Діагностика і хірургічне лікування ізольованого та сполученого ехінококозу легень у дітей

Размещено на http://www.allbest.ru

Размещено на http://www.allbest.ru

Вступ

Актуальність теми. Ехінококоз - паразитарне захворювання, що відоме понад 3000 років, залишається актуальною медичною та соціальною проблемою. Це обумовлено зростанням захворюваності в Україні, хронічним перебігом захворювання, ураженням різних органів, високою частотою ускладнень, незадовільністю результатами лікування через високий рівень післяопераційних ускладнень і рецидивів (Алієв М.М., 2000; Шалімов О.О., 2000). В ендемічних районах ехінококозом уражено 0,3 - 9 % населення, з них 8 - 15 % складають діти. (Карімов Ш.І., 1998; Озерецковська Н.М., 2001). До особливостей перебігу ехінококозу у дітей належать висока частота ураження легень (55 - 69 %), швидкий ріст ехінококових кіст, що веде до раннього розвитку ускладнень, частота яких може досягати 45 %, висока частка негативних серологічних реакцій (25 - 40 %). У дітей в 3 рази частіше, ніж у дорослих, зустрічається сполучене ураження. (Пулатов А.Т., 1998; Шамсієв А.М., 1999; Ayten Kayi C., 2001).

Основним засобом попередження розвитку ускладнень ехінококозу вважається рання діагностика із застосування скринінгових обстежень в ендемічних районах. Для виявлення ураження легень зазвичай застосовуються серологічні реакції чи рентгенологічне обстеження, які мають деякі недоліки, що обмежують їх застосування, особливо, в дитячому віці (Васильєва Н.П., 2002; Каримов Ш.І., 1998).

Високою залишається частка помилкових діагнозів при обстеженні дітей з ехінококозом легень, що обумовлено ідентичністю клінічної та рентгенологічної картини з багатьма іншими захворюваннями. Розвиток ускладнень також ускладнює діагностику (Бірюков Ю.В., 1999; Gollacher B., 2000; McManus D., 2003).

Головним засобом лікування дітей з ізольованим та сполученим ехінококозом легень залишається хірургічне втручання. Для хірургічного лікування дітей з ехінококозом запропоновано велику кількість втручань: від пункції кісти до резекції легені (Назиров Ф.Г., 2002; Пулатов А.Т., 2001; Anadol D., 1998; Ayten Kayi C., 2001). Однак чіткі показання до застосування того чи іншого виду оперативних втручань, що враховували би кількість і розміри кіст, стадію розвитку паразита, наявність ускладнень, не розроблені. Найбільш поширена операція, що виконується при ехінококозі легень у дітей - це ехінококектомія. Вона застосовується в 85 - 94 % випадків. При усіх методиках ехінококектомії, що застосовуються у дітей, відмічаються ускладнення як під час операцій, так і в післяопераційному періоді (Алієв М.М., 2000; Назиров Ф.Г., 2002; Galanakis E., 1997). Серед ускладнень під час операції найчастіше зустрічаються пошкодження великих судин і бронхів, а після операції - нагноєння залишкової порожнини, пневмоторакс, деформація бронхів. Основною причиною цих ускладнень вважається недостатня ефективність методик, що застосовуються для ліквідації залишкових порожнин в легенях (Кулакеєв О.К., 2002; Mikhailova V., 1999; Muhharem C., 2000).

В 0,3 - 11 % випадків після оперативного лікування у дітей виникає рецидив ехінококозу легень (Пулатов А.Т., 2001; Шамсієв А.М., 1999; McManus D., 2003).

Проблемними залишаються питання щодо послідовності оперативних втручань та можливості одночасного виконання операції на двох чи навіть декількох органах при сполученому ехінококозі легень (Алієв М.М., 2001; Aribas O.K., 2002).

Аналіз сучасної науково-медичної літератури свідчить про наявність суперечливих поглядів щодо вибору методики оперативного лікування ехінококозу легень у дітей, що диктує необхідність удосконалення засобів хірургічного лікування.

