Лікування уретероцеле подвоєних сечоводів у дорослих пацієнтів

Размещено на http://www.allbest.ru/

АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК УКРАЇНИ

ІНСТИТУТ УРОЛОГІЇ

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Лікування уретероцеле подвоєних сечоводів у дорослих пацієнтів

14.01.06 - урологія

Басел Махмуд Абдел Рахман Заід

Київ - 2007

Дисертацією є рукопис

Робота виконана в Кримському державному медичному університеті ім. С.І. Георгієвського МОЗ України.

Науковий керівник:

доктор медичних наук, професор

Шимкус Едуард Мартинович,

Кримський державний медичний університет

ім. С.І. Георгієвського, професор кафедри хірургічних хвороб з курсом урології

Офіційні опоненти:

доктор медичних наук, професор, член-кореспондент

АМН України Люлько Олексій Володимирович,

Дніпропетровська державна медична академія МОЗ України, завідувач кафедри урології;

доктор медичних наук, професор

Ухаль Михайло Іванович,

Одеський державний медичний університет МОЗ України,

професор кафедри урології і нефрології

Провідна установа:

Донецький державний медичний університет МОЗ України,

кафедра урології та нефрології, м. Донецьк

Захист дисертації відбудеться 23 січня 2007 року о 13.00 годині на засіданні спеціалізованої вченої ради Д 26.615.01 при Інституті урології АМН України за адресою: 04053 М. Київ, вул. Юрія Коцюбинського, 9-А.

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці інституту урології АМН України за адресою: 04053 М. Київ, вул. Юрія Коцюбинського, 9-А.

Автореферат розісланий 13.12. 2006 року.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ

уретероцеле сечовід хірургічний уродинаміка

Актуальність теми. Проблема надання спеціалізованої допомоги при уретероцеле подвоєних сечоводів у дорослих привертає увагу урологів частотою ускладнень у вигляді пієлонефриту та втрати функції нирки (А.В. Люлько, О.Ф. Возианов, 1990; А.Л. Ческис, В.И. Виногралов, 1993, 2004; Е.М. Shimkus, S.E. Shimkus, 2004). Причиною патологічних розладів в цих випадках вважають уроджену дисплазію м'язової стінки дистального відділу аномального сечоводу, яка сприяє обструкції і порушенню уродинаміки верхніх сечових шляхів.

Оскільки компенсаторно-адаптаційні можливості сечових шляхів у даної категорії хворих остаточно не вивчені, дискусійною залишається такий аспект проблеми, як оцінка найбільш обґрунтованих видів оперативних втручань, які б комплексно враховували вираженість анатомо-функціональних змін, ступінь порушення уродинаміки і наслідки у відношенні функціонального стану нирок.

На сьогодні в лікуванні дорослих хворих з уретероцеле подвоєних сечоводів найбільше поширення отримали трансуретральні розсічення оболонок уретероцеле (A. Calesti, L. Oriolo, 2002; B. Сhertin, D. Caluwe, 2003), висічення уретероцеле з уретероцистоанастомозом (P. Merguerian, E. Byun, 2003), анастомозування подвоєних сечових шляхів (С.Е. Шимкус, 1981; D. Lashley, Mc Aleer J., 2001) гемінефроуретеректомія (J. Moskovici, Р. Galinier, 1999; F. Eskoldt, K. Heling, 2003).

Разом з тим, критерії вибору способу операції ґрунтуються на преференції окремих клінік і хірургів, а не на принципах доказової медицини. Вищевикладене свідчить про те, що обґрунтування принципів лікування уретероцеле подвоєних сечоводів у дорослих залишається актуальною складовою проблеми, удосконалення якої суттєво може покращити ефективність та віддалені результати лікування. В контексті сказаного слід підкреслити, що на сучасному етапі при наявності достатньо широкого спектра видів хірургічного лікування патології, що розглядається, важливим залишається питання обґрунтування найбільш раціонального із них в кожному конкретному випадку в залежності від морфологічних змін і ступеня порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів. Таким чином, обґрунтованим є визначення показань до тієї чи іншої операції і розробки алгоритму вибору індивідуалізованого підходу до способу хірургічного лікування. Сказане визначило мету даного дослідження.

Зв'язок з науковими програмами, планами, темами. Дисертація виконана відповідно до планів науково-дослідної роботи кафедри хірургічних хвороб з курсом урології Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського. Державний реєстраційний номер 0106U005392. Проведено біоетичну експертизу дослідження.

Мета дослідження. Покращити результати хірургічного лікування уретероцеле подвоєних сечоводів у дорослих пацієнтів шляхом вибору найбільш раціонального методу з урахуванням уродинамічних порушень та морфо-функціональних змін сечоводу.

Задачі дослідження:

1. Вивчити стан уродинаміки при різних варіантах змін верхніх сечових шляхів при уретероцеле подвоєних сечоводів у дорослих пацієнтів.

2. Вивчити морфологічні зміни стінки сечоводу при уретероцеле подвоєних сечоводів з урахуванням ступеня порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів.

3. Вивчити віддалені результати лікування уретероцеле подвоєних сечоводів у дорослих пацієнтів в залежності від ступеня порушення уродинаміки.

4. Обґрунтувати критерії диференційованого підходу до вибору виду оперативного лікування.

5. Розробити алгоритм вибору найбільш раціонального методу хірургічного втручання при уретероцеле подвоєних сечоводів у дорослих пацієнтів.

