Діагностика та комбіноване лікування хворих на ехінококоз печінки та легень

Після виконання ехінококектомії формується залишкова порожнина, обмежена фіброзною капсулою. У цю порожнину часто відкриваються дрібні жовчні протоки, вона нестерильна, особливо при ускладненому ехінококозі, і може містити ехінококові сколекси. Тому важливим шляхом в удосконаленні оперативних втручань та профілактиці післяопераційних рецидивів та ускладнень є ефективна обробка залишкової порожнини зі сколексо- і бактерицидною метою, а також для закриття жовчних та бронхіальних нориць. При дослідженні впливу термічної обробки на паренхіму печінки та легені виявлений ефективний гемостаз, аеро- та холестаз. При цьому спостерігається коагуляція дрібних кровоносних судин, заварка дрібних бронхів або жовчних ходів з формування щільної коагуляційної плівки, яка запобігає у післяопераційному періоді масивній ексудації з поверхні рани та розвитку запальних процесів. Вплив струменю гарячого газу веде до поверхневого термічного ушкодження прилеглої паренхіми органу зі зворотними судинними порушеннями. Відторгнення термічного струпу не спостерігається. Вірогідність пошкодження великих кровоносних судин, бронхів або жовчних проток на глибіні більше 5 мм від поверхні, що обробляється, є мінімальною. Сформована термічна рана досить швидко загоюється з мінімальними запальними реакціями та ексудацією, що може попереджувати виникнення гнійно-септичних ускладнень післяопераційного періоду у вигляді нагноєння залишкових порожнин, абсцесів черевної порожнини, емпієми плеври та інших.

Нами розроблено методики обробки стінок залишкової порожнини після ехінококектомії з використанням гарячого повітря, аргонової діатермокоагуляції (Патент 38994А. Спосіб профілактики рецидивів та післяопераційних ускладнень при виконанні ехінококектомії з печінки. Патент 68317А. Спосіб обробки залишкової порожнини після ехінококектомії з печінки та легень).

Запропонованими способами лікували 45 хворих на ехінококоз печінки та легень. Їм було виконано ехінококектомію з термічною обробкою стінок залишкової порожнини та її зовнішнім дренуванням. Методика лазерної ехінококектомії застосована нами у 65 хворих. Поверхню залишкової порожнини після ехінококектомії обробляли розфокусованим лазерним випромінюванням СО₂-лазера з вихідною потужністю випромінювання 20 Вт або неодимовим АІГ-лазером у безконтактному режимі з відстані 0,5 - 1 см при потужності випромінювання 40 - 50 Вт до появи щільного сіро-чорного коагуляційного струпа і заварювання дрібних бронхіальних або біліарних нориць. Тривалість лазерної обробки склала від 60 до 620 с (у середньому 137,617,2 с) при поглиненій енергії від 2100 до 19600 Дж (3170165 Дж). Для лазерної обробки стінок ригідних залишкових порожнин ми використовували лазерну установку Dornier Medilas fibertom 5060 з робочим елементом side-Focus, який дозволяє обробляти бокові стінки кісти.

Інтраопераційна крововтрата у групі хворих, у яких використовували термічні методики, склала 275,823,4 мл (387,176,9 мл у контрольній групі, р<0,05). Зменшення об'ємів крововтрати при використанні термічних методик пояснюється створенням надійного гемостазу завдяки коагуляційному струпу на поверхні тканини печінки, через яку проводився розтин ехінококової кісти. Тривалість операції при використанні термічних методик склала, у середньому, 104,28,5 хвилин, що вірогідно не відрізнялося від цього показника у групі хворих, оперованих за традиційною методикою - 92,77,3 хвилин (p>0,05). Серед інших інтраопераційних ускладнень, окрім кровотечі, виділяли підтікання рідкого вмісту паразитарної кісти або випадкове попадання хітинових оболонок до черевної порожнини. На цей показник вірогідно не впливає вид обробки залишкової порожнини, про що свідчать майже однакові показники загальної частоти інтраопераційних ускладнень 13,3 % та 12,0 % відповідно. Тривалість больового синдрому не залежала від методу обробки залишкової порожнини і складала від 3 до 7 діб: у групі хворих з термічними методиками - 4,51,7 доби та 4,70,9 доби у контрольній групі (p>0,05).

Спосіб обробки залишкової порожнини після ехінококектомії вірогідно впливав на тривалість та об'єми ексудації по дренажах. Так, у групі хворих, у яких використано термічні методики, тривалість ексудації, склала 5,71,4 діб, а при використанні розчинів антисептиків - 9,61,1 (p<0,05). Об'єми виділення ексудату з залишкової порожнини змінювались з перебігом післяопераційного періоду: поступово зменшувалися в обох групах, але були вірогідно різними у першу добу після операції - 85,712,3 мл та 143,531,9 мл (p<0,05). Пропорційним тривалості ексудації був показник терміну дренування залишкової порожнини: у групі хворих з термічними методиками - 6,51,9 доби та 15,82,4 доби у хворих, у яких були використані традиційні методики (p<0,05).

Жовчна нориця спостерігалася у 2 хворих після термічної обробки залишкової порожнини (4,4 %). При використанні розчинів антисептиків жовчні нориці були у 4 хворих (8,0 %). Це свідчить про коагуляцію дрібних перфорантних жовчних нориць, які залишаються відкритими при традиційних методиках виконання ехінококектомії. Частота нагноєнь залишкової порожнини при використанні термічних методик була в 2,1 рази нижче, ніж при традиційних: 6,7 % та 14,0 %, відповідно. Термічна обробка вірогідно зменшує середню тривалість перебування хворих в стаціонарі: 10,21,5 доби (в контрольній групі - 17,42,1 доби, p<0,05). Пропорційно цьому показнику змінювалася тривалість періоду реабілітації: 38,78,8 діб та 54,312,5 діб (p>0,05). На протязі року після операції рецидив захворювання виявлено у 2 хворих (4,7 %) після використання термічних методик (обстежено 43 хворих) та 4 хворих контрольної групи (8,5 %).

Таким чином, використання термічних методик обробки стінок залишкової порожнини у печінці вірогідно зменшує частоту ускладнень післяопераційного періоду нагноєнням залишкової порожнини та біліарними норицями, що в свою чергу дозволяє скоротити тривалість перебування хворих у стаціонарі, витрати на лікування та частоту виникнення рецидивів після операції.

