Диференційований підхід до призначення гормональної контрацепції у жінок з цукровим діабетом

Размещено на http://allbest.ru

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВЯ УКРАЇНИ

НАЦІОНАЛЬНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМНОЇ ОСВІТИ ІМ. П.Л. ШУПИКА МОЗ УКРАЇНИ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.01 - акушерство та гінекологія

ДИФЕРЕНЦІЙОВАНИЙ ПІДХІД ДО ПРИЗНАЧЕННЯ ГОРМОНАЛЬНИХ КОНТРАЦЕПТИВІВ У ЖІНОК З ЦУКРОВИМ ДІАБЕТОМ

ВИКОНАЛА ДОНЧЕНКО ТЕТЯНА МИКОЛАЇВНА

Київ, 2007

АНОТАЦІЯ

Донченко Т.М. Диференційований підхід до призначення гормональної контрацепції у жінок з цукровим діабетом. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.01 - акушерство та гінекологія. - Національна медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика МОЗ України. - Київ, 2007.

Наукова робота присвячена зниженню частоти непланованої вагітності та побічних ефектів різних методів контрацепції у жінок з цукровим діабетом 1 типу на підставі комплексного вивчення ліпідного і вуглеводного обмінів, а також системного гемостазу; розробки диференційованого підходу до використання різних гормональних контрацептивів. Встановлено взаємозв'язок між прийомом пероральних контрацептивів і підвищенням тромбогенного потенціалу крові, пов'язаного з внутрішньосудинною активацією тромбоцитів та залежного від дози етинілестрадіолу й типу прогестагенного компонента. Розроблено диференційований підхід для вибору гормональних контрацептивів при цукровому діабеті 1 типу залежно від початкових показників компенсації цукрового діабету і характеру діабетичних ускладнень.

гормональний контрацепція діабет гемоглобін

1. ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність теми. Питання контрацепції у жінок з цукровим діабетом 1 типу (ЦД 1 типу) широко обговорюються в даний час у зв'язку з необхідністю планування сім'ї на фоні компенсації захворювання. Несприятлива дія декомпенсованого ЦД 1 типу на перебіг вагітності проявляється високою частотою акушерської патології, несприятливими результатами для плода, включаючи вади розвитку (Т.В. Авраменко, 2004; Н.Ю. Арбатская и соавт., 2004). Підкреслюється також значення компенсації вуглеводного обміну в період, що передує зачаттю (М.І. Солонець, 1999; Т.Д. Бахтєєва, 2005). Це неможливо без використання сучасних методів контрацепції, особливо для пацієнток, які не планують або мають протипоказання до вагітності.

В Україні методологічні підходи щодо використання гормональних методів контрацепції серед жінок з ЦД 1 типу потребують вдосконалення, оскільки саме серед пацієнток даної групи спостерігається високий рівень штучних абортів. Відсутність єдиної концепції щодо впливу синтетичних стероїдних гормонів на показники вуглеводного і ліпідного обмінів та системи гемостазу у хворих з ЦД 1 типу стримує використання комбінованих оральних контрацептивів (КОК). Крім того, відсутні рекомендації відносно рівня глікемії або гліколізованого гемоглобіну А1с в крові як ретроспективного показника компенсації ЦД 1 типу у пацієнток, які приймали КОК.

Результати досліджень впливу КОК на показники вуглеводного і ліпідного обмінів є суперечливими (І.Б. Вовк, 2003; Н.Я. Жилка, 2005). Також вимагає окремого розгляду питання щодо впливу КОК на показники системного гемостазу й ступеня участі порушень судинно-тромбоцитарної ланки в підвищенні тромбогенного потенціалу в крові хворих на ЦД 1 типу.

Незважаючи на появу останнім часом численних наукових повідомлень щодо проблем контрацепції, питання профілактики непланованої вагітності у жінок з ЦД 1 типу вимагають аналізу та систематизації на науковому підґрунті.

Мета роботи і завдання дослідження. Метою роботи було зниження частоти непланованої вагітності й побічних ефектів різних методів контрацепції у жінок з ЦД 1 типу на підставі комплексного вивчення показників ліпідного і вуглеводного обмінів та системного гемостазу, а також розробки диференційованого підходу до використання різних методів контрацепції.