Об'єкт дослідження: дорослі хворі з уретероцеле подвоєних сечоводів.

Предмет дослідження: методи лікування уретероцеле подвоєних сечоводів у дорослих пацієнтів з урахуванням порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів.

Методи дослідження. В роботі застосовувались клініко-лабораторні, інструментальні, рентгенологічні (рентгено-діагностичним апаратом RUM-20m, внутрішньовенна екскреторна урограма з використанням контрастної речовини тріампраст 76% і урографін 76%), радіонуклідні (ізотопна ренографія, реноангіосцинтіграфія апаратом “Гамокамера ГКС-301т”, радіонуклідні препарати РФП-99т Тс - Технемаг, 99т Тс - ДТРА.), ехографічні (апаратом Philips HDI-5000, HDI-4000, конвексний датчик 3,5 - 5 Гц), гістологічні методи. Використовувалось також описове моделювання, системний і порівняльний аналізи.

Всі дані піддані статистичній обробці для зв'язаних і не зв'язаних спостережень. Вірогідність відмінностей параметрів оцінювалась за критерієм t Ст'юдента і критерієм хі-квадрат, взаємозв'язок вивчаємих явищ - за коефіцієнтом r лінійної кореляції. Обробку виконували за допомогою програми Excel-XP і стандартного пакету аналізу.

Наукова новизна одержаних результатів. Одержані нові дані щодо прямо пропорційної залежності між ступенем порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів і клінічною варіантою уретероцеле подвоєних сечоводів у дорослих пацієнтів.

Встановлено, що ступінь вираженості обструкції характеризується чотирма видами порушень уродинаміки, які служать критеріями обґрунтування диференційованого підходу до тактики лікування.

Встановлено, що основою порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів є невідповідність між м'язовими і сполучнотканинними компонентами стінки сечоводу у вигляді переважання останньої на тлі пригнічення м'язової .

Обґрунтовані критерії вибору диференційованого підходу до методу лікування, які базуються на оцінці ступеня порушення уродинаміки і функціонального стану нирок.

Науково обґрунтована послідовність лікувально-діагностичних заходів, що ґрунтуються на комплексній оцінці стану уродинаміки, функції нирок і клінічної варіанти обструкції сечоводу.

Вперше проведена ретроспективна (катамнез 25 років) комплексна порівняльна оцінка віддалених результатів різних видів лікування уретероцеле подвоєних сечоводів у дорослих пацієнтів і виявлена їх залежність від особливості клінічного перебігу і уродинамічних порушень.

Теоретичне значення одержаних результатів. Обґрунтована концепція вибору раціонального індивідуалізованого методу хірургічного лікування уретероцеле подвоєних сечоводів у дорослих пацієнтів, базовою основою якої є комплексна оцінка результатів різних методів оперативної корекції патології.

Практична значимість одержаних результатів. Практичне значення одержаних результатів полягає в необхідності при виборі тактики лікування уретероцеле подвоєних сечоводів у дорослих пацієнтів враховувати ступінь порушення уродинаміки і розміри уретероцеле.

Запропоновано оригінальну методику встановлення порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів, комплексну характеристику структурно-функціональних змін шляхом оцінки ехографічних, рентгенологічних і радіонуклідних параметрів, і передбачає виділення чотирьох видів ступеня тяжкості.

Розроблені клініко-функціональні критерії вибору об'єму і послідовності виконання основних оперативних прийомів в залежності від ступеня вираженості уродинамічних змін.

Запропоновано метод кількісної (бальної) інтегральної оцінки ефективності лікування, базовими елементами якої є клінічна симптоматика, активність мікробно-запального процесу сечової системи, стан функції нирок і уродинаміки верхніх сечових шляхів, а також ступінь працездатності.

Розроблено алгоритм вибору найбільш раціонального методу лікування уретероцеле подвоєних сечоводів у дорослих пацієнтів, який базується на даних стану уродинаміки, функції нирки, розмірах уретероцеле.

Впровадження результатів дослідження в практику. Основні положення і рекомендації використані в роботі урологічного відділення Кримської Республіканської лікарні ім. М.О. Семашка і 7-ї міської лікарні м. Сімферополя.

Особистий внесок здобувача. Здобувачем разом з керівником сформульовані мета і задачі дослідження, розроблена програма, відібрані методи дослідження. Самостійно проведено аналіз отриманого матеріалу, простежені результати лікування залежно від обраної лікувальної тактики. Остаточна інтерпретація результатів проведеної роботи, формування наукових положень, висновків та рекомендації проводили спільно з науковим керівником. Особисто здобувачем відпрацьовано та впроваджено в практику метод лікування уретероцеле подвоєних сечоводів у дорослих пацієнтів.

Апробація результатів дисертації. Основні положення дисертації доповідались на:

засіданні товариства урологів Криму (Сімферополь, 2005 р.);

науково-практичній конференції „Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології”(Луганськ, 2003);

кафедрі хірургічних хвороб з курсом урології Кримського державного медичного університету ім. С. І. Георгієвського (Сімферополь, 2005 р.);

інституті урології АМН України (Київ, 2006 р.).

Публікації. За темою дисертації опубліковано 6 наукових праць, 5 із них - в наукових фахових виданнях рекомендованих ВАК України, 1 тези.

Обсяг та структура роботи. Дисертація викладена на 172 сторінках тексту комп'ютерного набору і складається із огляду літератури з вказаного питання, 2-х розділів власних досліджень, аналізу одержаних результатів, висновків, списку використаних джерел, серед яких 80 джерел російськомовних і 160 зарубіжних авторів. Робота ілюстрована 76 рисунками і 15 таблицями.