Для визначення ефективності різних методів обробки залишкової порожнини після ехінококектомії з легень нами вибрані аналогічні критерії. Середня крововтрата під час операції в групі з термічними методиками обробки склала 215,5±24,8 мл, у хворих, яким здійснено оперативне втручання з традиційною обробкою - 365,3±32,9 мл, що було в 1,7 рази вище (p<0,05). Використання термічної обробки стінок залишкової порожнини вірогідно не збільшувало тривалості операції: 93,1±7,5 хвилин та 87,1±5,3 хвилин відповідно (p>0,05). При традиційному способі обробки залишкової порожнини адекватний аеростаз на операційному столі спостерігався в 2,6 рази рідше, а скидання повітря по дренажах у термін більш 24 годин - у 4,3 рази частіше, ніж при застосуванні термічних методик. Середня тривалість нестійкого аеростазу у хворих, у яких використано термічні методики, склала 2,1±0,8 годин, при традиційній методиці обробки - 7,3±1,5 годин (p<0,05). Середня загальна кількість ексудату, виділеного по дренажах до їх видалення, у пацієнтів при традиційних методиках обробки залишкової порожнини після ехінококектомії була 507,6±68,3 мл, при термічних методиках - 326,1±21,5 мл (p<0,05).

При традиційних методиках операцій дренажі з плевральної порожнини вилучені через 1 добу в 25 випадках (38,4 %), що було в 1,5 рази більше, ніж у хворих з термічними методиками. Використання термічної обробки вірогідно не впливало на тривалість больового синдрому: 5,21,3 доби та 5,01,3 (p>0,05). У ранньому післяопераційному періоді у пацієнтів, в яких використано термічні методики, ускладнення спостерігалися в 7 випадках (9,0 %), у пацієнтів контрольної групи - у 9 випадках (13,8 %). Частота гнійно-септичних ускладнень була в 1,5 рази вище у хворих, яким залишкову порожнину обробляли розчинами антисептиків. У одного пацієнта цієї групи (1,5 %) спостерігалась бронхіальна нориця, в 1,7 рази вищою була частота ексудативного плевриту.

Середня тривалість перебування у стаціонарі в групі хворих, в лікуванні яких використано традиційні методики ехінококектомії, склала 14,22,4 ліжко-днів, що було в 1,2 рази більше, ніж у хворих, у яких використано термічні методики (11,72,1 ліжко-днів, p>0,05). У пацієнтів, оперованих із застосуванням термічних методик, середня тривалість періоду реабілітації склала 55,3±11,7 діб (63,2±8,3 доби у контрольній групі, p>0,05).

Віддалені результати у термін 12 місяців після операції вивчені нами у 75 з 78 оперованих хворих цієї групи. Рецидив ехінококозу діагностовано у 7 пацієнтів (3 - при використанні термічних методик (4,0 %) та 4 - при традиційних оперативних втручаннях (6,6 %). У 3 пацієнтів з неускладненими ехінококовими кістами легені при традиційних методиках обробки залишкової порожнини діагностовано місцевий рецидив захворювання, що є наслідком неадекватної сколексоцидної обробки.

Таким чином, використання термічних методик у лікуванні ехінококозу легень дозволило в 1,7 рази зменшити частоту рецидивів, у значній мірі, завдяки повній відсутності локальних рецидивів захворювання. При застосуванні термічних методик значно підвищується ефективність хірургічного лікування ускладненого ехінококозу легень, що обумовлено сколексоцидною дією високих температур на життєздатні ехінококові сколекси, що залишаються в товщі некротичних мас і на поверхні фіброзної капсули.

Лапароскопічні оперативні втручання у хворих на ехінококоз печінки виконані нами у 52 хворих (ІІІ група). Показаннями до лапароскопічної ехінококектомії служили паразитарні кісти з поверхневим розташуванням по вісцеральній або діафрагмальній поверхні печінки. Хворим з інтрапаренхіматозним розташуванням паразитарних кіст ми використовували традиційну лапаротомну ехінококектомію з інтраопераційним УЗД.

Нами розроблені технічні прийоми, що дозволяють виконувати оперативне втручання при паразитарних кістах печінки з лапароскопічного доступу з мінімальною вірогідністю інтра- та післяопераційних ускладнень. Основні етапи виконання лапароскопічної ехінококектомії не відрізняються від тих, що описані для лапаротомних операцій. Ми використовували від 3 до 5 троакарів.

Для запобігання підтікання ехінококової рідини у черевну порожнину і можливого її засіяння ехінококовими сколексами виконували пункцію кісти голкою на електровідсмоктувачі після попереднього обкладання зони навколо кісти турундами, змоченими розчином бетадину. Наступним прийомом, який попереджає дисемінацію ехінококових елементів, є видалення вмісту кісти, у тому числі - хітинових оболонок товстим (10 - 12 мм у діаметрі) електровідсмоктувачем. При створенні негативного тиску у системі до 1 - 1,5 атм настає фрагментація хітинових оболонок та їхнє повне видалення без дисемінації. Торець відсмоктувача ми зробили скошеним під кутом 30, що дозволяє збільшити площу отвору та підвищити ефективність роботи. Важливим фактором попереджання підтікання вмісту паразитарної кісти в черевну порожнину є правильний вибір розташування троакару, через який проводять маніпуляції з кістою. Він повинен бути розміщений в максимальній близькості від кісти. У випадках розташування кісти по діафрагмальній поверхні печінки виконували її мобілізацію з перетинанням серпоподібної та круглої зв'язок.

Важливим етапом лапароскопічної ехінококектомії є ревізія залишкової порожнини. Для цього в порожнину кісти вводили лапароскоп. Скошена оптика дозволяла обстежити всю поверхню фіброзної капсули. Контролювалася повнота видалення хітинової оболонки паразита та ехінококових сколексів. Середня тривалість операції була 41,17,4 хвил (від 25 до 120 хвил).

Серед інтраопераційних ускладнень при виконанні лапароскопічної ехінококектомії нами діагностовано: підтікання ехінококової рідини та попадання хітинових оболонок в черевну порожнину - в 2 випадках (3,8 %), кровотеча з печінкової паренхіми після розтину стінки кісти - в 3 випадках (5,8 %). У двох хворих з множинними ехінококовими кістами печінки оперативне втручання ми розпочали з лапароскопії, але завершити втручання лапароскопічно не вдалось через інтраперенхіматозне розташування однієї з паразитарних кіст. Цим хворим виконано мінілапаротомію з відеоасистованою ехінококектомією у одного хворого та резекцією лівої частки печінки з кістами у іншого. При виконанні цих операцій ми використовували оригінальну методику лігування судин (Патент 44650А. Спосіб лігування кровоносних судин при мануально асистованих лапароскопічних операціях).

При виконанні більшості лапароскопічних ехінококектомій загальний об'єм втрати крові становив від 20 до 80 мл. Лише у 4 хворих загальний обсяг крововтрати перебільшував 200 мл, що призвело до збільшення середнього показника до 112,325,7 мл (в контрольній групі - 387,176,9 мл, p<0,05). При виконанні лапароскопічної ехінококектомії ми у меншій кількості випадків спостерігали підтікання ехінококової рідини у черевну порожнину. Так, при лапароскопії це спостерігалося у 2 випадках (3,8 %), при лапаротомії - у 4 (8,0 %). Окрім більшої прецизійності виконання лапароскопічного втручання на цей показник впливає наявність карбоксиперитонеума на рівні 10-12 мм рт. ст., що робило етап пункції кісти та видалення її вмісту більш безпечним, завдяки майже рівному тиску у порожнині кісти і в черевній порожнині. Серед інших інтраопераційних ускладнень спостерігалася кровотеча, яка відмічена як при лапароскопічних, так і при лапаротомних втручаннях: 9,6 % та 12,0 %, відповідно.

