекция печени

Резекция - удаление части органа.

Резекцией печени называется оперативное вмешательство, которое заключается в удалении пораженной ее части с использованием целого ряда специальных технических средств и приемов.

Показаниями к резекции печени служат травмы, доброкачественные и злокачественные опухоли, цирроз печени и другие патологические процессы, которые имеют ограниченную распространенность.

2.1 Виды резекции печени

Резекции печени делятся на две группы: анатомические (типичные) и атипичные.

К анатомическим резекциям принято относить удаление части паренхимы печени, производимое по анатомическим границам органа. Однако на самом деле они скрыты от глаз хирурга, в связи с чем, применяется целый ряд приемов, которые позволяют их визуализировать. Как правило, оперативное вмешательство начинается с выделения и перевязки сосудов, которые кровоснабжают пораженный участок печени, что в дальнейшем приводит к изменению его цвета, что и позволяет определить его четкие границы.

Первая типичная резекция печени была выполнена в 1939 году Майером Мейем и Тонг Тха Тунгом (была удалена левая доля печени по поводу первичной карциномы). Авторы назвали резекцию анатомической. Перевязка сосудов производилась внутри паренхимы печени, так как при перевязке желчно-сосудистых элементов в воротах печени мешает IV сегмент, зависящий от левой ножки. В 1965 году насчитывалось уже 1270 резекций печени, из которых только 198 можно было отнести к анатомическим, т.е. выполняемым с внутрипеченочной перевязкой глиссоновой ножки. По определению В.А. Журавлева «к типичной (анатомической) резекции относятся операции, выполненные воротным или фиссуралъным способом после предварительной перевязки сосудов и протоков в портальных и кабальных воротах печени». Разделение паренхимы печени производится по клетчаточным щелям. Сосудисто-секреторные элементы перевязываются в воротах органа. Учитываются особенности интра- и экстраорганных структур печени. По объему выделяют следующие виды типичных резекций-- гемигепатэктомия (удаление половины печени), лобэктомия (удаление доли), сегментэктомия (удаление сегмента), расширенная резекция (удаление двух или более расположенных рядом анатомических частей).

К основным анатомическим резекциям относятся:

сегментарные резекции,

левосторонняя гемигепатэктомия ,

правосторонняя гемигепатэктомия,

левосторонняя латеральная лобэктомия,

правосторонняя латеральная лобэктомия.

Выполнение анатомических резекций показано пациентам со злокачественными опухолями печени, что позволяет удалить пораженный участок печени в пределах здоровых тканей, и обеспечивает наилучшие результаты лечения данной категории пациентов.

Сегментарные резекции(рис 1) - анатомические(типичные) операции удаления одного или нескольких сегментов печени. В основу разделения печени на сегменты положено ветвление в печени воротной вены, которая делится на правую и левую ветви, т.е. на сегментарные ветви. Разветвлениям воротной вены соответствуют внутрипеченочные ветви правой и левой печеночных артерий и формирование внутрипеченочных желчных протоков.

Следовательно, под сегментом печени понимается участок печени, в котором разветвляются сегментарная ветвь воротной вены, а также соответствующая ей ветвь собственной артерии и сегментарный желчный проток.

Названные кровеносные сосуды и желчный проток образуют так называемую сегментарную ножку. Они определенным образом проецируются на висцеральной поверхности печени, что используется при выполнении сегментарных резекций печени.

Схемы сегментарных резекций печени

К атипичным резекциям принято относить такое удаление участка паренхимы печени, при котором не учитываются анатомические границы сегментов, секций или долей печени. Данные вмешательства выполняются у пациентов с доброкачественной патологии, как правило при краевом их расположении. К атипичным резекциям печени относятся:

клиновидная резекция - операция клиновидного удаления участка печени у ее края или диафрагмальной поверхности.

поперечная резекция - операция удаления латерального отдела левой доли печени.