ЗМІСТ РОБОТИ

Матеріали і методи дослідження. Базове дослідження було проведено в урологічному відділенні курсу урології Кримського державного медичного університету ім. С.І. Георгієвського за період з 1974 р. по 2005 р., ретроспективно вивчені 123 пацієнта з уретероцеле подвоєних сечоводів, в тому числі нами обстежені та проліковані 44 пацієнти. Встановлено, що на долю з уретероцеле припадало 0,44% в структурі госпіталізованих дорослих пацієнтів із захворюваннями сечовивідних шляхів, та 7,44% - серед госпіталізованих з аномаліями розвитку верхніх сечових шляхів.

За характером хірургічної тактики лікування хворі були розділені на п'ять груп.

У першу групу ввійшли 11 пацієнтів, у якій уретероцеле не вимагало оперативного втручання.

У другу групу були включені 25 хворих, яким були виконані операції на самому уретероцеле - трансміхурове висічення оболонок уретероцеле без та із антирефлюксним захистом, трансуретральне висічення оболонок уретероцеле. В третю групу об'єднані 26 хворих, яким виконана резекція оболонок уретероцеле з інтрамуральним відділом сечоводу. В цій групі вивчені морфологічні особливості стінки уретероцеле і інтрамурального відділу сечоводу, видалених під час 26 операцій.

В четверту групу ввійшли 28 хворих, яким виконані пієлоуретеральні або міжсечовідні анастомози, що виключають уретероцеле із процесу сечовиділення. В п'яту групу включені 38 хворих, яким виконана гемінефроуретеректомія і 3 хворих з нефроуретеректомією (табл. 1).

Таблиця 1

Методи хірургічного лікування уретероцеле подвоєних сечоводів

Група хворих	Вид операції	Число операцій	%
2-а група	Трансвезикальне висічення уретероцеле	5	4,1
	Трансвезикальне висічення оболонок уретероцеле в поєднанні з антирефлюксною операцією за Gregoir	6	5
	Трансуретральне розсічення уретероцеле	14	11,6
3-я група	Резекція оболонок уретероцеле з резекцією інтрамурального відділу сечоводу і неоімплантацією сечоводу в сечовий міхур	26	21,7
4-а група	Пієлоуретероанастомоз, уретероуретероанастомоз	28	23,4
5-а група	Гемінефроуретеректомія верхнього сегмента подвоєної нирки	38	31,7
	Нефроуретеректомія подвоєної нирки	3	2,5
	Всього	120	100

Підкреслимо, що 112 хворим було виконано 120 операцій, із них 66% органозберігаючих і 34% органозабераючих оперативних втручань. При цьому у 8 випадках при несприятливих результатах були виконані повторні операції (гемінефроуретеректомія - 7, нефроуретеректомія - 1).

За останні 30 років (1974 - 2005) в клініці знаходились на лікуванні 123 пацієнти з уретероцеле подвоєних сечоводів у віці від 16 до 68 років (85 % жінки).

У всіх спостереженнях виявлено уретероцеле сечоводу верхнього сегмента подвоєної нирки. Великі розміри уретероцеле (5-6 см) відмічені у 78 хворих, середні розміри (3-4 см) - у 24 хворих, малі розміри (1-2 см) - у 21 хворого. Звуження устя на уретероцеле виявлено у 117 хворих, деформація і зіяння устя у 6 хворих з ектопічною формою уретероцеле. У 6 випадках виявлено міхурово-сечовідний рефлюкс в сечовід верхнього сегмента подвоєної нирки. Деформація устя сечоводу нижнього сегмента подвоєної нирки відмічена в 72 спостереженнях, в 58 із них відмічено міхурово-сечовідний рефлюкс в цей мочеточник.

Результати досліджень. Порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів оцінювали за 4-бальною шкалою: 1 ступінь - відсутність порушень уродинаміки - у 11 хворих; 2 ступінь - помірне розширення сечоводу вище уретероцеле - у 31 хворого, суміжного сечоводу нижнього сегмента нирки - у 43 хворих; 3 ступінь - тотальна дилятація сечоводу нирки на 50% - у 43 хворих, суміжного сечоводу - у 12 хворих; 4 ступінь - дилятація миска поширювалась на чашечки нирки, функція нирки збережена у 25 % - в верхньому сегменті подвоєної нирки відмічена у 38 хворих, обох сегментах подвоєної нирки у 3 хворих.

Пієлонефрит в стадії ремісії виявлено в 112 випадках, гідроуретеронефроз в 105 випадках, нефролітіаз в 19 випадках, конкременти в уретероцеле в 2 випадках поєднувались з конкрементами в мисці нирки. Захворювання протилежної нирки відмічені в 14 випадках.

Причини патологічних розладів були вивчені у 26 пацієнтів при гістологічному дослідженні видалених під час операції уретероцеле і інтрамурального вищележачого відділу сечоводу. Воно показало, що в підслизистому та м'язовому шарах уретероцеле і сечоводу має місце значний дефіцит м'язових волокон із заміщенням їх сполучною тканиною. В стінці дистального відділу сечоводу м'язові пучки не мають помітного упорядкування і структури, стоншені, відмічається надлишковий розвиток грубої сполучної тканини, гістіолімфоцитарна інфільтрація. Вказані зміни в більшій або меншій мірі поширюються на інтрамуральний відділ сечоводу (9 та 14 спостережень відповідно). Глибина і ступінь структурних змін варіювала від їх прояву тільки в оболонках уретероцеле у одних пацієнтів (3 спостереження) до різного ступеня змін в будові м'язової стінки інтрамурального відділу сечоводу в інших (23 спостереження). При цьому при обмежених структурних змінах в уретероцеле спостерігаються порушення уродинаміки 2 ступеня, а у випадку глибоких і поширених морфологічних змін - 3 ступінь.

