Комплексне лікування хворих на псоріаз

Размещено на http://allbest.ru

Міністерство охорони здоров'я України

Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця

Автореферат

дисертації на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

14.01.20 - шкірні та венеричні хвороби

Комплексне лікування хворих на псоріаз

Виконала Черкашина Лідія Володимирівна

Київ 2007

Анотація

Черкашина Л.В. Комплексне лікування хворих на псоріаз. - Рукопис.

Дисертація на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук за спеціальністю 14.01.20 - шкірні та венеричні хвороби. Національний медичний університет ім. О.О. Богомольця МОЗ України, Київ, 2007.

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі підвищення ефективності комплексного лікування хворих на псоріаз на підставі виявлених закономірних змін окисно-відновних та біоенергетичних процесів, які достовірно пов'язані з клінічними особливостями перебігу захворювання, його тривалістю, стадією, тяжкістю та поширеністю. Доведено, що стан окисно-відновних процесів та їх біоенергетичного забезпечення залежить від тривалості захворювання, яка впливає на зниження енергетичного потенціалу з пошкодженням окремих ланок енергетичного метаболізму за рахунок гальмування аеробних механізмів гліколізу та збільшення рівня окисної модифікації і ступеня окисної деструкції білків на тлі функціонально-метаболічної нестабільності підсистеми ПОЛ/АОС. Обґрунтовано систему прогностичних клінічних еквівалентів виразності оксидативного стресу. Системний вплив антиоксидантної корекції у структурі ефективності розподіляється на метаболічну, клініко-функціональну та морфологічну складові, як прояви комплексного лікування хворих на псоріаз. З'ясовано, що ефективність корекції залежить від формули розладів метаболічного забезпечення окисно-відновних процесів та мішені впливу антиоксидантного засобу.

псоріаз ліпідний метаболічний нуклеїновий

1. Загальна характеристика роботи

Актуальність теми. Проблема удосконалення лікування хворих на псоріаз продовжує зберігати актуальність, що пов'язано з хронічним рецидивуючим перебігом псоріатичного процесу, тяжкістю ускладнень, зниження працездатності та якості життя хворих, що додатково підкреслює медико-соціальну значимість подальших наукових розробок з профілактики, діагностики та лікування (Коляденко В.Г., 2006; Степаненко В.І., 2005; Мавров І.І., 2006; Чернишов П.В., 2006).

Відомо, що питома вага цього системного дерматозу в структурі захворювань шкіри коливається у межах (3,0ч10,0)%, а в структурі профільної госпіталізованої захворюваності - (20,0ч25,0)%, що потребує подальшого удосконалення спеціалізованої допомоги, диспансерного нагляду та адаптації лікувальних стандартів (Мавров І.І., 2006; Свирид С.Г.. 2004 Андрашко Ю.В., 2003; Глухенький Б.Т., 2002).

Сучасні погляди на етіологію та патогенез псоріазу базуються на багатофакторній природі цього системного захворювання; базовими теоріями залишаються: неврогенна, інфекційна, дисметаболічна (Степаненко В.І., 2005; Дащук А.М., 2005; Ка-люжна Л.Д., 2004; Солошенко Е.М., 2003; Nicolaeva Z.A., Stepanenko V.I., 2003).

Серед чинників, що сприяють розвитку та клінічній маніфестації і перебігу псоріатичної хвороби, значиме місце відводиться генеалогічним факторам, нейрогуморальним та імунним розладам, порушенням клітинного метаболізму, які призводять до неконтрольованої проліферації епідермісу (Мавров І.І., 2006; Коляденко В.Г., 2005; Харитончук О.Л, 2003; Фицпатрик Т.,1999).

Досліджуючи метаболічні механізми при псоріазі з використанням новітніх біохімічних та імунологічних методів, доведено активацію перекисного окислення ліпідів (ПОЛ), пригнічення антиоксидантної системи (АОС) хворих, зокрема її ферментативної та неферментативної ланок: супероксиддисмутази (СОД), каталази (Кат), глутатіонпероксидази (ГПР), б-токоферолу (б-ФА), цистеїну, глутатіону, карназину) на тлі змін процесів вільнорадикального окислення (ВРО) та деяких інших порушень метаболізму (Коляденко В.Г., 2005; Романенко В.М., 2005; Дащук А.М., 2005; Коржова Т.П., Степаненко В.І., 2002; Болотна Л.А., 2002)

Водночас, відсутність даних щодо закономірностей окисної модифікації білків (ОМБ) та нуклеїнових кислот (НК), а також щодо впливу NO-залежних метаболітів не дозволяє визначитись стосовно глибини та типів метаболічних порушень у функціональних підсистемах окисно-відновно метаболізму (ОВП): ПОЛ / АОС, ОМБ та НК, біоенергетичного обміну (БЕО) хворих (Ляшенко І.Н., 2001; Біловол А.М., 2004; Романенко К.В., 2003). З цієї ж причини, комплексне лікування хворих на псоріаз потребує подальшого удосконалення, в основі якого - застосування фармакотерапевтичних та фізіотерапевтичних засобів, спрямоване на пригнічення гіперпроліферації епідермісу у поєднанні з засобами патогенетичної корекції порушень у системі імунного та антиоксидантного захисту (АОЗ) хворих (Ніколоева Е.А., 2007; Андрашко Ю.В., 2004; Коляденко О.В., 2003; Мельников О. Ф., 2000).

Гіпотеза дослідження базується на тому, що підвищення ефективності комплексного лікування хворих на псоріаз можливе за умов забезпечення системної антиоксидантної корекції біоенергетичних та окисно-відновних процесів на рівні перекисного окислення ліпідів, окисної модифікації білків та нуклеїнових кислот.

Мета дослідження полягала в підвищенні ефективності комплексного лікування хворих на псоріаз за умов забезпечення системної антиоксидантної корекції порушень біоенергетичних та окисно-відновних процесів на рівні перекисного окислення ліпідів, окисної модифікації білків та нуклеїнових кислот.