Мета та завдання дослідження. Метою роботи було обрано підвищення ефективності діагностики та лікування ізольованого і сполученого ехінококозу легень у дітей за рахунок комплексного використання сучасних імунологічних і фізичних методів дослідження, а також обґрунтованого застосування найбільш раціональних способів ліквідації залишкових порожнин.

Головні завдання дослідження:

Вивчити захворюваність на ехінококоз серед дитячого населення Одеської області.

Вивчити особливості клінічного перебігу ізольованого і сполученого ехінококозу легень у дітей.

Оцінити ефективність фізичних та імунологічних методів діагностики ізольованого і сполученого ехінококозу легень у дітей.

Розробити алгоритм обстеження для раннього виявлення ізольованого та сполученого ехінококозі легень.

Обґрунтувати найбільш раціональну хірургічну тактику при обробці залишкових порожнин в залежності від локалізації та розмірів кіст.

Вивчити віддалені результати лікування ізольованого і сполученого ехінококозу легень у дітей.

1. Матеріали та методи досліджень

В дисертаційній роботі наведені дані, отримані за результатами діагностики та лікування 65 дітей з ізольованим та сполученим ехінококозом легень, які протягом 1997 - 2004 років перебували на лікування в Обласній дитячій клінічній лікарні м. Одеси.

Ізольований ехінококоз легень було виявлено в 45 випадках (69,2 %). Сполучене ураження легень і печінки - в 19 випадках (29,3 %). Сполучений ехінококоз правої легені, печінки, головного мозку і підшкірної клітковини правого передпліччя діагностовано в 1 випадку (1,5 %). Серед хворих с ураженням легень було 39 хлопчиків (60 %) і 26 дівчаток (40 %) у віці від 4 до 16 років. Середній вік склав 12,9±0,9 року. В 54 випадках (83,1 %) були виявлені поодинокі кісти в легенях, в 11 випадках (16,9 %) діагностовано множинний ехінококоз легень (серед них, 7 випадків двостороннього ураження). При сполученому уражені печінки виявлено 11 випадків (55 %) поодинокого ехінококозу печінки та 9 випадків (45 %) множинного.

Діагноз ехінококозу встановлювався на підставі скарг хворого, даних анамнезу хвороби, об'єктивного обстеження, ультразвукового (апарати “Siemens SL1”,“Toshiba Aplio” та “Aloka SSD 500”) і рентгенологічного обстеження (апарат “Neo-Diagomax”), комп'ютерної томографії (апарати “Somatom AR” і “Somatom CR”), реакції імуноферментного аналізу. Показники фізичного розвитку і дані лабораторного обстеження 65 дітей, хворих на ехінококоз, порівнювались з показниками 40 практично здорових дітей.

У 38 дітей з ехінококозом легень до операції, у 40 дітей групи порівняння та в 35 випадках після операції проведено реакцію імуноферментного аналізу.

В усіх випадках ехінококозу легень проведено планове хірургічне лікування. Основну групу склали 37 дітей, у яких протягом 2001 - 2004 рр. виконано 40 оперативних втручань згідно з розробленим диференційованим підходом до вибору методики операції в залежності від розміру та локалізації ехінококових кіст в легенях. Контрольну групу склали 28 хворих, у яких протягом 1997 - 2000 років проведено 32 операції без урахування диференційованого підходу до вибору методики операції. Також виконано 16 ехінококектомій печінки, 1 ехінококектомія головного мозку, 1 ехінококектомія з підшкірної клітковини правого передпліччя.

Найближчі результати оперативного лікування ехінококозу легень оцінені у всіх 65 хворих основної та контрольної групи. Післяопераційні ускладнення розвинулись в 7 випадках, летальних випадків не було. Віддалені результати (скарги, дані рентгенологічного, ультразвукового і лабораторного обстежень, реакції ІФА) на протязі 2 років після оперативного лікування повністю простежені в 51 випадку (78,5 %).

Статистична обробка отриманих результатів виконувалась із застосуванням пакету комп'ютерних програм Microsoft Excel. Отримані результати вважались вірогідними при рівні значущості р<0,05.