Розміри уретероцеле не завжди відповідають ступеню структурних змін в інтрамуральному відділі сечоводу. Останні звично поєднувались з уретероцеле великих розмірів (до 5 - 6 см), але й в 2 із 3 спостережень вони були виявлені при уретероцеле малих і середніх розмірів (до 3 - 4 см).

Вказані структурні зміни м'язової стінки аномального сечоводу є причиною обструкції і порушень уродинаміки верхніх сечових шляхів, сприяють деформації і звуженню устя сечоводу. При великих розмірах уретероцеле відбувається деформація і стиснення устя сечоводу нижнього сегмента подвоєної нирки, що призводить до розвитку міхурово-сечовідного рефлюксу та обструкції з порушеннями уродинаміки нижнього сегмента подвоєної нирки. Обструкція сечоводів стає причиною підвищення внутрішньомискового тиску, розриву форніксів, трансфорнікальному набряку, розладу мікроциркуляції, змін метаболізму клітин, атрофії ниркової тканини, розвитку обструктивного пієлонефриту, гідронефрозу, нефролітіазу.

В 11 спостереженнях (9%), виявлених випадково при обстеженні з приводу інших захворювань були відсутні патологічні розлади при уретероцеле подвоєних сечоводів малих розмірів, не було також виражених порушень уродинаміки та ускладнень. Динамічне спостереження терміном від 3 - 9 років не виявило у цих хворих патологічних розладів. Показання до хірургічної корекції вади розвитку сечоводу відсутні.

При уретероцеле подвоєних сечоводів у дорослих пацієнтів показаннями до операції в 112 спостереженнях служили наявність обструкції верхніх сечових шляхів з порушеннями уродинаміки II - IV ступеня, а також наявність ускладнень міхурово-сечовідного рефлюксу, обструктивного пієлонефриту, гідронефрозу, нефролітіазу.

Найближчі результати операції були позитивними у всіх спостереженнях. Віддалені результати хірургічного лікування за вказаними критеріями були розподілені на добрі (4 бали), при яких відсутні скарги і лейкоцитурія, нормалізувались функція нирок і сечових шляхів, повністю відновлювалась працездатність; задовільні (3 бали) - відсутні скарги, спостерігались незначна транзиторна лейкоцитурія, покращення функції нирок і сечових шляхів або стійке її збереження на доопераційному рівні, зменшення об'єму миски і сечоводу, повне відновлення працездатності ; незадовільні (2 бали) - збереження скарг і лейкоцитурії, прогресуюче погіршення уродинаміки верхніх сечових шляхів, збільшення об'єму миски і сечоводу, зниження функції нирки, наявність міхурово-сечовідного рефлюксу, порушення працездатності. Віддалені результати різних операцій наведені в табл.2.

Таблиця 2

Віддалені результати хірургічного лікування уретероцеле подвоєних сечоводів у дорослих пацієнтів (n=120)

Назва операції	Число операцій	Очікувані результати	Число балів
		добрі	задовільні.	незадовільні
		абс.	%	абс.	%	абс.	%
Транміхурова резекція оболонок уретероцеле	5	1	20,00*	1	20,00	3	60,00*	2,6
Трансміхурова резекція оболонок уретероцеле за антирефлюксною методикою	6	1	16,67*	2	33,33*	3	50,00*	2,7
Трансуретральне висічення оболонок уретероцеле	14	6	42,86*	4	28,57*	4	28,57*	2,9
Резекція оболонок уретероцеле, резекція інтрамурального відділу сечоводу і неоімплантація додаткового сечоводу в сечовий міхур	25	17	68,00	5	20,00	3	12,00	3,6
Резекція оболонок уретероцеле, резекція інтрамурального відділу сечоводу і неоімплантація обох суміжних сечоводів в сечовий міхур	1	-	0,00*	-	0,00*	1	100,00*	2,0#
Сечовідномисковий, міжсечовідний анастомози подвоєних сечоводів	28	26	92,86*	2	7,14*	-	0,00*	3,9#
Гемінефроуретеректомія	38	32	84,21*	5	13,16	1	2,63*	3,8#
Нефроуретеректомія	3	2	66,67	1	33,33*	-	0,00*	3,6
Всего	120	85	70,83	20	16,67	15	12,50	3,1

Примітки: 1. # -- середнє значення числа балів вірогідно нижче, ніж в загальній групі спостережень; 2. * - вірогідність відмінностей відсоткової частки даного результату операції в порівнянні із загальною вибіркою P<0,05.

Трансміхурове висічення уретероцеле без (5 спостережень) і з антирефлюксним захистом (6 спостережень), трансуретральне розсічення уретероцеле (14 спостережень), а також 26 трансуретральних розсічень уретероцеле в поєднанні з реконструктивними операціями забезпечили кращі результати при малих і середніх розмірах уретероцеле і порушеннях уродинаміки 2 ступеня. Причиною незадовільних віддалених результатів (через до 3 - 14 років) були утворення міхурово-сечовідного рефлюксу (4 спостереження), стриктури міхурово-сечовідного сегмента (2 спостереження), прогресування обструкції і порушень уродинаміки (4 спостереження).