Для досягнення поставленої мети визначено наступні основні задачі:

1. Дослідити закономірності формування біоенергетичних та вільнорадикальних процесів на рівні перекисного окислення ліпідів, окисної модифікації білків та нуклеїнових кислот у взаємозв'язку з факторами формування клінічної маніфестації та прогресування псоріазу, його формою та тривалістю перебігу.

2. Вивчити особливості метаболічного забезпечення біоенергетичних, вільнорадикальних процесів на рівні перекисного окислення ліпідів, окисної модифікації білків та нуклеїнових кислот залежно від тяжкості і стадії псоріазу.

3. Обґрунтувати систему критеріїв для оцінки метаболічних змін на рівні перекисного окислення ліпідів, окисної модифікації білків та нуклеїнових кислот у взаємозв'язку з базовими індикаторами клінічної діагностики псоріазу.

4. Визначити клініко-метаболічні типи для скринінг оцінки стану вільнорадикальних процесів на рівні перекисного окислення ліпідів, окисної модифікації білків та нуклеїнових кислот, біоенергетичного забезпечення у хворих на псоріаз.

5. Вивчити клінічну (метаболічну, функціональну, морфологічну) ефективність системної антиоксидантної корекції - застосування антиоксидантного засобу “Тіотриазолін” у системі комплексного лікування хворих на псоріаз.

Об'єкт дослідження - окисна модифікація білків, нуклеїнових кислот, фосфоліпідів та біоенергетика і метаболічне забезпечення про-, антиоксидантного захисту хворих на псоріаз.

Предмет дослідження - функціональний стан системи про-, антиоксидантного захисту при різних формах, тяжкості, поширеності, стадіях на етапах його патогенетичної корекції із застосуванням препарату “Тіотриазолін”.

Методи дослідження. Застосовано комплекс клінічних (анамнестичне обстеження за спеціальною програмою, клініко-топографічні, загальноклінічні методи та моніторинг на етапах лікування), морфологічних (динамічний контроль ефлоресценції висипів), біохімічних та біофізичних (окисної модифікації білків та нуклеїнових кислот, аеробного та анаеробного гліколізу і біоенергетики клітини, а також перекисного окислення ліпідів та ферментативного ланцюга антиоксидантного захисту). При виконанні дослідження використано низку клініко-статистичних методів, зокрема тих, які базуються на параметричній і непараметричній статистиці, імовірнісному розподілі ознак та оцінці достовірності результатів.

Наукова новизна результатів дослідження полягає у розширенні уявлень щодо ролі та механізмів реалізації оксидативного стресу при системних дерматозах, зокрема при псоріазі:

- вперше доведено, що процеси вільнорадикального окислення проявляються одночасно та характеризуються визначеною послідовністю метаболічних змін на рівні перекисного окислення ліпідів, окисної модифікації білків з поглибленням їх деструкції та нуклеїнових кислот з характерною зміною біоенергетичних процесів на рівні аеробного та анаеробного механізмів гліколізу та біоенергетики клітин;

- з'ясовано, що ці процеси взаємопов'язані з давністю, тяжкістю та поширеністю псоріатичного пошкодження та визначаються клініко-функціональним станом різних ланок про-, антиоксидантного захисту хворих, що є передумовою клінічної гетерогенності та індивідуалізації антиоксидантної терапії хворих;

- вперше визначені спільні для різних клінічних форм псоріазу фактори, які сприяють маніфестації та формуванню його загострень, а також топографія первинних висипів з класифікацією за координатними та функціональними дерматомами і частинами тіла. Доведена наявність ізольованого впливу віку та статі на глибину дисметаболічних порушень АОЗ хворих, що визначається різними рівнями АО резервів та реалізується із залученням різних механізмів компенсації порушеного АОЗ;

- вперше за даними клінічного моніторингу хворих доведена наявність характерних для стаціонарної та прогресуючої стадії псоріазу розладів біоенергетичного та метаболічного забезпечення АОЗ, значимих для оцінки стану ВРО на етапах комплексного лікування, а також перебіг морфологічних змін псоріатичних висипів під впливом удосконаленого лікування (Пат. 56910 А, Україна);

- доведено, що антиоксидантна терапія хворих на псоріаз характеризується системним (ПОЛ/АОС, ОМБ та НК, БЕО та механізми гліколізу) метаболічним впливом з відповідним його селективним розподілом на рівнях корекції оксидативного стресу, а антиоксидантні засоби -клініко-метаболічними мішенями.

Практичне значення результатів дослідження полягає у забезпеченні системного підходу до удосконалення діагностики та лікування, який базується на урахуванні патогенетичних механізмів та клінічної, функціональної, метаболічної і морфологічної ефективності антиоксидантних засобів в системі комплексного лікування:

- методика реєстрації висипів за координатними та функціональними дерматомами, застосування якої у поєднанні з інтегральним показником тяжкості та поширеності псоріазу удосконалює систему методів диспансеризації хворих на псоріаз (методичні рекомендації МОЗ України, 2007.-15 с.);

- методика морфохроноґрафії псоріатичних висипів дозволяє в системі клінічного моніторингу хворих (у стаціонарній та прогресуючій стадії) використовується при оцінці ефективності комплексного лікування із застосуванням антиоксидантних засобів (методичні рекомендації МОЗ України, 2007.-16 с.);

- застосування антиоксидантів при лікуванні хворих на псоріаз характеризується системним метаболічним впливом, що у разі препарату “Тіотриазолін” дозволяє забезпечити вищу клініко-метаболічну, клініко-морфологічну ефективність та може виконуватися за запропонованою терапевтичною схемою (заявка до Реєстру галузевих нововведень МОЗ України, 2007)

- для урахування системних метаболічних змін у стані вільнорадикального окислення при доборі та клінічній індивідуалізації антиоксидантних засобів необхідно враховувати компенсацію/декомпенсацію механізмів АОЗ, що можливо завдяки обґрунтованій за результатами дослідження типології цих клініко - фізіологічних реакцій (методичні рекомендації МОЗ України, 2007.-16 с.);

Дані щодо підвищенні ефективності комплексного лікування хворих на псоріаз шляхом системної антиоксидантної корекції порушень біоенергетичних та вільнорадикальних процесів на рівні ПОЛ, ОМБ та НК, а також розроблені авторські методики застосовуються у клінічних дослідженнях, а також у навчальному процесі та в системі післядипломної освіти фахівців: НМУ ім. О.О. Богомольця, Харківської медичної академії післядипломної освіти МОЗ України, Інституту дерматології та венерології АМН України, Харківського державного медичного університету, Національної фармацевтичної академії МОЗ України.