Для реалізації вказаної мети було поставлено такі завдання:

1. Вивчити ефективність різних методів контрацепції: внутрішньоматкової та гормональної у жінок з ЦД 1 типу.

2. Визначити вплив різних методів контрацепції на рівень гліколізованого гемоглобіну А1с в крові та зміну потреби в інсуліні, а також на ліпідний обмін у жінок з ЦД 1 типу.

3. Оцінити динаміку клінічних проявів діабетичної мікроангіопатії на фоні прийому різних гормональних контрацептивів.

4. Оцінити стан системи гемостазу у жінок з ЦД 1 типу, які приймали різні гормональні контрацептиви, а також використовували внутрішньоматкову контрацепцію.

5. Розробити і впровадити диференційований підхід до використання гормональних та внутрішньоматкових контрацептивів у жінок з ЦД 1 типу з урахуванням наявності естрогенного компонента і зміни гомеостазу: ліпідного і вуглеводного обмінів та системного гемостазу.

Обєкт дослідження - жінки з ЦД 1 типу. Предмет дослідження - стан ліпідного і вуглеводного обмінів та системного гемостазу у жінок з ЦД 1 типу. Методи дослідження - клінічні, функціональні, біохімічні, гемостазіологічні та статистичні.

Наукова новизна одержаних результатів. Вперше вивчено вплив прогестагенних та комбінованих пероральних контрацептивів на показники вуглеводного, ліпідного обмінів і системи гемостазу у хворих з ЦД 1 типу. Дано оцінку чинників, що впливають на показники ліпідного обміну і системи гемостазу у пацієнток з ЦД 1 типу, які приймають комбіновані та прогестагенні контрацептиви. Вперше встановлено взаємозв'язок між прийомом пероральних контрацептивів жінками з ЦД 1 типу й підвищенням тромбогенного потенціалу крові, пов'язаного з внутрішньосудинною активацією тромбоцитів та залежного від дози етинілестрадіолу і типу прогестагенного компонента.

Практичне значення одержаних результатів. Обґрунтовано умови проведення і протипоказання до призначення комбінованих пероральних контрацептивів або прогестагенів жінкам з ЦД 1 типу. Розроблено диференційовані підходи для вибору варіанту гормональної контрацепції (комбіновані препарати або прогестагени) при ЦД 1 типу з урахуванням показників компенсації цукрового діабету і характеру діабетичних ускладнень. Запропоновано методи контролю за використанням різних варіантів гормональної контрацепції у пацієнток з ЦД 1 типу на підставі динамічного вивчення вуглеводного і ліпідного обмінів та системного гемостазу.

2. ОСНОВНИЙ ЗМІСТ

Об'єкт, методи та методологія досліджень. Для вирішення поставлених мети і завдань було обстежено 90 жінок з ЦД 1 типу, яких було розподілено на три групи методом випадкової вибірки. До І групи увійшли 30 жінок з ЦД 1 типу, які приймали мікродозований комбінований пероральний контрацептив Мерсилон, що містить 20 мкг етинілестрадіолу і 150 мкг дезогестрелу; до ІІ групи - 30 жінок з ЦД 1 типу, які приймали чисто прогестагенний пероральний контрацептив Екслютон, що містить 500 мкг лінестренолу; до ІІІ групи - 30 жінок, які використовували ВМК, що містять мідь ("Мультілоуд" або "Куппер Т"). Критеріями виключення з І та ІІ груп жінок були пре- і проліферативна ретинопатія, нейропатія, клінічні ознаки діабетичної нефропатії.

Всіх жінок було обстежено до початку прийому, через 3 і 6 місяців від початку прийому контрацептивних препаратів. Загальноклінічне обстеження включало збір анамнестичних даних, загальносоматичний і гінекологічний огляд. Масу тіла обстежених жінок оцінювали на підставі індексу маси тіла (ІМТ). Лікування жінок з ЦД 1 типу проводилося відповідно до рекомендацій ендокринологів з використанням інсулінів короткої та пролонгованої дії.