краевая резекция - операция удаления печени у ее края при краевом расположении патологического очага.

Клиновидная резекция

Поперечная резекция

Краевая резекция

2.2 Техника резекций печени

1. Хирургический доступ. Вопрос о хирургическом доступе при операциях на печени можно считать решенным. Оптимальным доступом для всех операций на печени и верхнем этаже брюшной полости является двухподреберный разрез с вертикальным расширением и иссечением мечевидного отростка и предбрюшинной жировой клетчатки вместе с периферическим отделом круглой связки печени (разрез типа "мерседес"). В сочетании со специальными ретракторами реберных дуг он позволяет отказаться от предложенных ранее торакоабдоминальных доступов. У детей достаточным является поперечный разрез. В ряде случаев (широкий эпигастральный угол, широкая грудная клетка) бывает достаточно косого разреза в правом подреберье, который при необходимости может быть продолжен в 2-подреберный. При необходимости выполнения сочетанных операций на нижнем этаже брюшной полости возможно выполнение тотальной срединной лапаротомии.

2. Мобилизация печени. Мобилизацию печени начинают с пересечения круглой связки печени. Затем электроножом рассекается серповидная связка печени. Левая доля мобилизуется путем пересечения левой треугольной и венечной связки. При этом необходимо иметь в виду возможность прохождения мелкого сосуда в основании левой треугольной связки. В этом случае лучше перевязывать или прошивать края треугольной связки после рассечения. Осторожность необходима при манипуляциях у нижней полой вены: здесь близко к поверхности лежит левая печеночная вена, здесь же в нее впадает левая диафрагмальная вена. При необходимости пересекается малый сальник, при этом учитывается возможность отхождения дополнительной левой печеночной артерии от левой желудочной артерии, последняя при левосторонней гемигепатэктомии пересекается и перевязывается. Правая доля печени мобилизуется путем пересечения правой треугольной и венечной связки, а также рассечения париетальной брюшины по нижней поверхности печени. Мобилизация правой доли осуществляется до нижней полой вены. В зависимости от объема резекции производится выделение, перевязка и пересечение коротких печеночных вен. На данном этапе возможно выявление добавочной средней и нижней правой печеночной вен, последние при правосторонней гемигепатэктомии также пересекаются. Правую печеночную вену выделяют у нижней полой вены аккуратными движениями диссектора снизу вверх со стороны задней поверхности печени, при этом правую долю оттягивают вниз и медиально. При правосторонней гемигепатэктомии оптимальным является пересечение и прошивание правой печеночной вены (пролен 4/0) до начала разделения паренхимы, при этом достигается полная сосудистая изоляция удаляемой доли из кровообращения. Опасным является соскальзывание зажима с культи печеночной вены, при этом возможно массивное кровотечение и воздушная эмболия. Наиболее неприятным осложнением является отрыв коротких печеночных вен на этапе мобилизации правой доли печени. Пережатие над- и подпеченочного отдела нижней полой вены или прижатие отверстия с последующим прецизионным швом дефекта ликвидирует опасность массивной кровопотери. В таких случаях важны хорошая экспозиция нижней полой вены и постоянная аспирация крови из операционного поля.

При необходимости выделяются над- и подпеченочный отделы нижней полой вены, при этом рассекается брюшина с обеих сторон нижней полой вены. Как правило, венозных ветвей к задней поверхности этого участка нижней полой вены не бывает. Подпеченочный отдел выделяется выше места впадения почечных вен. Выделение и взятие на турникет печеночно-двенадцатиперстной связки при первичных операциях обычно сложностей не представляет.