Опрацьовані за результатами дослідження спосіб лікування та методики клінічного моніторингу впроваджено у лікувально діагностичний процес в Харківському та Черкаському обласному, Роменському та Харківському міському шкірно-венерологічних диспансерах, у поліклінічному відділенні та стаціонарі Інституту дерматології та венерології АМН України (Харків).

Особистий внесок здобувача. Дисертаційне дослідження є особистою науковою працею здобувача. Зокрема, автором на основі вивчення літератури та пріоритетних розробок у галузі дерматології обґрунтована тема дослідження, сформульовано мету та його задачі, а також застосовано методи клінічної діагностики та новий метод лікування і оцінки його ефективності. Первинний матеріал повністю зібраний автором дисертації, а також виконана його систематизація, узагальнення закономірностей та їх аналіз. Дисертант самостійно виявив особливості метаболічного забезпечення про-, антиоксидантного захисту хворих на псоріаз із комплексним урахуванням стану перекисного окислення ліпідів, окисної модифікації білків та нуклеїнових кислот, біоенергетичного забезпечення окисно-відновних процесів. На основі виконаних безпосередньо автором досліджень написані усі розділи дисертації, сформульовано висновки та практичні пропозиції. Дисертантом не були використані результати та ідеї співавторів публікацій.

2. Основний зміст роботи

Матеріали та методи дослідження. Для досягнення мети та виконання задач дослідження за спеціально опрацьованою комплексною програмою виконано вивчення особливостей формування стану ОВП та їх біоенергетичного забезпечення у 110 хворих на псоріаз до та після патогенетичної корекції із застосуванням антиоксидантної терапії. Дослідження виконано на кількох рівнях складності, з кількісним обґрунтуванням об'єму груп клінічного спостереження.

Оскільки задачами дослідження визначено вивчення ОВП, які можуть залежати від віку і статі, то значимим є однорідність наповнення груп порівняння, що забезпечено використанням схеми вікової періодизації онтогенезу людини з розподілом статевих груп за онтогенетичними періодами (табл.1).

Таблиця 1. Віко-статевий розподіл хворих на псоріаз

Стан ОВП визначали із урахуванням ПОЛ/АОС, ОМБ та НК, рівня вмісту аденілових нуклеотидів та механізмів гліколізу. Вміст продуктів ПОЛ - дієнових кон'югатів (ДК) визначали спектрофотометрично (Гаврилов Б.В., 1998; Dillard C.J., Tappel A.L., 1992); колориметрично - продукти ПОЛ в реакціях з тіобарбітуровою кислотою (Лошинский А.В., 1991; Якушев В.С., Лифшиц Р.И., 1979;). Для визначення стану АОС були виконані дослідження стану ферментативного ланцюга (СОД, Кат, ГПР) та б-ТФА (Dubinina E.E., 1992; Дубинина Е.Е., 1988). Показники ОМБ визначені у сироватці крові при л=254, 270, 280 нм (“УФС - 365”) - для ідентифікації ступеня окисної деструкції білків (Дубинина Е.Е. и др., 1995), рівень вмісту ОМНК оцінювали за їх екскреторним індикатором методом хроматографії на пластинках ШСилуфолШ (Sarsunova M., Schwarz V., Michalec C., 1980). Оцінку активності механізмів гліколізу, зокрема анаеробного окислення виконано за вмістом малату, пірувату, лактату, які визначені біохімічно у специфічних відновних реакціях (Прохорова М.И., 1982); активність аеробного окислення (рівень малату та лактату) досліджено біохімічно з наступною спектрофотометричною реєстрацією результату (Арутюнян А.В., Дубинина Е.Е., Зыбина Н.Н., 2000), а рівень вмісту АТФ, АМФ, АДФ визначали хроматоґрафічно з ідентифікацію результату спектроґрафічно.

Для відображення ОВП у хворих нами адаптовано стандартну методику складання формул стану (ФС_ОВП) та формул розладів (ФР_ОВП) багатокомпонентної системи з розрахунком діагностичної цінності (Караулов А.В., 2002; Кulback S., 1967) з наступним складанням рейтингового алгоритму за ступенем метаболічних порушень. Визначення мішеней антиоксидантної корекції виконано за стандартною методикою (Караулов, 2002; Земсков А.М., 1995) із урахуванням особливостей метаболічного профілю хворих на псоріаз.

Комплексне лікування 110 хворих на псоріаз (Пат. 56910 А, Україна), передбачало включення до терапевтичного комплексу антиоксидантного засобу “Тіотриазолін” у лікувальній дозі: 2,0 мл 2,5% розчину у поєднанні з місцевим застосуванням 2,0% мазі “Тіотріазолін”. Оцінку ефективності фармакотерапевтичного впливу на ОВП виконано із застосуванням аналізу клініко-метаболічних ефектів з урахуванням наявних компенсаторних реакцій на рівні окремих підсистем. Клініко-морфологічну ефективність лікування оцінено за результатами моніторингу хворих за стандартизованою програмою - морфохронограмами стадій процесу.