2. Основні результати досліджень

На протязі 1997 - 2004 років ехінококоз було виявлено у 126 дітей - мешканців Одеської області. Вік дітей коливався від 3 до 18 років. Середній вік склав 11,3±0,17 року. Серед хворих було 67 хлопчиків (53,2 %) і 59 дівчаток (46,8 %). Розподіл хворих за віком і локалізацією кіст наведено в таблиці 1.

Таблиця 1. Розподіл хворих на ехінококоз за віком і локалізацією кіст

Найчастіше, в 55 випадках (43,6 %), відзначалося ураження печінки. В 45 випадках (35,7 %) діагностовано ехінококоз легень, в 22 випадках (17,5 %) - сполучене ураження двох або трьох органів. Також виявлені випадки ехінококозу головного мозку, діафрагми та прямого м'язу живота.

Із 126 дітей з ехінококозом 15 (11,9 %) були мешканцями м. Одесі, 12 (9,6 %) - міст і поселень міського типу, 99 дітей (78,5 %) мешкали в селах Одеської області (64 села). Найбільша кількість хворих, які перенесли оперативне втручання з приводу ехінококозу, були мешканцями Болградського району - 32 дитини (25,3 %).

В 9 випадках (13,8 %) ехінококоз легень було виявлено на I стадії захворювання - до появи клінічних симптомів, в 39 випадках (60 %) - на II стадії - стадії клінічних прояв, на III стадії - стадії розвитку ускладнень, ехінококоз було діагностовано в 17 випадках (26,2 %). Характерною клінічною проявою ехінококозу легень у дітей була перевага скарг неспецифічного характеру.

Серед 65 дітей з ехінококозом легень у 34 (52,3 %) виявлено відставання у фізичному розвитку, що у порівнянні з групою, до якої увійшли 40 практично здорових дітей, було статистично достовірним (р<0,05). В 11 випадках спостерігалась тенденція до втрати ваги, в 14 випадках - явна втрата ваги, ще в 9 випадках втрата ваги мала патологічний характер. Наявність ехінококової кісти викликала зміну деяких лабораторних показників. Специфічними для ехінококозу можна було вважати підвищення ШЗЕ (39 випадків (60 %), р<0,05) і підвищення рівня еозинофілів (35 випадків (53,8 %), р<0,05).

Найчастіше ускладнення ехінококозу легень - дренування кісти до бронхів - спостерігалось в 15 випадках (88,2 % усіх ускладнень). Також виявлено 2 випадки нагноєння ехінококової кісти легень. Частіше ускладнення спостерігались при ізольованому ехінококозі легень (14 випадків або 31,1 %), ніж при сполученому (3 випадки або 15 %), що можна пояснити одночасним ураженням печінки, клінічні симптоми якого з'являлися раніше, що примушувало звернутися по медичну допомогу.

Для проведення скринінг-обстеження дітей в ендемічних районах ми використовували ультразвукове дослідження, яке дозволяло одночасно виявити кісти як в легенях, так і в печінці. При ультразвуковому обстежені легень із використанням переносного апарату “Aloka SSD 500”, підозри на ехінококову кісту виникали за наявності утворення з гіперехогеним контуром та анехогеним змістом, що виділялися на тлі легеневої паренхіми. При проведені скринінг-УЗД в 7 ендемічних районах Одеської області було виявлено 12 хворих на ехінококоз легень (34,2 %). У 4 випадках також виявлені ехінококові кісти в печінці.

Велика кількість діагностичних помилок (24,6 %), подібність клінічної та рентгенологічної картини ехінококозу легень з іншими захворюваннями, показали необхідність проведення диференційної діагностики з використанням додаткових методів обстеження відповідно до запропонованого алгоритму, обов'язковим елементами якого були комп'ютерна томографія та реакція ІФА. Комп'ютерна томографія дозволила визначати точний топічний діагноз і спланувати об'єм оперативного втручання, а при сполученому ехінококозі також вирішити питання про послідовність операції.