Зміни на очному дні оцінювали відповідно до класифікації стадій діабетичної ретинопатії, а функцію нирок - відповідно до класифікації стадій діабетичної нефропатії (М.Д. Тронько та співавт., 2003). Рівень гліколізованого гемоглобіну А1с як інтегрального ретроспективного показника компенсації вуглеводного обміну визначали в капілярній крові методом високоефективної рідинної хроматографії (Г.І. Назаренко, 2000).

Стан ліпідного обміну вивчали за загальноприйнятими методиками (Г.І. Назаренко, 2000): вміст загального холестерину (зХС), тригліцеридів (ТГ), ліпопротеїдів високої щільності (ЛПВЩ), ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ), ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ), індекс атерогенності (індекс холестерину) за формулою: ІА= зХС - ЛПВЩ/ЛПНЩ.

Для оцінки системного гемостазу вивчали загальноприйняті показники коагулограми (Г.І. Назаренко, 2000). При морфологічній оцінці тромбоцитів визначали кількість дискоцитів, дискоехіноцитів і сфероехіноцитів (Г.І. Назаренко, 2000) (табл. 1).

Таблиця 1. Показники внутрішньосудинної активації тромбоцитів крові здорових людей

Статистичну обробку отриманих результатів проводили з використанням загальноприйнятих методів параметричної та непараметричної статистики (О.П. Мінцер та співавт., 2004).

Результати досліджень та їх обговорення. Упровадження в практику планування сім'ї при ЦД 1 типу можливо тільки при використанні сучасних методів контрацепції, до яких відноситься гормональна контрацепція. Для жінок, які планують вагітність, найприйнятнішими є комбіновані оральні контрацептиви та прогестагени, до переваг використання яких відноситься висока ефективність і безпека, зворотність дії та зручність вживання. Тому, в даний час у світі більше 70 мільйонів жінок віддають перевагу КОК та прогестагенам в зв'язку з рідкісними ускладненнями та побічними ефектами при їх використанні (І.Б. Вовк, 2003; Н.Я. Жилка, 2005).

При використанні КОК у жінок з ЦД 1 типу віддається перевага мікродозованим (20 мкг етинілестрадіолу) комбінованим пероральним контрацептивам та препаратам, що містять прогестагени третього покоління (500 мкг лінестренолу) (за умови контролю лікаря). При цьому залишаються недостатньо вивченими питання про вплив їх на вуглеводний і ліпідний обміни, систему гемостазу у жінок з ЦД 1 типу. Вимагають уточнення критерії компенсації цукрового діабету, які дозволяють зменшити можливу несприятливу дію синтетичного естрогену і прогестагенів на метаболічні процеси. Як уже зазначалося, ВМК було використано у 30 жінок з ЦД 1 типу, які складали ІІІ групу. Слід зазначити, що ВМК вводили за відсутності протипоказань, за бажанням пацієнток та проводили їх обстеження до і після введення.

Для розробки найбільш оптимальної методики контрацепції у пацієнток з ЦД 1 типу ми вважали за доцільне навести саме порівняльні аспекти внутрішньоматкової та гормональної контрацепції (комбіновані препарати та прогестагени), що достатньо широко обговорюється в сучасній літературі (В.П. Сметник и соавт., 2005).

Так, згідно з нашими даними, ВМК було введено без ускладнень у 93,3% жінок, а у 6,7% - поєднувалось із спазмом внутрішнього вічка. Крім того, у 3,3% пацієнток процедура введення ускладнилася непритомним станом, що не вимагало застосування медикаментозної терапії. Також, больовий синдром після введення ВМК спостерігався у 73,3% жінок протягом 1-10 днів, для усунення якого було використано спазмолітики та анальгетики. Клінічна ефективність ВМК у жінок з ЦД 1 типу протягом 1 року складала 96,7% (1 випадок вагітності). В процесі спостереження ВМК було видалено у 10,0% жінок (3 випадки), причому після перших 3 місяців - у 6,7%, а після 6 місяців - у 3,3% пацієнток. Серед причин, що спонукали до видалення ВМК, у 3,3% жінок була часткова експульсія контрацептиву, у 3,3% - нашарування гострого сальпінго-оофориту, а у 3,3% - стійкий больовий синдром.