При виконанні дослідження використано низку клініко-статистичних методів, зокрема тих, які базуються на параметричній і непараметричній статистиці, імовірнісному розподілі ознак та способах оцінки достовірності результатів (Гудман С.Н., 2003; Москаленко В.Ф.,2002; Гублер Е.В., 1990). При статистичній обробці використано ліцензовані програмні продукти (“Excel”, “STATISTICA”), що дозволило забезпечити необхідний рівень стандартизації (Лапач С.Н., Губенко А.В., Бабич П.Н., 2001; ЧубенкоА.В., 2003; Реброва О.Ю., 2003).

Результати дослідження та їх аналіз. Закономірності формування ОВП, які досліджені у взаємозв'язку з факторами формування клінічної маніфестації та прогресування, а також формою та тривалістю перебігу псоріазу дозволи визначитись стосовно факторів, які характерні для окремих клінічних форм сезонності псоріазу. Середня кількість з'ясованих факторів ризику за формами псоріазу становить: весняно-літня форма - 1,5; осінньо-зимова форма - 1,7; позасезонна - 2,2. Найбільш виразною (р<0,05) є відмінність факторної структури при позасезонній формі псоріазу, при якій провідними факторами є вплив стресових ситуацій, зловживання алкоголем та прояви зниження неспецифічної резистентності.

Вивчення клінічної топографії первинних осередків псоріатичного запалення шкіри серед 110 хворих дозволило з'ясувати, що найбільша частота первинного псоріатичного ураження шкіри - у зональних дерматомах V₁-С₃ , С₇ , L₃ (23,6±4,1%); достовірно частіше (р<0,05) - у окремих дерматомах верхніх (С₄-С₇: 25,5±4,2%) та нижніх (L₁-L₃: 28,2±4,3%) кінцівок, ніж шкіри тулуба, шиї чи голови. З'ясовано, що найбільша частота (р<0,05) первинних осередків псоріатичного ураження шкіри на тулубі розташована між сосковою та пупочною паралелями (П₃ - П₄); на голові - у координатній зоні над орбіто-ментальною паралеллю, а найбільш частими зонами первинної локалізації псоріазу на верхніх кінцівках є поверхня шкіри між третьою та п'ятою (Р₃ - Р₅) паралелями.

Доведено, що найбільш значимими та статистично вірогідними відмінностями перебігу різних форм псоріазу є достовірно (р<0,05) менша тривалість загострень при весняно-літній формі - (20,9±2,2) діб у порівнянні з осінньо-зимовою формою (25,1±1,8) діб. Статеві відмінності характеризуються достовірно (р<0,05) більшою тривалістю загострень у осіб чоловічої статі - (23,6±0,1) діб, ніж у осіб жіночої - (21,7±0,1) діб, при достовірно (р<0,05) більш тривалому періоді ремісії у чоловіків (жінки - (12,0±0,1) міс; чоловіки - (14,6±1,0) міс).

Аналіз залежностей між показниками тривалості захворювання та показниками, які характеризують стан ПОЛ виявив відносне зменшення ТК та підвищення активності ГПР, що пояснюється формуванням компенсаторної реакції при тривалості захворювання понад 5 р. Аналіз спонтанної та індукованої ОМБ не виявив залежності між давністю псоріатичного процесу та ступенем окисної деструкції. Однак, у разі іОМБ від тривалості псоріатичного процесу достовірно (р<0,05) залежить вміст фрагментарних білкових комплексів середнього розміру, що можна розглядати у якості одного із значимих індикаторів для оцінки хронізації запального процесу унаслідок накопичення продуктів ОМБ.

Упродовж розвитку та перебігу псоріатичного процесу виявлені достовірні зміни БЕО, аеробного гліколізу та активності окислення у циклі Кребса, які в узагальненому вигляді характеризуються як зниження БЕО з пошкодженням окремих (зростання АДФ) ланок енергетичного метаболізму за рахунок гальмування аеробних процесів. Індикаторами оцінки впливу псоріатичного процесу на БЕО клітин є компенсаторне підвищення вмісту АДФ та зниження вмісту малату.

Аналіз статевих відмінностей за показниками накопичення продуктів ПОЛ у чоловіків (р<0,05), ніж у жінок і, навпаки, достовірно вищі рівні накопичення NO- метаболітів в жінок у поєднанні з вищим рівнем ферментативного забезпечення АОЗ у жінок (р<0,05), що може пояснюватись гетерогенністю клінічних проявів та онтогенетично зумовленими особливостями метаболізму.

Метаболічне забезпечення окисно-відновних процесів у хворих на псоріаз досліджено у взаємозв'язку з тяжкістю та поширеністю і стадією псоріазу.

Стан ПОЛ та NO-залежних метаболітів залежно від ступеня псоріатичного ураження шкіри характеризується змінами вмісту метаболітів та функціональними змінами на рівні ферментативного ланцюга про-, антиоксидантної системи. Зокрема, залежно від обмеженості висипів виявлено достовірні зміни у вмісті NO (30,55±1,026 мкмоль/л), який збільшується при поширених формах до (31,54±0,227 мкмоль/л); інші метаболіти ПОЛ характеризуються відносною стабільністю (р>0,05). Значимі та достовірні (р<0,05) зміни зареєстровані лише при аналізі стану ферментативного ланцюга АОЗ, зокрема каталази: при обмежених формах її активність становить (6,400±0,103) у.о./хв; при поширених - (6,147±0,036) у.о./хв. Аналіз залежностей між поширеністю / обмеженістю проявів та метаболічними показниками, які характеризують стан про-, антиоксидантного захисту виявив відносне збільшення вмісту NO (р>0,05) та зменшення активності каталази (р>0,05), що можна пояснити впливом накопичених NO-залежних метаболітів функціональною декомпенсацією; виявлено (р<0,05) наявність прямого взаємозв'язку (r_XY=+0,275) між рівнем вмісту NO-залежних метаболітів та зменшенням активності каталази.