Реакція імуноферментного аналізу „Ехінококоз-IgG-стрип” була проведена у 38 хворих на ехінококоз легень та у 40 практично здорових дітей. Чутливість реакції склала 92,1 %, специфічність - 90 %, ефективність - 91 %. Прогностична цінність позитивного результату склала 89,7 %, а прогностична цінність негативного результату - 92,3 %.

Взагалі в 65 випадках захворювання на ізольований та сполучений ехінококоз легень було виявлено 93 кісти в легенях. Розподіл ехінококових кіст за локалізацією та розмірами представлено в таблиці 2.

Таблиця 2. Розподіл ехінококових кіст легень за локалізацією та розмірами

З 93 ехінококових кіст 57 (61,3%) локалізувались в правій легені, 36 (38,7 %) - в лівій. Найчастіше, у 52 випадках (55,9 %), кісти знаходились в нижній частці легень.

Приймаючи до уваги різноманітність рентгенологічної картини при ехінококозі легень розроблено клініко-рентгенологічну класифікацію ехінококових кіст, що враховує різні варіанти клінічного перебігу і зовнішнього виду кіст, акцентуючи увагу на випадках, коли рентгенологічна картина ехінококозу легень нагадує інші захворювання.

При ультразвуковому обстежені органів черевної порожнини у 20 хворих з ехінококозом легень виявлені ехінококові кісти в печінці. В 20 випадках виявлено 29 кіст печінки. Ехінококові кісти печінки І типа за Lewall виявлені в 20 випадках (69 % кіст), кісти ІІ типа - в 6 випадках (20,7%), кісти ІІІ типа - в 3 випадках (10,3 %), кісти IV типа у дітей не були виявлені.

З метою попередження розвитку інтра- та післяопераційних ускладнень, починаючи з 2001 року по 2004 рік включно, у групі із 37 хворих було застосовано диференційований підхід до вибору методики оперативного лікування ехінококозу легень в залежності від розмірів та локалізації кіст в легенях. До кіст із зовнішнім розташуванням біли віднесені кісти, що більше ніж на Ѕ свого об'єму виступали з паренхіми легені. При внутрішньому розташуванні ехінококова кіста менш ніж на Ѕ свого об'єму виступала з паренхіми легені.

Застосування методики оперативного втручання відповідно до диференційованого підходу дозволило закрити невеликі залишкові порожнини, що попередило розвиток ускладнень, що могли виникнути як під час ліквідації порожнини (пошкодження судин і бронхів), так в післяопераційному періоді (нагноєння залишкової порожнини, пневмоторакс, деформація бронхів). При великих кістах з метою попередження інтраопераційної аспірації паразитарної рідини, виникнення пневмотораксу за наявності бронхіальних нориць, деформації паренхіми легені та бронхів ми розробили спосіб лікування ехінококозу легень (Патент 41765А Україна, МПК 7 А61N5/06), що передбачає виконання ехінококектомії після попередньої ендобронхіальної оклюзії бронху, що несе ехінококову кісту. Із застосуванням диференційованого підходу до вибору методики операції у 37 хворих виконано 40 операцій (в 3 випадках при двосторонньому ураженні). Контрольну групу склали 28 хворих, у яких протягом 1997 - 2000 років без застосування засад диференційованого підходу, виконано 32 операції з приводу ехінококозу легень (в 4 випадках при двосторонньому ураженні). В таблиці 3 наведено перелік операції, що виконувалися в обох групах.

Таблиця 3. Характер оперативних втручань у групах

До особливостей виконання операції у дітей слід віднести високу частоту спайкового процесу навколо кісти - 11 випадків (15,3 %), і високу частоту наявності бронхіальних нориць - 17 випадків (22%). Для антипаразитарної обробки стінок залишкової порожнини, що не містили бронхіальних нориць, ми використовували одну із наступних комбінації розчинів:

80 % розчин гліцерину та 70° спирт,

10 % розчин NaCl та 70° спирт.

За наявності бронхіальних нориць для обробки стінок залишкової порожнини використовувався 80 % розчин гліцерину, густа консистенція якого перешкоджала затіканню розчина до бронхів. Обробка проводилась протягом 5 - 7 хвилин. Будь-які ускладнення, пов'язані з обробкою залишкових порожнин, не спостерігались в жодному випадку.