При проведенні порівняльної оцінки встановлено, що контрацептивний ефект гормональної контрацепції складав 100%, а випадків вимушеної відміни препаратів Мерсилон та Екслютон ми не спостерігали.

Особливої уваги заслуговує частота різноманітних побічних реакцій та ускладнень. Так, сумарний показник побічних ефектів при використанні ВМК мав тенденцію до зростання з 6,7% через 3 місяці до 16,7% - через 1 рік. Серед їх основних проявів переважали міжменструальні кров'янисті виділення (6,7%), диспаревнія й альгодисменорея (6,7%) та емоційна лабільність (3,3%). При визначенні переносимості гормональної контрацепції відмічено, що частота побічних реакцій складала через 3 місяці 6,7%, через 6 місяців - 10,0% і через 12 місяців - 10,0%. Серед основних проявів негативних побічних реакцій при використанні КОК можна виділити міжменструальні кров'янисті виділення (3,3%), нагрубання молочних залоз (3,3%) та істотну надбавку (до 4-5 кг) маси тіла (3,3%). Позитивними ознаками використання гормональної контрацепції були зниження менструальної крововтрати, зменшення частоти альгодисменореї (з 10,0 до 3,3%) та усунення симптомів передменструального синдрому.

При наступному динамічному спостереженні протягом року після припинення гормональної контрацепції в 30,0% випадків настала бажана вагітність, яка у 20,0% закінчилася пологами, а в інших прогресувала на час обстеження. Отже, як показали отримані клінічні результати, використання гормональної контрацепції, а саме препаратів Мерсилон та Екслютон, характеризувалось високою ефективністю (100,0%), а також супроводжувалось позитивною дією при альгодисменореї та передменструальному синдромі. Порівняно з цим, використання ВМК у пацієнток з ЦД 1 типу супроводжувалось зростанням частоти побічних ефектів до 16,7% та призводило до вимушеного видалення ВМК у 10,0%. Контрацептивний ефект при призначенні ВМК склав 96,7%, що узгоджується з даними сучасної літератури про високу частоту різних ускладнень даного методу контрацепції у пацієнток з соматичною захворюваністю (І.Б. Вовк та А.Г. Корнацька, 2004). Ступінь порушень ліпідного обміну залежав від компенсації цукрового діабету. Такий висновок зроблено нами на підставі порівняльної оцінки показників ліпідного обміну у хворих на ЦД 1 типу з різним рівнем HbA1c. Жінки всіх груп були порівнюваними за віком, тривалістю та віком початку захворювання, ІМТ, систолічним і діастолічним АТ, середньодобовою інсулінопотребою та рівнем HbA1c (табл. 2).

Таблиця 2. Порівняльна характеристика хворих на ЦД 1 типу з різним вмістом HbA1c в крові

Одержані нами в ході порівняльного аналізу дані свідчать про наявність у хворих з ЦД 1 типу початково підвищених показників атерогенності плазми крові. Характерним порушенням є гіперліпідемія ІІb типу. Виявлений зв'язок між тривалістю захворювання і рівнем в крові загального холестерину (зХс), з дебютом захворювання та вмістом зХс і ліпопротеїдів низької щільності. Незважаючи на це, можна припустити, що основне місце в порушеннях ліпідного обміну у жінок з ЦД 1 типу займає ступінь компенсації цукрового діабету. Показано, що чим вищий рівень HbA1c в крові, тим вищий вміст зХс і ЛПНЩ. Виявлено взаємозв'язок між рівнем гліколізованого гемоглобіну А1с та вмістом зХс, ЛПНЩ в крові у хворих на ЦД 1 типу.

При рівні гліколізованого гемоглобіну в крові 8% і більше зростає ризик розвитку судинних ускладнень цукрового діабету та коронарного атеросклерозу відповідно до міжнародних критеріїв (K. Heroux, 2003). Збільшення кількості фактора VII й активності антитромбіну ІІІ дозволяє говорити про підвищення у хворих на ЦД 1 типу активності коагуляційної ланки системи гемостазу і первинних фізіологічних антикоагулянтів. Не виявлено ознак активації фібринолітичної системи крові у жінок з ЦД 1 типу. Водночас, відмічено підвищення функціональної активності тромбоцитів, про що свідчило збільшення числа активних форм тромбоцитів, залучених в агрегати тромбоцитів і кількості агрегатів.