3. Техника сосудистой изоляции печени. Впервые в 1908 г. ирландский хирург S.H. Pringle предложил пережимать гепатодуоденальную связку с целью временной остановки кровотечения из печени во время травмы. Метод заключается в пережатии гепатодуоденальной связки при помощи сосудистого зажима или турникета, при этом полностью прекращается приток крови к печени, однако при выполнении резекции печени возможно кровотечение из печеночных вен. Суммарное время пережатия гепато-дуоденальной связки не должно превышать 60 мин. Толерантность печени к ишемии снижается при циррозе. При больших опухолях, вызывающих компрессию или интимно спаянных с нижней полой веной, больших гемангиомах печени нередко возникает необходимость полного выключения печени из кровотока. Для этого в дополнение к приему Pringle выделяются и берутся на турникеты над- и подпеченочная часть нижней полой вены (выше почечных вен). В большинстве случаев достаточно пережать только подпеченочную часть нижней полой вены. В этом случае сохраняется возможность кровотечения из надпочечниковых вен, дренирующихся в позадипеченочный отдел нижней полой вены. При пережатии гепатодуоденальной связки и нижней полой вены возможно снижение артериального давления как следствие снижения сердечного выброса в результате уменьшения венозного притока к сердцу. Кратковременная гипотония устраняется введением глюкокортикоидов, а также увеличением объема инфузии кристаллоидов и допамина, а также временной компрессией брюшной аорты сразу же за пищеводом. В то же время центральное венозное давление не должно превышать 10 мм рт. ст., таккак его повышение приводит к усилению кровоточивости из среза печени. При плохой переносимости пробы на пережатие нижней полой вены показано использование внутреннего шунтирования нижней полой вены специальными трубками или вено-венозного байпаса с использованием аппарата Biopump (США). Методы интраонерационной холодовой перфузии печени, а также экстракорпоральное выполнение больших резекций печени находятся в стадии разработки и осуществляются в единичных лечебных заведениях (R. Pichimayr).

4. Техника выделения глиссоновых ножек. В большинстве англоязычных стран, таких, как США, Англия, элементы глиссоновых футляров выделяются внепеченочно. При этом рассекается брюшина в области гепатодуоденальной связки, выделяются и берутся на держалки холедох, собственно печеночная артерия, из рыхлой клетчатки выделяется воротная вена. Затем в зависимости от вида резекции печени выделяются и последовательно пересекаются и перевязываются

соответствующие желчные протоки, ветви печеночной артерии и воротной вены. Данная техника достаточна сложна, требует длительного времени. Стандартная правосторонняя или левосторонняя гемигепатэктомия при данной технике занимает до 8 часов. Французские и восточные (Китай, Вьетнам) хирурги предпочитают выполнять выделение и перевязку глиссоновых элементов внутрипеченочно enblock. При этом соответствующие глиссоновые футляры выделяются передним (чресфиссуральным) или задним (со стороны ворот печени) доступом. В своей практике мы предпочитаем интрапаренхиматозный метод выделения печеночных ножек по методике Э.И. Гальперина и др. (1987). Предварительная чреспаренхиматозная перевязка глиссоновых футляров перед выполнением анатомических резекций печени позволяет значительно снизить риск и время оперативного вмешательства.

