Ендоваскулярний метод лікування хворих ІХС з нестабільною стенокардією

Размещено на http://www.allbest.ru/

[Введите текст]

НАЦІОНАЛЬНИЙ ІНСТИТУТ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ ХІРУРГІЇ ім. М. М. Амосова АМН УКРАЇНИ

АКСЬОНОВ Євгеній Володимирович

УДК 616.12-009.72-089.819.5

ЕНДОВАСКУЛЯРНИЙ МЕТОД ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ ІХС З НЕСТАБІЛЬНОЮ СТЕНОКАРДІЄЮ

14.01.04 - серцево-судинна хірургія

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня

кандидата медичних наук

Київ - 2007



Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Національному Інституті серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України.

Науковий керівник: доктор медичних наук, професор Панічкін Юрій Володимирович, Національний Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М.Амосова, завідуючий відділенням рентгенхірургічних методів діагностики і лікування захворювань серця і судин.

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор Соколов Юрій Миколайович, Інститут кардіології ім. М.Д. Стражеска, керівник відділу ендоваскулярної хірургії,

доктор медичних наук, професор Вітовський Ростислав Мирославович, Київська медична академія післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика, професор кафедри хірургії серця та магістральних судин.

Провідна установа: Інститут хірургії та трансплантології АМН України, відділ ендоваскулярної хірургії та ангіології, м. Київ.

Захист відбудеться 05.06.2007 р. о 13 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.555.01 Національного Інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України (03680, м. Київ, вул. Амосова, 6).

З дисертацією можна ознайомитися у бібліотеці Національного Інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України ( 03680, м. Київ, вул. Амосова, 6).

Автореферат розісланий 03.05. 2007 р.

Вчений секретар спеціалізованої вченої ради канд. мед. наук А.В. Габрієлян



ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

Актуальність проблеми. Одним із найважливіших питань сучасної кардіології і кардіохірургії є запобігання вінцевих катастроф, засноване на ранній діагностиці стану хворих із гострими формами ішемічної хвороби серця (ІХС), оптимізації тактики ведення і лікування (Грацианский Н.А., Braunwald E., 1994). Ішемічна хвороба серця - є одною з найпоширеніших хвороб серед населення України. Маючи ознаки „неінфекційної епідемії”, вона вражає людей без залежності від раси, професії та статі. Захворювання характеризується переходом від одної клінічної форми до іншої, як правило більш важкої, іноді з важко передбачуваним прогнозом, раптовою смертю, яка у ряді випадків є першим і єдиним проявом хвороби. Підвищений інтерес дослідників до цієї патології зумовлений високим ризиком розвитку гострого інфаркту міокарда (ІМ) і раптової вінцевої смерті у хворих із нестабільною стенокардією (НС). Найбільш реальний шлях подальшого зниження летальності при гострих формах ІХС - це попередження її дестабілізації, тому що цей період найбільш небезпечний розвитком ІМ (Руда М.Я. 1992; Грацианский Н.А. 1996; Gardner J.1997). Особливостями ІХС є високі показники захворюваності, інвалідізації та смертності. Поширеність ІХС в Україні у 2003 р. 18076,0 на 100 тисяч населення, захворюваність 1606,2 на 100 тисяч населення. Смертність від ІХС в Україні за 2000-2003 роки збільшилась на 9,3% і склала у 2003 р. 632,1 на 100 тисяч населення.

Незважаючи на значні успіхи у лікуванні ІХС та її окремих форм, гострий інфаркт міокарду та нестабільна стенокардія залишаються небезпечними станами, котрі супроводжуються високим ризиком раптової коронарної смерті. Нестабільна стенокардія (НС) - це синдром, розташований у спектрі хворих коронарною хворобою серця між стабільною стенокардією та інфарктом міокарду. НС - „період загострення ІХС, який характеризується значно більшою (у порівняні з періодом стабільної стенокардії) можливістю виникнення крупно вогнищевого ІМ та виражається у якісному змінені приступів стенокардії, насамперед у появі приступів стенокардії спокою”.

Встановлені основні чинники, які приділяють клінічно нестабільний стан. Це насамперед зруйнована бляшка та пристінні неоклюзуючі тромби. А також багато судинні ураження, значні стенози вінцевих судин, стенозування однієї коронарної судини на декількох рівнях, ураження головного стовбура лівої коронарної артерії, значний резідуальний стеноз після тромболітичної терапії.

Склалась уява, що чим більша ступінь стенозу, тим вищий ризик виникнення нестабільної стенокардії або гострого інфаркту міокарду (ГІМ). Але у 1986 році результати дослідження GISSI показали, що стенози, навіть невисокого ступеню, на яких можуть утворюватися тромби, призводять до розвитку ГІМ. Разом з цим показано, що зруйнована бляшка не обов'язково є основою для тромбоутворення і розвитку ГІМ.

Таким чином, найбільш актуальним і найменш вивченим питанням сучасної кардіології і кардіохірургії є проблема нестабільної стенокардії. Хірургічні та ендоваскулярні методи займають все більш важливе місце в лікуванні ІХС, дозволяючи покращити якість життя, зберегти працездатність населення та зменшити кількість померлих від даної патології.

Однак, незважаючи на значні досягнення в лікуванні хворих з нестабільною стенокардією, до теперішнього часу не існує єдиної концепції про шляхи стабілізації цього стану. Згідно існуючої методології використовують три варіанти лікування цього загрожуючого життю клінічного стану: 1) медикаментозна терапія, якою користується більша частина хворих; 2) інвазивні методи: ПТКА, стентування, лазерна ангіопластика, ротаблатор, ротаційна атеректомія та інші; та 3) аортокоронарне шунтування (АКШ). Кожна з існуючих методик має свої показання та протипоказання.

Немає сумнівів, що на теперішній час медикаментозну терапію неможна протипоставляти інтервенційному або хірургічному методам лікування. У багатьох пацієнтів усі ці методи мають доповнювати один інший, бути ланками одного ланцюга: медикаментозна терапія - балонна ангіопластика та стентування - хірургічна реваскулярізація міокарду - медикаментозна терапія. Таким чином розробка та впровадження нових інтервенційних технологій лікування хворих ІХС з нестабільною стенокардією має велике значення для практичної охорони здоров'я і потребує подальшого вивчення.