Важливим показником, що характеризує технічну складність оперативного втручання, є його тривалість. При лапаротомному доступі значно збільшують загальний час проведення операції етапи виконання лапаротомії та ушивання рани, які відсутні при лапароскопічному підході. Зменшує тривалість операції також більш ефективна візуалізація при ендоскопії зони операції для проведення гемостазу та інших маніпуляцій. Завдяки цьому, при лапароскопічних операціях ми скоротили час їх виконання у 2,3 рази у порівнянні з лапаротомними (41,1±7,4 хвил, 92,7±7,3 хвил, відповідно, p<0,05).

Больовий синдром у післяопераційному періоді був значно меншим, ніж при виконанні лапаротомних втручань. Так, при лапароскопічних операціях ми зовсім не призначали наркотичних анальгетиків, а ненаркотичні використовували на протязі 2 - 4 діб (у середньому, 2,4±1,2 доби), при лапаротомних втручаннях - 4,7±0,9 діб (p<0,05). З тривалістю больового синдрому корелює час, необхідний для відновлення перистальтики, який також був вірогідно більшим при лапаротомному доступі (1,4±0,6 діб та 2,9±0,8 діб відповідно, p<0,05). Тривалість дренування залишкової порожнини при використанні лапароскопічного доступу (11,5±3,8 діб) та частота виникнення жовчних нориць (5,8 %) вірогідно не відрізнялися у хворих, оперованих лапаротомно (15,8±2,4 доби, р>0,05 та 8,0 %). Частота нагноєння залишкової порожнини після ехінококектомії була меншою при лапароскопічному доступі - 5,8 % (14,0 % при лапаротомних операціях). Це можна пояснити ретельною ендовідеоскопією залишкової порожнини після ехінококектомії, що дозволяло повністю видалити всі елементи паразитарної кісти, виявити та ліквідувати дрібні жовчні нориці.

Завдяки мінімальній травматичності лапароскопічних операцій, зменшенню тривалості та інтенсивності больового синдрому, більш швидкому відновленню перистальтики, хворих виписували на амбулаторне лікування на 2 - 5 добу після операції (у середньому, 3,5±1,1 доби), що було вірогідно нижче ніж при лапаротомному доступі - 17,4±2,1 діб (p<0,05). При виконанні лапароскопічних операцій хворі поверталися до звичайної праці через 2 - 3 тижня (у середньому, 18,2±4,2 доби). Після лапаротомії пацієнти залишалися непрацездатними від 6 до 10 тижнів (у середньому, 54,3±12,5 доби, p<0,05).

Частота рецидивів ехінококозу у післяопераційному періоді (обстежено 49 з 51 хворого) на протязі одного року була нижча у групі пацієнтів, оперованих лапароскопічно (1 хворий, 2,0 %), ніж при лапаротомному доступі (4 хворих, 8,5 %). Ще одним фактором, який необхідно враховувати при оцінці ефективності лапароскопії у лікуванні ехінококозу, є майже повна відсутність спайкоутворення у черевній порожнині. На відміну від цього, при лапаротомних операціях у 2 хворих спостерігалося зазначене ускладнення (4,6 %).

Таким чином, лапароскопія є доступом вибору при лікуванні паразитарних кіст печінки. Ретельне дотримання методики операції дозволяє попереджувати виникнення ускладнень. Можливість ендоскопічної ревізії залишкової порожнини, особливо при великих її розмірах, дозволяє видалити всі елементи паразитарної кісти та попередити рецидивування ехінококозу.

Для виконання торакоскопічних та торакоскопічно асистованих оперативних втручань необхідне адекватне знеболювання з роздільною інтубацією легень. Показаннями до торакоскопічної ехінококектомії ми вважали наявність невеликих за розмірами (до 10 см) паразитарних кіст з їх поверхневою локалізацією та відсутність таких ускладнень, як розрив кісти, нагноєння з вираженими запальними змінами паренхіми легені, що оточує кісту. Інтрапаренхіматозно розташовані кісти потребують мануальної асистенції для визначення оптимального напрямку розтину легеневої паренхіми для найменшої її травматизації. При ускладненні ехінококозу легень нагноєнням, проривом кісти у бронх або плевральну порожнину необхідне використання резекційних методик видалення паразиту, що також складно для торакоскопічного виконання. Тому пацієнтів з зазначеними ускладненнями ми оперували з використанням торакоскопічно асистованої методики або традиційного торакотомного доступу. 13 пацієнтам виконані відеоторакоскопічні ехінококектомії, 17 - відеоторакоскопічні ехінококектомії з мініторакотомією для ліквідації бронхіальних нориць.

При легеневій локалізації паразиту позитивний тиск у бронхіальній системі відсутній, що при наявності бронхіальних нориць, може привести до затікання до них рідини, розвитку ендобронхіту та можливої ехінококової інвазії по бронхіальному дереву. Зважаючи на це, після пункції ендоножицями розсікали стінку фіброзної капсули, видаляли оболонки електровідсмоктувачем. Після ретельного видалення хітинових оболонок з порожнини кісти надлишок фіброзної капсули висікали. Стінки залишкової порожнини обробляли марлевим тупфером, змоченим 1 % розчином бетадіну. Надалі проводили ендовідеоскопію залишкової порожнини для візуалізації бронхіальних нориць. У 17 хворих при наявності великих (більше 3 мм) бронхіальних нориць виконували мінібокову торакотомію довжиною не більш 5 - 7 см і ушивали бронхіальну норицю П-подібними швами.

У інших 13 хворих в залишкову порожнину вводили 10 - 20 мл 1 % розчину бетадіну. За допомогою анестезіолога роздували легеню, що оперується, та по появленню міхурів повітря виявляли дрібні бронхіальні фістули. Розчин бетадіну видаляли із залишкової порожнини, а дрібні бронхіальні фістули коагулювали неодимовим АІГ-лазером або діатермокоагуляцією. Залишкову порожнину після ехінококектомії залишали відкритою.

Крововтрата при виконанні торакоскопічних та торакоскопічно асистованих оперативних втручань була вірогідно нижчою, ніж при торакотомному доступі: 125,823,4 мл та 365,332,9 мл, відповідно (p<0,05). Частота випадків підтікання ехінококової рідини до плевральної порожнини був вірогідно нижчим у хворих, оперованих торакоскопічно (3,3 % та 6,2 %).