Резекція оболонок уретероцеле і дистальної частини сечоводу з неоімплантацією останнього в сечовий міхур виконані 26 хворим при уретероцеле великих розмірів з порушеннями уродинаміки III ступеня і збереженою функцією нирки. В одному із цих спостережень виконано анастомоз обох сечоводів із сечовим міхуром. У 4 випадках операція виконана після неефективного розсічення оболонки уретероцеле. Серед незадовільних віддалених результатів (в терміни від 3 - 19 років) виявлено стриктуру новоутвореного співустя (2 спостереження), міхурово-сечовідний рефлюкс (1 спостереження) внаслідок прогресування запальних змін.

Сечовідно-мискові (15 спостережень) або міжсечовідні (13 спостережень) анастомози виконані для лікування уретероцеле подвоєних сечоводів в 28 пацієнтів при порушеннях уродинаміки III ступеня зі збереженою функцією нирки, середніх і великих розмірах уретероцеле. У разі уретероцеле великих розмірів або конкрементів в уретероцеле анастомозування подвоєних сечоводів доповнювали трансуретральним розсіченням оболонок уретероцеле. Віддалені результати в терміни до 3 - 17 років позитивні. Переваги операції в зручному доступі до сечоводів, що зменшує травматизацію сечових шляхів, дозволяє видалити конкремент із нирки. Недоліком цих операцій є необхідність в спеціальній підготовці персонала до мікрохірургічної техніки операції, спеціальному шовному матеріалі.

Гемінефректомію (38 спостережень) і нефроуретеректомію (3 спостереження) застосовували при порушеннях уродинаміки IV ступеня з відсутністю функції сегмента або всієї нирки до 25 %. В тому числі, в 4 випадках гемінефроуретеректомія виконана після невдач резекції або розсічення оболонок уретероцеле, в 2 спостереженнях після уретероцистоанастомозу. Після невдалої пересадки в сечовий міхур обох сечоводів виконана нефроуретеректомія. Задовільні результати операції пов'язані із захворюваннями частини нирки, що залишилася.

Проведені дослідження і ретроспективний аналіз лікування, в основу якого встановлена оцінка ступеня порушення уродинаміки, дозволили розробити і апробувати алгоритм вибору найраціональнішого методу хірургічного втручання при уретероцеле подвоєних сечоводів у дорослих пацієнтів.

Аналіз спостережень дозволяє припустити, що уретероцеле є вадою розвитку структури сечоводу, в основі якого лежить дисплазія м'язової тканини стінки сечоводу, заміщення її сполучною тканиною, що веде до утворення кісти, деформації і стенозованого устя сечоводу на уретероцеле. Стиснення оболонками уретероцеле устя суміжного сечоводу викликає патологічні розлади в нижньому сегменті подвоєної нирки, нерідкому розвитку міхурово-сечовідного рефлюксу (58% спостережень). Вказані зміни є причиною обструкції і порушення уродинаміки у вищележачих сечових шляхах подвоєної нирки, розвитку обструктивного пієлонефриту, гідронефрозу, нефролітіазу. Аналогічні структурні зміни зустрічають при ахалазії сечоводу, мегауретере, недостатності міхурово-сечовідного сегмента з утворенням міхурово-сечовідного рефлюксу.

Одержані дані дозволяють установити, що глибина і поширеність вказаних структурних змін не однакові у різних хворих. В одних випадках виявлені морфологічні зміни тільки в уретероцеле, в інших - також зміни у вищележачих відділах сечоводу. Ці обставини впливають на ступінь обструкції і порушення уродинаміки в верхніх сечових шляхах і повинні визначати показання і вибір способу коригуючої операції.

Клінічні спостереження показали, що показання до операції обґрунтовані у випадках обструкції з порушеннями уродинаміки верхніх сечових шляхів II - IV ступеня, міхурово-сечовідному рефлюксі, обструктивному пієлонефриті. При уретероцеле подвоєних сечоводів невеликих розмірів, порушеннях уродинаміки I ступеня, відсутності патологічних розладів і ретенційних ускладнень необхідно динамічне спостереження з періодичним урологічним обстеженням.

Метою оперативного лікування уретероцеле подвоєних сечоводів є усунення обструкції і нормалізація уродинаміки верхніх сечових шляхів, корекція обструктивних ускладнень, таких як міхурово-сечовідний рефлюкс, обструктивний пієлонефрит, гідронефроз, нефролітіаз, збереження залишкової функції нирки. Виходячи із цього, при виборі способу операції приходиться враховувати: 1) глибину і поширеність морфологічних змін у вищележачих відділах в стінці сечоводу, що визначається за ступенем порушень уродинаміки сечоводів; 2) ступінь порушень уродинаміки в обох суміжних сечоводах подвоєної нирки, 3) залишкову функцію сегментів подвоєної нирки, 4) розміри і локалізацію уретероцеле, 5) наявність і характер ускладнень (пміхурово-сечовідного рефлюксу, обструктивного пієлонефриту, гідронефрозу, нефролітіазу), 6) вік хворого, супутні захворювання, 7) стан протилежної нирки, 8) ефективність різних операцій і можливі ускладнення, 9) досвід хірургів у виконанні реконструктивних пластичних операцій на верхніх сечових шляхах.