5. Методы гемостаза и профилактики желчеистечения при выполнении операций на печени. Тщательный гемостаз должен осуществляться уже на этапе лапаротомии, так как при наличии цирроза печени возможна большая кровопотеря из расширенных вен передней брюшной стенки. Профилактика кровопотери и интраоперационный гемостаз является краеугольным камнем в хирургии печени, определяющим успех операции. Предложенные ранее гемостатические швы через всю толщу печени, гепатизация плоскости резекции отошли в область истории. Профилактика кровопотери осуществляется предварительной перевязкой глиссоновых ножек в воротах печени и изоляцией печеночных вен. Кровотечение из мелких сосудов в плоскости резекции останавливается электрокоагуляцией, из сосудов более 2 мм -- перевязкой или клипированием. При повреждении печеночных вен (чаще это бывает срединная вена) имеется возможность развития воздушной эмболии, дефект в вене следует ушить атравматическим проленом 6/0. Больному для уменьшения вероятности эмболии придают положение Тренделенбурга, увеличивают максимальное давление на вдохе. Основания печеночных вен и соответствующая печеночная ножка в воротах печени после пересечения прошиваются над сосудистым зажимом непрерывным атравматическим проленом 4/0. Паренхиматозное кровотечение останавливается при помощи салфеток с горячим физиологическим раствором в течение 10-20 мин, аргоновым коагулятором или пневмотермокоагуляцией. Оставшиеся после этого кровоточащие области прошиваются проленом 5/0. При необходимости на раневую поверхность накладывается гемостатическая губка или наносится пленкообразующий препарат типа Тиссукол. Широкое использование последних сдерживается их большой дороговизной. В редких случаях, когда развивается коагулопатия потребления и никакие методы не позволяют надежно остановить кровотечение из печени, единственным выходом является тампонирование печени и поддиафрагмального пространства с последующим ушиванием брюшной полости и оставлением салфеток на 2-3 суток. Мелкие желчные протоки прошиваются проленом 6/0, поиск их облегчается прокрашиванием белых салфеток, а также путем введения метиленовой синьки или индигокармина через катетер, введенный в пузырный проток или по выходу контрастного вещества при интраоперационной холангиографии. Гепатизация при больших резекциях печени не производится ввиду опасности сдавления печеночных вен. При выполнении небольших атипичных резекций печени, сегментэктомиях возможно сближение краев печени поверхностными атравматичными швами, если это не приводит к появлению остаточной полости. При расширенных гемигепатэктомиях в ряде случаев следует выполнять дренирование холедоха через культю пузырного протока с целью декомпрессии в ближайшем послеоперационном периоде. Операцию завершают подведением 2-3 полихлорвиниловых дренажей к области хирургического вмешательства.

Резюмируя вышесказанное, можно кратко сформулировать следующие принципы современной хирургической техники резекций печени.

1. Рациональный хирургический доступ.

2. Использование специальных ретракторов реберных дуг.

3. Тщательная ревизия, в том числе с использованием интраоперационного ультразвукового исследования, с целью окончательной оценки резектабельности опухоли, а также уточнение особенностей кровоснабжения печени.

4. Широкая мобилизация удаляемого участка печени.

5. Предварительная чреспаренхиматозная перевязка элементов глиссоновой ножки к удаляемой доле или сегменту печени.

6. Разделение паренхимы печени по линии демаркации с использованием ультразвукового диссектора.

7. Тщательный интраоперационный гемо- и желчестаз.

8. Реинфузия отмытых аутоэритроцитов при большой кровопотере.

9. Рациональное дренирование брюшной полости.

3. Холецистостомия, холецистэктомия

Хирургия желчевыводящих путей берет начало с 1882 года, когда Лангенбух впервые произвел холецистэктомию. За 8 последующих лет в мире было описано всего 47 таких операций, но уже к 1913 году -- 1111. Увлечение холецистэктомиями было так велико, что выдающийся хирург Кер писал: «Людям, не имеющим желчного пузыря, во всяком случае, лучше, чем тем, у кого он есть».

Холецистостомия - это операция образования наружного свища желчного пузыря.

Показания: воспаление желчного пузыря, желчнокаменная болезнь, опухоль желчного пузыря, когда тяжесть состояния пациента не позволяет выполнить холецистэктомию.

Оперативный доступ: лапаротомия по Кохеру. Определяют положение дна желчного пузыря. Производят разрез длиной 8--10 см параллельно правой реберной дуге на уровне расположения дна желчного пузыря, обычно на 2--6 см ниже правой реберной дуги.