З'ясовано, що вміст альдегідних продуктів сОМБ достовірно залежить від ступеня ураження шкіри; в групі хворих з обмеженим запальним процесом рівень вмісту альдегідних продуктів сОМБ становить (80,12±1,03) у.о. /мг білка, тоді як з поширеним - (82,32±0,37) у.о. /мг білка. Рівень вмісту 8-ГКН у хворих з обмеженим запальним ураженням шкіри достовірно (р<0,05) вищий - (0,575±0,018) нмоль/л, ніж при поширеному псоріазі - (0,539±0,005) нмоль/л. Наведене дозволило дійти висновку, що ступінь ураження шкіри псоріатичним процесом може бути клінічним проявом глибини метаболічних порушень, зокрема пов'язаних зі сОМБ. Аналіз спонтанної та іОМБ виявив достовірні залежності (р<0,05) між ступенем запального пошкодження шкіри та вмістом альдегідних продуктів і модифікованих НК.

Стан окислення фосфоліпідів та NO-залежних метаболітів залежно від стадії псоріазу характеризується різноспрямованими змінами вмісту метаболітів та вмісту ферментів АОЗ. Стаціонарна стадія характеризується достовірно (р<0,05) більшим вмістом МДА - (0,823±0,003) мкмоль/л у порівнянні з прогресуючою - (0,812±0,003) мкмоль/л, що відбувається на тлі зростання (р<0,001) вмісту NO з (30,74±0,126) мкмоль/л до (32,03±0,300) мкмоль/л. Наведене дозволяє констатувати наявність залежності між стадією псоріазу та накопиченням продуктів ПОЛ і NO-залежних метаболітів. Значимі та достовірні (р<0,05) зміни виявлені при аналізі стану ферментативного ланцюга АОЗ: менша активність ГПР при прогресуючій стадії - (32,10±0,196) у.о./хв, ніж у хворих зі стаціонарною стадією - (32,80±0,281) у.о./хв. Аналіз залежностей виявив відносне зменшення вмісту продуктів ПОЛ, накопичення NO-залежних метаболітів на тлі зниження активності ГПР, що пояснюється формуванням метаболічної декомпенсації системи АОЗ при прогресуванні псоріазу та підтверджується наявністю значимого зворотнього середньої сили кореляційного взаємозв'язку (r_XY=-0,365) між цими показниками.

У хворих з прогресуючою стадією виявлено (р<0,05) відносно менший вміст усіх досліджуваних груп сОМБ (при стаціонарній - (2,266±0,016) у.о./мг білка; при прогресуючій - (2,209±0,014) у.о./мг білка, відповідно). Аналогічною закономірністю характеризується ОМНК: у хворих зі стаціонарною стадією вміст 8-ГКН становить (0,570±0,012) нмоль/л, а з прогресуючою - (0,534±0,006) нмоль/л (р<0,05), що може пояснюватися переважним витрачанням вільних форм кисню в процесах ПОЛ і на інактивацію метаболітів, що є передумовою індивідуалізації антиоксидантів із урахуванням стадії псоріатичного процесу.

Аналіз БЕО виявив, що рівень вмісту АТФ при стаціонарній стадії достовірно (р<0,05) вищий, ніж при прогресуючій (відповідно: (1,202±0,001) мкмоль/г (Нb) та (1,197±0,002) мкмоль/г (Нb). Вміст АДФ у прогресуючій стадії - (0,334±0,003) мкмоль/г (Нb) достовірно (р<0,05) нижчий, ніж у стаціонарній - (0,348±0,005) мкмоль/г (Нb), що свідчить на користь змін БЕО клітини при прогресуванні псоріатичного процесу. Зміни окисного анаеробного гліколізу стаціонарній стадії також достовірні та характеризуються відносно більшим вмістом лактату у порівнянні з хворими у прогресуючій стадії.

Отже, залежно від стадії псоріатичного процесу виявлені достовірні зміни стану БЕО, анаеробного гліколізу при стабільних показниках активності окислення у циклі Кребса, що в узагальненому вигляді можна охарактеризувати як патогенетично зумовлений перерозподіл ресурсів ВРО з пригніченням філогенетично більш ранніх механізмів (рис. 1).

Дослідження стану окислення фосфоліпідів та NO-залежних метаболітів у взаємозв'язку з тяжкістю та поширеністю псоріатичного процесу виявило окремі закономірності метаболічного профілю хворих; достовірні зміни виявлені у показниках вмісту NO-залежних метаболітів, зокрема NO. Так, якщо у групі хворих з тяжкістю до 15 од. РАSI вміст NO становить (30,62±0,04) мкмоль/л, то в групі хворих з середнім рівнем псоріатичного пошкодження шкіри вміст NO достовірно (р>0,05) вищий - становить (32,05±0,29) мкмоль/л. Аналіз залежностей між інтегральним показником РАSI та метаболічними показниками, які характеризують стан ПОЛ виявив відносне збільшення вмісту NO на тлі стабільного зниження активності ГПР, що пояснюється формуванням функціональної декомпенсації ферментативного ланцюга АОС при псоріатичних пошкодженнях понад 15 од. РАSI.

Рис.1. Прояви оксидативного стресу та їх взаємозв'язок з давністю, стадією, тяжкістю та поширеністю псоріазу

ОМБ залежно від рівня РАSI характеризується достовірним (р<0,05) зменшенням вмісту ОНМК (з (0,570±0,021) нмоль/л до (0,538±0,005) нмоль/л) при збільшенні РАSI та процесом спонтанної ОМБ до компонентів середнього розміру (л=253 нм) на тлі стабільного вмісту і альдегідних, і карбонільних продуктів ОМБ.

При зростанні PASI виявлено достовірне (р<0,05) зменшення абсолютного вмісту АТФ (при PASI<15,0 вміст АТФ становить (1,204±0,003) мкмоль/г (Нb), а при PASI>15,0 - (1,198±0,002) мкмоль/г (Нb)), що свідчить про зниження БЕО впродовж розвитку псоріатичного процесу. Аналогічною закономірністю характеризується динаміка вмісту АДФ, за рахунок чого формується відносне збільшення вмісту АМФ. Отже, індекс PASI - чутливий індикатор щодо оцінки клініко-метаболічного стану хворих: зі зростанням індексу збільшується вміст NO на тлі зниження активності ГПР, що пояснюється формуванням декомпенсації ферментативного ланцюга і змін на рівні ОМБ та НК, а також зниженням активності БЕО.