Дисплазія стінки дистального відділу сечоводу є основою обструкції і порушень уродинаміки верхніх сечових шляхів. Останнє допомагає визначити спосіб коригуючої операції. У випадку порушень уродинаміки II ступеня морфологічні зміни як правило локалізуються в самому уретероцеле невеликих розмірів. При порушеннях уродинаміки III - IV ступеня спостерігаються більш глибокі структурні зміни, що поширюються на інтрамуральний відділ сечоводу вище уретероцеле великих розмірів. Тактика хірургічного лікування в цих випадках різна.

Трансуретральне розсічення оболонок уретероцеле, як самостійна операція, забезпечує декомпресію сечових шляхів, дозволяє витягти із уретероцеле конкремент. Зазначена операція ефективна при порушеннях уродинаміки II ступеня і уретероцеле невеликих розмірів. У випадку порушень уродинаміки III - IV ступеня і уретероцеле великих розмірів розсічення оболонок уретероцеле нерідко ускладнюється утворенням міхурово-сечовідного рефлюксу, чому сприяють морфологічні зміни в сечоводі вище уретероцеле. В цих випадках показані реконструктивні операції і розсічення оболонок уретероцеле є її частиною. Остання буває необхідна для декомпресії сечоводу нижнього сегмента подвоєної нирки при стисненні устя оболонками уретероцеле великих розмірів, в також для усунення закритої порожнини в культі сечоводу.

Наші спостереження показали, що трансміхурова резекція оболонок уретероцеле без або з антирефлюксними методами нерідко сприяє розвитку міхурово-сечовідних рефлюксів і стриктур, що вимагають повторних операцій. Тому їх недоцільно використовувати в клінічній практиці.

При порушеннях уродинаміки III ступеня з глибокими і поширеними змінами стінки сечоводу, великих розмірах уретероцеле, збереженій функції подвоєної нирки показана реконструктивна операція, при якій резекція уретероцеле разом з інтрамуральним відділом аномального сечоводу і виконується неоімплантація сечоводу в сечовий міхур за антирефлюксною методикою. Вказана операція виконувалась також при поганих результатах розсічення стінки уретероцеле. Негативними моментами цієї операції є операційна травма суміжного сечоводу і ускладнення, що зустрічаються (стриктури анастомоза), особливо при анастомозі обох сечоводів подвоєної нирки. Невдачі реконструктивної операції змушують використовувати гемінефроуретеректомію або нефроуретеректомію.

Наявність подвійного комплекту сечових шляхів дозволяє при уретероцеле подвоєної нирки виключити із сечовиділення дефектний сечовід шляхом анастомозування сечоводів, направляючи весь потік сечі із подвоєної нирки по одному сечоводу . Така операція доцільна у випадку порушень уродинаміки II - III ступеня і збереженої функції нирки. Трансуретральне розсічення оболонок уретероцеле в цих випадках необхідно для декомпресії сечоводу нижньої частини подвоєної нирки оболонкою уретероцеле великих розмірів, для видалення із уретероцеле конкрементів. Операція забезпечує достатній доступ до сечоводів, є менш травматичною сечовим шляхам порівняно з уретероцистоанастомозом, дозволяє видалити камінь із нирки, чим сприяє одержанню хороших віддалених результатів. Її виконання полегшується у дорослих пацієнтів завдяки більш широкому просвіту верхніх сечових шляхів. Анастомозування верхніх сечових шляхів слід рекомендувати як операцію вибору для хірургів, які володіють технікою пластичних реконструктивних операцій на сечоводах.

Після органозберігаючих операцій хворі повинні бути під спостереженням протягом 2-х років, періодичним лікуванні хронічного пієлонефриту.

При виборі способу операції для лікування уретероцеле подвоєних сечоводів у дорослих пацієнтів доцільно дотримуватися органозберігаючих принципів. Однак при порушеннях уродинаміки IV ступеня з відсутністю функції сегмента або всієї подвоєної нирки менш 25%, виражених ускладненнях показані відповідно гемінефроуретеректомія або нефроуретеректомія.

Таким чином, при виборі операції слід враховувати глибину і поширеність морфологічних змін в стінці аномального сечоводу, що проявляється ступенем порушень уродинаміки, розмірами уретероцеле, вираженістю ускладнень, функцією подвоєної нирки. Анастомозування подвоєних сечових шляхів у випадку уретероцеле подвоєної нирки зі збереженням її функції є операцією вибору, при великих розмірах уретероцеле в поєднанні із розсіченням оболонок уретероцеле. Трансуретральне розсічення оболонок уретероцеле заслуговує застосування при порушенні уродинаміки II ступеня і невеликих розмірах уретероцеле, коли морфологічні зміни локалізуються в самому уретероцеле. За відсутності функції сегмента або всієї подвоєної нирки з порушенням уродинаміки IV ступеня доцільно використовувати гемінефроуретеректомію і нефроуретеректомію.

ВИСНОВКИ

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та вирішення науково-практичної задачі - покращення лікування уретероцеле подвоєних сечоводів у дорослих пацієнтів, шляхом наукового обґрунтування показань до хірургічного лікування і вибору методу операції залежно від ступеня обструкції і порушень уродинаміки.

1. В основі уродинамічних змін при уретероцеле подвоєних сечоводів у дорослих пацієнтів лежить комбіноване порушення прохідності верхніх і нижніх сечових шляхів, що обґрунтовує необхідність диференційного підходу до вибору тактики лікування в залежності від ступеня вираженості останніх: при І ступеня - активне динамічне спостереження; ІІ - ІV - різні варіанти оперативного втручання.