В таблиці 4 наведені порівняльні дані перебігу післяопераційного періоду в основній та контрольній групах.

Таблиця 4. Показники перебігу післяопераційного періоду в групах хворих

* статистично достовірна різниця у порівнянні з контрольною групою (р<0,05)

В основній групі спостерігався 1 випадок розвитку післяопераційної пневмонії (2,5 %). У контрольній групі відзначено 6 випадків післяопераційних ускладнень (18,8 %) - 4 випадки пневмотораксу і 2 випадки пневмонії.

У 20 хворих при сполученому ехінококозі легень і печінки послідовність оперативних втручань визначалась “агресивністю” кіст. В першу чергу операція виконувалась на органі, що містив ускладнені чи ехінококові кісти більших розмірів. В інших випадках першочергово проводилося оперативне втручання на легенях. В 4 випадках вдалось виконати одночасну ехінококектомію правої легені та печінки. Ехінококові кісті печінки у цих випадках розташовувались на її діафрагмальній поверхні та були видалені після ехінококектомії правої легені та френотомії. В інших випадках були проведені двох- чи трьохетапні оперативній втручання з інтервалом від 1 до 1,5 місяців. У двох випадках перебіг післяопераційного періоду після ехінококектомії печінки ускладнився через наявність функціонуючих жовчних нориць.

Стани, що супроводжувались ризиком розвитку рецидиву (дренування ехінококової кісти до бронхів, доопераційна пункція кісти, наявність великої кількості малих кіст, збереження через 6 місяців після операції доопераційного рівня антитіл за даними реакції ІФА) були показанням до застосування хіміотерапії вормілом (альбендазолом), яку було проведено в 14 випадках.

Після лікування із стаціонару виписані усі 65 хворих. На протязі 2 років віддалені результати лікування повністю простежені в 51 випадку (78,5 %), в тому числі у 32 хворих основної групи (86,5 %) та 19 хворих контрольної групи (67,9 %). Не зареєстровано жодного випадку рецидиву ехінококозу легень чи печінки. Скарги в післяопераційному періоді спостерігались у частини дітей на протязі першого року після операцій. У більшості випадків скарги (біль у груді, кашель, слабкість) відзначались серед пацієнтів з ускладненим перебігом післяопераційного періоду. Троє дітей протягом двох років після операції перехворіли на пневмонію. Проведене через 6 місяців після оперативного лікування повторне визначення рівня антитіл із застосуванням реакції ІФА в 35 випадках показало, що у більшості хворих (30 випадків) спостерігається зниження тітра антитіл. В 5 випадках рівень антитіл зберігся на доопераційному рівні. Через 1 рік після операції рентгенологічні зміни (наявність склерозу, деформація легеневого рисунку) були виявлені в 9 випадках (17,6 %): у 5 пацієнтів основної групи (15,6 %) та у 4 пацієнтів контрольної групи (21,1 %), через 2 роки після операції - в 6 випадках: у 3 пацієнтів основної групи (9,4 %) та 3 пацієнтів контрольної групи (15,8 %). Спостереження за залишковими порожнинами в печінці показало, що вони поступово зменшуються у розмірах та зникають протягом 3 - 24 місяців після операції.

У пацієнтів контрольної групи в післяопераційному періоді частіше відзначались скарги (біль у груді, кашель, слабкість), рентгенологічні зміни (наявність склерозу, деформація легеневого рисунку) та лабораторні зміни (підвищення ШЗЕ та рівня еозинофілів), що позначилось на віддалених результатах лікування.

Таким чином, застосування УЗД для скринінг-обстеження дітей в ендемічних районах, а також комплексне обстеження відповідно до запропонованого алгоритму із застосування комп'ютерної томографії, реакції ІФА дозволили підвищити точність і ефективність діагностики, своєчасно встановити діагноз и провести оперативне лікування, методика якого у пацієнтів основної групи обиралась у відповідності до розробленої тактики лікування в залежності від розмірів та локалізації кіст в легенях, що дозволило покращити найближчі та віддалені результати лікування у пацієнтів зазначеної групи.