З'ясовано, що ферментативна ланка про-, антиоксидантного захисту (ГПР, Кат, СОД) і рівень вмісту б-ТФА взаємозв'язані з рівнем вмісту продуктів ПОЛ. Із урахуванням кількості достовірних (р<0,05) середньої сили взаємозв'язків для кожного із аналізованих факторів визначені коефіцієнти системоутворення (К_с), які в узагальненому вигляді характеризують найбільш впливові фактори АОЗ.

Індикатором стану ферментативної ланки АОЗ з найвищим коефіцієнтом (К_ГПР=0,233±0,077) є активність ГПР; саме рівень вмісту цього ферменту, що визначає його значимість у формуванні компенсаторних реакцій АОЗ. Зв'язок між вмістом ГПР та іншими ферментами реалізується через вміст каталази (r_XY= +0,590), активність якої, в свою чергу, зв'язана як з активністю СОД (r_XY=+0,179), так і з вмістом активних форм кисню, під впливом яких формується рівень NO - метаболітів. Індикатором накопичення продуктів ПОЛ є вміст ДК (К_ДК=0,201±0,036).

У порівнянні з іншими продуктами ПОЛ, рівні вмісту яких корелюють з ДК, останній відрізняється тим, що має прямий взаємозв'язок з рівнем б-ТФА сироватки крові, що можна розглядати у якості додаткової ланки механізму формування ферментативної відповіді, переважно на NO - пероксидацію.

Таблиця 2. Клінічні індикатори та метаболічні еквіваленти оцінки стану окисно-відновних процесів у хворих на псоріаз

Клініко-метаболічна оцінка стану про-, антиоксидантного захисту хворих у взаємозв'язку з базовими компонентами клінічної діагностики псоріазу дозволила визначити три типи окисно-метаболічні реакції на рівні кожної із підсистем ОВП.

З'ясовано, що клінічна ефективність патогенетичної корекції метаболічних порушень із застосуванням препарату “Тіотриазолін” характеризується зростанням кількості (р<0,05) та виразності функціональних взаємозв'язків між метаболічними компонентами, які визначають стан АОС за рахунок збільшення їх загальної кількості та питомої ваги взаємозв'язків середньої сили; уцілому поліпшилась структурно-функціональна організація підсистеми ферментативного забезпечення АОЗ (І_ФТВ=1,557 од). Під впливом лікування зросла кількість (р<0,05) та виразність взаємозв'язків та уцілому поліпшилась структурно-функціональна організація метаболічної підсистеми АОЗ (І_ФТВ=1,531 од.). Взаємозв'язки підсистеми ОМБ та НК до і після лікування характеризуються наявністю переважно слабких функціональних зв'язків зі зростанням впорядкованості за рахунок формування додаткових зв'язків; структурно-функціональна організація цієї підсистеми покращилась (І_ФТВ=1,283 од). Під впливом лікування структурно-функціональна організація підсистеми БЕО покращилась (І_ФТВ=1,458од) та зросла її функціональна впорядкованість.

Ефективність клінічного застосування антиоксиданту “Тіотриазолін” на рівні ферментативного ланцюга АОС та на рівні метаболічних процесів, пов'язаних з пероксидацією фосфоліпідів мембран клітин у хворих на псоріаз проявляється низкою достовірних метаболічних ефектів, які в узагальненому вигляді відображають активацію ферментативного ланцюга та зменшення темпів утворення і зменшення накопичення продуктів ПОЛ і NO-залежних метаболітів.

Особливістю антиоксидантного впливу на стан окисної модифікації нуклеїнових кислот та білків є найбільш виразне зменшення процесу окисної модифікації нуклеїнових кислот на тлі відносного зменшення вмісту альдегідних продуктів сОМБ з перерозподілом ступеня ОМБ як в спонтанних, так і в індукованих реакціях. Наведене свідчить про зменшення проявів окисної модифікації та деструкції білків при одночасному зменшенні “резервів” цього патофізіологічного процесу під впливом застосованої антиоксидантної терапії.

Під впливом лікування достовірно (р<0,001) змінилися показники біоенергетики клітин, зокрема зменшився вміст АМФ на тлі підвищення АТФ та АДФ. За рівнем клінічного індексу ефективності найбільш значимі зміни зареєстровані у показниках АДФ (КІЕ_АДФ=1,71±0,02). Цей показник є найбільш клінічно інформативною ознакою ефективності впливу антиоксидантної терапії на енергетичний гомеостаз.

Досліджено також АО вплив на окремі компоненти і доведено, що найбільшу інформативність має вплив на ферментативний ланцюг АОС - (0,337±0,010) біт; менший - на БЕО клітин (0,293±0,008) біт, тоді як процеси ОМБ та НК - найменш податливі фармакотерапевтичному впливу - (0,070±0,002) біт. Отже, вивчення результатів комплексного лікування хворих дозволило визначити основні метаболічні ефекти, якими забезпечується патогенетична корекція порушень окисно-відновних процесів: визначено клініко-функціональну (табл.3) факторну та компонентну інформативність і специфічні мішені антиоксидантного впливу.

Таблиця 3. Клінічна ефективність препарату “Тіотріазолін” у хворих на псоріаз

У системі клініко-морфологічного моніторингу, за єдиною програмою виконано клініко - статистичний аналіз ефективності антиоксидантної терапії 26 хворих зі стаціонарною та 84 - прогресуючою стадією псоріазу. За його результатами в 26 хворих, які знаходились у стаціонарній стадії псоріатичного процесу з'ясовано, що чотири індикатори (наявність та активність утворення лусочок, виразність еритеми, інфільтрація шкіри) достовірно (р<0,05) зменшуються на п'яту та 15 добу комплексного лікування, сягаючи рівня статистичної похибки до 20 доби. Водночас, на 15 добу зареєстровано достовірне (р<0,05) зменшення PASI, стабілізацію розмірів псоріатичного ураження і досяґнена максимальна частоти (р<0,05) сформованості плям гіпер- та депігментації в осередках псоріатичного ураження в усіх хворих.