2. Встановлено, що ступінь порушення уродинаміки верхніх сечових шляхів пов'язана з переважанням сполучнотканинної компоненти в структурі сечоводу та одночасним зменшенням гладком'язових компонентів в ній.

3. Основополагаючими критеріями вибору методу активного лікування є комплексна оцінка вираженості уродинамічних змін і ступінь оклюзії сечоводу в міхурово-уретральному і сечовідно-сечоміхуровому сегментах в залежності від величини уретероцеле, що визначається ехографічно.

4. Доведено, що найбільш ефективним методом відновлення уродинаміки верхніх сечових шляхів при уретероцеле подвоєної нирки у дорослих пацієнтів є пієлоуретральний або уретеро-уретральний анастомози у випадках збереженої функції верхнього сегмента нирки, тоді як при різкому пригніченні або її відсутності оптимальною вважається гемінефроуретеректомія.

5. Трансуретральні операції при уретероцеле подвоєних сечоводів дають низький рівень хороших і задовільних результатів (40,0±1,2%), в силу чого можуть бути використані в якості паліативних.

6. Встановлено, що запропонована кількісна (бальна) оцінка клінічної симптоматики, активності мікробно-запального процесу сечової системи, функції нирок, уродинаміки, ступеня працездатності в динаміці є об'єктивним інтегральним критерієм ефективності лікування.

7. Розроблено алгоритм вибору найбільш раціонального методу лікування уретероцеле подвоєних сечоводів у дорослих пацієнтів, ключовим моментом якого є запропоноване виділення ступенів уродинамічних змін.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

Лікування уретероцеле подвоєних сечоводів у дорослих пацієнтів залежить від ступеня обструкції і порушення уродинаміки, розмірів уретероцеле та ускладнень. При порушеннях уродинаміки I ступеня, невеликих розмірах уретероцеле (до 3 см) і відсутності патологічних розладів показано динамічне спостереження з періодичним обстеженням.

У випадках порушень уродинаміки II - III ступеня, збереження функції нирки, обструктивних ускладненнях показано оперативне втручання.

Трансуретральне розсічення оболонок уретероцеле показано при порушеннях уродинаміки II ступеня, невеликих розмірах уретероцеле до 3 см, для вилікування конкрементів, а також як перший етап реконструктивной операції.

Резекція оболонок уретероцеле і інтрамурального відділу сечоводу з неоуретероцистоанастомозом або анастомозування подвоєних сечових шляхів доцільно використовувати при порушеннях уродинаміки III ступеня, збереженій функції нирки, середніх і великих розмірах уретероцеле. Операцією вибору є анастомозування подвоєних сечових шляхів.

Гемінефроуретеректомія або нефректомія показані при порушеннях уродинаміки IV ступеня, відсутності функції сегмента або всієї подвоєної нирки.

ПЕРЕЛІК ПРАЦЬ, ОПУБЛІКОВАНИХ ЗА ТЕМОЮ ДИСЕРТАЦІЇ

Шимкус Э.М., Заид Басел, Шимкус С.Э. Показания к операции при уретероцеле удвоенных мочеточников // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. гос. мед. ун-та им. С.И. Георгиевского. - Симферополь, 2005. - Т.141, Ч. IV. - С. 195 - 198.

Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів розрахунки та обробку результатів, виявив особливості при лікуванні різними методами, сформулював висновки, брав участь у підготовці статті до друку.

Заид Басел, Шимкус С.Э. Выбор метода лечения уретероцеле при удвоенных мочеточниках в свете отдаленных результатов // Проблемы, достижения и перспективы развития медико-биологических наук и практического здравоохранения: Тр. Крым. гос. мед. ун-та им. С.И. Георгиевского. - Симферополь, 2004. - Т.140, Ч. II. - С. 70 - 72.

Здобувач брав участь у лікуванні хворих із зазначеною патологією, простежив віддалені результати у цих пацієнтів, провів обробку даних, підготував статтю до друку.

Шимкус С.Э., Заид Басел. Результаты лечения уретероцеле анастомозами удвоенных мочеточников //Таврический медико-биологический вестник. -2004. -Т.7, Vol .7. - С. 261 - 263.

Здобувач самостійно зібрав клінічний матеріал, провів розрахунки та обробку результатів, виявив особливості при лікуванні різними методами, сформулював висновки, брав участь у підготовці статті до друку.

Заид Басел. Выбор метода лечения уретероцеле при удвоенных мочеточниках по данным отдаленных результатов // Проблеми екологічної та медичної генетики і клінічної імунології: Зб. наук. праць. - К.; Луганськ; Харків, 2003. - Вип. 6 (52). - С. 361.

Шимкус Е.М., Басел Заїд, Шимкус С.Е. Лікування уретероцеле подвоєних сечоводів у дорослих пацієнтів //Урологія. - 2005. -№4. - С.50 - 55.

Здобувач виконав збір даних та порівняльну оцінку різних методів лікування, брав участь у підготовці статті до друку.

Шимкус Э.М., Заид Басел, Шимкус С.Э. Геминефроуретерэктомия и нефроуретерэктомия при уретероцеле удвоенных мочеточников //Таврический медико-биологический вестник. -2006. -Т.9, №1. - С. 112 - 115.

Здобувач виконав збір даних та порівняльну оцінку різних методів лікування, брав участь у підготовці статті до друку.

АННОТАЦИЯ

Басел Махмуд Заид. Лечение уретероцеле удвоенных мочеточников у взрослых пациентов. - Рукопись.