Це дозволило зробити висновок про наявність порушень функціонального стану в системі гемостазу у бік підвищення внутрішньосудинного зсідання (табл. 3).

Таблиця 3. Показники внутрішньосудинної активації тромбоцитів у обстежених жінок з ЦД 1 типу (n=90)

Проведений аналіз показав пряму значну і максимально виражену кореляцію кількості тромбоцитів з рівнем зХс, числа агрегатів із вмістом ЛПНЩ, суми активних форм тромбоцитів та кількості агрегатів з рівнем HbA1c в крові. Є очевидним зв'язок між гіперглікемією, гіперліпідемією та активністю тромбоцитів. Підвищення внутрішньосудинної активації тромбоцитів у жінок з рівнем HbA1c понад 7% дозволяє говорити про наявність самостійного чинника ризику розвитку венозного тромбозу в даній групі жінок, навіть за умови відсутності значущих змін з боку плазмової ланки системи гемостазу.

Вміст HbA1c в крові більше 7% є підставою для більш ретельного спостереження за показниками системи зсідання крові у жінок з ЦД 1 типу. Враховуючи початкові порушення ліпідного обміну і системи гемостазу у пацієнток з ЦД 1 типу, є актуальним використання контрацептивних препаратів, що відрізняються мінімальною дією на вуглеводний і ліпідний обміни та систему гемостазу.

Під час наших досліджень не було виявлено клінічно значущого впливу препаратів Мерсилон та Екслютон на вуглеводний обмін у пацієнток з ЦД 1 типу.

Виявлено статистично достовірне зниження рівня гліколізованого гемоглобіну в крові при використанні гормональних контрацептивів, що містять тільки прогестагени. Також не відмічено даних про несприятливий вплив КОК і чистих прогестагенних контрацептивів на функцію нирок, яка оцінювалася за кліренсом ендогенного креатиніну й екскреції з сечею альбуміну.

За період дослідження не виявлено розвитку діабетичної ретинопатії при використанні пацієнтками з ЦД 1 типу комбінованих контрацептивів або тих, що містять тільки прогестагени.

Вживання 20 мкг етинілестрадіолу/150 мкг дезогестрелу та 500 мкг лінестренолу не супроводжувалося змінами показників ліпідного обміну (табл. 4).

Таблиця 4. Динаміка показників ліпідного обміну у жінок з ЦД 1 типу, які приймали 20 мкг етинілестрадіолу і 150 мкг дезогестрелу (n=30)

У зв'язку з цим можна припустити, що використання КОК насправді не підвищує ступеня ризику розвитку судинних ускладнень на тлі цукрового діабету і коронарного атеросклерозу, а виявлений характер тенденції виявився випадковим результатом аналізу. Як би там не було, статистична достовірність одержаних в ході дослідження даних свідчить про сприятливий вплив КОК. Прийом гормональних контрацептивів швидше асоціюється з обумовленим підвищенням внутрішньосудинної активації тромбоцитів претромбозом, ніж з атеросклерозом. Зниження рівня фактора VII в крові серед жінок, які приймали КОК, ми пов'язуємо з кращим контролем глікемії в період дослідження. Використання Мерсилону поєднувалось з підвищенням суми активних форм тромбоцитів, кількості залучених в агрегати тромбоцитів, тромбоцитів в агрегатах і малих агрегатах через 3 і 6 місяців прийому препарату (табл. 5).

Таблиця 5. Показники внутрішньосудинної активації тромбоцитів у жінок з ЦД 1 типу на фоні прийому 20 мкг етинілестрадіолу

У ході проведення роботи виникло питання про первинне і тимчасове підвищення внутрішньосудинної активації тромбоцитів у жінок з ЦД 1 типу через 3 місяці прийому Екслютону зі зниженням її до кінця дослідження до початкового рівня. Навряд чи це пов'язано тільки із здатністю препарату підвищувати протромботичну активність крові або з поєднаною дією одночасно препаратів, що приймаються. Найімовірніше, це пояснюється швидким прогресуючим зменшенням побічної дії препарату, оскільки послаблення несприятливих ефектів після перерви можуть виявлятися знову. Існуючі дані не дозволяють відповісти на запитання про можливість відновлення ризику розвитку венозного тромбозу у разі продовження прийому чистого прогестагену після його відміни та зменшення побічних ефектів при цьому.