Порівняльний аналіз морфохронограм стадій псоріазу виявив достовірні відмінності у періодизації проявів “ободків” Воронова (F_кр=20,8), у зменшенні активності утворення лусочок (F_кр=11,6), у тривалості проявів свіжих висипів (F_кр =3,6), у більш тривалому збереженні скарг на свербіж (F_кр=6,9) та відносній затримці появи плям депігментації (F_кр=33,7) серед хворих з прогресуючою стадією. Перелічені клініко-морфологічні ознаки можуть бути використані у системі клінічної диференційної діагностики та у якості індикаторів ефективності лікування хворих на псоріаз.

Клініко-морфологічна ефективність лікування у прогресуючій стадії псоріазу досягнута в усіх хворих; середня тривалість лікування - (24,6±0,5) діб; у (7,1±2,8)% хворих залишались ознаки подальшого регресу псоріатичних елементів висипів.

Висновки

У дисертації наведено теоретичне узагальнення та нове вирішення наукової задачі підвищення ефективності комплексного лікування хворих на псоріаз на підставі виявлених закономірних змін окисно-відновних та біоенергетичних процесів, які достовірно пов'язані з клінічними особливостями перебігу захворювання, його тривалістю, стадією, тяжкістю та поширеністю. Досліджено системний антиоксидантний вплив препарату “Тіотриазолін” на функціонально-метаболічні порушення біоенергетичних та окисно-відновних процесів, зокрема:

Доведено, що стан окисно-відновних процесів та їх біоенергетичного забезпечення залежить від тривалості захворювання, яка впливає (р<0,05) на зниження енергетичного потенціалу з пошкодженням окремих ланок енергетичного метаболізму за рахунок гальмування аеробних механізмів гліколізу та збільшення рівня окисної модифікації і ступеня окисної деструкції білків на тлі функціонально-метаболічної нестабільності підсистеми ПОЛ/АОС.

З'ясовано, що стадійність, а також тяжкість та поширеність псоріазу відображаються достовірними ефектами окисно-відновних процесів, зокрема:

При прогресуванні псоріазу виявлено метаболічно зумовлений перерозподіл ресурсів вільнорадикального окислення з переключенням енергообміну на гліколітичний шлях при зниженні (р<0,05) біоенергетики клітин, стабільній активності ОМБ та зменшенні (р<0,05) рівня окисно модифікованих нуклеїнових кислот на тлі функціональної декомпенсації підсистеми ПОЛ/АОЗ;

При зростанні PASI має місце достовірне (р<0,05) зниження біоенергетики клітин (зменшення вмісту АТФ, АДФ і відносне збільшення вмісту АМФ), зі зростанням ступеня окисної деструкції білків (зміна первинної структури окисно модифікованих білкових фрагментів в бік їх подрібнення) та зменшенням (р<0,05) рівня окисно модифікованих нуклеїнових кислот на тлі наростання метаболічної декомпенсації ферментативного ланцюга ПОЛ/АОС.

Обґрунтовано систему прогностичних еквівалентів розвитку оксидативного стресу і доведено, що показники тривалості, тяжкості та поширеності, а також стадійність захворювання можна застосовувати у якості клінічних індикаторів метаболічних порушень окисно-відновних процесів при псоріазі.

Системний вплив антиоксидантної корекції у структурі ефективності розподіляється на метаболічну, клініко-функціональну та морфологічну складові, як прояви комплексного лікування хворих на псоріаз. Доведено, що ефективність корекції залежить від формули розладів метаболічного забезпечення окисно-відновних процесів та мішені впливу застосованого антиоксидантного засобу.

Клінічна ефективність препарату “Тіотриазолін” у системі комплексного лікування хворих на псоріаз проявляється формуванням реакцій функціональної компенсації, передусім, у підсистемі біоенергетичного обміну, що сприяє формуванню компенсаторних реакцій в підсистемі ПОЛ/АОС окисно-відновних процесів та позитивних клініко-морфологічних змін (скороченню термінів розрішення).

Практичні рекомендації

1. Реєстрацію вперше виявлених псоріатичних осередків та подальше розширення зональності ураження шкіри слід виконувати з використанням системи координатно-функціональних дерматомів, що удосконалює систему динамічного нагляду хворих на псоріаз за рахунок забезпечення наступності і взаємозв'язку впродовж тривалого перебігу захворювання та при диспансеризації хворих.

2. Для удосконалення системи клінічного моніторингу хворих (у стаціонарній та прогресуючій стадії) пропонується застосування морфохронограмного методу оцінки динаміки ефлоресценції псоріатичних висипів та їх тяжкості і поширеності, що дозволяє об'єктивізувати процес розрішення псоріатичних висипів та отримувати поточну оцінку ефективності комплексного лікування.

3. Результати антиоксидантного впливу у хворих на псоріаз слід аналізувати із урахуванням клініко-метаболічної (стан ПОЛ/АОС, ОМБ, БЕО), клініко-морфологічної (ефлоресценція: перехід первинних висипів у вторинні; скорочення термінів розрішення), клініко-функціональної (перехід стану АОЗ від реакцій метаболічної декомпенсації у реакції функціональної компенсації) та медико-економічної (зменшення тривалості госпіталізацій та загострень) складових.

4. В умовах амбулаторно-поліклінічної та спеціалізованої допомоги для оцінки стану системи антиоксидантного захисту пропонується застосування клінічних еквівалентів (тривалість, тяжкість та поширеність, стадія) у якості індикаторів рівня метаболічних порушень окисно-відновних процесів у хворих на псоріаз.