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.06 - Урология. - Институт урологии АМН Украины, Киев, 2007.

Диссертация посвящена изучению лечения уретероцеле у взрослых пациентов. В работе представлены сведения о лечении 123 больных с уретероцеле удвоенных мочеточников.

На основании удаленных во время операции оболочек уретероцеле и интрамурального отдела мочеточника установлено, что причиной обструкции мочевых путей является аплазия стенки мочеточника с дефицитом мышечной и разрастанием соединительной ткани, которая может быть ограничена оболочками уретероцеле или распространяться в 16 из 23 наблюдений на интрамуральный отдел мочеточника.

Уретероцеле является одним из вариантов общей аномалии структуры мочеточника, отличающиеся по глубине морфологических изменений и их распространению на пузырно-мочеточниковый сегмент и вышележащие отделы мочеточника в виде ахалазии и мегауретера.

На основании изучения отдаленных результатов установлена нецелесообразность оперативного лечения уретероцеле небольших размеров (до 3 см) с нарушениями уродинамики I степени и отсутствием осложнений. У них в течение многих лет не вызывается обструкция мочеточника с нарушением уродинамики. Они нуждаются в динамическом наблюдении и коррекции возможных изменений по мере развития нарушения уродинамики.

Транспузырная резекция оболочек уретероцеле с или без антирефлюксной защиты сопровождается осложнениями в виде пузырно-мочеточникового рефлюкса, стриктур мочеточника. Она не заслуживает применения в клинической практике.

Трансуретральное рассечение оболочек уретероцеле эффективно при нарушениях уродинамики II степени и уретероцеле небольших размеров до 3 см, когда структурные изменения расположены в оболочках самого уретероцеле. В случаях уретероцеле III степени с более глубокими и распространенными изменениями на вышележащие отделы мочеточника, а также неудачах рассечения оболочки уретероцеле эффективны реконструктивные операции - резекция оболочек уретероцеле с неоуретероцистостомией или анастомозирование удвоенных мочевых путей. Последняя операция обеспечила положительные отдаленные результаты во всех 28 наблюдениях. Выключение из мочевыведения измененного мочеточника наиболее эффективно. Анастомозирование удвоенных мочевых путей является операцией выбора в этих случаях. Нарушения уродинамики IV степени с отсутствием функции сегмента или всей удвоенной почки служат показанием соответственно к геминефроуретерэктомии или нефрэктомии.

Ключевые слова: уретероцеле, удвоение мочеточников, оперативное лечение.

АНОТАЦІЯ

Басел Махмуд Заід. Лікування уретероцеле подвоєних сечоводів у дорослих пацієнтів. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.06 - Урологія. - Інститут урології АМН України, Київ, 2007.

В роботі представлені відомості щодо лікування 123 хворих з уретероцеле подвоєних сечоводів.

На підставі видалених під час операції оболонок уретероцеле і інтрамурального відділу сечоводу встановлено, що причиною обструкції сечових шляхів є аплазія стінки сечоводу з дефіцитом м'язової і розростанням сполучної тканини.

На підставі вивчення окремих результатів встановлена недоцільність оперативного лікування уретероцеле невеликих розмірів (до 3 см) з порушеннями уродинаміки I ступеня та відсутністю ускладнень. Такі хворі потребують динамічного спостереження та обстеження.

Трансуретральне розсічення оболонок уретероцеле ефективно при порушеннях уродинаміки II ступеня і уретероцеле невеликих розмірів до 3 см. У випадках уретероцеле III ступеня, а також невдачах розсічення оболонки уретероцеле ефективні реконструктивні операції - резекція оболонок уретероцеле з неоуретероцистостомією або анастомозування подвоєних сечових шляхів. Остання операція за одержаними даними є операцією вибору. Порушення уродинаміки IV ступеня з відсутністю функції сегмента або всієї подвоєної нирки служать показанням до гемінефроуретеректомії або нефректомії.

Ключові слова: уретероцеле, подвоєна нирка, оперативне лікування.

SUMMARY

Zaid Mahmud Basel. TREATMENT OF UROTEROCELE OF DOUBLED URETERS IN ADULT PATIENTS. -Manuscript.

Dissertation to obtain a candidate's degree in medicine on sciences speciality 14.01.06 - Urology. - Institute of urology of AMS of Ukraine. - Kyiv, 2007.

Data about treatment of 123 patients with ureterocele of doubled ureters were presented in the work..

On the background of ablated membranes of ureterocele and intramural department of ureter during the operation established, that a cause of obstruction of urinary tracts is ureteral wall aplasia with deficiency of muscular tissue and vegetation of connective tissue.

On the background of various results studying inexpediency of operative treatment of ureterocele of no big sizes (till 3 sm) with disturbances of urodynamics of the I degree and absence of complications established. Such patients need dynamic observation and examination.

Transurethral dissection of ureterocele membranes is effective at disturbances of urodynamics of the II degree and ureterocele of no big sizes (till 3 sm). In cases of ureterocele of the III degree, and also failure of dissection of ureterocele membranes are effective reconstructive operations - resection of ureterocele membranes with neoureterocystostomy or anastomose of doubled urinary tracts. Last operation is an operation of chose on received data. Disturbances of urodynamics of the IV degree with absence of segment function or along doubled kidney are evidence to heminephrureterectomy or nephrectomy.

Key words: ureterocele, doubling of ureter, operative treatment.

Размещено на Allbest.ru