Зв'язок роботи з науковими програмами. Тема дисертації є фрагментом комплексної теми Національного Інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України „Разработать и внедрить современные интервенционные технологии лечения больных ИБС с острыми коронарными синдромами” (шифр ГК.01.01.93, № державної реєстрації 0101U002045).

Мета і задачі дослідження. Підвищення ефективності лікування хворих ІХС з нестабільною стенокардією за допомогою сучасних ендоваскулярних методів.

Для досягнення поставленої мети вирішувались наступні задачі:

Вивчити клініко-функціональні характеристики та особливості протікання НС.

Провести порівняльний аналіз ендоваскулярного та хірургічного методів лікування НС, визначити структуру ускладнень і причини летальності.

Вивчити фактори ризику при проведенні транскатетерних втручань у хворих з НС і на їх основі визначити показання і протипоказання до ендоваскулярного лікування.

Вдосконалити схему медикаментозного забезпечення чрезшкірних коронарних втручань при даній патології.

Розробити алгоритм діагностики і тактики ендоваскулярного лікування НС з урахуванням варіанту її перебігу.

Вдосконалити методики інвазивного лікування хворих ІХС з НС і провести її порівняльну оцінку.

Вивчити безпосередні та віддалені результати ендоваскулярних та хірургічних методів лікування НС.

Об'єкт дослідження - 187 хворих, яким було виконане ендоваскулярне втручання, і 202 хворих, яким була виконана операція вінцевого шунтування.

Предмет дослідження - безпосередні та віддалені результати ендоваскулярних втручань та операцій вінцевого шунтування, які були виконані у хворих ІХС з нестабільною стенокардією.

Методи дослідження - аналіз клініко-анамнестичних даних, інструментальні інвазивні та неінвазивні методи діагностики, лабораторне обстеження з опрацюванням статистичних даних на комп'ютері типу IBM PC.

Наукова новизна одержаних результатів. Аналіз достатньо великого клінічного матеріалу дозволив виробити оптимальний підхід до вибору методики лікування хворих ІХС з НС залежно від анатомічного варіанту ураження вінцевих артерій. Показана можливість проведення та ефективність ЧКВ у хворих ІХС з нестабільною стенокардією. Визначені критерії для відбору хворих з метою проведення ефективної коронарної ангіопластики та стентування. На основі виконаної роботи проведено систематизований аналіз рентген-ендоваскулярних та хірургічних втручань у хворих ІХС з нестабільною стенокардією. Оптимізована тактика ендоваскулярної реваскулярізації, а також методика використання внутрішньо судинного протезування у даної категорії хворих. На основі вивчення безпосередніх і віддалених результатів втручань при НС проведена оцінка ефективності ендоваскулярних та хірургічних втручань.

Практичне значення одержаних результатів. Внаслідок проведених досліджень визначені критерії відбору хворих з нестабільною стенокардією для проведення ефективних ендоваскулярних втручань. При вирішенні питання про доцільність проведення коронарної ангіопластики та стентування показана необхідність враховувати кількість уражених артерій, характер стенозу та функціональний стан міокарду. Оптимізовані методи ендоваскулярного лікування хворих ІХС з нестабільною стенокардією, які дозволяють ефективно і своєчасно лікувати цих хворих, запропоновані показання до того чи іншого методу корекції, що дозволило знизити ризик ендоваскулярних та хірургічних втручань у хворих з нестабільною стенокардією. Відпрацьована техніка виконання ендоваскулярних втручань, що дозволяє швидко та малотравматично досягти бажаного ефекту.

Реалізація результатів роботи. Запропонована тактика лікування впроваджена і використовується в Національному Інституті серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України, Інституті хірургії та трансплантології АМН України, кардіологічних центрах Львова та Івано-Франківська, що сприяло зменшенню тактичних помилок і дозволило в останні роки поліпшити результати лікування хворих ІХС із НС.

Особистий внесок дисертанта. Дисертація є особистою роботою автора, який на сучасному науковому рівні провів аналіз клінічного матеріалу, вивчив можливості сучасних методів діагностики і лікування НС, обґрунтував, удосконалив і впровадив у практику нові методи лікування. Самостійно проведено статистичний аналіз результатів досліджень, написані всі розділи дисертації, зроблені висновки. Автором проведено текстове і графічне оформлення результатів. Практично всі проаналізовані втручання виконані за особистою участю дисертанта.

Апробація результатів дисертації. Матеріали дисертації апробовані на спільному засіданні відділень і лабораторно-діагностичних підрозділів Національного Інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України та кафедри хірургії серця та магістральних судин Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика 11 грудня 2006 року. А Основні результати дослідження доповідались на IX науковій конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України (Київ, 2001), X науковій конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України (Київ, 2002), XI науковій конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України (Київ, 2003), XII науковій конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України (Київ, 2004), XIII науковій конференції Асоціації серцево-судинних хірургів України (Київ, 2005).

Матеріали дисертації апробовані на спільному засіданні відділень і лабораторно-діагностичних підрозділів Національного Інституту серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова АМН України та кафедри хірургії серця та магістральних судин Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П.Л. Шупика 11 грудня 2006 року.

Публікації. За темою дисертації опубліковано 8 наукових праць, з них 7 у фахових виданнях, рекомендованих ВАК України (з них 1 одноосібна).

Об'єм і структура дисертації. Дисертація побудована за класичним типом та викладена на 146 сторінках машинописного тексту. Складається з вступу, 4 розділів, заключення, висновків, практичних рекомендацій, списку використаних джерел літератури, який містить 184 найменування, 26 - на кирилиці, 158 - на латиниці. Робота ілюстрована 24 рисунками, документована 18 таблицями.

ОСНОВНИЙ ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Дослідження виконане на основі комплексного клінічного, інструментального та лабораторного обстеження й аналізу безпосередніх та віддалених результатів лікування 389 послідовних хворих з нестабільною стенокардією, яким було проведено ендоваскулярне або хірургічне лікування у 2000-2004 роках, що складає 8,5% від загальної кількості хворих ІХС, обстежених в інституті.

Для вибору стратегії та тактики лікування хворих з НС за обсягом ураження нами були виділені чотири групи хворих: першу групу склали пацієнти з одно судинними ураженнями - 106 (27%); другу - хворі з ураженням двох вінцевих артерій - 71 (18%); третю - пацієнти з ураженням трьох вінцевих артерій - 142 (37%); четверту - хворі з ураженням основного стовбура лівої вінцевої артерії - 70 (18%). Такий розподіл базувався на тому, що клінічний перебіг, методи і результати лікування цих пацієнтів суттєво відрізняється між собою.