Оперативний доступ вірогідно впливав на загальну тривалість оперативного втручання. Так, у середньому, тривалість виконання торакоскопічної ехінококектомії склала 56,38,5 хвилин, що було вірогідно нижче від цього показника в групі хворих, оперованих торакотомно (p<0,05). Тривалість нестійкого аеростазу при різних доступах вірогідно не відрізнялася: 8,61,2 години та 7,31,5 години (p>0,05). Обсяг ексудату, що був виділений по дренажах з плевральної порожнини, був нижчим у хворих, оперованих торакоскопічно: 325,846,3 мл та 507,668,3 мл, відповідно (p<0,05). Це можна пояснити більшою прецизійністю виконання торакоскопічної операції, меншою травматизацією паренхіми легені та відсутністю торакотомної рани. Тривалість дренування плевральної порожнини вірогідно не залежала від виду оперативного доступу: 2,30,8 доби та 2,70,6 доби, відповідно (p>0,05). Тривалість больового синдрому була вірогідно нижчою в групі хворих, оперованих торакоскопічно: 2,70,8 доби та 5,01,3 доби відповідно (p<0,05). Частота післяопераційних ускладнень вірогідно не відрізнялася у пацієнтів, оперованих торакоскопічно та торакотомно: 10,0 % та 13,8 %, відповідно. При торакоскопічних операціях були відсутніми випадки нагноєння операційних ран. Використання торакоскопії дозволило втричі скоротити тривалість перебування пацієнтів у стаціонарі: 4,81,2 доби та 14,22,4 доби (p<0,05), тривалість періоду реабілітації: 22,53,7 доби та 63,28,3 доби (p<0,05).

При спостереженні за хворими протягом 12 місяців рецидиви ехінококозу діагностовано у 4 хворих, оперованих торакотомно (6,6 %), та в одного хворого (обстежено 28 пацієнтів) після торакоскопічної ехінококектомії (3,8 %).

Таким чином, використання відеоендоскопічного доступу при виконанні ехінококектомії з легень дозволило нам вірогідно зменшити об'єми інтраопераційної крововтрати, частоту випадків порушень апаразитарності, тривалість операції та больового синдрому у післяопераційному періоді, тривалість перебування у стаціонарі та терміни соціальної реабілітації оперованих хворих. Частота ускладнень післяопераційного періоду та частота виникнення рецидивів ехінококозу при використанні відеоендоскопічного доступу вірогідно не відрізнялась від аналогічних показників у хворих, оперованих за традиційними методиками.

Комплексне лікування ехінококозу. На цей час єдиним ефективним методом лікування ехінококозу є оперативний. Консервативна терапія ехінококових кіст з використанням медичних препаратів є низькоефективною через наявність навколо паразита щільної фіброзної капсули, яка не пропускає ніякі протипаразитарні препарати. Інша ситуація складається при хірургічному лікуванні ехінококозу та у післяопераційному періоді, коли бар'єр фіброзної капсули руйнується, і виникає можливість для доступу антипаразитарних агентів з кровотоку до внутрішньої поверхні паразитарної кісти.

Незважаючи на проведення сколексоцидної обробки стінок залишкової порожнини, є вірогідність залишення життєздатних ехінококових сколексів як у зоні операції, так і на оточуючих тканинах. Окрім цього, досить високою є частота первинно-множинного паразитарного ураження. З урахуванням цього, нами проаналізована ефективність комбінованої терапії з використанням оперативного втручання та протипаразитарної медикаментозної терапії у післяопераційному періоді при виконанні 195 оперативних втручань.

Починаючи з 2002 року (з часу реєстрації препарату в Україні) для консервативної антипаразитарної терапії ми застосовували альбендазол (ворміл, фірми "Мілі"). Альбендазол є більш зручним у використанні, оскільки його терапевтичне дозування у 5 разів менше за мебендазол (10 мг/кг маси тіла на добу), і його розфасовка у 4 рази більша - 400 мг у одній таблетці. Крім цього, альбендазол майже вдвічі дешевший за мебендазол у терапевтичному дозуванні. Звичайно ми призначали по одній таблетці двічі на добу на протязі 4 тижнів, починаючи з 2 - 4 доби післяопераційного періоду.

Ми провели порівняльний аналіз ефективності та безпечності використання мебендазолу та альбендазолу у хворих на ехінококоз печінки та легень. З 60 хворих на ехінококоз печінки, яким був призначений мебендазол, 9 пацієнтів припинили його прийом в терміни від 5 до 17 доби від початку лікування. При легеневій локалізації паразиту з 48 хворих припинили лікування через наявність виразної нудоти та блювоти 7 хворих. Пацієнти, яким призначався альбендазол, відчували себе задовільно та всі завершили чотирьохтижневий курс лікування. Для контролю за побічною токсичною дією бензилімідазольних карбаматів вивчали рівень лейкоцитів у периферійній крові, а також активність печінкових ферментів (АЛТ і АСТ) на початку лікування та на 7, 14, 21 та 28 добу.

При призначенні як мебендазолу, так і альбендазолу спостерігалося підвищення рівня печінкових ферментів у динаміці лікування. При вивченні рівня АСТ у хворих, яким призначався альбендазол, визначено, що вірогідні відмінності від нормативних показників були на 21 та 28 добу післяопераційного періоду (відповідно 0,650,08 од/гл та 0,770,09 од/гл). Ці показники були вірогідно нижчими, ніж у хворих, яким призначався мебендазол (p>0,05). При легеневій локалізації паразитарних кіст призначення альбендазолу не викликало вірогідних змін показника АСТ та АЛТ у динаміці лікування на протязі 28 діб (p>0,05). При печінковій локалізації кіст рівень АЛТ був вірогідно вищим за показники норми на протязі всього періоду лікування, але був вірогідно нижчим за рівень АЛТ у хворих, яким призначався мебендазол: 0,870,08 од/гл на 7 добу, 0,910,09 од/гл на 14 добу, 0,940,09 од/гл на 21 добу та 1,100,10 од/гл на 28 добу післяопераційного періоду.

Основним критерієм, за яким ми визначали ефективність комплексної антипаразитарної терапії, є частота рецидивів у післяопераційному періоді. Хворі були обстежені через 1 рік після лікування, 2 та 3 роки. При наявності у хворих дрібних паразитарних кіст (менше 3 см) в терміни спостереження більше 2 років ми вважали ці випадки реінфікуванням. Рецидивні або резідуальні паразитарні кісти виявлені у 4 хворих після оперативного лікування ехінококозу печінки без хіміотерапії (8,5 %) та 4 хворих після ехінококектомії з легень (6,6 %). Через 2 та 3 роки після операції зазначені показники збільшувалися до 10,6 %, 9,5 % та 12,8 %, 11,5 % відповідно, що свідчить про високий рівень реінфікування.