5. Для підвищення ефективності комплексного лікування, яке включає антиоксидантні засоби слід враховувати формули метаболічних розладів окисно-відновних процесів та мішені впливу конкретних антиоксидантних засобів.

6. Вітчизняний антиоксидантний засіб “Тіотриазолін” у системі комплексного лікування хворих на псоріаз у стаціонарній стадії слід застосовувати у формі 2,5% розчину внутрішньом'язово по 2,0 мл один раз на добу, а місцево - 2,0% мазь “Тіотриазолін” (після відшарування лусочок 2,0% саліциловою маззю).

Список праць, опублікованих за темою дисертації

1. Черкашина Л.В. Патогенетична роль стану оксидативного стресу у хворих на псоріаз // Дерматовенер., косметол., сексопатол., 2004. - №3-4 (7). - С.114-116.

2. Черкашина Л.В. Регуляція порушень вуглеводно-енергетичного обміну у хворих на псоріаз за допомогою антиоксидантів // Дерматол. та венерол., 2005.- №1 (27). - С.52-55.

3. Черкашина Л.В. Клініко-анамнестична характеристика хворих на псоріаз: зв'язок зі станом про-, антиоксидантного захисту.- Медицина И …, 2006.-№4 (15).-С.54-60.

4. Черкашина Л.В. Оксидативний стрес і псоріаз: значення окремих патобіохімічних показників в діагностиці псоріазу // Медицина И …, 2006. - №3 (14).-С.51-54.

5. Черкашина Л.В. Клінічна ефективність патогенетичної корекції метаболічних порушень у хворих на псоріаз: антиоксидантні засоби у комплексному лікуванні // Медицина И …, 2006.-№4 (15). - С.61-70.

6. Дащук А.М., Черкашина Л.В. Вплив тіотриазоліну на процеси окисної модифікації білків плазми крові хворих на псоріаз // Укр. журн. дерматол., венерол., косметол, 2004. - №3 (14). - С.21-24 (здобувачем виконано клінічний моніторинг та визначення метаболічних ефектів системного впливу “Тіотриазоліну”).

7. Черкашина Л.В., Біловол А.М., Терех Є.О., Барчан Г.С. Моніторинг здоров'я підлітків та осіб молодого віку: скринінг-оцінка реакцій системи про- та антиоксидантного захисту (на прикладі системного дерматозу) // Медицина И …, 2006.-№4 (15). - С.71-75. (здобувачем виконано аналіз функціонально-метаболічних особливостей окисно-відновних процесів та апробовано алгоритм складання формул метаболічних розладів системи антиоксидантного захисту).

8. Пат. 56910 А, Україна, МПК 7 А61К30/00. Спосіб лікування псоріазу / Дащук А.М., Черкашина Л.В., Бєленічев І.Ф., Чипиженко В.А. (UA).- Заявл. 31.10.2002; №2002108661; Опубл.15.05.2003, Бюл.№5 (здобувачем виконано аналіз функціонально-метаболічних особливостей окисно-відновних процесів та лікування і клініко-морфологічний моніторинг; складено формулу винаходу).

9. Черкашина Л.В. Застосування антиоксидантів в комплексному лікуванні псоріазу // Сб. науч. тр.: Акт. вопр. дермат. и венерол.-Х., 2002.-С.154-158.

10. Черкашина Л.В., Воронцов М.П., Онищенко О.М., Галичева Н.А., Шкляр С.П. Актуальные вопросы обучения и профессиональной адаптации персонала в контексте становлення семейной медицины // Зб. наук. праць конф.: Актуальні питання реформування системи охорони здоров'я на сучасному етапі соціально-економічного розвитку суспільства.-Харків: ХМАПО, 2002.-С.77.

11. Черкашина Л.В. Особливості процесів окисної модифікації білків плазми крові хворих на псоріаз // Тези наук.-практ. конфер. з міжнародн. участю "Від фундаментальних досліджень - до прогресу в медицині". -Х., 2005. - С.124-125.

12.Черкашина Л.В., Біловол А.М., Шкляр С.П., Сябренко Г.П. Регіональний моніторинг, як інструмент удосконалення дерматовенерологічної допомоги // Сб. матер. VII региональной научно-практ. конф. “Эпидемиология, экология, гигиена”. - Х., 2004.-Ч.І.-С.147. (здобувачем опрацьована алгоритм оцінки стану антиоксидантного захисту при динамічному нагляді хворих на псоріаз).

13. Черкашина Л.В., Біловол А.М., Броше О.А., Барчан Г.С., Терех Е.А. Регіонально-екологічні особливості системних дерматозів та класифікація компенсаторних реакцій антиоксидантного захисту // Сб. матер. IX региональной научно-практ. конф. “Эпидемиол., экология, гигиена”. - Х., 2006.-Ч.І.-С.97-99.

14. Черкашина Л.В., Шкляр С.П., Броше О.А., Біловол А.М. Морфохронограмний метод та клініко-функціональна оцінка ефективності лікування хворих на псоріаз // Методичні рекомендації.-К., 2007.-15 с. (здобувачем опрацьована морфохронограма та алгоритм оцінки клініко-функціональної ефективності застосування антиоксидантів).

15. Шкляр С.П., Фролова Т.В., Броше О.А., Черкашина Л.В., Біловол А.М. Діагностика адаптаційних реакцій системи антиоксидантного захисту у дітей шкільного віку // Методичні рекомендації.-К., 2007.-18 с. (здобувачем визначені функціональні та метаболічні реакції антиоксидантного захисту на рівні ПОЛ/АОС, ОМБ та БЕО).

16. Шкляр С.П., Черкашина Л.В., Біловол А.М., Фролова Т.В., Броше О.А., Діагностика адаптаційних реакцій системи антиоксидантного захисту при системних ураженнях шкіри у дітей та підлітків // Методичні рекомендації.-К., 2007.-16 с. (здобувачем визначені функціональні та метаболічні реакції антиоксидантного захисту при системних ураженнях шкіри).

Размещено на Allbest.ru