У комплекс клінічного обстеження входили традиційні дослідження (скарги, анамнез, вивчення загального стану, ЕКГ, ЕХОКГ, велоергометрія, лабораторні дослідження) і спеціальні дослідження (контрастна вентрікулографія та селективна коронарографія). При виконанні коронарографії особливу увагу приділяли виявленню і визначенню симптомзв'язаної артерії.

Реваскуляризація міокарду (ЧКВ або АКШ) проводились у строки від декількох годин до 5 діб після дестабілізації стану хворих. Вибір метода лікування хворих з НС залежав від обсягу ураження вінцевого русла. При цьому ЧКВ виконані у 187 пацієнтів, з них ангіопластика виконана у 29 хворих (15,5%), коронарне стентування у 158 хворих (84,5%). Аортокоронарне шунтування виконане у 202 пацієнтів, з них на працюючому серці у 186 хворих (92%), із застосуванням штучного кровообігу - у 16 хворих (8%).

Віддалені результати вивчені у 346 (93%) виписаних з клініки хворих. Середня тривалість віддаленого спостереження склала 3 + 1,5 роки (від 1 року до 5 років).

Вивчивши характер і кількість уражень вінцевих артерій у пацієнтів із різними клінічними формами НС, було встановлено, що при різних формах НС має місце одно, двох та трьох судинне ураження вінцевих артерій, а також ураження ОС ЛКА. Для зручності порівняльного аналізу надалі, вирішили назвати групу з одно судинним ураженням - група 1 (106 хворих), з ураженням двох вінцевих артерій - група 2 (71 хворий), з ураженням трьох судин - група 3 (142 хворих) та з ураженням основного стовбура лівої коронарної артерії - група 4 (70 хворих).

Більше половини - 61 (57,7%) хворий першої групи склали пацієнти з вперше виниклою стенокардією. У решті груп переважну більшість склали хворі з прогресуючою стенокардією: 2 група - 61 (85,9%), 3 група - 139 (97,9%) и 4 група - 64 (91,4%) (табл. 1).

Таблиця 1 - Розподіл пацієнтів з НС за характером стенокардії (n = 389)

Характер стенокардії	1-я група n=106	2-я група n=71	3-я група n=142	4-я група n=70
	n	%	n	%	n	%	n	%
Вперше виникла	61	57,5	7	9,9	1	0,7	2	2,9
Прогресуюча	23	21,6	61	85,9	139	97,9	64	91,4
Рання постінфарктна	22	20,9	3	4,2	2	1,4	4	5,7

стенокардія лікування транскатеторний втручання

Як видно з таблиці 2 третю і четверту групи склали клінічно важкі пацієнти, більш літнього віку, з великою кількістю інфарктів міокарду в анамнезі. Відсоток чинників ризику ІХС, таких як артеріальна гіпертензія і цукровий діабет, також вищий в третій і четвертій групах (проте ця різниця недостовірна, р > 0,05).

Таблиця 2 - Клінічна характеристика пацієнтів з НС (n = 389)

Показники	1-я група n=106	2-я група n=71	3-я група n=142	4-я група n=70
	Абс	%	Абс	%	Абс	%	Абс	%
Пол чоловічий	93	87,7	62	87,3	125	88,0	63	90,0
Вік >60	41	38,7	27	38,0	82	57,7	40	57,1
Куріння	48	45,3	32	45,1	41	28,9	24	34,3
Артеріальна гіпертензія	73	68,9	48	67,6	105	73,9	52	74,3
Цукровий діабет	8	7,5	7	9,9	17	12,0	9	12,9
ОІМ в анамнезі	25	23,6	37	52,1	102	71,8	50	71,4
ФВ менше 45%	5	4,7	4	5,6	22	15,5	11	15,7

Результати доопераційної коронарографії свідчать про те, що в 3-й і 4-й групах обстежених хворих мали місце істотні ураження коронарного русла. Аналіз скоротливості за даними контрастної вентрікулографії показав, що у хворих 1-ї і 2-ї груп зони акінезії і гіпокінезії зустрічалися відповідно в 9 (8,5%) і 8 (11,3%) випадках, тоді як в 3-й і 4-й групах в 28 (19,8%) і 19 (27,1%) випадках.

Кількість зон акінезії і гіпокінезії достовірно пов'язана з числом уражених вінцевих артерій (р < 0,01). За значенням загальної фракції викиду лівого шлуночка хворі розподілилися наступним чином: в 1-й групі було 5 (4,7%) хворих зі зниженою (45%) ФВ, в 2-й групі - 4 (5,6%), в 3-й групі - 22 (15,5%) і в 4-й групі - 11 (15,7%). Величина загальної фракції викиду також достовірно пов'язана з числом уражених вінцевих артерій (р < 0,001).

При аналізі клінічної характеристики хворих, яким виконувались ЧКВ і АКШ, було виявлено, що пацієнти не відрізнялися по наявності у них чинників ризику.

Під час вступу всім хворим проводилась терапія нітратами пролонгованої дії, бета-блокаторами і антагоністами кальцію. З метою стабілізації стану призначалися також прямі антікоагулянти - гепарин і фраксипарін. При цьому стабілізації стану вдалося досягти у 277 (71,2%) хворих. У зв'язку з різким погіршенням стану (напади стенокардії, що не купуються, виникнення порушень ритму, різні зміни ЕКГ) 112 хворих (28,8%) були переведені у відділення інтенсивної терапії, де їм знадобилось застосування в/в ін фузії гепарина, ізокета і анальгетиків.

Серед 389 хворих з нестабільною стенокардією у 276 (71%) діагноз було підтверджено ще до проведення коронарографії на підставі даних ЕКГ. Типовими ЕКГ-ознаками НС є зсув сегменту ST і зміни зубця T. Вірогідність наявності НС особливо велика при поєднанні відповідної клінічної картини з депресією сегменту ST, перевищуючим 1 мм в двох або більш суміжних відведеннях, а також інверсією зубця Т >1 мм у відведеннях з переважаючим зубцем R (остання ознака менш специфічна). За нашими даними характерні зміни ЕКГ були у 130 хворих (47%). Неспецифічні зсуви сегменту ST і зміни зубця Т, не перевищуючі по амплітуді 1мм, менш інформативні (відмічалися у 146 пацієнтів - 53%). У 113 хворих (29%) діагноз НС був підтверджений під час коронарографії. Тому нормальна ЕКГ у хворих з симптомами, що примушують підозрювати НС, не виключає її наявності. Крім того, якщо під час больового нападу реєструється нормальна ЕКГ, слід шукати інші можливі причини погіршення стану хворого.