При використанні комбінованої терапії з мебендазолом нам вдалось зменшити частоту рецидивів та резідуальних кіст через 1 рік після операції до 3,6 % при ехінококозі печінки (обстежено 55 з 60 хворих) та 4,4 % - при ехінококозі легень (обстежено 45 з 48 хворих). При комбінації оперативного лікування з терапією альбендазолом через 1 рік після операції (обстежено 52 з 55 хворих при ехінококозі печінки та 30 з 32 хворих - при ехінококозі легень) нами виявлений 1 рецидив при печінковій локалізації паразиту (1,9 %) та один рецидив при легеневій - 3,3 %. Ще один випадок паразитарного ураження печінки зареєстрований через 3 роки після комбінованого лікування з альбендазолом, що склало 3,8 % та один - через 2 роки у одного хворого з легеневою локалізацією паразиту (6,6 %).

Таким чином, альбендазол виявився вірогідно більш ефективним за мебендазол у профілактиці рецидивування ехінококозу. Застосування альбендазолу у післяопераційному періоді дозволило зменшити частоту рецидивів у перший рік після ехінококектомії з печінки в 4,5 рази та легень - в 2 рази. При спостереженні на протязі 3 років використання альбендазолу зменшує частоту рецидивів в 3,4 рази (12,8 % та 3,8 %) при печінковій локалізації та в 1,7 рази (11,5 % та 6,6 %) - при легеневій.

На нашу думку, всі випадки виявлення паразитарних кіст після операції з приводу ехінококозу необхідно розподіляти на наступні групи: 1) рецидивний ехінококоз у місці видалення паразитарної кісти (пов'язаний з неповним видаленням елементів кісти та її неадекватною обробкою); 2) імплантаційний ехінококоз (пов'язаний з порушенням правил апаразитарності); 3) резідуальний ехінококоз (пов'язаний з залишенням у організмі хворого паразитарних кіст, не виявлених під час операції); 4) реінвазійний ехінококоз (реінвазія та нове захворювання, не пов'язане з попередньою операцією).

На протязі року спостереження за оперованими хворими ми діагностували 21 випадок рецидиву ехінококозу. На протязі 3 років спостереження рецидиви виявлено ще у 14 хворих. При проведенні індивідуального аналізу кожного з усіх 35 випадків рецидивів ехінококозу, які діагностовано на протязі 3 років спостереження, встановлено наступне (рис. 1).

Місцевий рецидив ехінококозу після оперативного лікування діагностовано у 3 хворих. У 8 пацієнтів випадок рецидиву означений як імплантаційний. Резідуальні ехінококові кісти діагностовано у 9 хворих, що свідчить про досить часті випадки первинно-множинного ураження. У 15 хворих випадки повторного знаходження паразитарних кіст означено як реінвазію (при обстеженні через 1 рік після операції рецидив не діагностовано, а на протязі 2 - 3 років виявлено невеликі за розмірами паразитарні кісти). У 9 хворих виявлено реінвазійні кісти у терміни більше 3 років після попередньої операції.

Рис. 1. Характеристика та частота рецидивування ехінококозу при використанні різних методик його лікування.

Важливим фрагментом нашого дослідження було визначення показань та протипоказань для використання кожної з оперативних методик лікування ехінококозу. На підставі аналізу клінічного матеріалу нами було розроблено алгоритм вибору методу лікування, який ми використовуємо у практиці (рис. 2).

На цьому рисунку неперервними стрілками позначені найкращі варіанти вибору методу доступу для виконання оперативного втручання, пунктирними стрілками - можливі варіанти при відповідному обладнанні клініки УЗД апаратами з інтраопераційними датчиками, апаратурою для інтраопераційного рентгенологічного обстеження, тощо та за умов високої кваліфікації бригади хірургів, які володіють методиками віодеоендоскопічних оперативних втручань, насамперед - накладання швів та зав'язування вузлів.

Таким чином, використання сучасних діагностичних методик на до- та інтраопераційному етапах, індивідуального підходу до методу обробки, дренування або ліквідації залишкової порожнини, відеоендоскопічних методик лікування у складі комплексної терапії з бензилімідазольними карбаматами дозволяє значно покращити якість лікування хворих на ехінококоз, зменшити частоту ускладнень, скоротити тривалість стаціонарного лікування, терміни соціальної реабілітації оперованих хворих, зменшити частоту рецидивування ехінококозу.

Рис. 2. Алгоритм вибору оперативного доступу та методу обробки залишкової порожнини при хірургічному лікуванні ехінококозу.

Висновки

В дисертації наведене теоретичне обґрунтування і нове розв'язання актуальної наукової проблеми - поліпшення результатів лікування хворих на ехінококоз печінки та легень, шляхом використання малоінвазійних відеоендоскопічних оперативних втручань, ефективних методик обробки, закриття або дренування залишкової порожнини після ехінококектомії та комплексної протирецидивної медикаментозної терапії, що проявляється зменшенням частоти післяопераційних ускладнень, рецидивів, рівня летальності, скороченням терміну лікування та реабілітації хворих.

Одеська область є ендемічним регіоном по розповсюдженості ехінококозу. Захворюваність у середньому по області складає 1,62 на 10 тис. населення (у Болградському районі - 10 на 10 тис.). Підвищити ефективність діагностики, лікування хворих на ехінококоз та профілактики захворювання можливо за рахунок скринінгової діагностики у регіонах та кваліфікованого лікування в спеціалізованих центрах хірургічної паразитології.

Для скринінгової діагностики ехінококозу печінки та легені достатнім є використання УЗД органів черевної порожнини та флюорографії. Для уточнення діагнозу необхідне УЗД з доплерівським дослідженням судин, жовчних проток, КТ та визначення рівня IgG до ехінококового антигену у сироватці крові.

При стандартних оперативних втручаннях з приводу ехінококозу печінки та легень через недосконалість методик ревізії, обробки, закриття або дренування залишкової порожнини після ехінококектомії спостерігається висока частота післяопераційних ускладнень (22,0 % та 13,8 %, відповідно) та рецидивів у віддаленому післяопераційному періоді (8,5 % та 6,6 % на протязі року після операції).

Вибір методу закриття або дренування залишкової порожнини необхідно здійснювати в залежності від розмірів та локалізації кісти, стадії її життєдіяльності та наявності ускладнень. При великих об'ємах залишкової порожнини необхідно використовувати спеціальні петлеподібні дренажі.

Використання оригінальних методик термічної санації стінок залишкової порожнини після ехінококектомії за допомогою лазера та аргонового коагулятора дозволяє зменшити частоту післяопераційних ускладнень при операціях на печінці в 2 рази (p<0,05) та на легенях - в 1,5 рази (p<0,05), тривалість перебування у стаціонарі з 17,4 ± 2,1 до 10,2 ± 1,5 діб (p<0,05) при операціях на печінці, частоту рецидивів в 1,8 рази при операціях на печінці та 1,7 рази - на легенях.