Зіставлення ступеня впливу різних показників ліпідного і вуглеводного обмінів на внутрішньосудинну активність тромбоцитів виявило, що в збільшенні суми активних форм тромбоцитів, числа залучених в агрегати тромбоцитів і кількості агрегатів тромбоцитів суттєва роль належить підвищенню рівня зХс в крові, ніж HbA1c. Виявлено пряму кореляцію між рівнем зХс і сумою активних форм тромбоцитів, числом залучених в агрегати тромбоцитів, кількістю малих і великих агрегатів тромбоцитів. Проведений аналіз залежностей виявив тісну кореляцію між вмістом HbA1c і числом тромбоцитів. Очевидно, що розвиток претромботичного стану у хворих з ЦД 1 типу на фоні прийому гормональних контрацептивів пов'язаний з підвищенням внутрішньосудинної активації тромбоцитів і, меншою мірою, зі змінами в показниках гемостатичного гомеостазу. Посилення функції тромбоцитів на тлі прийому Мерсилону та Екслютону у жінок з ЦД 1 типу залежить не тільки від наявності етинілестрадіолу, але й від прогестагенного компонента. Несприятлива дія прийому комбінованих і чистих прогестагенних пероральних контрацептивів у жінок з ЦД 1 типу визначається також наявністю і вираженістю початкових порушень вуглеводного і ліпідного обміну. Незважаючи на те, що значущі зміни в системі зсідання крові на фоні прийому комбінованих і чистих прогестагенних пероральних контрацептивів визначаються у жінок з ЦД 1 типу з рівнем HbA1c 8% і більше, бажаний рівень HbA1c все ж таки не повинен перевищувати 7%.

Вплив комбінованих і чистих прогестагенних пероральних контрацептивів на метаболічні показники у жінок з ЦД 1 типу уявляється таким чином: зниження вмісту зХс, ЛПНЩ і підвищення ЛПВЩ, пов'язане із вмістом етинілестрадіолу; підвищення внутрішньосудинної активації тромбоцитів, що є основним компонентом претромботичного стану та пов'язане як з кількістю етинілестрадіолу, так і з типом прогестагенного компонента.

Таким чином, несприятливого впливу комбінованих пероральних контрацептивів у пацієнток з ЦД 1 типу можна уникнути при їх призначенні: жінкам з ЦД 1 типу й відсутністю гіперліпідемії (зХс < 6,0 ммоль/л; ЛПНЩ < 4,0 ммоль/л; ЛПВЩ > 1,0 ммоль/л та/або ТГ < 2,2 ммоль/л); на фоні задовільної компенсації цукрового діабету (бажаний рівень HbA1c 7%, але не більше 8%). Ці дані свідчать про необхідність саме диференційованого підходу до використання гормональних контрацептивів у пацієнток з ЦД 1 типу.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне обґрунтування та запропоновано нове вирішення важливого наукового завдання щодо зниження частоти непланованої вагітності й побічних ефектів гормональної контрацепції у жінок з ЦД 1 типу на підставі обґрунтування необхідності диференційованого підходу до призначення конкретного препарату залежно від початкових змін вуглеводного і ліпідного обміну, а також системного гемостазу.

1. Використання гормональної контрацепції комбінованими препаратами та чистими прогестагенами у пацієнток з ЦД 1 типу за відсутності нефро-, ретинопатії та інших судинних ускладнень та за умови контролю лікаря забезпечує 100%-ву ефективність при незначному рівні побічних ефектів - 10,0%.

2. Ефективність ВМК у пацієнток з ЦД 1 типу складає 96,7%, а сумарна частота побічних ефектів - 16,7%, що в 10,0% призводить до її вимушеного видалення.