При виявлені на ангіограмі значних уражень вінцевих артерій і наявності хоча б одного епізоду болю в анамнезі, показана негайна реваскулярізация міокарду. У 187 хворих виконана ангіопластика або коронарне стентування, що склало (48,1%), у 202 (51,9%) - аортокоронарне шунтування. Показами до проведення ангіопластики та стентування у пацієнтів ІХС з НС були:

Відсутність ефекту медикаментозної стабілізації хворого з НС;

Наявність виражених (>50%) дискретних звужень вінцевих артерій за даними коронарографії;

Відсутність хронічних оклюзій значущих коронарних судин;

Відсутність можливості виконати АКШ в найближчі 4-5 годин за наявності виражених уражень вінцевого русла.

У 165 пацієнтів (88%) ангіопластика та стентування проводилися відразу після коронарографії, а в решті випадків - через 2-3 дні після обстеження, через причини немедичного характеру. З 187 хворих з НС у 139 (74,3%) виконане пряме стентування звужень вінцевих артерій. В 19 випадках (10,2%) у зв'язку з неможливістю прямого стентування (стеноз >90%), ендопротезування проводилося після преділатації місця звуження балон-катетерами малого діаметру. Ангіопластика синдром-зв'язаної вінцевої артерії виконана 29 хворим (15,5%). Показаннями до вінцевого шунтування при НС були: ураження стовбура лівої коронарної артерії в поєднанні зі стенозом ПКА; ураження стовбура лівої коронарної артерії на рівні біфуркації (трифуркації); множинні ураження вінцевих судин з порушенням функції лівого шлуночка. Серед пацієнтів, яким виконане АКШ, 186 хворим (92%) вінцеве шунтування виконане на працюючому серці, а у 16 (8%) - з використанням штучного кровообігу.

Слід зазначити, що з 187 пацієнтів з НС, яким проводилося ендоваскулярне лікування, у 108 (57,8%) ангіопластика і стентування були остаточним етапом лікування. Цю групу склали в основному хворі з одно судинними ураженнями (90 пацієнтів - 83,3%), з них ураження ПМШГ було у 62 (68,9%), ПКА - 18 (20%), ОГ - 10 (11,1%).

У 79 випадках (42,2%) через поширеність уражень вінцевого русла або неможливість виконати повну реваскулярізацію, ми були вимушені обмежитися відновленням кровотоку по одній або двом основним коронарним артеріям. Ця маніпуляція дозволяла стабілізувати стан пацієнта і відкласти остаточний етап лікування на 1-2 місяці. Цей термін вибраний невипадково, оскільки хворі після стентування повинні одержувати антіагрегантну терапію на протязі мінімум 1 місяця. Надалі їм була проведена остаточна реваскулярізація міокарду ендоваскулярним або хірургічним шляхом: дев'яти з них (11,4%) виконано стентування інших уражених артерій, а 14 (17,7%) - АКШ на працюючому серці.

Як видно з таблиці 3 реваскулярізація міокарду в першій групі хворих була повною як при черезшкірних коронарних втручаннях, так і при аортокоронарному шунтуванні. Повнота реваскулярізації міокарду в другій групі в цілому склала 57,7%. При ангіопластиці та стентуванні вона склала 26,8%, при аортокоронарному шунтуванні вона була стовідсотковою. Це пов'язано з тим, що при ЧКВ в першу чергу усувалося звуження синдром-зв'язаної артерії. Звуження другої артерії усувалося в тих випадках, коли клінічний стан пацієнта, а також його ЕКГ не поліпшувалися після відновлення адекватного кровотоку по синдром-зв'язаній артерії. Аналогічна ситуація спостерігалася в третій групі, де повнота реваскулярізації при ЧКВ склала ще менше - 10,3%. Проте і при АКШ повнота реваскулярізації в цій групі склала тільки 80%. У 19 хворих (20%) шунтувати всі уражені артерії не вдалося через анатомічні особливості їх розташування. Іншою причиною неповної реваскулярізації було те, що діаметр дистальних відділів судин в деяких випадках був недостатнім для накладання анастомозів.



Таблиця 3 - Ступінь реваскулярізації міокарду у хворих ІХС з НС залежно від виду втручання (n = 389)

Вид втручання	Показники	1-я група n=106	2-я група n=71	3-я група n=142	4-я група n=70
		n	%	n	%	n	%	n	%
ЧКВ	Повна реваскулярізація	90	100	11	26,8	5	10,3	2	22,2
	Неповна реваскулярізація	---	---	30	73,2	42	89,7	7	77,8
	Всього хворих	90	100	41	100	47	100	9	100
АКШ	Повна реваскулярізація	16	100	30	100	76	80	49	80,3
	Неповна реваскулярізація	---	---	---	---	19	20	12	19,7
	Всього хворих	16	100	30	100	95	100	61	100

Повнота реваскулярізації в четвертій групі при ЧКВ була декілька вищою, ніж в третій, і склала 22,2%. Це обумовлено тим, що при ізольованому ураженні основного стовбура лівої коронарної артерії, усунення одного звуження призводило до повної реваскулярізації міокарду. При АКШ в четвертій групі повнота реваскулярізації практично не відрізнялася від такої в третій групі і склала 80,3%.

Виходячи з нашого досвіду, нестабільна стенокардія в теперішній час є одним з клінічних показів для проведення коронарної ангіопластики та стентування. З 187 хворих з НС 29 пацієнтам (1-а підгрупа ЧКВ) була виконана перкутанна транслюмінальна коронарна ангіопластика (ПТКА) синдром-зв'язаної коронарної артерії (СЗКА). Добрий безпосередній агіографічний результат (залишковий стеноз склав <30%) був отриманий у 16 (55,2%), у 10 (34,5%) результат був задовільним (залишковий стеноз склав 30-50%) (табл. 4).