Оперативный прием. Выделяют дно желчного пузыря. Отграничивают желчный пузырь от свободной брюшной полости тампонами. Накладывают кисетный шов на дно желчного пузыря. Пунктируют желчный пузырь в центре кисетного шва, эвакуируют содержимое. Рассекают желчный пузырь в месте пункции (рис. 242, а). Удаляют из пузыря камни и остатки гнойного содержимого специальной ложкой. Вводят через этот разрез в желчный пузырь дренажную трубку. Затягивают кисетный шов вокруг дренажной трубки (рис. 242, б). Извлекают тампоны. Подшивают серозную оболочку пузыря вокруг дренажной трубки к париетальной брюшине. Трубку отдельным швом фиксируют к коже.

При невозможности подшить желчный пузырь к париетальной брюшине (при малых размерах сморщенного желчного пузыря) дренажную трубку обертывают тампонами, которые вместе с трубкой выводят наружу через рану брюшной стенки.

Зашивают рану передней брюшной стенки послойно.

Опасности операции: при извлечении дренажной трубки может быть вырвана часть стенки желчного пузыря, поэтому кисетный шов никогда не подвязывают к дренажной трубке.

Холецистэктомия - операция по удалению желчного пузыря. Холецистэктомию в настоящее время можно выполнять разными способами: традиционным через широкий лапаротомный доступ; с помощью лапароскопической техники и посредством мини-лапаротомии (малый доступ). Лапароскопическая холецистэктомия и холецистэктомия из малого доступа значительно менее травматичны по сравнению с традиционной открытой холецистэктомией. Лапароскопическая холецистэктомия является наиболее сложной по техническому исполнению.

Открытая (традиционная) холецистэктомия. Показания: воспаление желчного пузыря, желчнокаменная болезнь, опухоль желчного пузыря.

Оперативный доступ: верхняя срединная лапаротомия. Реже выполняют доступ по Кохеру: разрез 8--10 см параллельно и на 2 см ниже правой реберной дуги. Этот доступ часто приводит к формированию послеоперационной вентральной грыжи. Доступы типа Рио-Бранко, Калиновской считаются травматичными, в настоящее время их не применяют.

Оперативный прием. Холецистэктомию выполняют двумя способами: от шейки и от дна.

Холецистэктомия от шейки. Печень отводят кверху. Ориентируются в положении и состоянии желчного пузыря. Двенадцатиперстную кишку смещают книзу, в результате чего натягивается печеночно-двенадцатиперстная связка. Накладывают зажим Люэра на дно желчного пузыря (рис. 243, а). Рассекают передний листок печеночно-двенадцатиперстной связки в зоне треугольника Кало, образованного печенью (сверху), печеночным и пузырным протоками. Раздвигают диссектором листки брюшины, выделяют пузырный проток до места соединения с печеночным протоком. При невозможности идентифицировать желчные протоки вскрывают переднюю стенку пузырного протока и выполняют холангиографию. Перевязывают пузырный проток, отступя на 1 см от печеночного протока. Накладывают вторую лигатуру проксимальнее первой, отступя на 0,5 см от печеночного протока. Пересекают пузырный проток между двумя лигатурами.

Выделяют пузырную артерию в треугольнике Кало. В области треугольника она отходит от правой печеночной артерии и проходит в сторону желчного пузыря и лимфатического узла, располагающегося в области его шейки. Диаметр пузырной артерии не более 1 мм против 3--5 мм правой печеночной артерии. Накладывают две лигатуры на пузырную артерию, и пересекают ее между ними.

Начинают субсерозное выделение желчного пузыря из ложа.

Рассекают брюшину желчного пузыря, отступя 1 см от печени, отслаивают брюшину от желчного пузыря по периметру. Накладывают зажим на пузырный проток (для фиксации). Отделяют стенку желчного пузыря от печени. При отделении желчного пузыря следят за тем, чтобы не вскрыть желчный пузырь и избежать попадания желчи в брюшную полость. Пузырь выделяют из ложа печени и удаляют.