Методики лапароскопічних ехінококектомій не показані при дисемінованому ехінококозі печінки та органів черевної порожнини, масивному ураженні лівої або частини правої частки печінки, коли необхідна її резекція. В інших випадках лапароскопічний доступ є доступом вибору у лікуванні ехінококозу печінки. При інтрапаренхіматозному розташуванні кіст необхідне використання інтра-операційного УЗД.

Торакоскопічні ехінококектомії показані при наявності неускладнених, поверхнево розташованих паразитарних кіст та відсутності у залишковій порожнині великих перфорантних бронхіальних нориць, що потребує виконання торакоскопічно асистованої операції з мініторакотомією безпосередньо над кістою для ушивання нориць та усунення інших ускладнень. Ускладнений ехінококоз легень потребує використання резекційних методик видалення кісти зі незворотно зміненою легеневою паренхімою.

Протирецидивна антипаразитарна терапія альбендазолом дозволяє зменшити частоту рецидивів при лікуванні ехінококозу печінки у 3,4 рази та легень у 1,7 рази. Вона зменшує як вірогідність місцевих рецидивів ехінококозу, так і частоту випадків імплантаційного ехінококозу та резідуальних кіст.

Використання відеоендоскопічних оперативних втручань з приводу ехінококозу печінки та легень має суттєві переваги перед традиційними методиками операцій, оскільки дозволило у практиці роботи Одеського регіонального центру хірургічної паразитології зменшити інтраопераційну крововтрату в 3,4 рази при лапароскопічних втручаннях та в 2,1 рази при торакоскопічних (p<0,05); тривалість операції в 2,6 рази та в 1,5 рази, відповідно (p<0,05); тривалість больового синдрому, який вимагав призначення знеболюючих препаратів в 2,0 рази та 1,9 рази (p<0,05); тривалість перебування у стаціонарі в 5 разів та 3 рази (p<0,05); тривалість періоду реабілітації в 3,0 рази та 2,8 рази (p<0,05); частоту рецидивів ехінококозу печінки на протязі 1 року до 2,0 % (в 4,3 рази).

Список опублікованих праць за темою дисертації

1. Грубник В.В., Кошель Ю.Н., Четвериков С.Г., Бойко А.В., С.Аль Нидари. Лапароскопические и пункционные вмешательства при эхинококкозе печени // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2000. - Вип. 9, кн. 4. - С. 702 - 705.

2. Грубнік В.В., Четверіков С.Г., С.Аль Нідарі. Технічні аспекти виконання лапароскопічної ехінококектомії при лікуванні ехінококозу печінки // Шпитальна хірургія. - 2001. - №2. - С. 33 - 36.

3. Лосев А.А., Мельниченко В.А., Четвериков С.Г., Бурыгин В.М. Диагностика и хирургическое лечение эхинококкоза у детей // Зб.наук.праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2001. - Вип. 10, кн. 1. - С. 150 - 155.

4. Грубник В.В., Кошель Ю.Н., Четвериков С.Г., С.Аль Нидари. Использование лазерного излучения в хирургическом лечении эхинококкоза печени // Вісник морської медицини. - 2001. - №2 (14). - С. 101 - 103.

5. Грубник В.В., Четвериков С.Г. Морфологическое обоснование выбора режима лазерной обработки стенок остаточной полости после выполнения эхинококкэктомии // Клінічна хірургія. - 2001. - №2. - С. 35 - 37.

6. Грубнік В.В., Четверіков С.Г., С.Аль Нідарі Використання лапароскопічної техніки при лікуванні ехінококозу печінки // Клінічна хірургія. - 2001. - №7. - С. 19 - 21.

7. Грубник В.В., Четвериков С.Г., Шипулин П.П., Байдан В.И. Использование торакоскопических и лазерных операций при эхинококкозе легких // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2001. - Вип. 10, кн. 4. - С. 152 - 157.

8. Грубнік В.В., Четверіков С.Г. Відеоендоскопічні оперативні втручання у хворих на ехінококоз печінки // Практична медицина. - 2002. - Т.VIII, №1. - С. 55 - 57.

9. Грубнік В.В., Четверіков С.Г. Термічна обробка стінок залишкової порожнини після ехінококектомії з печінки та легень // Галицький лікарський вісник. - 2002. - №3. - С. 85 - 87.

10. Четверіков С.Г. Технічні аспекти виконання лапароскопічних оперативних втручань при ехінококозі печінки // Одеський медичний журнал. - 2002. - №5 (73). - С. 81 - 83.

11. Четвериков С.Г. Профилактика гнойно-септических осложнений в лечении эхинококкоза печени и легких //Харківська хірургічна школа. - 2002. - №4 (5). - С. 5 - 8.

12. Грубник В.В., Лосев А.А., Четвериков С.Г. Апаразитарность и антипаразитарность при лапароскопических операциях у больных эхинококкозом // Архив клинической и экспериментальной медицины. - 2002. - Т. 11, №2. - С. 144 - 146.

13. Четверіков С.Г. Ефективність комплексного малоінвазивного лікування ехінококозу печінки // Практична медицина.-2003. - Т. IX, №1. - С. 19 - 20.

14. Четвериков С.Г. Пункционный метод лечения эхинококкоза печени - достоинства и недостатки // Вісник морської медицини. - 2003. - №2. - С. 334 - 337.

15. Грубнік В.В., Четверіков С.Г. Малоінвазивні методики лікування ехінококозу печінки, що ускладнений цистобіліарною норицею // Шпитальна хірургія. - 2003. - №2. - С. 11 - 14.

16. Грубник В.В., Шипулин П.П., Мартынюк В.А., Ткач Ю.Г., Агеев С.В., Байдан В.В., Севергин В.Е., Четвериков С.Г. Применение хирургических лазеров в грудной хирургии. Возможности и критическая оценка // Клінічна хірургія. - 2003. - №8. - С. 41 - 43.

17. Четверіков С.Г. Ускладнення та їх профілактика при лапароскопічних операціях при ехінококозі печінки // Вестник неотложной и восстановительной хирургии. - 2003. - Т. 4, №4. - С. 600 - 603.

18. Четверіков С.Г. Відеоторакоскопічні оперативні втручання в хірургії ехінококозу легень // Шпитальна хірургія. - 2004. - №2. - С. 152 - 154.

19. Грубнік В.В., Четверіков С.Г. Поняття "радикальності" при хірургічному лікуванні ехінококозу печінки та легень //Хірургія України. - 2004. - №3 (11). -С. 5 - 8.

20. Четвериков С.Г. Принципы выбора метода оперативного лечения эхинококкоза печени и легких // Хірургія України. - 2004. - №4 (12). - С. 10 - 12.

21. Грубник В.В., Четвериков С.Г., Сажиенко В.В., Вододюк В.Ю. Рациональные доступы в хирургии эхинококкоза печени и легких // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2004. - Т. 5, №1. - С. 28 - 31.

22. Шипулин П.П., Четвериков С.Г., Сажиенко В.В., Поляк С.Д., Мартынюк В.А. Опыт хирургического лечения эхинококкоза печени // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. - 2004. - №4. - С. 45 - 48.