Таблиця 4 - Оцінка кровотоку по СЗКА після ЧКВ у хворих з НС 1-ї та 2-ї підгруп

Показник	Частота зустрічаємості в підгрупах
	1-а (ПТКА)	2-а (КС)
Рівень перфузії: TIMI-0-1 TIMI-2 TIMI-3	3 (10,3%) 10 (34,5%) 16 (55,2%)	0(0) 0(0) 158 (100%)
Залишковий стеноз: <30% 30-50% >50%	16 (55,2%) 10 (34,5%) 3 (10,3%)	0 0 0

Трьом хворим, у яких залишковий стеноз склав > 50% виконане коронарне стентування (КС) через 3 дні після ПТКА (відстрочення обумовлене соціально-економічними чинниками). Враховуючи те, що у 13 хворих (44,8%) при ангіопластиці був отриманий задовільний і незадовільний результати, на сьогоднішній день ПТКА перестала розглядатися як самостійний метод лікування хворих ІХС з НС.

Основними причинами ускладнень, що знижують ефективність ПТКА і можливість широкого впровадження цього методу в практику лікування хворих з НС були: 1) не передбачувана і некерована дисекція інтими при балонній ангіопластиці, що призводить до тромботичної оклюзії вінцевої артерії; 2) тромбогенність зруйнованої бляшки, посилена місцевою механічною дією балон-катетера і зменшенням швидкості кровотоку в зоні бляшки під час процедури. Використання ангіопластики ми вважаємо за можливе як етап короткочасної стабілізації стану хворого з НС перед коронарним стентуванням або АКШ.

Враховуючи досвід недостатньої і короткочасної ефективності ангіопластики, пацієнтам 2-ї підгрупи ЧКВ (158 хворих) було виконане первинне КС. У 139 (87,9%) виконане пряме стентування звужень вінцевих артерій. В 19 випадках (12,1%) в зв'язку з неможливістю прямого стентування (стеноз >90%), ендопротезування виконувалось після преділатації звуження балон-катетерами малого діаметра. В підгрупі КС у всіх хворих було досягнуто рівень перфузії СЗКА TIMI-3, в жодного з них не відмічено значущого залишкового стенозу СЗКА.

До особливостей проведення коронаропластики і стентування у хворих ІХС з НС ми віднесли:

Можливість швидкого проведення ЧКВ від початку розвитку НС. Під час вступу до клініки пацієнта з НС до проведення коронарографії проходило не більше 1-2 години.

Проведення ЧКВ відразу після коронарографії, без зняття пацієнта зі столу.

За наявності виражених дискретних звужень в декількох коронарних артеріях для визначення синдром-зв'язаної артерії ми керувалися анатомічними особливостями вінцевого русла пацієнта і даними ЕКГ.

Необхідність тривалої антікоагулянтної і дезагрегантної терапії під час і після ЧКВ. Під час проведення ангіопластики і стентування пацієнт одержував значні дози гепарину (1,5-2 мл початково і по 1 мл кожну годину маніпуляції), а на післяопераційному етапі клопідогрель (від 300 до 600 мг) і аспікард.

Мала травматичність ЧКВ і короткий період реабілітації пацієнтів після неї. Після проведення ангіопластики та стентування хворі виписувалися на 2-3 добу.

Виходячи з цього були визначені основні переваги ЧКВ: швидке проведення ЧКВ не пізніше 2-3 годин від початку розвитку НС; визначення синдром-зв'язаної артерії по анатомічним особливостям вінцевого русла пацієнта і даним ЕКГ - можливість часткової реваскулярізації міокарду; використання прямого стентування дозволило знизити частоту виникнення ускладнень (диссекції артерії і дистальної емболізації), зменшити травму судини, а також скоротити час втручання; швидке досягнення лікувального ефекту, мала травматичність ЧКВ і короткий період реабілітації пацієнтів після неї - скорочення терміну перебування в стаціонарі.

Слід сказати, що більша частина хворих (124 (66,3%)) перенесла ЧКВ без ускладнень. Ускладнення ЧКВ (63 випадки (33,7%)), що зустрічалися, ми поділили на наступні групи.

Ускладнення ЧКВ пов'язані з втручанням (53 випадки (28,3%)):

диссекція судини після преділатації - 16 (8,6%);

спазм артерії дистально від стента - 18 (9,6%);

дистальна емболізація вінцевої артерії після преділатації і стентування - 5 (2,7%);

відрив коронарного провідника в просвіті коронарної судини - 1 (0,5%);

геморрагії в місці пункції стегнової артерії - 9 (4,8%);

гострий і підгострий тромбоз стентів - 1 (0,5%);

дрібновогнищеві інфаркти в післяопераційному періоді - 8 (4,3%);

гематурія після втручання - 5 (2,7%).

Ускладнення ЧКВ пов'язані з початковою важкістю пацієнтів (10 випадків (5,3%)):

ССН в до- та післяопераційному періоді - 10 (5,3%).

З 389 хворих ІХС з НС, яким проводили реваскулярізацію, померло 17 пацієнтів, шпитальна летальність склала - 4,4%. Причому при ЧКВ летальність склала 1,6%, а при АКШ - 6,9%. Аналізуючи летальність в групах хворих ІХС з НС, слід сказати, що вона наростала із збільшенням важкості захворювання. Так в першій групі не було летальних випадків, в другій групі летальність склала 1,4%. Летальність в 3 і 4 групах практично не відрізнялася і склала відповідно 7,7% і 7,1%.

Враховуючи аналіз причин розвитку летальних ускладнень, нами був розроблений алгоритм діагностики і лікування хворих ІХС з НС (рис. 1).



Перші години від розвитку НС

Рис. 1 - Алгоритм діагностики і лікування хворих ІХС з НС

З 389 хворих ІХС з НС, яким виконана реваскулярізація міокарду (ЧКВ або АКШ) в 2000 - 2004 роках, виписалося з клініки 372 пацієнта. Віддалені результати вивчені у 346 хворих, що склало 93% від числа тих, хто виписався. Термін віддаленого спостереження коливався від 1 до 5 років, середній термін спостереження склав 3+1,5 роки. У групі ЧКВ зі 184 хворих, що виписалися, віддалені дані одержані про 174 (94,6%) пацієнти. У групі АКШ з 188 хворих, що виписалися, дані одержані про 172 (91,5%) пацієнти.