Висновки

імунологічний ехінококоз хірургічний

У дисертаційній роботі наведено нове рішення актуальної задачі сучасної дитячої хірургії - підвищення ефективності діагностики та лікування ізольованого та сполученого ехінококозу легень у дітей за рахунок розробки ультразвукового скринінг-дослідження, алгоритму обстеження та диференційованої тактики хірургічного лікування в залежності від розмірів та локалізації ехінококових кіст в легенях.

1. За останні 8 років захворюваність на ехінококоз серед дитячого населення Одеської області зросла утричі.

2. Для клінічного перебігу ізольованого та сполученого ехінококозу легень у дітей найбільш характерні перевага скарг неспецифічного характеру, достовірне відставання в фізичному розвитку (52,3 %) і висока частота розвитку ускладнень (26,2 %).

3. Використання в ендемічних районах ультразвукового дослідження в якості метода скринінгової діагностики дозволило виявити ехінококоз легень у 32,4 % хворих, а встановлення точного топічного і структурного діагнозу можливо за умови комплексного використання ультразвукового дослідження, рентгенографії, комп'ютерної томографії та реакції імуноферментного аналізу.

4. Реакція імуноферментного аналізу - високоефективний метод уточнення діагнозу ехінококозу легень у дітей. Її чутливість склала 92,1 %, специфічність - 90%, ефективність - 91 %, прогностична цінність позитивного результату - 89,7%, прогностична цінність негативного результату - 92,3 %.

5. Диференційована методика ліквідації залишкових порожнин в залежності від розмірів та локалізації ехінококових кіст в легенях дозволила в 7 разів зменшити частоту післяопераційних ускладнень та скоротити строки перебування хворих у стаціонарі з 21,04±0,52 до 15,47±0,36 діб (р<0,05).

6. Застосування комплексної діагностики ехінококозу та використання диференційної методики хірургічного лікування ізольованого та сполученого ехінококозу легень у дітей дозволило отримати добрі результати лікування у 91 % хворих основної групи та уникнути рецидивів захворювання.

Література

Лосев А.А., Мельниченко В.А., Четвериков С.Г., Бурыгин В.Н. Диагностика и хирургическое лечение эхинококкоза у детей // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. - Випуск 10. - Київ: КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2001. - С.150-155.

Бурыгин В.Н., Лосев А.А., Мельниченко В.А. Эпидемиологические и хирургические аспекты эхинококкоза у детей в Одесской области // Хірургія України. - 2002 . - № 3 - С. 89-90.

Буригін В,М., Лосєв О.О., Мельниченко В.А. Діагностика і лікування ехінококозу легень у дітей // Львівський медичний часопис. - 2003. - № 1.- С 56-59.

Лосєв О.О., Бажора Ю.І., Мельниченко В.А., Буригін В.М. Епідеміологія ехінококозу у дітей в Одеській області// Одеський медичний журнал. - 2003. - № 3.- С.96-98.

Лосєв О.О., Мельниченко В.А., Буригін В.М. Діагностика та лікування множинного ехінококозу у дітей // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л. Шупика. Випуск 12. - Київ: КМАПО ім. П.Л. Шупика. - 2003. - С.593-597.

Лосєв О.О., Мельниченко В.А., Буригін В.М. Множинний ехінококоз у дітей // Хірургія України. - 2004. - № 3. - С. 83-85.

Буригін В.М. Диференційований підхід до лікування ехінококозу легень у дітей // Одеський медичний журнал. - 2006. - № 1. - С.46-49.

Лосев А.А., Мельниченко В.А., Бурыгин В.Н. Неотложные состояния, связанные с осложненным течением эхинококкоза у детей // Хірургія дитячого віку. - 2004. - № 3 (4) - С.114-118.

Лосев А.А., Бажора Ю.И., Мельниченко В.А., Бурыгин В.Н. Диагностика и лечение эхинококкоза у детей // Вестник зоологии. - 2005. - Выпуск 19. - С.213 - 215.

Размещено на Allbest.ru