23. Грубнік В.В., Четверіков С.Г., Сажиєнко В.А. Принципи вибору малоінвазійних методів лікування ехінококозу печінки та легень // Acta Medica Leopoliensia. Львівський медичний часопис. - 2005. - Т. ХІ, №2. - С. 47 - 49.

24. Четверіков С.Г., Вододюк В.Ю. Профілактика ускладнень при лапароскопічному лікуванні ехінококозу печінки // Шпитальна хірургія. - 2006. - №4. - С. 103 - 105.

25. Грубнік В.В., Ільяшенко В.В., Четверіков С.Г. Патент 38994А України МПК⁷ А61 L2/04, L2/06. Спосіб профілактики рецидивів та післяопераційних ускладнень при виконанні ехінококектомії з печінки. Заявка 2000127451. Заявлено: 22.12.2000. Опубл.: 15.05.2001. Бюл. №4. Пріор. 22.12.2000. - 2.

26. Грубнік В.В., Четверіков С.Г., Кисельов В.О. Патент 44650А України МПК⁷ А61В17/12 Спосіб лігування кровоносних судин при мануально асистованих лапароскопічних операціях. Заявка 2001075082 Заявлено: 17.07.2001. Опубл. 15.02.02. Бюл. №2. Пріор. 17.07.2001. - 2 с.

27. Грубнік В.В., Четверіков С.Г., Ільяшенко В.В., Полтавець С.В. Патент 68317А України МПК⁷ А61L2/04, A61L2/06 Спосіб обробки залишкової порожнини після ехінококектомії з печінки та легень. Заявка 20031212583. Заявлено: 26.12.2003. Опубл. 15.07.2004. Бюл. №7. Пріор. 26.12.2003. - 2 с.

28. Grubnik V.V., Chetverikov S.G., Iliashenko V.V., Tkachenko O.I., Sharma P. Laparoscopic liver surgery in Ukraine // 4^th International Congress on New Technology in Surgery. - Munich, 1998. - P. 1.

29. Grubnik V.V., Chetverikov S.G., Iliashenko V.V., Tkachenko O.I., Sharma P. Laparoscopic liver resection // 7^th International Congress of the EAES. - Linz, Austria, 1999. - Surgical Endoscopy. - 2000. - Suppl.1, Vol.14. - Р.23.

30. Грубник В.В., Четвериков С.Г., Кошель Ю.Н., С.Аль Нидари. Хирургическое лечение эхинококкоза печени // Тез.докл. науч.-практ. конф. "Актуальные вопросы неотложной эндовидеохирургии".- Санкт-Петербург, 2000. - С. 58 - 61.

31. Grubnik V.V., Chetverikov S.G., Sharma P., Vijay K., S.Al Nidary. Laparoscopic treatment of hepatic hydatid disease // Proceedings of the 8^th International Congress of EAES. - Nice, France. - 2000. - P. 245 - 253.

32. Грубник В.В., Четвериков С.Г., Кошель Ю.Н., Бойко А.В., С.Аль Нидари. Малоинвазивные и лапароскопические вмешательства в лечении эхинококкоза печени // Тез. докл. І-го съезда эндоскопистов Украины. - Киев, 2000. -Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2000. - Vol.4, №3. - С. 51.

33. Грубник В.В., Четвериков С.Г., Шипулин П.П., Байдан В.И. Торакоскопические операции при эхинококкозе легких // Сб. докл. 5-го Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва, 2001. - С. 51 - 53.

34. Грубник В.В., Четвериков С.Г., Кошель Ю.Н., Герасимов Д.В., С. Аль Нидари. Использование эндоскопических вмешательств на желчных протоках при осложненном эхинококкозе печени // Сб. докл. 5-го Московского междунар. конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва, 2001. - С. 228 - 230.

35. Grubnik V.V., Chetverikov S.G., Sharma P., S.Al Nidary. Video-endoscopic treatment of hepatic and lung hydatid disease // Final program. 2001 a SAGES Odyssey meeting. - St. Louis, Missouri, USA, 2001. - P. 142.

36. Grubnik V.V., Chetverikov S.G., Sharma P., S.Al Nidary. Minimal invasive operations for treatment of hepatic echinococcosis // Abstracts of 9^th International Congress of EAES. - Maastricht, the Netherlands, 2001. - P. 97.

37. Grubnik V.V., Chetverikov S.G., Sharma P., S.Al Nidary. Efficiency of minimal invasive operations in treatment of hepatic disease // Abstracts of 39^th world congress of surgery. - Brussels, Belgium, 2001. - P. 9.

38. Грубник В.В., Четвериков С.Г., С.Аль Нидари. Лапароскопическая эхинококкэктомия в комплексном лечении эхинококкоза печени // Тез. докл. II съезда эндоскопистов Украины. - Киев, 2001. - Український журнал малоінвазивної та ендоскопічної хірургії. - 2001. - Vol. 5, №3. - С. 19.

39. Кошель Ю.Н., Пустовойт П.І., Четвериков С.Г., Величко В.В. Досвід сучасного лікування ехінококових кіст печінки // Зб. наук. праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика, Київ. - 2001. - Вип. 10, кн. 4.- С. 526 - 528.

40. Кошель Ю.Н., Четвериков С.Г. Использование современных технологий в хирургии эхинококкоза печени // Материалы VII-й Российской гастроєнтерологической недели. - Москва, 2001. - Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2001. - Т. XI, №5. - С. 80.

41. Грубнік В.В., Четверіков С.Г. Лапароскопічна ехінококектомія при лікуванні ехінококозу печінки // Тез. доп. наук.- практ. конф. “Нове в хірургії та трансплантології”. - Київ, 2002. -Клінічна хірургія. - 2002. - №5- 6. - С. 36 - 37.

42. Grubnik V.V., Losev A.A., Chetverikov S.G., S.Al Nidary. Features of laparoscopic operations for the liver echinococcosis // Abstracts of 10^th International congress of EAES. - Lisboa, Portugal, 2002. - Р. 47.

43. Grubnik V.V., Losev A.A., Chetverikov S.G. Laparoscopic operations in patients with liver echinococcosis // Abstracts of 1^st International conference “Laparoscopic and open Hepatobiliary Surgery”. - Athens. Greece, 2002. - P. 44.

44. Четверіков С.Г. Лапароскопічні оперативні втручання у хворих на ехінококоз печінки // Матеріали ХХ з'їзду хірургів України. - Тернопіль, 2002. - Т.1. - С. 489 - 491.

45. Четвериков С.Г. Лапароскопическая эхинококкэктомия в комплексном лечении эхинококкоза печени // Тез. докл. междунар. хирургического конгресса "Актуальные проблемы современной хирургии". - Москва, 2003. - С. 39.