У першій групі добрий і задовільний результати ЧКВ відмічалися більш ніж в 98% як через 0,5 року, так і через 3 роки. У другій групі відсоток добрих і задовільних результатів склав 90%. У третій групі добрі і задовільні результати були відмічені у 85% пацієнтів. Поява в третій групі незадовільних результатів (від 5 до 15%) ми пов'язуємо з неповною реваскулярізацією у пацієнтів цієї групи. У четвертій групі відсоток незадовільних результатів склав 20-30%. Проте, кількість пацієнтів в цій групі дуже мала для висновків.

При аналізі віддалених результатів хірургічного лікування хворих відмічено, що в першій групі добрі і задовільні результати склали більше 90%. У решті груп відсоток незадовільних результатів також не перевищує 10%, проте з часом зменшується кількість хороших і збільшується кількість задовільних результатів (через 3 роки відсоток задовільних результатів склав від 15 до 30%). Слід зазначити, що у більшості пацієнтів возвратна стенокардія була I-II функціонального класу, що дозволило пацієнтам не звертатися по повторну хірургічну допомогу.

Проводячи порівняння виживаємості в групах хворих (без урахування методу лікування) ми знайшли, що зберігається закономірність, отримана при аналізі безпосередніх результатів, а саме, погіршення результатів лікування по групах з наростанням початкової тяжкості хворих. При порівнянні виживаємості хворих, лікованих різними методами реваскулярізації міокарду, ми не отримали достовірної різниці (р>0,05) (рис.2).

Рис. 2 - Актуарні криві при ЧКВ і АКШ

Як видно з представленого рис. 2. трирічна виживаємість при ЧКВ виявилась декілька вищою 93,6% проти 88,1% при АКШ. На нашу думку це пов'язано з більш важким контингентом хворих, яким виконувалося АКШ (в 95 (66,9%) випадках то були хворі 3-ї і в 61 (87,1%) 4-ї групи, зі значними ураженнями вінцевого русла).

Тому, на нашу думку, не слід розглядати ЧКВ і АКШ як альтернативні методи лікування хворих з нестабільною стенокардією, протипоставляючи їх один одному. Розумніше розглядати ці методи як взаємодоповнюючі один одного.



ВИСНОВКИ

1. Нестабільна стенокардія (НС) займає положення між хронічною формою ішемічної хвороби та інфарктом міокарду. Її слід запідозрювати у всіх пацієнтів з наростаючим приступом болі за грудиною. НС складає 8,5% всіх госпіталізованих в інституті хворих ІХС. В дисертації викладені теоретичні узагальнення та нове рішення наукових задач, що полягають в розробці та впровадженні методів, підвищуючих ефективність ендоваскулярних втручань у хворих ІХС з нестабільною стенокардією.

2. Уточнення діагнозу проводиться на підставі екстреної коронарографії, перед якою має проводитись медикаментозна підготовка пацієнтів, склад якої входять анальгетики, нітрати, антикоагулянти, антиагреганти, b-адреноблокатори, антагоністи кальцію и інгібітори АПФ. При виявленні значних уражень коронарних судин необхідна негайна реваскулярізація міокарду. Вона була виконана у 389 хворих (ЧКВ у 187 пацієнтів (48,07 %) і АКШ у 202 (51,93%)).

3. Стабілізування стану хворого при НС було досягнуто за допомогою балонної ангіопластики у 29 (15,5%) пацієнтів. В інших випадках (84,5%) для отримання адекватного безпосереднього результату ангіопластику було доповнено стентуванням.

4. Лікувальна тактика у хворих з НС залежала від кількості уражених вінцевих судин. При одно судинних ураженнях у 90 з 106 хворих (84,9% випадків) методом вибору були ЧКВ. При багато судинних ураженнях лікування залежало від можливості адекватного відновлення коронарного кровотоку по основним ураженим артеріям. При цьому повну реваскулярізацію шляхом ЧКВ вдалося виконати лише у 108 пацієнтів (57,8%).

5. У випадку нападу стенокардії який не можна купувати, при багато судинних ураженнях та неможливості виконати екстрене АКШ, для стабілізації стану хворого показана часткова реваскулярізація міокарду - відновлення кровоплину по синдром - пов'язані артерії. Ліквідувати больовий синдром за рахунок відновлення кровоплину по одній або двом вінцевим артеріям вдалося у 79 з 187 хворих (42,2%).

6. Проведення ЧКВ показано лише при вічковому або центральному стенозі головного стовбура лівої коронарної артерії (ГС ЛКА). Воно було виконано у 9 з 70 хворих. У цих випадках втручання слід починати з нав'язування внутрішньо аортальної балонної контрапульсації, яка дає можливість стабілізувати гемодинаміку та зробити втручання на ГС ЛКА більш безпечними. При біфуркаційних та комбінованих ураженнях ГС ЛКА методом вибору було виконання АКШ.

7. Усунення оклюзії або субоклюзії коронарної артерії може призводити до виникнення специфічних ускладнень - дисекція артерії та дистальна емболізація. Для профілактики та зниження частоти їх виникнення вважаємо доцільним проведення прямого стентування. Його вдалося виконати у 139 з 187 пацієнтів (87,9%).

8. Шпитальна летальність на всю групу хворих з НС склала - 4,4%. При ЧКВ вона була 1,6%, при АКШ - 6,9% (причому в перші два роки (2001 та 2002) вона складала 14,5%, а в останні два (2003 та 2004) - 4,8%). Летальність у групах хворих ІХС з НС підвищувалась з посиленням тяжкості захворювання. Так у першій групі летальних випадків не було, в другі летальність склала 1,4%. В 3 и 4 групах летальність практично не відрізнялась і склала відповідно 7,7% та 7,1%.

9. При порівнянні віддалених результатів у групах хворих (без урахування метода лікування) виявлено, що зберігається закономірність, отримана при аналізі безпосередніх результатів, а саме, погіршення результатів лікування з посиленням тяжкості захворювання. Трирічна виживаність при ЧКВ виявилась декілька вищою выше 93,6% проти 88,1% при АКШ. Для лікування хворих з НС, особливо з групи високого ризику, більш переважним є раннє інвазивне втручання, направлене на відновлення прохідності вінцевої артерії.

СПИСОК ОПУБЛІКОВАНИХ ПРАЦЬ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Ангиопластика и стентирование у больных с острым коронарным синдромом // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - Випуск № 9. - К., 2001. - С. 245-249 (співавтори Паничкин Ю.В., Саламанина А.).

2. Возможности эндоваскулярного лечения больных с острым коронарным синдромом // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - Випуск № 10. - К., 2002. - С. 241-244. (співавтори Паничкин Ю.В., Берестовенко В.С., Дзахоева Л.С., Костюк В.К.).