3. У жінок репродуктивного віку з ЦД 1 типу вміст в крові ліпідів (зХс і ЛПНЩ), фактора VII, активність антитромбіну ІІІ і внутрішньосудинна активація тромбоцитів (сума активних форм тромбоцитів, число тромбоцитів, залучених в агрегати, та агрегатів) корелюють з рівнем гліколізованого гемоглобіну А1с в крові. Підвищення внутрішньосудинної активації тромбоцитів відбувається при рівні гліколізованого гемоглобіну А1с в крові більше 7%, а при понад 8% достовірно частіше зустрічається гіперліпідемія ІІb типу, подальше підвищення цього показника більше 9% супроводжується посиленням активності плазмового компонента системи гемостазу.

4. Використання комбінованих контрацептивних препаратів та чистих прогестагенів протягом 6 місяців пацієнтками з ЦД 1 типу не впливає негативно на показники ліпідного та вуглеводного обмінів, функцію нирок, не призводить до розвитку нефро-, ретинопатії та інших судинних ускладнень, а також не вимагає підвищення середньодобової інсулінопотреби.

5. Підвищення внутрішньосудинної активації тромбоцитів (збільшення суми активних форм тромбоцитів, числа тромбоцитів, залучених в агрегати, та агрегатів) у жінок з ЦД 1 типу при прийомі комбінованих пероральних контрацептивів залежить від дози етинілестрадіолу і типу прогестагенного компонента. Препарат, що містить 20 мкг етинілестрадіолу і 150 мкг дезогестрелу, спричиняє більш виражене підвищення внутрішньосудинної активації тромбоцитів, ніж препарат, що містить 500 мкг лінестренолу.

6. Використання комбінованих пероральних та чистих прогестагенних контрацептивних препаратів у жінок з ЦД 1 типу не має клінічно негативного впливу на показники плазмової ланки системи гемостазу (час зсідання крові, каоліновий час, вміст факторів VII і VII1, протромбіновий індекс, кількість фібриногену в плазмі крові, тромбіновий час і активність антитромбіну ІІІ) та фібринолітичної системи плазми крові (спонтанний лізис еуглобулінів плазми крові і Хагеманзалежний фібриноліз).

Рекомендації:

Для зменшення частоти непланованої вагітності у пацієнток з ЦД 1 типу за відсутності нефро-, ретинопатії та інших судинних ускладнень необхідно віддавати перевагу комбінованим (20 мкг етинілестрадіолу та 150 мкг дезогестрелу) та чистим прогестагенним (500 мкг лінестренолу) препаратам. Критерієм прийнятності гормональної контрацепції у цих пацієнток слід вважати рівень гліколізованого гемоглобіну А1с не більше 8%. Абсолютними протипоказаннями для прийому гормональних контрацептивів у пацієнток з ЦД 1 типу слід вважати: нефро-, ретинопатію та інші судинні ускладнення; відносними - гіперліпідемію, підвищення активності плазмового компонента системи гемостазу і внутрішньосудинної активації тромбоцитів. За наявності протипоказань для гормональної контрацепції у пацієнток з ЦД 1 типу можливе використання ВМК.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Донченко Т.Н. Сравнительные аспекты контрацепции у женщин с инсулинзависимым сахарным диабетом // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Вип. 14. - Кн. 3. - Київ, 2005. - С. 176-180.

2. Романенко Т.Г., Донченко Т.Н. Использование местной контрацепции у девочек-подростков с сахарным диабетом // Актуальні проблеми акушерства і гінекології, клінічної імунології та медичної генетики: Зб. наук. праць. - Вип. 12. - Київ-Луганськ, 2005. - С. 102-105.

3. Романенко Т.Г., Донченко Т.Н. Дифференцированный подход к назначению гормональной контрацепции у женщин с инсулинзависимым сахарным диабетом // Репродуктивное здоровье женщины. - 2006. - № 3. - С. 229-231.

4. Донченко Т.Н. Возможности использования гормональной контрацепции у женщин с инсулинзависимым сахарным диабетом: Тезисы научно-практической конференции “Актуальные вопросы репродуктологии”, Киев, 16 ноября, 2005 // Репродуктивное здоровье женщины. - 2005. - № 4. - С. 245.

Размещено на Allbest.ru