46. Четвериков С.Г. Лапароскопические операции в лечении эхинококкоза печени // Тези доповідей науково-практичної конференції “Хірургія гепатопанкреатодуоденальной зони”. - Донецьк, 2003. - С.46 - 47.

47. Четверіков С.Г. Епідеміологія та медико-соціальні аспекти лікування ехінококозу в Одеській області // Матеріали наук.-практ. інтернет-конференції з міжнар. участю "Управління охороною здоров'я". - Львів, 2003. - С. 59 - 61.

48. Четверіков С.Г. Лікування ехінококозу в Одеському обласному центрі хірургічної паразитології // Збірник наукових праць конференції, присвяченої 55-річчю Одеської обласної клінічної лікарні. - Одеса, 2003. - С. 79 - 80.

49. Grubnik V.V., Losev A.A., Chetverikov S.G., S.Al Nidary. Liver echinococcosis: a laparoscopic approach // Abstracts of 11^th International congress of EAES.-Glasgow, Scotland, U.K., 2003. - Р. 45.

50. Сажиенко В.В., Шипулин П.П., Мартынюк В.А., Четвериков С.Г. Хирургическое лечение эхинококкоза легких // Зб. статей науково-практичної конференції, присвяченої 40-річчю відкриття відділення торакальної хірургії в Херсонській області. - Херсон, 2003. - С. 114 - 115.

51. Четвериков С.Г. Использование пункционного метода лечения при эхинококкозе печени // Х юбилейная международная конференция хирургов-гепатологов России и стран СНГ. - Москва, 2003. - Анналы хирургической гепатологии. - Т. 86, №2. - С. 366.

52. Четверіков С.Г. Малоінвазивне лікування залишкових порожнин що нагноїлися після ехінококектомії з печінки // Зб. наук. праць Запорізького інституту удосконалення лікарів. - 2003. - Вип. 64, кн. 1. - С. 198 - 201.

53. Шалимов А.А., Грубник В.В., Ткаченко А.И., Осипенко О.В., Четвериков С.Г. Особенности инфекционного контроля при лечении больных эхинококкозом // Инфекционный контроль в хирургии. 3-е изд., дополн. и перераб. - К.: Здоров'я, 2001. - С. 125 - 133.

54. Становская Т.П., Четвериков С.Г. Моделирование влияния тепловой обработки на деструкцию клеточных структур // Труды Одесского политехнического университета. - Одесса, 2002. - Спецвыпуск. - С. 58 - 60

55. Грубнік В.В., Четверіков С.Г. Ускладнення лапароскопічних операцій при ехінококозі печінки // Клінічна хірургія. - 2004. - № 4 - 5. - С. 44.

56. Grubnik V.V., Chetverikov S.G. Thoracoscopic and laparoscopic approaches for treatment of liver and lung echinococcosis // Abstracts of 12^th International congress of EAES. - Barcelona, Spain, 2004. - Р. 140.

57. Бабур А.А., Четвериков С.Г. Исторические аспекты хирургии эхинококкоза на Украине // Хірургія України. - 2004. - №3 (11). - С. 139 - 142.

58. Грубнік В.В., Четверіков С.Г. Лапароскопічні оперативні втручання в лікуванні ехінококозу печінки // Хірургія України.-2004.-№4 (12).- С. 2 - 4.

59. Грубнік В.В., Четверіков С.Г., Шипулін П.П., Сажиєнко В.В. Малоінвазивна хірургія ехінококозу легень // Хірургія України. - 2004. - №4 (12). - С.10-12.

60. Шипулин П.П., Сажиенко В.В., Мартынюк В.А., Четвериков С.Г., Байдан В.И., Байдан В.В., Вербецкий С.Е., Поляк С.Д., Агеев С.В. Хирургическое лечение эхинококкоза легких // Тези доп. наук.- практ. конф. “Проблеми сучасної торакальної хірургії”. - Сімеїз - Кривий Ріг, 2005. - С. 222 - 226.

61. Грубник В.В., Четвериков С.Г., Шипулин П.П. Использование лапароскопической эхинококкэктомии при лечении эхинококкоза печени // Тез. докл. международной научной конференции "Новые технологии в диагностике, интервенционной радиологии и хирургии печени и поджелудочной железы". - Санкт-Петербург, 2005. - С. 80 - 81.

62. Grubnik V.V., Chetverikov S.G. Videoendoscopic operations in patients with liver hydatid disease // Abstracts of 13th International congress of EAES. - Venice, Italy, 2005. - Surgical Endoscopy. - 2006. - Suppl. 1, Vol. 20 - Р. 156.

Анотація

Четверіков С.Г. Діагностика та комбіноване лікування хворих на ехінококоз печінки та легень. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук за спеціальністю 14.01.03 - хірургія. Національний інститут хірургії та трансплантології імені О.О. Шалімова, Київ, 2007.

Дисертація присвячена питанням поліпшення результатів лікування хворих на ехінококоз печінки та легень шляхом використання сучасних методик скринінгової та уточнюючої діагностики, малоінвазійних відеоендоскопічних операцій, ефективних методик обробки, закриття або дренування залишкової порожнини після ехінококектомії та комплексної протирецидивної медикаментозної терапії. Проаналізовано результати обстеження та лікування 418 хворих, яким виконано 515 операцій. Визначено оптимальні методи хімічної або термічної обробки, закриття або дренування залишкової порожнини після ехінококектомії. Доведено, що використання малотравматичного оперативного втручання у сполученні з протирецидивною консервативною терапією підвищує ефективність лікування хворих за рахунок зниження частоти рецидивів і ускладнень після операції, зменшення тривалості періоду соціальної реабілітації, рівня летальності. Розроблено алгоритм раціонального вибору методики оперативного лікування в залежності від локалізації, розмірів кісти, фази її життєдіяльності, наявності ускладнень.

Summary

Chetverikov S.G. Diagnostics and combined treatment of patients with liver and lung echinococcosis. - Manuscript.

The dissertation on competition of scientific degree of the doctor of medical sciences in speciality 14.01.03 - surgery. National institute of surgery and transplantology named O.O.Shalimov, Kiev, 2007.

The dissertation is dedicated to the questions of improvement of results of treatment of patients with liver and lung echinococcosis, by use of modern techniques screening and additional diagnostics, minimal invasive videoendoscopic operations, effective techniques of processing, closing or draining of residual cavity after echinococcectomy and complex antirecurrence medicamentous therapy. Results of inspection and treatment of 418 patients and 515 operations are executed and analyzed. Оptimum methods of chemical or thermal processing, closing or draining of residual cavity after echinococcectomy are determined. It is proved, that use minimal traumatic intervention in combination with antirecurrence therapy raises efficiency of treatment of patients due to decrease in frequency of relapses and complications after operation, decrease of hospital stay and social rehabilitation period, mortality level. The algorithm of rational choice of technique of operative treatment is developed depending on localization, sizes of cyst, phases of its ability to live, presence of complications.