3. Ангiопластика i стентування у хворих з гострим коронарним синдромом // Практична медицина. 2002-2 (том VIII). - С. 136-139. (співавтори Панiчкiн Ю.В., Берестовенко В.С., Дзахоева Л.С. Костюк В.К.).

4. Чрескожные коронарные вмешательства у пациентов с острыми коронарными синдромами // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - Випуск № 11. - К., 2003. - С. 14-16. (без співавторів - одноосібна).

5. Возможности этапного лечения больных с нестабильной стеноардией // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - Випуск № 12. - К., 2004. - С. 141-144. (співавтори Паничкин Ю.В., Берестовенко В.С., Кузьменко Д.А., Дзахоева Л.С., Костюк В.К.).

6. Эндопротезирование коронарных артерий у больных с нестабильной стенокардией // Серцево-судинна хірургія. Щорічник наукових праць Асоціації серцево-судинних хірургів України. - Випуск № 13. - К., 2005. - С. 323-327. (співавтори Паничкин Ю.В., Берестовенко В.С., Кузьменко Д.А., Дзахоева Л.С., Гуменюк Б.Н.).

7. Результаты ангиопластики и первичного стентирования коронарных артерий у больных с нестабильной стенокардией // Серце і судини. Український науково-практичний журнал, № 3 (15) 2006. - С. 41-45 (співавтори Панiчкiн Ю.В., Берестовенко В.С., Дзахоева Л.С.).

8. К вопросу ангиопластики и стентирования коронарных артерий у больных с нестабильной стенокардией // Серце і судини. Український науково-практичний журнал, № 4 (Додаток) 2006. - С. 360-363 (співавтори Паничкин Ю.В., Берестовенко В.С., Дзахоева Л.С., Гуменюк Б.Н.). Результати досліджень співавторів в дисертаційній роботі не використовувались.



АНОТАЦІЯ

Аксьонов Є.В. Ендоваскулярний метод лікування хворих ІХС з нестабільною стенокардією. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.04 - серцево-судинна хірургія. - АМН України, Національний Інститут серцево-судинної хірургії ім. М.М. Амосова, Київ, 2007.

Дисертація присвячена проблемам діагностики, особливостям тактики і ендоваскулярного лікування різних форм нестабільної стенокардії. Оцінка вивчених в ході роботи результатів ендоваскулярних втручань, дозволила визначити показання та протипоказання до даних втручань, розширити контингент хворих ІХС з нестабільною стенокардією, для яких ендоваскулярні втручання супроводжуються підвищеним ризиком розвитку ускладнень. Розроблено оптимальні методи стентування вінцевих артерій. На підставі вивчення змін показників ЕКГ, оцінки даних доопераційної коронарографія, аналізу перебігу інтраопераційного етапу розроблено алгоритм діагностики і лікування хворих ІХС з нестабільною стенокардією. Визначені особливості анестезіологічного забезпечення ендоваскулярних втручань. Досягнуто значного зниження частоти виникнення післяопераційних ускладнень. Проведене вивчення віддалених результатів свідчить про високу стабільність ефекту як ендоваскулярного так і хірургічного лікування хворих ІХС з нестабільною стенокардією. Виживання у віддалені терміни після втручань достовірно не відрізнялось, і склало до 3 року спостереження 93,6% у хворих при вінцевому стентуванні та 88,1% у хворих при аортокоронарному шунтуванні. Результатом застосування раннього ендоваскулярного або хірургічного втручання, часткової реваскулярізації та методик прямого стентування стало значне зниження шпитальної летальності, яка за період з 2000 р. по 2004р. склала 1,6%.

Ключові слова: ішемічна хвороба серця, нестабільна стенокардія, ендоваскулярне втручання, коронарне стентування, ангіопластика, аортокоронарне шунтування, показання, протипоказання, віддалені результати, шпитальна летальність.



АННОТАЦИЯ

Аксенов Е.В. Эндоваскулярный метод лечения больных ИБС с нестабильной стенокардией. - Рукопись.

Диссертация на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.04 - сердечно-сосудистая хирургия. - АМН Украины, Национальный Институт сердечно-сосудистой хирургии им. Н.М.Амосова, Киев, 2007.

Диссертация посвящена проблеме улучшения результатов лечения больных ИБС с нестабильной стенокардией путем разработки и внедрения методики коронарного стентирования.

На большом клиническом материале, включающем 187 последовательных эндоваскулярных вмешательства и 202 последовательных аортокоронарных шунтирования, выработаны показания и противопоказания для эндоваскулярных вмешательств у пациентов ИБС с нестабильной стенокардией. Показаниями к проведению ангиопластики и стентирования у пациентов ИБС с НС являлись: отсутствие эффекта медикаментозной стабилизации больного с НС; н

аличие выраженных (>50%) дискретных сужений коронарных артерий по данным коронарографии; отсутствие хронических окклюзий значимых коронарных сосудов; отсутствие возможности выполнить АКШ в ближайшие 4-5 часов при наличии выраженных поражений коронарного русла.

Из 187 больных с НС у 139 (74,3%) произведено прямое стентирование сужений коронарных артерий. В 19 случаях (10,2%) в связи с невозможностью прямого стентирования (стеноз >90%), эндопротезирование производилось после предилатации места сужения баллон-катетерами малого диаметра. Ангиопластика синдром-связанной артерии выполнена 29 больным (15,5%). Показаниями к коронарному шунтированию при НС являлись: поражение ствола левой коронарной артерии в сочетании со стенозом ПКА; поражение ствола левой коронарной артерии на уровне бифуркации (трифуркации); множественные поражения коронарных артерий с нарушением функции левого желудочка. Среди пациентов, которым выполнено АКШ, 186 больным (92%) аортокоронарное шунтирование выполнено на работающем сердце, а у 16 (8%) - с использованием искусственного кровообращения.

Следует отметить, что среди 187 пациентов с НС у 108 (57,8%) коронарное стентирование явилось окончательным этапом лечения. Эту группу составили в основном больные с однососудистыми поражениями - 90 пациентов - 83,3%. У всех у них при селективной коронарографии были выявлены дискретные поражения коронарных артерий с хорошим периферическим кровотоком. Длина сужений коронарных артерий составляла от 10 до 25мм, в среднем 15мм + 5 мм.