Холецистэктомия от дна. Печень отводят кверху. Ориентируются в положении и состоянии желчного пузыря. Двенадцатиперстную кишку смещают книзу, в результате чего натягивается печеночно-двенадцатиперстная связка. Производят пункцию желчного пузыря, если последний напряжен. Накладывают окончатый зажим на дно желчного пузыря. Начинают выделение желчного пузыря из ложа. Рассекают брюшину желчного пузыря, отступя 1 см от печени, отслаивают брюшину от желчного пузыря по периметру. Накладывают зажим на пузырный проток. Отделяют острым и тупым путем стенку желчного пузыря от печени.

Выделяют пузырь, шейку желчного пузыря, пузырный проток до места впадения его в печеночный проток. После отделения желчного пузыря он остается на ножке, состоящей из пузырного протока и пузырной артерии.

Выделяют пузырную артерию и пересекают между двумя лигатурами. Перевязывают пузырный проток двумя лигатурами, отступя на 0,5--0,7 см от печеночного протока.

Завершение холецистэктомии. Зашивают ложе желчного пузыря инвагинирующими швами оставленной брюшинной стенки желчного пузыря (рис. 243, в). Подводят дренаж к ложу желчного пузыря.

Зашивают рану передней брюшной стенки послойно.

Ошибки и опасности:

1.при отхождении пузырного протока от правого печеночного протока возможна ошибочная перевязка правого печеночного протока вместе с пузырным протоком; необходима четкая ориентировка в анатомических взаимоотношениях;

2.перевязка пузырного протока ближе 0,4 см от печеночного протока может привести в будущем к сужению общего желчного протока; перевязка пузырного протока дальше 1 см от печеночного протока может привести к расширению культи пузырного протока и образованию камней; перевязку пузырного протока производят в пределах 8--10 мм от печеночного протока;

3.в зоне треугольника Кало впереди печеночного протока может располагаться правая печеночная артерия, повреждение которой может привести к некрозу соответствующей доли печени; пузырную артерию следует перевязывать ближе к пузырю после ее идентификации;

4.при пересечении пузырной артерии близко к лигатуре она может соскочить; при соскальзывании лигатуры с культи пузырной артерии пережимают печеночно-двенадцатиперстную связку пальцами, высушивают рану, затем находят культю пузырной артерии и лигируют ее; при остановке кровотечения следует опасаться ошибочного лигирования правой печеночной артерии;

5.при выделении шейки желчного пузыря возможно повреждение воротной вены; на место дефекта стенки воротной вены накладывают сосудистый шов;

6.при холецистэктомии от дна, если перевязывают пузырный проток до перевязки пузырной артерии, имеется опасность отрыва пузырной артерии от правой печеночной артерии; не следует сильно тянуть за пузырь, перевязывать и пересекать сосуды и протоки следует только после того, когда они будут четко идентифицированы!

Список литературы

1. Анналы хирургической 1996. Т. 1. № 1. С. 23.

2. Иванова В.Д. Избранные лекции по оперативной хирургии и клинической анатомии. Самара: Офорт, 2009. - 194 с.

3. История развития хирургии печени. Московский городской центр трансплантации печени НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, г. Москва. 2007

4. Топографическая анатомия и оперативная хирургия : учебник : в 2 т. / под ред. И. И. Кагана, И. Д. Кирпатовского. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2012. - Т. 2. - 576 с.: ил.

5. Топографическая анатомия и оперативная хирургия : учебник. - В 2 т. / под общ. ред. акад. РАМН Ю.М. Лопухина. - 3-е изд., испр. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. - Т. 1. -832 с.: ил.

6. http://hepat.com.ua/for_professionals/Techniques_of_liver_resection/

7. http://www.medbe.ru/materials/khirurgiya-pecheni/tekhnika-rezektsii-pecheni/

8. http://prostuda.biz/book/85-osnovy-operativnoj-xirurgii-ch4/6-operacii-na-pecheni-i-zhelchevyvodyashhix-putyax.html

Размещено на Allbest.ru