У одной трети больных (79 (42,2%) пациент), при невозможности выполнить полную реваскуляризацию, из-за распространенности поражений коронарного русла, мы вынуждены были ограничиться восстановлением кровотока по ССКА. При определении синдром-связанной артерии мы руководствовались анатомическими особенностями коронарного русла пациента и данными ЭКГ. И лишь у 4 больных мы не смогли выделить ССКА, поэтому восстанавливали кровоток по двум основным коронарным артериям. Это позволило стабилизировать состояние пациента и отложить окончательный этап лечения на 1 -2 месяца. В дальнейшем им была проведена полная реваскуляризация миокарда эндоваскулярным или хирургическим путем. Девятерым (11,4%) из них выполнено стентирование других пораженных артерий, а 14 (17,7%) - АКШ на работающем сердце.

Нами были определены основные преимущества ЧКВ: быстрое проведение коронарографии и последующего ЧКВ не позднее 2-3 часа от начала развития НС; определение синдром-связанной артерии по анатомическими особенностями коронарного русла пациента и данными ЭКГ - возможность частичной реваскуляризации миокарда; использование прямого стентирования позволило снизить частоту возникновения осложнений (диссекции артерии и дистальной эмболизации), уменьшить травму сосуда, а также сократить время вмешательства; быстрое достижение лечебного эффекта, малая травматичность ЧКВ и короткий период реабилитации пациентов после нее - сокращение срока пребывания в стационаре.

Госпитальная летальность в группе больных с НС которым были выполнены ангиопластика и стентирование в 2000 - 2004 годах составила 1,6%. Учитывая наш опыт лечения пациентов ИБС с НС, мы считаем, что экстренная коронарография и ЧКВ показаны всем больным с нестабильной стенокардией независимо от времени ее возникновения. ЧКВ должна предшествовать медикаментозная стабилизация состояния пациентов. Мы пришли к выводу, что в настоящее время баллонная ангиопластика в чистом виде не может применяться у больных ИБС с НС. Для получения оптимального непосредственного результата ангиопластика обязательно дополнялась стентированием. При ограниченных дискретных поражениях одного или двух сосудов с хорошим периферическим кровотоком ЧКВ являются более предпочтительным, чем АКШ методом лечения, особенно при применении элютинг-стентов. В то же время, при неэффективных или осложненных ЧКВ и продолжающихся ангинозных болях - 9 больных (2,3%), или гемодинамической нестабильности - 5 больных (1,3%), при сохраняющейся или рецидивирующей ишемии миокарда рефрактерной к медикаментозной терапии и невозможности выполнения ЧКВ - 7 больных (1,8%), при анатомии коронарных артерий, исключающей возможность проведения ЧКВ - 8 больных (2,1%), показано выполнение АКШ.

Трехлетняя выживаемость при ЧКВ оказалась несколько выше 93,6% против 88,1% при АКШ. По нашему мнению это связано с более тяжелым контингентом больных, которым выполнялось АКШ. Поэтому, по нашему мнению, не следует рассматривать ЧКВ и АКШ как альтернативные методы лечения больных с нестабильной стенокардией, противопоставляя их друг другу. Разумнее рассматривать эти методы как взаимодополняющие друг друга.

Ключевые слова: ишемическая болезнь сердца, нестабильная стенокардия, эндоваскулярное вмешательство, коронарное стентирование, ангиопластика, аортокоронарное шунтирование, показания, противопоказания, отдаленные результаты, госпитальная летальность.



ANNOTATION

Aksyenov E.V. Endovascular method of treatment patients with IHD with unstable angina. - Manuscript.

The dissertation for the scientific degree of candidate of medical sciences in speciality 14.01.04 - cardiovascular surgery. - AMS Ukraine, National Institute of cardiovascular surgery named after M.M.Amosov, Kyiv, 2007.

Dissertation is devoted to the problem of diagnostic, to the questions concerning the treatment policy of endovascular treatment different form of unstable angina. Estimation of the results of endovascular interventions allowed to define indications and contraindications to them, to extend the contingent of IHD patients with unstable angina, for which endovascular interventions are accompanied the promoted risk of development of complications. The optimum methods of coronary stenting are developed. On the basis of study of changes of ECG parameters, estimation of preoperative coronarography data, the analysis of specialities of the intraoperative stage the algorithm of diagnostic and treatment of IHD patients with unstable angina is developed. The features of the anaesthesiological providing of endovascular interventions are certain. The considerable decline of frequency of postoperative complications is attained. The study of long term results testifies to high stability of effect of both methods (endovascular and surgical) of treatment IHD patients with unstable angina. Survival in long terms after an operation for certain did not differ and was to 3 year a supervision 93,6% for patients operated with coronary stenting and 88,1% for patients operated with coronary artery bypass grafting. The result of application of early endovascular and surgical interventions, partial revascularization and methods of direct stenting was become by the considerable decline of hospital mortality which for period from 2000 for 2004 was 1,6%.

Keywords: ischemic heart disease, unstable angina, endovascular intervention, coronary stenting, angioplasty, coronary artery bypass grafting, indications, contraindications, long term results, hospital mortality.

ПЕРЕЛІК УМОВНИХ СКОРОЧЕНЬ

АТ - артеріальний тиск

АКШ - аортокоронарне шунтування

ВАБК - внутрішньоаортальна балонна контрпульсація

ДГ ЛВА - діагональна гілка лівої вінцевої артерії

ЕхоКГ - ехокардіографія

ЕКГ - електрокардіографія

ІХС - ішемічна хвороба серця

ІМ - інфаркт міокарда

КВГ - коронаровентрикулографія

ЛШ - лівий шлуночок

ЛВА - ліва вінцева артерія

НМГ - низькомолекулярні гепарини

НС - нестабільна стенокардія

НФГ - нефракціоновані гепарини

ГІМ - гострий інфаркт міокарда

ГКС - гострі коронарні синдроми

ОГ ЛВА - огинаюча гілка лівої вінцевої артерії

ОС ЛВА - основний стовбур лівої вінцевої артерії

ПВА - права вінцева артерія

ПМШГ - передня міжшлуночкова гілка

ПТКА - перкутанна транслюмінальна коронарна ангіопластика

РЕД - рентген-ендоваскулярна дилятація

ЧСС - частота серцевих скорочень

ЧКВ - черезшкірне коронарне втручання

ФК - функціональний клас

ФВ - фракція викиду

Размещено на Allbest.ru